comune - Azienda Ulss 4 Alto Vicentino

LA COMPLESSITA' DELL'AGIRE
PROFESSIONALE
NEI SERVIZI PER
ADULTI E ANZIANI
Thiene, 2 aprile 2014
IL COMUNE
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Elisa Fontana
ADULTI e ANZIANI
domanda di intervento sociale
Assistente Sociale
Distretto (DSS)
Comune di residenza
Luoghi fisici più vicini alla persona
(portatrice di un bisogno)
che si trova in momento di fragilità.
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Elisa Fontana
Dal 2001 prevista la dotazione da parte
di tutti i Comuni di Assistente Sociale
dipendente (direttamente dal Comune o
SS affidato ad Ass. Soc. di cooperativa).
Il Comune è il principale riferimento per
la raccolta della domanda
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Tutti i 32 Comuni presenti nel territorio dell’ULSS 4
garantiscono:
- equità
- accessibilità
- semplificazione/uniformità
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Elisa Fontana
= modalità di accesso ai Servizi
(Sportello Unico)
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Elisa Fontana
= modulo
(Domanda di
Servizi)
sottoscritto
dall’interessato
(o chi per esso)
che ufficializza
l’attivazione del
professional ed
uniforma le fasi
del percorso
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= percorso attivazione UVMD per
valutazione multidimensionale
= sistema informatico di
raccolta dati
(MED TRAK)
che permette
ad ogni
operatore coinvolto
nel progetto di
aiuto di mettere
in rete la propria
professionalità.
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Elisa Fontana
L’Assistente Sociale del Comune ha un ruolo
fondamentale:
1. nella rilevazione/raccolta dei bisogni espressi dai
cittadini del territorio di competenza
2. nella diffusione di informazioni aggiornate e
pertinenti relative a risorse, prestazioni,
agevolazioni e servizi presenti su tutto il territorio
Bisogno (oltre che obbligo) di formazione/aggiornamento
professionale (ambito sociale, socio-assistenziale, normativo,
previdenziale…).
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Elisa Fontana
Ma non solo…
Il Servizio Sociale di base del Comune è un attore co-protagon
nel percorso socio-assistenziale…
COMUNE
CDR - CA CD CS
RSA
TERZO SETTORE
MMG
CENTRALE
OPERATIVA
TERRITORIALE
OSPEDALE
SERVIZI
SPECIALISTICI
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Elisa Fontana
pertanto l’Assistente Sociale del Comune ha un ruolo
fondamentale anche:
3. nell’attivazione diretta di servizi, presa
in carico integrata o segnalazione ad altri
servizi specialistici
4. nella verifica e supervisione del
progetto individuale che potrà chiudersi,
rinnovarsi o modificarsi a seconda del
bisogno percepito e manifestato dalla
persona che chiede l’intervento di aiuto
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Elisa Fontana
Sia che esso si concretizzi
nella realtà territoriale di
competenza
es. serv. domiciliare
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Sia che esso NON si
concretizzi nella realtà
territoriale di competenza
es. inserimento RSA
Elisa Fontana
La conoscenza delle risorse e dei Servizi
alla persona presenti sul territorio
ma soprattutto…
La collaborazione e la circolarità
informativa tra gli operatori e con la
persona interessata (o la sua famiglia) per
far si che la presa in carico e i progetti
individuali siano il più possibile
personalizzati, efficienti ed efficaci.
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La complessità dello “stare”…
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Elisa Fontana
La complessità dell’ “agire”…
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Elisa Fontana
La complessità del “re-agire”…
-conoscenza
-chiarezza
-sinergia
-ottimizzazione
-qualità
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Elisa Fontana
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Elisa Fontana
COMUNE
CENTRALE
OPERATIVA
TERRITORIALE
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RSA
CDR..
DOMICILIO
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L’ASSISTENTE SOCIALE NELLA
CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE
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Elisa Di Qual
Da dove siamo partiti
• 2004 Riconoscimento Indennità di Coordinamento per i 2 Assistenti Sociali dei due Distretti SocioSanitari con funzione di sviluppo/promozione della Rete dei Servizi Sociali Territoriali
• 2005 Progetto di Dimissioni Protette, con personale infermieristico-medico dedicato nei 2
Distretti ( ogni Gruppo seguiva i propri residenti nei due Ospedali)
• 2010 Inserimento della figura dell’Assistente Sociale dedicata alle Dimissioni Protette, definizione
del Gruppo Unico Dimissioni Protette, Sovra distrettuale
• 2012 Nascita della Centrale Operativa Unica del Distretto Socio-Sanitario quale punto unico di
accesso del bisogno clinico-socio-assistenziale territoriale.
• 2013 DRG Veneto 975/2013 La Centrale Operativa Territoriale quale “strumento di raccolta e
classificazione del problema/bisogno espresso, di attivazione delle risorse più appropriate, di
programmazione e pianificazione degli interventi attivando i soggetti della rete assistenziale,
tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico/assistenziale all’altro”.
Opportunità per un coordinamento sociale suddiviso per aree di competenza.
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Elisa Di Qual
Criticità rilevate
Utilizzo improprio della UVMD con riproposizione di casi già affrontati
Presa in carico in base alla domanda inoltrata/ lavoro per urgenze
Eccessiva specializzazione dei Servizi Sociali Specialistici
Isolamento degli Assistenti Sociali dei Comuni
Disomogeneità di risorse nei diversi Comuni
Tendenza all’isolamento da parte dei Centri Servizi
Utilizzo improprio delle strutture intermedie
20% dei ricoveri ospedalieri si riferiscono a situazioni di fragilità assistenziale già
conosciute/riconoscibili dal domicilio
Assenza di una visione sistemica e non sostenibilità
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
IL PROGETTO
•
PROMUOVERE la Centrale Operativa Territoriale anche come luogo di COORDINAMENTO
SOCIALE nella rete dei servizi.
•
PROMUOVERE il concetto di domicilio, quale luogo dotato di senso per quella persona/famiglia
oltre la residenza anagrafica. Il domicilio comprende “la casa”, la “struttura semiresidenziale” e l
“struttura residenziale”.
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
OBIETTIVI OPERATIVI
• Strumento operativo per favorire la comunicazione tra i SERVIZI della RETE al fine di definire
percorsi condivisi di intercettazione-valutazione- presa in carico del bisogno
• Facilitare la comunicazione tra Servizi Sociali Comunali e Servizi Sociali Specialistici
• Condivisione di una definizione unitaria del concetto di salute e concetto di qualità di vita
• Coinvolgimento del Terzo Settore in un’ottica di sostenibilità del sistema assistenziale
• Coinvolgimento attivo dei Centri Servizi, RSA, altre strutture residenziali presenti nel TERRITORIO.
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
CENTRALE
OPERATIVA
ASSISTENTE SOCIALE
RESIDENZIALITA’
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ASSISTENTE SOCIALE
DIMISSIONI PROTETTE
Elisa Di Qual
ASSISTENTE SOCIALE
DOMICILIARITA’
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
ASSISTENTE
SOCIALE
RESIDENZIALITA'
Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per
INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE di programmi assistenziali in STRUTTURA:
SVILUPPARE COLLABORAZIONE CON I CENTRI SERVIZI (gestione graduatorie, moduli
sollievo, collaborazione nella gestione di posti privati)
OMOGENIZZARE IL PERCORSO RISPETTO ALL’INTERCETTAZIONE E ALLA
VALUTAZIONE DELLA DOMANDA
ORGANIZZAZIONE UVMD PER RESIDENZIALITA’
LAVORARE IN SINERGIA CON DIMISSIONI PROTETTE E DOMICILIARITA’
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
ASSISTENTE SOCIALE
DOMICILIARITA’
Punto di nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per la
REALIZZAZIONE E IL MONITORAGGIO DI PROGRAMMI ASSISTENZIALI A CASA:
•
•
•
•
•
PERSONE SEGNALATE DA MMG/AS COMUNE/SERVIZI SPECIALISTICI
UVMD COMPLESSE
IMPEGNATIVA DI DOMICILIARITA’/SLA/CARROZZINE ELETTRICHE/MONTASCALE
PERSONA IN DIMISSIONE DA RSA-CENTRO SERVIZI
PERSONA CON PROGRAMMA RESIDENZIALE NON ANCORA ACCOLTA
… in generale quando c’è un progetto da monitorare …
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
ASSISTENTE SOCIALE
DIMISSIONI PROTETTE
Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per
INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE del bisogno sociale della persona in Ospedale e
Ospedale di Comunità per la definizione del SETTING ASSISTENZIALE POST-RICOVERO.
• PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE A VITA SOLA
• PERSONA CON VARIAZIONE DEL PROFILO DI AUTONOMIA
• PERSONA CON RICOVERI RIPETUTI LEGATI AD ASPETTI ASSISTENZIALI
• RICHIESTA ESPLICITA DELLA PERSONA/FAMIGLIA
• PERSONA SEGNALATA DAI SERVIZI SOCIALI COMUNALI / SPECIALISTICI
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
COMUNICAZIONE TRA AS DP E AS COMUNI-RSA-CDR: I RISULTATI DI UNA BUONA
PRASSI
DEFINZIONE DI MODALITA’ COMUNICATIVE RELATIVE A:
1) INTERCETTAZIONE-VALUTAZIONE DEL BISOGNI
2) RESPONSABILITA’ NELLA DEFINIZIONE DI SETTING
3) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD
4) TRASFERIMENTO VERSO RSA
5) TRASFERIMENTO VERSO CASE DI RIPOSO
6) CONCLUSIONE PROGRAMMA IN RESIDENZA
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO
SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell’OSPEDALE: AS DP contatta tramite
mail AS COMUNE
- caso conosciuto o non conosciuto
- definizione responsabilità su: - modi/tempi di valutazione (chi
contatta i famigliari, chi valuta fattibilità delle cure a casa)
- chi partecipa alla eventuale UVMD in Ospedale
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO
SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell’AS COMUNE: AS COMUNE contatta
tramite mail AS DP
- comunicazione ad AS DP della richiesta inoltrata dalla famiglia
- AS DP aggiorna AS COMUNE sul profilo di autonomia
- AS Comune valuta con la famiglia ipotesi di setting assistenziale postricovero
- condivisione tempi di valutazione e disponibilità di partecipazione alla
UVMD in Ospedale
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
2) RESPONSABILITA’ NELLA DEFINIZIONE DI SETTING
SE IL PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL’AS DEL COMUNE
-aggiornamento tramite mail all’AS DP che riporta la valutazione sociale nel Diario DP
SE PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL’AS DP
- l’assistente sociale del Comune verrà aggiornata tramite mail al termine del programma in ospedale
- in presenza di fragilità socio-economica, l’AS DP coinvolge l’AS del Comune, per le verifiche di competenza,
definendo modi e tempi di ritorno informativo.
3) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD IN OSPEDALE
SE PARTECIPA AS DEL COMUNE QUESTO SARA’ RESPONSABILE DEL CASO
SE PARTECIPA AS DP QUESTO SARA’ RESPONSABILE DEL PROGRAMMA MENTRE LA RESPONSABILITA’ DEL CASO
RIMANE ALL’AS DEL COMUNE
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
4) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO RSA
- AS CO segnala ad AS COMUNE tutte le persone accolte in RSA a MALO
- AS DP propone il posto in RSA alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD)
- AS RSA ha accesso al verbale UVMD e al diario di DP
- AS RSA fa riferimento all’AS del Comune per ridefinizione del programma post-rsa
5) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO CASE DI RIPOSO
- AS CDR comunica ad AS CO disponibilità di posti privati liberi
- AS DP propone il posto privato libero alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD)
- AS CDR contatta i famigliari e il Coord.Inf.dell’Ospedale per accordi sul trasferimento
6) CONCLUSIONE DEL PROGETTO DI INSERIMENTO
- AS RSA E AS CDR segnalano ad AS COMUNE E AS DSS la persona in dimissione che rientra a casa dopo
programma residenziale
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Elisa Di Qual
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
CASI SEGUITI
1%
TOTALE CASI con UVMD DP
SETTEMBRE 2013 a FEBBRAIO 2014
523 su 1300
12%
CASA
21%
50%
DECESSI
ODC
RSA
CDR
CASA BAKITA
10%
6%
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Elisa Di Qual
257
34
55
112
62
3
RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
Accesso da
Valutazione U.V.M.D
OSPEDALE
DOMICILIO
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OSPEDALE DI
COMUNITA’
Clara Rizzato
ALTRE
STRUTTURE
24 POSTI
24 POSTI
4 POSTI
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A carattere
RIABILITATIVO
A carattere
RIATTIVATIVO
ASSISTENZIALE
STATI VEGETATIVI
PERMANENTI
Clara Rizzato
NUCLEO RIABILITATIVO TERRITORIALE
Percorso riabilitativo intensivo con interventi
di FISIOTERAPIA e/o LOGOPEDIA
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Clara Rizzato
NUCLEO RIATTIVATIVO ASSISTENZIALE
Finalità di
RIATTIVAZIONE di
competenze motorie e
funzionali
Attesa di collocamento in Casa
di Riposo
Accompagnamento nella
terminalità
Finalità principalmente
ASSISTENZIALI
Emergenze sociali
Ricoveri «sollievo»
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Clara Rizzato
COSTITUISCE UNA FASE DI PASSAGGIO
SITUAZIONE DI
DIFFICOLTA’
del singolo/famiglia
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PROGETTO
ASSISTENZIALE
REALIZZABILE
Clara Rizzato
OFFRE UN TEMPO
Di 1 o 2 mesi
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Clara Rizzato
IL SERVIZIO SOCIALE DELL’R.S.A.
Si occupa di
PRIMO CONTATTO CON LA FAMIGLIA PER CONCORDARE
L’INGRESSO
PRIMA CONOSCENZA DELLA SITUAZIONE
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Clara Rizzato
ACCOGLIENZA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA
Fornire informazioni chiare sulla struttura
Acquisire informazioni dirette dagli interessati
Definire un primo progetto ( contratto)
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Clara Rizzato
ACCOMPAGNAMENTO DELL’OSPITE E DEI FAMILIARI
NELLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO POST R.S.A.
Condiviso in Unità Operativa Interna
Condiviso dagli interessati
Rispondente ai bisogni della persona
Sostenibile per la famiglia (risorse)
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Clara Rizzato
DIMISSIONE
Rientro a domicilio
Ingresso in altra struttura protetta
Ricovero in struttura ospedaliera
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Clara Rizzato
NEL 2013: 361 DIMISSIONI COMPLESSIVE
174
117
23
45
2
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Clara Rizzato
I Centri Servizi per Anziani
TUTTI PENSANO …
domicilio
ospedale
rsa
domicilio
Casa di riposo
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Lorena Lasagna Liuzzo
MA IN REALTA’…
ospedale
RSA
DOMICILIO
Casa di riposo
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Lorena Lasagna Liuzzo
Ma innanzitutto chi e quanti siamo?
Il territorio dell’ULSS 4”Alto Vicentino” comprende 12 centri servizi ( per un totale di 979
impegnative)
• 4 accolgono persone con maggior carico sanitario (Muzan –OIC-La Casa- La Pieve)
• 3 dispongono di nuclei protetti per le persone affette da patologie cognitive associate a disturbi del
comportamento ovvero: LA CASA –OIC-LA PIEVE
inoltre
• 5 centri diurni (Marano-Schio-Piovene-Breganze-Valdastico)
• 3 case Albergo (Thiene e Schio)
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Lorena Lasagna Liuzzo
PERCHE’ SI PARLA DI CENTRI SERVIZI?
COSA FANNO LE CASE DI RIPOSO OLTRE
AD ACCOGLIERE PERSONE?
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Lorena Lasagna Liuzzo
MOLTE COSE !!!
1.
Gestione dei pasti a domicilio
2.
Punto prelievi
3.
Servizio domiciliare per il territorio
4.
Servizi riabilitativi e consulenze anche a domicilio per tutti i cittadini
5.
Servizio di trasporto in collaborazione con associazioni di volontari
6.
7.
formazione
Accoglimenti temporanei all’interno del progetto estivo (circa dal 2008) per il sollievo
alle famiglie o in regime di “dimissione protetta” con trasferimento direttamente
dall’ospedale.
VEDI ANCHE Piano di Comunità 2011/2015 (pag. 33)
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Lorena Lasagna Liuzzo
Un esempio di buona prassi:
il progetto moduli sollievo estivi
temporanei estivi effettuati 2012/2013
35
30
25
20
n. ospiti accolti
anno 2012
15
anno 2013
10
5
0
Caltrano
RSA Malo
La Pieve
Villa Miari
Villa S
Angela
strutture
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Lorena Lasagna Liuzzo
Tutto questo senza dimenticare …
proprio mandato
ovvero accogliere,ospitare, curare…..)
a necessità di migliorare le proprie
ompetenze per far fronte a problematiche
anitarie e assistenziali sempre più
omplesse….
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Lorena Lasagna Liuzzo
Tutto questo senza dimenticare……
Il bisogno della persona di ricreare
la propria casa
= luogo/spazio di vita
= luogo che accoglie
= luogo di relazioni
= luogo di affetti
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Lorena Lasagna Liuzzo
Riassumendo
CD
Da Casa
territorio
pasto
Riabilitazione territoriale
a RSA
Servizi domiciliari
RSA
ospedale
In altre strutture
OdC
ospedale
a altre strutture
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Lorena Lasagna Liuzzo
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
VANTAGGI RECIPROCI COMUNI – ULSS - RSA – CENTRI SERVIZI
- CONDIVISIONE DI RESPONSABILITA’ SUL CASO - LAVORO D’EQUIPE
- INTERCETTAZIONE DEL BISOGNO OLTRE LA STRUTTURA DI APPARTENENZA – PRINCIPIO DI EQUITA’- GARANZIA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E DEFINIZIONE DI PERCORSI OMOGENEI
- PRESA IN CARICO ATTRAVERSO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ( RIDUZIONE DEL LAVORO PER URGENZA)
- CO-COSTRUZIONE DELLA MIGLIORE QUALITA’ DI VITA DELLA PERSONA TENENDO CONTO DELLE RISORSE DISPONIBILI
- VISIONE SISTEMICA E SOSTENIBILITA’
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Lorena Lasagna Liuzzo
Centrale Operativa Territoriale
L’opportunità di un coordinamento sociale
• Da NODI CRITICI a LINEE DI SVILUPPO
-
Estensione delle buone prassi in modo TRASVERSALE
Sviluppo di percorsi assistenziali condivisi con i Servizi Specialistici
Inclusione del Terzo Settore
Accesso alla continuità assistenziale nei Centri Servizi
Giornata di Studio AS 02-04-2014
Lorena Lasagna Liuzzo
GRAZIE DELL’ATTENZIONE !!!
Elisa Fontana - Elisa Di Qual - Clara Rizzato - Lorena Lasagna Liuzzo

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