DID gennaio 2014 DEF - Provincia di Udine

PROVINCIA DI UDINE
AREA LAVORO, WELFARE E SVILUPPO SOCIO-ECONOMICO
SERVIZIO LAVORO, COLLOCAMENTO E FORMAZIONE
CENTRO PER L’IMPIEGO DI
_____________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
Da rilasciarsi in presenza di un funzionario addetto a ricevere l’istanza (DPR 445 del 28.12.2000)
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE O CONSERVAZIONE DELLO STATO DI DISOCCUPAZIONE
Si richiama l’attenzione sull’art. 76 del DPR 445/00 ai sensi del quale “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti
falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in
materia”.
IL SOTTOSCRITTO (compilare in stampatello)
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
CAP
n° civico
Comune di residenza
Comune di Domicilio ed Indirizzo (se diverso dalla residenza)
Tel.
Cell.
Località/frazione
Provincia
Cittadinanza
Patente (categoria)
CODICE FISCALE
Indirizzo e-mail
CHIEDE
L’ACQUISIZIONE DELLO STATO DI DISOCCUPAZIONE (art. 8, comma 1, DPReg. 227/2006 come modificato dal
DPReg. 217/2013)
LA CONSERVAZIONE DELLO STATO DI DISOCCUPAZIONE (art. 9 DPReg. 227/2006 come modificato dal DPReg.
217/2013)
ALTRO (specificare) _________________________________________________________________________
DICHIARA di essere, alla data odierna, nella condizione di immediata disponibilità
allo svolgimento di un’attività lavorativa e inoltre DICHIARA di essere
1.
INOCCUPATO (mai lavorato)
DISOCCUPATO**
OCCUPATO
SOTTOCCUPATO**
PENSIONATO
**Di percepire, redditi da lavoro o assimilati che sulla base annua NON superano euro 8.000,00 lordi se
lavoro dipendente o assimilato, euro 4.800,00 lordi se lavoro autonomo (L’eventuale totale delle due forme,
nel corso dell’anno, non può superare euro 8.000,00 lordi rif. art. 8, comma 2 DPReg. 227/2006 come
modificato dal DPReg. 217/2013)
Importo annuo lordo dichiarato euro ____,__ per periodo/anno ____________________________________
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2.
CHE L’ULTIMA ATTIVITA’ LAVORATIVA SVOLTA era di tipo
Subordinato
Autonomo
Co.co.co/co.co.pro
Lavoro occasionale accessorio
Altro ___________________________________________________________________________________
Presso la DITTA/ENTE _________________________________ sede di lavoro _____________________________
Dal
/
/
al
/
/
con qualifica di _________________
_____________________________________________________________________________________________
Proveniente dal settore degli SPEDIZIONIERI
3.
SI
NO
DI ESSERE INFORMATO che, in base alla normativa in vigore, è possibile conservare il proprio stato di
disoccupazione anche a seguito dello svolgimento di attività lavorativa tale da assicurare un reddito annuo non
superiore a quanto previsto per la condizione di sottoccupato nei modi e limiti di cui all’art. 9, comma 4, DPReg.
227/2006 come modificato dal DPReg. 217/2013), oltre a quanto previsto dagli artt. 10 (sospensione) e 11 (perdita
dello stato di disoccupazione ) e seguenti in visione presso questo Ufficio e che le stesse norme possono subire dei
cambiamenti senza preavviso.
4.
DI NON AVER PRESENTATO la presente dichiarazione ad altri Centri per l’Impiego
DI ESSERE/ESSERE STATO ISCRITTO presso il Centro per l’Impiego di ________________________________
5.
DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 13, D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196)
6.
che dall’ultimo rapporto di lavoro sopraindicato o che compare nel modulo c/2 storico di codesto Ufficio,
non ha avuto e non ha in atto attività di tipo autonomo o di collaborazione, lavoro all’Estero, mini
co.co.co/lavoro occasionale, associazione in partecipazione, ecc. e che non gode di pensione, assegni o
simili.
In caso contrario specificare:
________________________________________________________________________________________
____
NOTE _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Luogo e data
Firma leggibile del lavoratore
_________________________,___________________
______________________________________
SPAZIO RISERVATO AGLI OPERATORI DEL CENTRO PER L’IMPIEGO
Documento di riconoscimento (tipo)
Rilasciato da
Carta di identità
Patente di guida
Comune di ________________________
Permesso di soggiorno
Passaporto
Prefettura di ______________________
Altro ______________________________
Data di rilascio
_____/_____/_______
Altro _____________________________
Numero del documento
Scadenza del documento
_____/_____/_______
Attesto che la presente dichiarazione è stata sottoscritta in mia presenza, con accertamento dell’identità del
dichiarante.
Luogo e data _______________________ , _________________________
Nome e Cognome dell’operatore del Centro per l’Impiego _________________________________________
In data odierna è stato sottoscritto il P.d.S. (Patto di Servizio).
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