Alla ASL4 CHIAVARESE S.C. Sanità Animale e Igiene degli Allevamenti Via GB Ghio, 9 16043 CHIAVARI (GE) Il/La sottoscritt__ _________________________________________________________________________________________________________________ Nat _ a __________________________________________ il____________________________CodiceFiscale________________________________________ Residente in/sede legale __________________________________________________Via_______________________________________________________ Tel ________________________________________________________________________________Fax ________________________________________________ Email _________________________________________________________________ Pec ____________________________________________________________ CHIEDE Che per l’Azienda denominata ______________________________________________________________________________________________________ Sita in _______________________________________________________Località _________________________________________________________________ Via __________________________________________________________________________________Civico _________________________Prov.____________ già registrata in Banca Dati Nazionale con il codice ___________________ ___________ ____________________ Informazioni catastali ricovero animali: Foglio __________ Particella _____________ Sezione __________ Subalterno_______ Specie animali già detenute _________________________________________________________________________________________________________ VENGA INTEGRATO IL CODICE AZIENDALE PER L'ALLEVAMENTO DELLA/E SEGUENTE/I SPECIE (barrare con crocette le caselle interessate compilando tutte le richieste per la specie detenuta): BOVINI Tipologia struttura: Allevamento Orientamento produttivo: Centro genetico Carne Latte Modalità di allevamento: Stabulato Tipologia produttiva: Centro raccolta Stalla di sosta Stabulario Punto di sosta Misto All'aperto Ingrasso Ingrasso per autoconsumo Linea Vacca Vitello Riproduttori a fine carriera Vitelli a carne bianca Riproduzione: Sì No Iscrizione a libri genealogici: Sì No OVINI Tipologia struttura: Allevamento Orientamento produttivo: Modalità di allevamento: Riproduzione: Sì Centro genetico Carne Latte All’aperto o estensivo Centro raccolta Stalla di sosta Stabulario Punto di sosta Misto Lana Produzione autoconsumo Stabulato No Iscrizione a libri genealogici: Sì No CAPRINI Tipologia struttura: Allevamento Orientamento produttivo: Modalità di allevamento: Riproduzione: Sì No Carne Centro genetico Latte All’aperto o estensivo Centro raccolta Stalla di sosta Stabulario Punto di sosta Misto Stabulato Lana Produzione autoconsumo Iscrizione a libri genealogici: Sì No SUINI Tipologia struttura: Allevamento Centro genetico Centro raccolta Stalla di sosta Stabulario Punto di sosta Orientamento produttivo: Da riproduzione Familiare Tipologia allevamento: Stabulato Semibrado Capacità massima struttura: Multisito: Sì Ingrasso Allevamento stagionale: Sì Numero di capi _____________ Iscrizione a consorzio tipico: Sì No Autoconsumo (max n. 1 capo/anno detenuto) No Iscrizione a libri genealogici: Sì No No EQUIDI Specie animale: Cavallo Tipologia struttura: Asino Allevamento Orientamento produttivo: Maneggio Bardotto Ippodromo Carne con fattrici Equestre con fattrici Lavoro Mulo Carne senza fattrici Equestre senza fattrici Centro raccolta Stalla di sosta Diporto – Ippico sportivo Ippico con fattrici Produzione (senza riproduttore) Iscrizione a libri genealogici: Sì Centro genetico Ippico senza fattrici Riproduzione (con fattrici) No AVICOLI Specie allevata: Gallus Gallus Pernici Tipologia struttura: Anatre Piccioni Avicoli Misti Quaglie Allevamento Starne Colombe Emu Struzzi Tacchini Centro svezzamento Commercio al dettaglio sede fissa Orientamento produttivo (per la specie Gallus Gallus): Fagiani Faraone Oche Commercio al dettaglio ambulante Commercio Ingrosso Linea da Carne Incubatoio Linea da Uova COMPILARE SE LINEA DA CARNE: Modalità di allevamento: All'aperto Rurale Rurale in libertà Convenzionale Tipologia produttiva: Pollame produzione carne Selezione Moltiplicazione Fase produttiva: Destinazione macello Destinazione fine ciclo Numero cicli anno: _______________ Numero Gruppi Totali: ____________________ Capacità teorica struttura: ____________________ Filiera avicola rurale: Alternanza specie diverse: Sì Superficie mq: _______________________________ No Sì No Numero ricoveri separati: _________________________ Numero Capannoni: _____________________________ COMPILARE SE LINEA DA UOVA: Metodo di allevamento: Biologico In Gabbia All'aperto A Terra Tipologia produttiva: Produzione Uova da Consumo Selezione Moltiplicazione Fase produttiva: Deposizione Fase pollastra Numero cicli anno: _______________ Numero Gruppi Totali: ____________________ Capacità massima allevamento: _____________________________________________________________ ______ (se vengono utilizzati metodi di allevamento diversi, il numero massimo di volatili presenti contemporaneamente per ciascun metodo di allevamento. ) Filiera avicola rurale: Sì No Alternanza specie diverse: Sì No Superficie mq: ________________________________ Numero ricoveri separati: _________________________ Numero Capannoni: _____________________________ Per le aziende che detengono >= 350 galline ovaiole per la produzione di uova non destinate alla cova: RICHIESTA a norma del D.Lgs. 267 del 29 luglio 2003, “Attuazione della direttiva 1999/74/CE/ e della direttiva 2002/4/CE per la protezione delle galline ovaiole e la registrazione dei relativi stabilimenti di allevamento”, DI AUTORIZZAZIONE ad apporre sulle uova la dicitura intesa ad individuare il tipo di allevamento delle galline ovaiole. Produzione uova/anno ___________________________________________________________________________ Numero(i) distintivo(i) di altro(i) allevamento(i) che rientra(no) nel campo d'applicazione dell'art. 4 del presente decreto gestito(i) o di proprietà del detentore e/o del proprietario:________________________________________________________ CONIGLI Tipologia struttura: Allevamento Orientamento produttivo: Carne SELVAGGINA Orientamento produttivo: Ripopolamento Riproduzione Carne Autoconsumo API Tipologia allevamento: Stanziale Nomade Dichiara che il proprietario degli animali è (nome, cognome, residenza, codice fiscale): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dichiara che il detentore responsabile degli animali diverso dal proprietario) è: (nome, cognome, residenza, codice fiscale) - (compilare se ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Il/La Sottoscritto/a si impegna a comunicare ogni variazione dei dati entro il termine previsto dal D.P.R 317/96 (sette giorni). Apposita comunicazione in merito alla presente richiesta verrà inoltrata presso il Comune in cui è ubicato l'allevamento per quanto di competenza. Allega: – fotocopia documento di identità – dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà – altro _________________________________________________________________________________________________________________________ Data _________________________________ Firma _____________________________________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire (articoli 38 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) Io sottoscritt__ ___________________________________________________________________________________________________________ Nat ___ a _______________________________________________________________________________ il _________________________________ Residente a __________________________________________________ Via _______________________________________________ n. ______ Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARO: - che l'allevamento sito nel Comune di _______________________________________________ Località _________________________ Via _____________________________________________Civico_________________ Informazioni catastali ricovero animali Foglio __________ Particella _____________ Sezione __________ Subalterno_______ rispetta la regolarità strutturale prevista dai Regolamenti Locali in materia urbanistica e igienico-edilizia - che resta sotto la mia responsabilità il rispetto di tutte le norme relative ai diversi impianti e in materia di sicurezza del lavoro (nei confronti di tutti gli operatori, anche sanitari, e specificamente veterinari, che accedono ai fabbricati in questione) secondo la normativa vigente. _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e Data, _____________________ Il Dichiarante ___________________________ La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
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