Modulo dichiarazione sinistro furto

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DICHIARAZIONE SINISTRO - FURTO
Assicurato/unità:
Nome e cognome/ Società:
Indirizzo:
Tel n°:
Fax n°:
Cellulare n°:
Polizza n°:
Email:
Cliente n°:
Ha la possibilità di portare l’IVA in detrazione in relazione al presente sinistro? In caso negativo, per le società, La invitiamo a produrre documentazione ufficiale a supporto.
Nome dell’unità:
N° costruzione:
Si
No
Modello:
Anno di costruzione:
Per semplificare e accelerare la gestione del sinistro e limitare ulteriori richieste di informazioni da parte degli assicuratori,
La invitiamo a rispondere in modo veritiero e dettagliato alle seguenti domande:
Data e ora del sinistro:
Dove si trovava l’unità assicurata al momento del sinistro?
Riportare lo schema del luogo del reato, indicando la posizione dell’unità assicurata e la presenza di edifici
abitati nei dintorni (se necessario, utilizzare un foglio separato).
Pantaenius GmbH & Co. KG · Succursale de Monaco · 34, quai Jean Charles Rey · 98000 Monaco · Tél. +377 97 70 12 01 · Fax +377 97 70 12 07
[email protected] . www.pantaenius.com
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DICHIARAZIONE SINISTRO - FURTO
Come è protetta questa zona dall’accesso di persone non autorizzate?
L’unità assicurata è dotata di un sistema di protezione contro il furto?
Come hanno fatto i ladri a raggiungere gli oggetti che hanno successivamente sottratto?
Chi ha controllato l’unità assicurata per ultimo?
Quando?
Chi ha rilevato il furto per primo?
Quando?
Si
É stato redatto un verbale dalle Autorità di pubblica sicurezza?
No
Se si, indicare il nome, l’indirizzo, il numero di protocollo ed allegare una copia del verbale.
Con quale frequenza è controllata l’unità? ogni giorno
più volte alla settimana irregolarmente
Testimoni (Nome/Indirizzo/Tel./E-mail):
Fornire la loro dichiarazione sottoscritta e copia della loro carta d’identità.
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Lista degli oggetti rubati:
Allegare al presente modulo le fatture di acquisto degli oggetti di seguito elencati, nonché i preventivi di nuovo acquisto:
Q.tà
Descrizione
Fabbricante + Tipo/modello
Anno d’acquisto
Prezzo d’acquisto
Prezzo attuale
Quali altri danni sono stati rilevati come conseguenza diretta di questo furto?
(allegare i preventivi di riparazione/sostituzione)
Documenti obbligatori per la gestione del sinistro
- Copia del verbale di denuncia alle Autorità di Pubblica Sicurezza
- Copia delle fatture originarie di acquisto degli oggetti rubati
- Eventuali foto antecedenti al furto che ritraggano anche casualmente ed in modo marginale gli oggetti rubati
- Foto dei danni conseguenti allo scasso
- Preventivi di riparazione/sostituzione
-Licenza di Navigazione o equivalente documento di registrazione del paese di bandiera dell’imbarcazione o, in mancanza, altro
documento comprovante la proprietà.
-Patente nautica della persona che conduceva l’imbarcazione al momento del sinistro.
-Documento d’identità del proprietario e dell’assicurato, recante la firma del titolare nell’apposito spazio
Per le società è necessario inoltre fornire, ai fini della liquidazione, i seguenti documenti:
-Visura camerale non anteriore a 3 mesi che menzioni il nome della persona autorizzata, nell’ambito della società, a firmare atti quali
l’atto di quietanza
-Documento d’identità di tale persona, recante la firma del titolare nell’apposito spazio
- Un documento in originale, redatto da un notaio o da un avvocato, che attesti l‘autorizzazione di tale persona a firmare l‘Atto di Quietanza (trattasi di „parere pro veritate“ richiesto a supporto della visura camerale, solo per indennizzi superiori ad € 5.000,00)
N.B.: L’IVA di cui sia comprovato l‘esborso non sarà comunque rimborsata alle società, fatte salve le eccezioni di legge in materia di
detraibilità, che devono essere documentate
Importante
É necessario fornire preventivi di spesa; nessuna riparazione può essere iniziata senza nostro previo consenso. Gli
assicuratori devono poter verificare natura, entità e cause dei danni ed il costo delle riparazioni, salvo loro espressa
rinuncia all’esercizio di tale diritto. Si rimanda a quanto disposto all’art. 4 delle Condizioni Generali Pantaenius
(CGP) circa il comportamento in caso di sinistro e le conseguenze dell’inosservanza degli obblighi previsti.
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Nel presentare questa richiesta di indennizzo acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di Pantaenius ed alla
loro condivisione con assicuratori, periti, legali ed altri soggetti, nella misura in cui ciò sia ritenuto necessario da Pantaenius
per la gestione del sinistro. In seguito alla definizione del sinistro i miei dati personali saranno conservati secondo quanto
previsto dalla legislazione vigente.
In seguito alla definizione del sinistro i miei dati personali saranno conservati secondo quanto previsto dalla legislazione vigente.
Informazioni e/o dichiarazioni consapevolmente false o incomplete possono portare alla perdita del
diritto all’indennizzo, anche se non vi è alcun pregiudizio agli interessi degli assicuratori. Dichiaro che
quanto contenuto nella presente denuncia è corrispondente al vero.
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