OGGETTO: Richiesta contrassegno per sosta nelle zone

OGGETTO: Richiesta contrassegno per sosta nelle zone riservate ai residenti di Sottomarina dal
civ. n. 1 al civ. n. 1461, compresi i civici dal n. 1 al n. 30 di Viale S.Marco e
residenti di Viale Isonzo.
Autorizz. n. _______
Al Comandante P.L.
Servizio Comando
CHIOGGIA
del ______________
Il sottoscritto ____________________________, nato a __________________, il _____________
residente a _______________, in via _____________________ n. ________ (tel. n. ___________),
chiede
di ottenere il contrassegno per la sosta nei parcheggi, per residenti, disponibili in località S.Felice
per l’autoveicolo tipo ______________________, marca _______________, targa _____________
Consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate:
DICHIARA
(dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)
1.
2.
3.
di essere residente a __________________________, in Via ____________________ n. _____
di essere proprietario dell’autoveicolo tipo __________________, marca _____________,
targa ____________
di essere ______________________ della società _____________________________, iscritta
al registro imprese presso la CC.I.AA. di __________________________ al n. ___________,
in data __________________, nella Sezione _____________________________________,
con sede a _________________________, in Via ___________________________ n. ______;
DICHIARA
(dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data __________________________
Firma
_____________________
N.B.:
- La sottoscrizione dovrà avvenire con le modalità di cui all’ 38 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)
- Trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196.
AUTOR. PROVV. N. ___________
DEL _________________________
Città di Chioggia
Polizia Locale – Servizio Comando
L’autoveicolo tipo _____________________, marca __________________, targa _____________________,
che espone la presente, è autorizzato a sostare nelle zone riservate ai residenti di Sottomarina dal civ. n. 1 al
civ. n. 1461, compresi i civici dal n. 1 al n. 30 di Viale S.Marco e residenti di Viale Isonzo.
PRESCRIZIONI: _____________________________________________________________________
La presente autorizzazione vale 10 (dieci) giorni dalla data del presente tagliando. Al
termine di tale periodo, se non rinnovata d’ufficio, deve intendersi scaduta e non darà
diritto alla sosta/transito richiesti.
AUTOR. PROVV. N. ___________
DEL _________________________
Città di Chioggia
Polizia Locale – Servizio Comando
L’autoveicolo tipo _____________________, marca __________________, targa _____________________,
che espone la presente, è autorizzato a sostare nelle zone riservate ai residenti di Sottomarina dal civ. n. 1 al
civ. n. 1461, compresi i civici dal n. 1 al n. 30 di Viale S.Marco e residenti di Viale Isonzo.
PRESCRIZIONI: _____________________________________________________________________
La presente autorizzazione vale 10 (dieci) giorni dalla data del presente tagliando. Al
termine di tale periodo, se non rinnovata d’ufficio, deve intendersi scaduta e non darà
diritto alla sosta/transito richiesti.
MODALITA’ PER OTTENERE IL CONTRASSEGNO
Compilare lo stampato nelle parti che interessano dichiarando la propria condizione per ottenere
l’autorizzazione.
Alla consegna del modulo, presso il Servizio Comando della Polizia Locale, verrà rilasciata
un’autorizzazione provvisoria, valida 10 (dieci) giorni, dalla data di presentazione della domanda, fino
alla consegna dell’autorizzazione definitiva.
Si ricorda che:
− l’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del
sottoscrittore. Il documento di identità, può sempre essere sostituito dal documento di riconoscimento
equipollente (sono equipollenti alla carta d’identità: il passaporto, la patente di guida, la patente
nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto
d’armi, le tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e timbro o di altra segnatura
equivalente, rilasciate da amministrazione dello Stato);
− il Servizio Comando, prima del rilascio dell’autorizzazione definitiva, potrà effettuere dei controlli a
campione per verificare la veridicità di quanto dichiarato;
Si ricorda inoltre che:
− chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal D.P.R.
28.12.2000, n. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
− sia l’autorizzazione provvisoria che quella definitiva deve essere esposta sul cruscotto e non da diritto
alla sosta o al transito in altre località non specificatamente previste nell’autorizzazione stessa.

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