Modulo accompagnamento esami esame richiesto da: modalità refertazione: e-mail: ___________________ fax: ___________________ data: __________________________ proprietario: ______________________________ nome animale: _________________ specie: __________________________________ razza: _________________________ sesso: _______________ età: _______________ Sospetto diagnostico: SELEZIONA I TEST DA ESEGUIRE Chimica sierica urea creatinina glucosio proteine totali albumina globuline A/G ratio bilirubina totale bilirubina frazionata calcio fosforo na-k cloro magnesio AST ALT ALP GGT GLDH colinesterasi amilasi lipasi trigliceridi colesterolo LDH CPK CPK-MB ferro UIBC lattati fruttosamine acidi biliari basali acidi biliari post-prandiali Autoimmunità ANA test test di Coombs Studio sieroproteine elettroforesi sieroproteine proteina C reattiva alfa 1GPA Profili emo-biochimici profilo bio 1 profilo bio 1 + emo profilo bio 2 profilo bio 2 + emo profilo bio 3 profilo bio 3 + emo profilo preoperatorio base profilo preoperatorio esteso profilo epatico base profilo epatico esteso profilo cardiaco profilo cardiaco esteso profilo cavallo profilo renale base profilo renale base esteso profilo elettroliti profilo diabete profilo diabete esteso profilo leishmania ridotto profilo leishmania base profilo leishmania esteso screening tiroide CANE screening tiroide gatto screening cushing screening addison profilo cucciolo check-up animale anziano profilo pancreatico profilo rettili base profilo rettili esteso Esami ormonali esame richiesto: _____________ ____________________________ ____________________________ profilo: _____________________ ___________________________ ___________________________ Richieste speciali: Ematologia emogramma completo ricerca parassiti ematici test Knott gruppi sanguigni profilo anemia cross-match tipizzazione disordini mieloproliferativi Coagulazione profilo coagulativo A profilo coagulativo B test coagulativo singolo:____ Sono disponibili a richiesta profili personalizzati. Per esami non inclusi nel modulo contattare il laboratorio Malattie infettive e parassitologia ricerca sierologica di: ___________________________ ___________________________ ___________________________ ricerca IgM profilo:_________________ Urine e feci esame urine: prelievo:_____________________ rapporto PU/CU urinocoltura antibiogramma esame calcoli urinari esame parassitologico feci Baerman test Giardia test Parvovirus test Cryptosporidium esame qualitativo feci ricerca sangue occulto Esami colturali esame micologico tricogramma esame batteriologico materiale:____________________ antibiogramma ricerca MRSA Diagnostica molecolare patogeno ricercato: ___________________________ ___________________________ ___________________________ campione: __________________________ Citologia esame citologico di: ___________________________ esame versamento cavitario Istologia esame istologico esame istologico con valutazione margini biopsia uterina cavalla immunoistochimica Dosaggio ematico farmaci fenobarbitalemia fenobarbitalemia x2 digossinemia bromuremia
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