Pratiche edilizie precedenti R P.G. ____________________ data provvedimento __________________ P.G. ____________________ data provvedimento __________________ P.G. ____________________ data provvedimento __________________ COMUNE DI BRESCIA SETTORE SPORTELLO EDILIZIA Via Marconi, 12-25128 BRESCIA Tel. (39) 030 2978500 Fax (39) 030 2978529 Internet: http://sportelloedilizia.comune.brescia.it E-mail: [email protected] PEC: [email protected] residenza I Marca da bollo imprese AL RESPONSABILE DEL SETTORE RICHIESTA DEL PERMESSO DI COSTRUIRE (art. 38 della L.R. 11 marzo 2005, n 12) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (in caso di ulteriori persone aventi titolo - compilare un elenco da allegare) Cognome/nome __________________________________ cod.fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato/a a _____________________________________ prov.|__|__| stato |__|__| il |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| residente in __________________________________ Via _______________________________ CAP __________ in qualità di____________________________________ (proprietario, comproprietario, affittuario………..) in qualità di ___________________________________ (presidente, legale rappresentante, amministratore unico, ….) della società (denominazione e ragione sociale) _________________________________________________________ P.I. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| sede legale a ____________________________ prov.|__|__| via/piazza_____________________________________________________ n.___________ cap _______________ Indicare un referente per le comunicazioni con l’Ente: Sig.___________________________________tel.________________________ fax. ___________________________ cell.__________________________________ e-mail ____________________________________________________ CHIEDE IL PERMESSO DI COSTRUIRE NO SI in sanatoria per l’esecuzione dei lavori di: nuova costruzione ampliamento – sopralzo manutenzione straordinaria ricostruzione previa demolizione planivolumetrico intervento ai sensi della variante a concessione – autorizzazione restauro, risanamento, consolidamento ristrutturazione recinzione – sistemazioni esterne altro (specificare) SULL’IMMOBILE POSTO in località/via/piazza ______________________________ n. _______ Scala __________ identificato al NCT con Foglio ________ Particella ________ Subalterno ________ e al NCEU con Foglio________ Particella ________ Subalterno ________ individuato nel PGT vigente in zona _______________________________ e rispetto all’ultima variante adottata __________________________________________________________________ Il richiedente: __________________________ Il proprietario: __________________________ (firma) (firma) Il progettista, redattore degli elaborati tecnici e grafici allegati alla presente istanza, assume piena responsabilità in merito alla veridicità ed esattezza degli stessi Brescia, |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| Il Progettista: ___________________________ (timbro e firma) Pareri richiesti Mod.E020 – Rev. 9 - FEBBRAIO 2014 Il sottoscritto progettista (o tecnico abilitato) ___________________________________________________________ codice fiscale / P.IVA: ________________________ con studio in comune di ___________________________ ( ___ ) via _____________________________ n. ______ iscritto all'albo professionale di ____________________________________n. iscrizione _______________________ tel. _____________________________ fax _________________________ cell. _______________________________ e.mail _____________________________________ PEC ________________________________________________ ASL Urbanistica Traffico Strade Ecologia SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO Parco delle colline Tecnico istruttore Vigilanza _________________________ Reticolo idrico minore Verde il _________________ Altro P.G. 1 OGGETTO PROGETTISTA UFFICIO OGGETTO PROGETTISTA UFFICIO DISTANZE AREA LOTTO m2 ai fini edificabili SUP. OPERA SUPERFICIE COPERTA esistente m2 di demolizione m2 di progetto m2 m2 totale rapporto copertura m2 / m 2 VOLUME VOLUME esistente m3 di demolizione m3 di progetto m3 totale m3 indice m3 / m2 S.L.P. m Est m Sud m Ovest m DISTACCHI Nord m Est m Sud m Ovest m SI VINCOLI NO Monumentale Paesistico Ambientale Idrogeologico Fascia rispetto cimiteriale S.L.P. esistente m2 Fascia rispetto stradale di demolizione m2 Fascia rispetto ferroviario di progetto m2 Fascia di rispetto corsi d'acqua pubblici totale m2 Fascia rispetto per elettrodotto indice m2/m2 SUPERFICIE DI VENDITA esistente m2 di progetto m2 SUPERFICIE PARCHEGGI necessaria m2 prevista m2 Altro (specificare) SCAVI E SBANCAMENTI scavi m3 sbancamenti m3 CONVENZIONE URBANISTICA Lottizzazione: Atto Notaio dott. n. rep: SUP. VERDE SUPERFICIE A VERDE Mod.E020 – Rev. 9 - FEBBRAIO 2014 Nord n. racc.: Registrato a: necessaria m2 prevista m2 UNITA’ IMMOBILIARI attuali n. di progetto n. in data Volume assegnato m3 S.L.P. assegnata m2 Sup. coperta assegnata note m2 2 Mod.E020 Mod.E020 – Rev. – Rev. 9 - FEBBRAIO 8 – Aprile 2013 2014 – Richiesta permesso di costruire Relazione o note del progettista _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3 RISERVATO ALL’UFFICIO P.G. n. Richiedente ISTRUTTORIA classificazione urbanistica: Sub-Sistema: PGT vigente: Zona oggetto dell’intervento: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ PARERI RICHIESTI Fav. INDICI Cond. A.S.L. Urbanistica Traffico Strade Ecologia Vigilanza Reticolo idrico minore Verde Soprintendenza Parere prot. n. Neg. Conf. VINCOLI Sup. coperta S.L.P. Volume Parcheggi Verde PARERI DA RICHIEDERE del SI Non Conf. NO Monumentale Idrogeologico Cimiteriale Stradale Fluviale Ferroviario Elettrodotto Parco delle colline altro: Paesistico D.M. G.U. n. del Barriere architettoniche è richiesto il requisito di: L. 13 / 1989 adattabilità conforme visitabilità non conforme accessibilità art. adattabilità visitabilità accessibilità L.R. 6 / 1989 conforme non conforme art. Mod.E020 Mod.E020 – Rev. – Rev. 9 - FEBBRAIO 8 – Aprile 2013 2014 – Richiesta permesso di costruire Contributo di costruzione Contributo calcolato Torni istruttore per calcolo Richiedere i seguenti documenti Computo metrico estimativo Tabella S.U. e S.N.R. Ulteriori note dell’istruttore: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4 Data: ____________________ firma tecnico istruttore _______________________________
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