ArbimediA adr Organismo di nazionale di arbitrato, mediaizone civile ed ente di formazione Piazza del Monastero 6, 10146 torino – Tel. 011711822 www.arbimedia.eu Al comitato per la formazione dell’Albo dei consulenti tecnici d’ufficio IL/LA SOTTOSCRITTO/A ...................................................................................……………………………… NATO/A …………………………………………….. IL ……………………………............................. CODICE FISCALE ………………………………………………................................................................ CHIEDE L’ISCRIZIONE ALL’ALBO DEI CONSULENTI TECNICI DELL’ARBITRO(C.T.A.) E DEL MEDIATORE CIVILE( C.T.M. ) DELLA PROVINCIA DI(*) ………………………………………...NELLA CATEGORIA: ……………………………………………………………………………………..…..(CON LA SPECIALE COMPETENZA IN MATERIA DI MATERIA: ……………………………………… ………………………………. ALLEGA 1. FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ; 2. FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE; 3. CURRICULUM VITAE E PROFESSIONALE DETTAGLIATO, ELENCO INCARICHI EFFETTUATI; PUBBLICAZIONI DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ (AI SENSI DEGLI ARTT. 38 E 46 DPR 445/2000 – 1. DI ESSERE NATO A ………………………………………………..……………IL …...………………; 2. DI ESSERE RESIDENTE IN ……………………………………………………….………………………; 3 SI ESSERE DOMICILIATO IN………………………………………………………………………………. 3. DI ESSERE ISCRITTO ALL’ORDINE O COLLEGIO PROFESSIONALE …………………………………………………… DI ………………………….. A FAR DATA DAL …………………………………………. OVVERO ISCRITTO AL RUOLO PERITI ESPERTI DELLA C.C.I.A. DI ……………….………. DAL ……………………; 4) DI ESSERE ISCRITTO NELL’ALBO DEI CTU PRESSO IL TRIBUNALE DI…………………………. DAL ………. 5. CHE, PER QUANTO DI SUA CONOSCENZA, NEI SUOI CONFRONTI NON È STATA EMESSA ALCUNA CONDANNA PENALE in caso di accettazione della domanda chiede che nell’albo sia indicato quanto segue: NOME_____________________COGNOME_______________________TITOLO______________________ INDIRIZZO STUDIO VIA……………...............................N……….CAP………….CITTÀ ………………………. TEL………………………………FAX ………………………CELL. …………………………...................... E-MAIL………………………………………….PEC…………………………………………………………. Torino ……………………………. si allega alla presente marca bollo € 16,00 …………………………………………………. (firma leggibile) *) Indicare una delle seguenti province: Torino, Sassari, Roma, Cuneo, Aosta , Milano, Palermo, Catania **) L’accoglimento della domanda comporterà il pagamento della quota di iscrizione annuale di € 100,00 + IVA, da effettuare a mezzo bonifico bancario intestato a ARBIMEDIA a.d.r., cod. IBAN IT70Z0200801025000101333570, causale: quota di iscrizione Albo CTU Arbimedia