Terapia chirurgica del nistagmo oculare patologico il niStagmo

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Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 329
IL NISTAGMO OCULARE PATOLOGICO
Giovanni Battista Marcon
Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia già Primario
Divisione di Oculistica Ospedali di Gorizia-Monfalcone
Professore a Contratto Università di Padova
Past President A.I.S. (Associazione Italiana Strabismo)
Terapia chirurgica
del nistagmo
oculare patologico
Raffaele Pittino
Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia
Udine
Indicazioni chirurgiche
Tre sono le condizioni patologiche che costituiscono indicazione alla chirurgia del nistagmo:
posizione anomala del capo, deterioramento del
potenziale visivo a causa delle oscillazioni e oscillopsia. È importante comprendere e spiegare al
paziente che un nistagmo non può essere guarito
(le oscillazioni persistono dopo la chirurgia, ma
possono ridursi in ampiezza), ma che la chirurgia è di grande aiuto permettendo di migliorare
la postura e, in generale, di sfruttare al meglio
la propria capacità visiva, in virtù dell’aumento
del tempo di foveazione (la frazione di tempo in
cui l’oggetto di interesse permane sulla fovea).
Questi effetti si producono trasferendo una posizione di blocco (null position) periferica in posizione primaria e/o consentendo al paziente di
utilizzare al meglio la correzione ottica (occhiali
o LAC) per il difetto refrattivo elevato, in particolare astigmatico, quasi sempre presente.
Nella nostra esperienza, è consigliabile porre
indicazione chirurgica in pazienti affetti da ni-
330 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
stagmo con posizione anomala del capo quando
sussistano le seguenti condizioni:
•miglioramento netto e riproducibile dell’acuità
visiva nella posizione di torcicollo (almeno 1 o
2 linee);
•significativi problemi nella vita di relazione
(scuola o studio, lavoro, guida etc.) derivanti
dall’adozione della posizione anomala del capo;
•torcicollo costante e sempre dallo stesso lato
(chiedere conferma al paziente e/o ai genitori);
•in caso di torcicollo di grado elevato, il paziente
deve essere debitamente informato ed accettare il possibile effetto collaterale permanente
di riduzione dello sguardo da un lato (a causa
delle ampie recessioni e resezioni necessarie).
Timing della chirurgia
Il miglior timing secondo il quale eseguire la chirurgia di un nistagmo non è mai stato studiato
rigorosamente. Non esistono quindi linee-guida
standard.
Crediamo sia ragionevole rimandare la chirurgia
nei bambini ortotropici con nistagmo congenito
neuro-muscolare e torcicollo fino ad un anno prima dell’inizio della scuola. Attendere l’età di 4-5
anni del bambino permette la maturazione del
sistema visivo binoculare: questo ridurrà l’eventualità di uno strabismo iatrogeno permanente
conseguente la chirurgia con possibile perdita della binocularità. Per quell’epoca, inoltre, il
bambino sarà collaborante, sarà stato possibile
effettuare diverse valutazioni e misurazioni affidabili per confermare il torcicollo e l’allineamento oculare; nondimeno sarà possibile una precisa
misurazione dell’acuità visiva. Nei bambini con
nistagmo congenito associato ad una eterotropia, un intervento in età più precoce può dare
migliori opportunità di sviluppo bifoveale (ovviamente va tenuta in considerazione la causa del
nistagmo).
In caso di nistagmo acquisito e torcicollo, è opportuno attendere circa 1 anno dall’insorgenza
per consentire la piena evoluzione del nistagmo
e il potenziale cambiamento della posizione del
capo, per essere certi di operare su una situazione stabilizzata.
Nistagmo con posizione di blocco
Una variabile percentuale di pazienti affetti da
nistagmo è in grado di ridurre o di annullare le
oscillazioni nistagmiche e, quindi, di migliorare
le proprie prestazioni visive, spostando gli occhi
in una direzione particolare. Questa posizione
può essere orizzontale (a destra o a sinistra),
verticale (in alto o in basso), o torsionale (in inciclo- o exciclotorsione, molto rara).
Il principio alla base della chirurgia di queste forme di nistagmo consiste nel trasferire la posizione
di blocco in posizione primaria che è, ovviamente, molto più confortevole per il paziente. Esistono vari sistemi mnemonici rapidi per ricordare in
quale direzione vanno spostati gli occhi per creare questa situazione. Quello da noi preferito è il
seguente: gli occhi vanno ruotati nella direzione
del torcicollo (es. torcicollo con testa ruotata a
destra: gli occhi vanno ruotati verso destra).
Prima di decidere per la chirurgia può essere utile applicare prismi a base omonima per verificare
il cambiamento della posizione del capo: la base
dei prismi viene posta dove gli occhi devono essere spostati.
È importante comprendere che esistono due
possibili meccanismi di blocco del nistagmo:
blocco attivo e blocco da riposo. Il riconoscimento di questi due meccanismi influenza la pianificazione chirurgica.
•BLOCCO ATTIVO: è il meccanismo più frequente. In sostanza, il paziente assume una
posizione anomala del capo per mantenere la
quale spinge gli occhi in una posizione eccentrica estrema, in cui le oscillazioni nistagmiche
sono attenuate.
•BLOCCO A RIPOSO (O PASSIVO): esiste una
posizione dello sguardo nella quale l’attività
elettrica del nistagmo si attenua spontaneamente. In questi casi, meno frequenti, il torcicollo è meno accentuato (5-15° in genere).
Tecniche chirurgiche
Nistagmo costante orizzontale con blocco
In caso di blocco a riposo, due sono le tecniche
chirurgiche inizialmente proposte: la classica
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | tecnica di Kestenbaum che mira sia ad indebolire i due versori sia a rinforzare i due antagonisti
dei versori, attraverso l’intervento della stessa
entità sui quattro muscoli orizzontali (recessione-resezione di 5 mm); la tecnica di Anderson,
che prevede l’indebolimento dei due versori (recessioni di muscoli sinergici (yoke muscles) di
4-5 mm).
La tecnica di Kestembaum ha subito notevoli
modifiche negli anni, specialmente per quanto
riguarda l’entità della recessione-resezione da
eseguire su ciascun muscolo. Cooper e Sandall
hanno determinato il grado di rotazione del capo
e l’hanno convertito in diottrie prismatiche, in
modo, quindi, da eseguire recessioni e resezioni
di appropriata entità.
L’intervento più comunemente eseguito è denominato “procedura di Kestenbaum - Anderson”, in cui il chirurgo esegue una serie di
recessioni e resezioni graduate su ciascuno dei
muscoli retti. Le linee guida di questa chirurgia
sono state descritte da Parks, tenendo in considerazione che gli effetti di una recessione e di
una resezione possono differire, a seconda che
siano eseguiti sul muscolo retto mediale o muscolo retto laterale e che una stessa entità di
recessione e resezione non dà gli stessi risultati
(vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). Parks
propone la regola del 5-6-7-8 mm: ogni occhio riceve una sommatoria di 13 mm di chirurgia. Se si
vuole, ad esempio, ruotare gli occhi verso destra,
si eseguirà sull’occhio destro: 5 mm di recessione del muscolo retto mediale, associata a 8 mm
di resezione del muscolo retto laterale; nell’occhio sinistro si eseguiranno 7 mm di recessione
del muscolo retto laterale associata a 6 mm di
resezione del muscolo retto mediale.
Tuttavia, sembra più ragionevole aggiustare l’entità della chirurgia a seconda del grado di rotazione del capo, piuttosto che usare un rigido
schema di dosaggio per tutti i pazienti. Sono state descritte, infatti, modifiche di questa tecnica,
denominate “procedure di Kestenbaum - Anderson aumentate” per la possibilità di ipocorrezioni post-operatorie precoci e/o tardive e per
la correzione di torcicolli più ampi: le procedure
aumentate utilizzano i numeri classici di Parks
corretti (aumentati) sulla base dell’entità della
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rotazione del capo: per rotazioni del capo superiori a 20° i numeri classici sono aumentati del
40%; per angoli fino a 20° i numeri classici sono
aumentati del 20%.
A causa della complessità della procedura di
Kestenbaum - Anderson, oggi viene rivalutata
l’operazione di Anderson di recessione. I numeri
classici di recessione descritti da Anderson sono,
tuttavia, inadeguati. È stata, dunque, proposta
la “procedura di Anderson aumentata”, che
consiste nel recedere il muscolo retto laterale
di 12 mm e il muscolo retto mediale di 10 mm
(ricordiamo che una recessione è più efficace se
eseguita sul muscolo retto mediale rispetto ad
una stessa operazione eseguita sul muscolo retto
laterale, vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). I
vantaggi teorici di questa tecnica sono il ridotto
rischio di ischemia del segmento anteriore e la
necessità di operare solo su un muscolo in ciascun occhio. Un ulteriore vantaggio deriva dal
fatto che, in caso di ipocorrezione e necessità di
ulteriore chirurgia, sono disponibili i due muscoli
retti orizzontali che sono stati risparmiati.
Nel caso di blocco attivo è invece indicata sempre, in prima battuta, la tecnica di Anderson che
consiste nell’indebolimento massimale dei versori. Questo risultato può essere ottenuto in due
modi: a) recessione sovramassimale con o senza
ansa (super Anderson); b) recessione associata a miopessia retro-equatoriale (faden). Questa scelta dipende anche dalla preferenza del
chirurgo ma, in linea di massima, la recessione
sovramassimale è meno rischiosa, potendo essere raggiunta con un’ansa, in caso di difficoltosa
esposizione della sclera. Le misure da raggiungere sono circa 16 mm dall’inserzione per il muscolo retto laterale e 12 mm dall’inserzione per il
muscolo retto mediale.
In caso di blocco attivo, queste misure non modificano, solitamente, la motilità oculare, evento
possibile, invece, quando si utilizza la tecnica di
Kestenbaum (con associata resezione dei versori
opposti), in particolare con misure accentuate.
Nistagmo costante verticale con blocco
Un “null point” con gli occhi in depressione o elevazione causerà rispettivamente un’elevazione o
un abbassamento del mento. Queste posizioni
332 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
del capo di compenso sono meno frequenti rispetto a quelle orizzontali.
In pazienti con blocco verticale e orizzontale
concomitante, è opportuno trattare in prima battuta la componente orizzontale, preferibilmente
con una tecnica di Anderson. In alcuni casi, la rimanente postura verticale è minima, tale da non
richiedere un ulteriore trattamento.
Per correggere una posizione verticale di blocco,
si possono utilizzare sia le tecniche di Kestenbaum che di Anderson.
I casi di nistagmo costante verticale con blocco sono quasi sempre dovuti a blocco attivo e
richiedono, in prima battuta, l’indebolimento
massimale dei versori. In caso di torcicollo con
mento in basso, si dovranno spostare gli occhi in
basso, indebolendo in maniera massimale i due
muscoli retti superiori. Il contrario in caso di torcicollo con mento in alto.
Il principio alla base della chirurgia non cambia
rispetto ai torcicolli orizzontali. Ciò che cambia è
l’effetto secondario della chirurgia sulla statica e
dinamica palpebrale che andrà tenuto in debita
considerazione. Per questo motivo, sui muscoli
retti verticali, è preferibile eseguire una recessione associata a miopessia, piuttosto che una
recessione sovramassimale; quest’ultima avrebbe, infatti, inevitabili conseguenze sulla statica
palpebrale (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5
C). È possibile associare, per esempio, una miopessia del muscolo retto superiore, eseguita 11
mm posteriormente all’inserzione, ad una recessione di 5 mm dello stesso. Nei muscoli retti verticali, infatti, la miopessia può essere eseguita ad
una distanza molto minore dall’inserzione rispetto ai muscoli retti orizzontali (ricordiamo che sul
muscolo retto laterale, la miopessia, per essere
efficace, deve essere posizionata a circa 16 mm
dall’inserzione originale).
Per un’elevazione o abbassamento del mento inferiori ai 25°, può essere sufficiente una tecnica
di Anderson di recessione di entrambi i muscoli
depressori o elevatori di almeno 6 mm. Per un
torcicollo verticale superiore ai 25°, invece, è necessaria una tecnica di Kestenbaum di recessione-resezione, oppure una tecnica di Anderson di
recessione dei versori, associata ad una miopessia retroequatoriale degli stessi.
È stato anche suggerito di trattare l’elevazione
del mento con recessioni bilaterali dei retti inferiori associate a recessioni bilaterali dei muscoli
obliqui superiori. L’abbassamento del mento è
stato trattato con recessioni bilaterali dei muscoli retti superiori associati ad anteriorizzazione bilaterale dei muscoli obliqui inferiori. Non è
ancora stato dimostrato che queste procedure
siano più efficaci rispetto alla chirurgia sui soli
muscoli retti. Esse nascondono, inoltre, il rischio
potenziale di ciclotropia iatrogena. Per questi
motivi, noi preferiamo l’approccio classico, agendo solamente sui muscoli retti verticali.
Nistagmo costante torsionale con blocco
Questo tipo di blocco è abbastanza raro. I pazienti affetti migliorano le loro prestazioni visive
inclinando costantemente la testa su una spalla,
in assenza di una paralisi evidente di uno dei muscoli cicloverticali. Il nistagmo può essere di così
piccola ampiezza da essere difficile da evidenziare all’esame clinico. L’esame del fundus con
un oftalmoscopio diretto con target di fissazione
può rendere evidente un micro-nistagmo in questi casi.
La procedura chirurgica, atta a correggere una
torsione oculare anomala, indotta dal nistagmo
può essere eseguita indebolendo o rinforzando
i muscoli obliqui, con un’azione diretta sullo stato torsionale. In alternativa, si possono eseguire
trasposizioni dei muscoli retti verticali o dei muscoli orizzontali. La chirurgia sui muscoli obliqui
può comportare un rischio maggiore di eterotropia secondaria.
Nel 1976 Conrad e De Decker proposero un
intervento che trasporta sul piano torsionale il
principio di Kestenbaum. Gli occhi andranno,
dunque, ruotati nella direzione della spalla sulla quale la testa è inclinata. Dobbiamo ricordare
che ogni muscolo obliquo può essere diviso longitudinalmente in due metà, delle quali la porzione anteriore ha prevalente azione torsionale,
mentre la porzione posteriore ha prevalente attività verticale. L’intervento proposto ha come
obiettivo la modificazione dell’azione torsionale
degli obliqui, cercando di non introdurre degli
squilibri verticali (quasi sempre presenti se si effettua una semplice recessione o plicatura di un
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 333
Figura 1. Recessione obliqua (per spiegazione vedi testo)
muscolo obliquo). Se, per esempio, un paziente
ha un torcicollo con la testa ruotata sulla spalla destra, entrambi gli occhi andranno ruotati a
destra. Essendo i muscoli obliqui inferiori extorsori e i superiori intorsori, l’occhio destro andrà
extorto, quindi si eseguirà: 1) recessione di 12
mm della parte anteriore del muscolo obliquo
superiore e spostamento posteriore di 4 mm 2)
avanzamento di 10 mm (o plicatura) della parte anteriore del muscolo obliquo inferiore e suo
spostamento anteriore di 4 mm. L’occhio sinistro
andrà intorto, perciò si eseguirà: 1) avanzamento di 12 mm della parte anteriore del muscolo
obliquo superiore e avanzamento verso il limbus
di 4 mm della parte posteriore 2) recessione di
9 mm del muscolo obliquo inferiore. Gli spostamenti anteriori e posteriori dei muscoli servono
a minimizzare gli effetti verticali. È stato descritto che questa procedura induce una ciclorotazione del bulbo di 10-15°.
Vista la complessità di questa procedura, Spielmann ha proposto un altro intervento per torcere gli occhi, che consiste in una recessione obliqua (disinserzione parziale) di tutti e 4 i muscoli
retti di ciascun occhio (Figura 1). Infatti, ogni
muscolo retto può essere diviso in due metà che
hanno diverso effetto torsionale. Per produrre
exciclotorsione, per esempio, va recessa la metà
temporale del muscolo retto superiore, la metà
inferiore del muscolo retto laterale, la metà nasale del muscolo retto inferiore e la metà superiore del muscolo retto mediale. Con recessioni
di 7 mm si ottiene un effetto rotatorio di 40°: il
dosaggio chirurgico verrà stabilito in maniera
proporzionale all’effetto richiesto; la chirurgia
può, inoltre, essere limitata ai soli muscoli retti
verticali o orizzontali. Gli svantaggi della tecnica
descritta sono legati al fatto che tutti e quattro
i muscoli retti vengono operati e sussiste un rischio reale di ischemia del segmento anteriore.
È necessario, con certosina pazienza, cercare di
risparmiare un’arteria ciliare per muscolo.
Un approccio più semplice, anch’esso suggerito
da De Decker, consiste nella trasposizione verticale dei muscoli retti orizzontali. Per esempio, per causare una excicloduzione dell’occhio
destro, il muscolo retto mediale viene trasposto
in basso e il muscolo retto laterale in alto.
Von Noorden ha proposto di intervenire solo sui
due muscoli retti verticali, mediante trasposizione orizzontale degli stessi. Per esempio, in
caso di torcicollo su spalla destra, l’exciclotorsione dell’occhio destro può essere ottenuta mediante la trasposizione nasale del muscolo retto
superiore e la trasposizione temporale del muscolo retto inferiore omolaterali; l’inciclotorsione
dell’occhio sinistro può essere ottenuta mediante la trasposizione temporale del muscolo retto
superiore e la trasposizione nasale del muscolo
retto inferiore omolaterali (Figura 2).
Nelle trasposizioni, i muscoli vengono trasposti
di un’entità pari alla larghezza dell’inserzione
muscolare ed inseriti ad una distanza dal limbus
pari a quella originaria.
334 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Figura 2. Trasposizione orizzontale dei muscoli retti verticali (per spiegazione vedi testo)
In linea generale, la chirurgia viene eseguita su
entrambi gli occhi nel caso in cui non esista una
preferenza di fissazione; in caso di monofissazione, la chirurgia deve essere eseguita sull’occhio
fissante ed è ugualmente efficace.
Poiché l’azione primaria dei muscoli obliqui è di
tipo torsionale, intervenire su questi muscoli è
più efficace rispetto alla disinserzione parziale
(slanting recession) o alla trasposizione dei muscoli retti. Di conseguenza, in caso di torcicollo
torsionale importante (oltre i 10°), è preferibile
l’intervento di Conrad e De Decker.
La strategia chirurgica può, inoltre, essere influenzata da: a) chirurgie precedenti; b) necessità di correzione di strabismi coesistenti. Nei
pazienti in cui, per esempio, sia già stata eseguita una chirurgia sui muscoli retti orizzontali, sarebbe preferibile eseguire una trasposizione dei
muscoli retti verticali.
In linea di massima, la chirurgia sui muscoli obliqui non compromette la vascolarizzazione del
segmento anteriore, ma è tecnicamente di più
difficile esecuzione. La scelta dipenderà anche,
quindi, dalla preferenza del chirurgo.
orizzontali. Il principio alla base di questa tecnica è quello di diminuire la forza dei muscoli retti,
riducendo la lunghezza del muscolo e il braccio
di leva (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C)
in maniera bilanciata, in modo da non indurre
strabismi secondari. Per evitare l’insorgenza di
un’exotropia consecutiva, è stato proposto di
recedere i muscoli retti mediali 2 mm in meno
rispetto ai muscoli retti laterali. Questa tecnica
è stata studiata per ridurre l’esuberante contrazione muscolare, che determina il movimento oculare. Questa tecnica permette di ridurre
l’ampiezza (di circa il 50%), ma non la frequenza,
delle scosse nistagmiche, aumentando il tempo
di foveazione. Recentemente, Herle e Dell’Osso
hanno ipotizzato che la semplice disinserzione
e reinserzione dei quattro muscoli retti orizzontali comporti effetti benefici sul nistagmo. Questo miglioramento sembrerebbe derivare da una
distruzione delle risposte propriocettive provenienti dai muscoli retti. Non abbiamo esperienza
diretta con questa tecnica che non sembra però
avere solide basi razionali.
Divergenza artificiale
Nistagmi senza posizione di blocco
Nei nistagmi senza posizione di blocco e senza
visione binoculare, prevalentemente sensoriali,
l’unica tecnica praticabile per migliorare la prestazione visiva del paziente è quella proposta da
Bietti nel 1957. Essa consiste in un’ampia recessione (10-12 mm) di tutti e quattro i muscoli retti
La divergenza artificiale è una particolare tecnica chirurgica che può essere impiegata nel trattamento di pazienti senza blocco nello sguardo
periferico, che attenuano il nistagmo in convergenza. Tali pazienti non hanno una posizione anomala del capo di compenso; il nistagmo si riduce
con l’utilizzo di prismi a base esterna. È possi-
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | bile individuare pazienti in grado di compensare
enormi poteri prismatici (anche 80-90 PD).
Buoni candidati a questa tecnica devono avere
visione binoculare, fusione e ottima convergenza fusionale. Per prima cosa, andranno prescritti
prismi a base esterna, in modo da indurre una
divergenza artificiale. Se la risultante exodeviazione viene compensata dalla convergenza fusionale e l’acuità visiva migliora, si pone indicazione
a creare una exodeviazione artificiale. L’entità
della chirurgia si basa sul potere del prisma necessario a smorzare il nistagmo nella visione per
lontano senza indurre diplopia. La divergenza
artificiale può essere ottenuta in due modi: con
una recessione bimediale o con una procedura di
recessione del muscolo retto mediale e resezione
del muscolo retto laterale dell’occhio dominato.
Non esistono risultati conclusivi in letteratura
per preferire l’una o l’altra tecnica chirurgica. Al
termine dell’intervento, gli occhi si troveranno
in divergenza e la convergenza fusionale del paziente bloccherà gli occhi in posizione primaria
anche da lontano, attenuando le scosse nistagmiche e migliorando le prestazioni visive del paziente.
È descritta, in letteratura, la possibile insorgenza
di un’exodeviazione consecutiva che può richiedere una revisione chirurgica.
Casi particolari
Nistagmo da monoftalmo funzionale congenito
Nei pazienti che, per svariati motivi, non hanno
sviluppato la vista di un occhio, si manifesta in età
precoce un torcicollo con l’occhio sano fissante
in adduzione. Portare l’occhio sano in abduzione
scatena, infatti, un nistagmo che ha le caratteristiche del nistagmo manifesto/latente. Ciò tende
a ridurre l’acuità visiva del paziente. Questo, tra
l’altro, è anche il principale motivo per operare
precocemente un qualsiasi ostacolo allo sviluppo
visivo di un occhio (anche se ciò non comporterà particolari miglioramenti del visus nell’occhio
malato), ovvero per preservare l’acuità visiva e
la motilità oculare dell’altro occhio. È sufficiente, infatti, eguagliare precocemente gli influssi
luminosi nei due occhi per ridurre enormemente
335
l’incidenza del nistagmo.
Questi pazienti possono essere operati per migliorare la loro situazione, ma l’intervento deve
avvenire, per forza di cose, sull’occhio sano
(cosa solitamente non gradita). Si deve eseguire una miopessia sul muscolo retto mediale (che
non modifica l’allineamento in posizione primaria) o una recessione dello stesso. La recessione
può comportare l’insorgenza di un’eventuale eterotropia secondaria, gestibile con un intervento
sull’occhio cieco; il paziente vedrà, però, enormemente migliorata la sua qualità di vita.
Nistagmo associato a eterotropia
Nei pazienti con nistagmo associato a strabismo, è impossibile avere delle linee guida, anche generiche, sull’entità della chirurgia da
eseguirsi. Per tale motivo, è impossibile elaborare delle strategie chirurgiche standardizzate.
Tuttavia, è opportuno ricordare alcuni elementi: a) la presenza o meno di un torcicollo (che
vogliamo correggere); b) la presenza o meno di
alternanza.
In caso di torcicollo in paziente NON alternante,
questo sarà corretto esclusivamente operando
l’occhio fissante. Si opererà, quindi, sull’occhio
fissante per la correzione del torcicollo e sull’occhio non fissante per la correzione dell’eterotropia. Poiché gli effetti di questa chirurgia sono
scarsamente prevedibili, è possibile comportarsi
in due modi: a) eseguire la chirurgia in due tempi diversi, in un primo tempo sull’occhio fissante per la correzione del torcicollo, e in secondo
tempo, a distanza di 4 -6 settimane, sull’occhio
non fissante per la correzione dell’eterotropia;
b) eseguire la chirurgia in entrambi gli occhi simultaneamente prevedendo uno o due muscoli
con suture aggiustabili sull’occhio non fissante.
La nostra preferenza, in questi casi, ricade sulla
chirurgia sequenziale che, nella nostra esperienza, si è rivelata più precisa. In caso di torcicollo
in paziente alternante, dobbiamo comportarci
come nel paziente con visione binoculare ed
operare i due occhi con le tecniche abituali.
Se il paziente nistagmico con eterotropia non
ha torcicollo e vuole correggere il suo strabismo
interveniamo sull’occhio dominato o sull’occhio
ambliope non fissante.
336 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Nistagmi acquisiti
È importante comprendere che, in molti casi, è
possibile operare i nistagmi acquisiti, al contrario di quanto usualmente ritenuto, migliorando
la qualità di vita di questi sfortunati pazienti.
Come accennato nel paragrafo riguardante il
“timing” della chirurgia, è bene attendere una
completa stabilizzazione del quadro clinico prima di proporre la chirurgia. Questo avviene solitamente non prima di un anno dall’evento che
ha causato l’insorgenza del nistagmo, data dopo
la quale non sono più prevedibili miglioramenti
spontanei. Questi pazienti lamentano oscillopsia
(“il mondo balla”), condizione estremamente invalidante nella vita quotidiana. È spesso presen-
te, però, una posizione, nella quale l’oscillopsia
è assente o ridotta, che il paziente adotta in maniera più o meno costante per migliorare la sua
vista. Alcune volte, vi può essere un torcicollo
evidente, altre volte questa posizione va ricercata dallo strabologo ed utilizzata con gli stessi
criteri descritti in precedenza (“la diagnosi di
torcicollo è di chi se la merita”, Annette Spielmann).
È ovvio che le oscillazioni nistagmiche rimangono, ma il fatto di utilizzare meglio la vista dà
enorme gratificazione al paziente ed al chirurgo,
e consente a pazienti spesso afflitti da gravi problemi di deambulazione e di equilibrio di migliorare in maniera sensibile la qualità di vita.
BIBLIOGRAFIA
1. Bietti GB. Note di tecnica chirurgica oftalmologica.
Boll. Ocul 1957; 35: 642
2. Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore
1994
3. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Management of Strabismus and Amblyopia. Thieme 2001
4. Rosembaum AL, Santiago AP. Clinical Strabismus Management. Principles and surgical techniques. WB Saunders Company 1999
5. Spielmann A. The oblique Kestembaum procedure revisited. Transaction of the Sixth International Orthoptic
Congress p. 433

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