Avviso CT mod. candidatura

⃞
⃞
DICHIARA
1. di essere nato/a a _________________________________ (prov.____) il _____/_____/______
2. di essere residente nel Comune di _____________________________ CAP _______ prov. ____
Via_________________________________________________________________
n.____
tel.______/________________________e-mail_______________________________________
3. di essere domiciliato (indicare solo se diverso dalla residenza) nel Comune di
________________________________________________________ CAP __________ prov.
_____Via___________________________________________________________ n._________
tel. ______/_____________ ; cell. _______________________
4. di appartenere a Comune iscritto all’ANCI in regola con il pagamento delle quote associative
5. di essere in possesso delle seguenti esperienze di studio/formazione (vedi pagina seguente):
2
Allegato A
Titolo di studio:
__________________________________________________________________
Denominazione completa titolo di studio: ____________________________________________
(specificare se Laurea I livello, Laurea magistrale,Laurea specialistica o vecchio ordinamento)
Conseguito presso:
_______________________________________________________________
Votazione:
______________________________________________________________________
Data conseguimento:
_____________________________________________________________
Giorno /Mese/Anno
Possiede un secondo titolo di studio?
⃞ Si ⃞ No
Compilare solo in caso di risposta affermativa alla precedente domanda
Denominazione completa titolo di studio 2: ___________________________________________
Conseguito presso:
_______________________________________________________________
Votazione:
______________________________________________________________________
Data conseguimento:
_____________________________________________________________
Giorno /Mese/Anno
Ha frequentato e concluso un Master?
⃞ Si
⃞ No
Compilare solo in caso di risposta affermativa alla precedente domanda
Il Master da lei frequentato è di primo o secondo livello
⃞ I
⃞ II
Denominazione completa Master: __________________________________________________
Conseguito presso:
3
Allegato A
_______________________________________________________________
Conoscenze linguistiche:
___________________________________________________________
⃞
⃞
⃞
⃞
Nessuna lingua certificata
Una o più lingue straniere certificate (es. PET/FCE Cambridge per Inglese)
Prima lingua straniera certificata
Certificazione prima lingua straniera
Eventuale seconda lingua straniera certificata:
_________________________________________
⃞ Certificazione seconda lingua straniera
Certificazioni informatiche possedute:
________________________________________________
⃞ Nessuna certificazione informatica
⃞ Una o più certificazioni informatiche
6. di essere cittadino/a italiano/a ovvero del seguente Stato dell’U.E. ______________________
_____________________________________________________________________________
7. di aver svolto incarichi e maturato esperienze di amministrazione specificando come segue:
Comune in cui il candidato ricopre una carica (al momento della candidatura):
________________________________________________________________________________
Provincia:________________________________________________________________________
Carica ricoperta: __________________________________________________________________
Delega (se presente): ______________________________________________________________
In carica dal (inserire data): __________________________________________________________
4
Allegato A
Prima di questa carica ha ricoperto altri incarichi:
⃞ Si
⃞ No
Se sì, quali? ______________________________________________________________________
Ha attualmente altri incarichi / cariche in organizzazioni / associazioni / enti collegati ad
amministrazioni comunali?
⃞ Si
⃞ No
Se sì, quali? ______________________________________________________________________
8. di aver maturato esperienze di studio, lavoro o altro coerenti con i contenuti del Corso
“Strumenti per l'innovazione urbana: comunicazione istituzionale e percorsi per la città
metropolitana”:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. di voler partecipare al percorso formativo locale per le motivazioni che si indicano di seguito:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5
Allegato A
Barrare e sottoscrivere tutte le dichiarazioni pena l’inammissibilità della candidatura
Il candidato dichiara di aver preso visione dell'intero avviso pubblico di selezione del Comune di
Cataniaper il percorso formativo “Strumenti per l'innovazione urbana: comunicazione
istituzionale e percorsi per la città metropolitana”, promosso e organizzato nell'ambito della
scuola ANCI per giovani amministratori e di accettarne senza riserve le condizioni.
⃞ Si ⃞ No ____________________________________________________________________
(Firma del candidato)
Il candidato, consapevole che in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci troveranno
applicazione le sanzioni penali previste dalla legge, sotto la propria responsabilità dichiara che le
informazioni indicate nel modulo di candidatura corrispondono a verità.
⃞ Si ⃞ No ____________________________________________________________________
(Firma del candidato)
Il candidato si rende disponibile a fornire tempestivamente, qualora richiesto, tutti i documenti
che il Comune di Catania riterrà necessari a comprovare la veridicità delle informazioni di cui
sopra. La mancata consegna della documentazione eventualmente richiesta potrà comportare
l'esclusione del candidato.
⃞ Si ⃞ No ____________________________________________________________________
(Firma del candidato)
Il candidato acconsente al trattamento dei suoi dati personali ai sensi del D.lgs. n.196/2003
esclusivamente per le finalità connesse alla selezione. Ai sensi dell'Art.7 del D.lgs. n.196/2003 il
titolare del trattamento dei dati sono il Comune di Catania e i suoi partner di progetto, oltre
all'ANCI.
⃞ Si ⃞ No ____________________________________________________________________
(Firma del candidato)
Il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e avverrà nel
rispetto delle misure di sicurezza. Restano salve le disposizioni sull'accesso agli atti di cui alla legge
241/90 e successive modificazioni.
Data ______________________ Firma ________________________________________________
Alla domanda il/la candidato/a dovrà allegare, a pena di esclusione:
 il proprio curriculum vitae in formato europeo ed aggiornato oltreché sottoscritto in calce
 copia fotostatica sottoscritta – fronte e retro – di un documento di identità in corso di validità.
Per qualunque informazione o chiarimento è possibile contattare il responsabile di procedimento Dr. Davide
CRIMI, tel. +39 0957425319; +39 0957424630, e-mail: [email protected];
[email protected]
6
Allegato A

Download Report