Modulo richiesta certificato concesso Al fine di poter dar seguito alla Sua richiesta se un certificato emesso da Eurofins Modulo Uno srl come Organismo Notificato sia attualmente in vigore o se sia stato emesso, la preghiamo di compilare in ogni sua parte il modulo che trova qui di seguito. La parziale compilazione o la mancata compilazione delle informazioni richieste renderà impossibile dar seguito alla Sua richiesta. Il modulo può essere inoltrato ad Eurofins Modulo Uno srl: via fax (011.22.22.226), via mail ([email protected]) o via posta (Via Cuorgnè 21 – 10156 Torino). Riceverà risposta entro 5 giorni lavorativi dal ricevimento della richiesta, via fax o e-mail, come da Lei indicato. Modulo richiesta certificato emesso da Eurofins Modulo uno srl in qualità di Organismo Notificato DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE Nome Cognome Ragione Sociale Indirizzo CAP Telefono Città Provincia Fax e-mail Numero del certificato e data Tipologia / Modello / Tipo di prodotto Costruttore / Fabbricante / Installatore Motivazione della richiesta ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Località e data Firma Eurofins Modulo Uno srl Società con Socio Unico Via Cuorgnè, 21 10156 Torino – Italia Capitale Sociale € 100.000 i.v. C.F. e P. IVA 10781070015 R.E.A. TO - 1161813 [email protected] http://inspection.eurofins.it Tel. 011.22.22.225 Fax 011.22.22.226 LE INFORMAZIONI RICHIESTE DOVRANNO ESSERE SPEDITE VIA FAX O MAIL A: Fax e-mail INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 I dati riportati nel presente modulo sono utilizzati, anche tramite consulenti esterni, per adempiere agli obblighi derivanti dal trattamento del reclamo/segnalazione (trattamento del reclamo, invio a lei di informazioni e comunicazioni sul trattamento ed elaborazione statistica in forma anonima). Il trattamento avviene con modalità manuale e/o informatica. Il conferimento e la compilazione dei dati sopra richiesti per le finalità sopra indicate ha natura obbligatoria. La mancanza della completa compilazione dei campi comporta l’impossibilità di effettuare il trattamento del reclamo/segnalazione. I dati non saranno comunicati a terzi, con eccezione degli enti di controllo, né diffusi. Il titolare del trattamento è Eurofins Modulo Uno srl. Confermo l’autorizzazione al trattamento dei dati personali per le finalità indicate Località e data Firma 2
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