Mandato di brokeraggio

Spett.le Club Medici Broker Srl Via Giovanni Battista De Rossi, 12 00161 Roma Oggetto: Mandato di Brokeraggio Assicurativo Dott./Dott.ssa_________________________________________ Preso atto che la Società Club Medici Broker Srl è regolarmente iscritta alla sezione B del REGISTRO UNICO DEGLI INTERMEDIARI R.U.I. (D.Lgs. N.209/2005) al numero 000442580, con la presente Le conferisco mandato di brokeraggio assicurativo e Le affido l’incarico di assistermi per tutte le coperture che si rendessero necessarie in materia di rischi e di esigenze assicurative, nonché di gestire le eventuali polizze che dovessi contrarre attraverso la Sua consulenza e indicazione. Resta naturalmente al sottoscritto la facoltà di aderire ai contratti e a ogni altro documento riguardante la gestione assicurativa predetta. Il presente incarico ha effetto immediato e si confermerà salvo la mia eventuale revoca scritta, ovvero Vostra formale rinuncia; revoca e rinuncia dovranno essere entrambe comunicate a mezzo raccomandata inviata con preavviso di almeno mesi 2 (due). Resta inteso che il Vostro servizio professionale sarà prestato senza alcun onere a mio carico. Ringraziandola per la Sua collaborazione porgo i miei migliori saluti. Letto, approvato e sottoscritto, addì _____________________________ Firma leggibile della persona fisica o timbro e firma della persona giuridica o di un procuratore Per accettazione: Club Medici Broker Srl Via Giovanni Battista De Rossi 12 - 00161 Roma - Tel. +39 06 8607891 (10 r.a.) - Fax +39 06 86201328 - Email: [email protected]
C.F./P IVA 12267411002 - IVASS - RUI Sez.B000442580

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