modulo RICHIESTA ACCREDITAMENTO EVENTO ECM

MODULO RICHIESTA ACCREDITAMENTO EVENTO ECM
Compilare e inoltrare a: [email protected]
Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di…………………………………………………………………………………………………………………………………
Membro del direttivo Assimefac/CTS
Responsabile regionale Assimefac
Altro (specificare)………………………………………………………………………………………………………………………..
Chiede al Provider ASSIMEFAC n.ro 2395, nella persona del suo presidente Dott.ssa Claudia Felici,
di poter accreditare l’evento:
TITOLO………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data inizio………………………..
fine………………………….
luogo…………………………………….
città………………………….
n.ro partecipanti…………………..
autofinanziamento cifra prevista € ………………………………………………………
quota d’ iscrizione € …………………………………/ a persona
sponsor commerciale (es. casa farmaceutica) ………………………………………
cifra prevista €…….
partner (casa di cura, ecc..)
cifra prevista €………..
……………………………..
data …………….
Firma……………………….
______________________________________________________________________________________
Assimefac - Società Medico Scientifica Interdisciplinare, Provider 2395
Sede - Via Livorno, 36-00162 Roma
Tel: 06/44251853 (11:00-13:00),
sito: www.assimefac.it, mail: [email protected]

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