Pagine iniziali

ALDO CARNEVALE
AUGUSTO DI PIETRO
L’INVALIDITÀ
PSICO FISICA
Semeiotica valutativa
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di questa pubblicazione senza autorizzazione scritta dell’Editore.
ISBN 978-88-299-2147-8
Disegni di Stefano Trainito
Stampato in Italia
© 2014, by Piccin Nuova Libraria S.p.A. - Padova
www.piccin.it
INDICE GENERALE
1
ARTO SUPERIORE . . . . . . . . . . . . . . . 1
 VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA FUNZIONALE
DELL’ARTO SUPERIORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
 METODOLOGIA VALUTATIVA DI INVALIDITÀ
MULTIPLE DELL’ARTO SUPERIORE . . . . . . . . . . . . . . . 2
 CONVERSIONE PERCENTUALE DI INVALIDITÀ
DITA/MANO MANO/ARTO SUPERIORE
ARTO SUPERIORE/GLOBALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DELL’ARTO
SUPERIORE DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . . 5
Amputazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Deficit della funzione articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Valutazione dei deficit dell’escursione
articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Calcolo dell’invalidità motoria . . . . . . . . . . . . . . . 10
Invalidità motoria della spalla . . . . . . . . . . . . . . . 11
Invalidità motoria del gomito . . . . . . . . . . . . . . . 19
Invalidità motoria del polso . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Invalidità motoria della mano . . . . . . . . . . . . . . . 23
Invalidità motoria delle quattro dita lunghe . . . 31
Deficit articolari plurimi dello stesso dito . . . . . . 35
Menomazioni multiple delle dita. . . . . . . . . . . . . 36
Lesioni dei nervi digitali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Valutazione della perdita sensitiva
dovuta a lesioni dei nervi digitali . . . . . . . . . . 36
Metodi di misurazione della sensibilità
della mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Test di Weber – discriminazione di 2 punti fissi . . 37
Valutazione del deficit sensitivo
dei nervi digitali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Invalidità dovuta a neuromi digitali . . . . . . . . . . 40
Patologie nervose periferiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Metodologia valutativa dei nervi periferici . . . . 41
Deficit sensitivo e dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Valutazione dell’invalidità regionale
da patologie dei nervi periferici
dell’arto superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Patologie vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anomalie funzionali della spalla . . . . . . . . . . . . . . .
Mobilità passiva e mobilità attiva . . . . . . . . . . . .
Semeiotica della cuﬃa dei rotatori . . . . . . . . . . .
Semeiotica della stabilità della spalla . . . . . . . . .
Valutazione dei deficit funzionali della spalla . .
Patologie ossee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie muscolo-tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retrazione muscolo-tendinea . . . . . . . . . . . . . . .
Tenosinovite costrittiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sublussazione del tendine estensore
all’articolazione MF delle dita . . . . . . . . . . . . .
Tendiniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesioni fisio-patologiche di varia natura . . . . . . . . .
Tumefazione articolare dovuta
ad ipertrofia sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deviazione laterale delle dita . . . . . . . . . . . . . . .
Deformità delle dita in rotazione . . . . . . . . . . . .
Instabilità articolare passiva . . . . . . . . . . . . . . . .
Deviazione radiale ed ulnare attiva
dell’articolazione del polso e del gomito . . . .
Instabilità carpale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Artroplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficit di forza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della forza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della forza di presa . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della forza di pinza. . . . . . . . . . . . . .
Valutazione muscolare manuale . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
53
54
54
60
66
66
67
67
67
67
67
68
68
68
69
69
69
69
69
71
71
72
73
73
75
ARTO INFERIORE . . . . . . . . . . . . . .77
 VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA FUNZIONALE
DELL’ARTO INFERIORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 METODOLOGIA VALUTATIVA DI INVALIDITÀ
MULTIPLE DELL’ARTO INFERIORE . . . . . . . . . . . . . .
 DIAGNOSTICA STRUMENTALE
PER L’ARTO INFERIORE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DELL’ARTO
INFERIORE DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . .
77
78
80
81
iv
INDICE GENERALE
Amputazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Deficit della funzione articolare . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Valutazione dei deficit dell’escursione articolare . 82
Invalidità motoria dell’anca. . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Invalidità motoria del ginocchio . . . . . . . . . . . . . 92
Invalidità motoria della caviglia . . . . . . . . . . . . . 93
Invalidità motoria del piede. . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Patologie nervose periferiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Metodologia valutativa dei nervi periferici . . . 100
Deficit sensitivo e dolore . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Deficit motorio e perdita di forza . . . . . . . . . . . 104
Sindromi del dolore regionale complesso –
CRPS, distrofia simpatica riflessa – RSD
(CRPS I) e causalgia (CRPS II) . . . . . . . . . . . . 106
Invalidità dovuta a neuromi . . . . . . . . . . . . . . . 106
Artropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Patologie vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Patologie ossee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Patologie muscolo-tendinee e delle strutture
articolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Lesioni del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Lesioni capsulo-legamentose . . . . . . . . . . . . . . 112
Lesioni meniscali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Lesioni di strutture articolari
di caviglia e piede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Rotture tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Deficit di forza ed ipotrofia muscolare
monolaterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Valutazione della forza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Valutazione muscolare manuale –
Manual Muscular Testing . . . . . . . . . . . . . . . 118
Scala di valutazione della forza del Medical
Research Council del 1976 o Scala di Oxford. . 118
Valutazione dell’ipotrofia muscolare . . . . . . . . . . . 118
Dismetria degli arti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Disturbi della deambulazione . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Lesioni fisio-patologiche di varia natura . . . . . . . . 121
Malposizionamento articolare . . . . . . . . . . . . . 121
Artroplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Protesi d’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Protesi di ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Perdita cutanea ed osteomielite cronica . . . . . 123
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3
RACHIDE E PELVI. . . . . . . . . . . . . .125
 VALUTAZIONE DELL’EFFICIENZA FUNZIONALE
DEL RACHIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnesi ed esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 INVALIDITÀ PER PATOLOGIE DEL RACHIDE . . . . . .
Deficit della funzione articolare . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dei deficit dell’escursione
articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
125
128
128
128
128
Rachide cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rachide toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rachide lombare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie della colonna vertebrale di varia natura .
Esiti di fratture somatiche
marginali-apofisarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esiti di fratture somatiche . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esiti di frattura del coccige . . . . . . . . . . . . . . . .
Esiti di distorsioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernie discali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 INVALIDITÀ PER PATOLOGIE DELLA PELVI . . . . . . .
Criteri di valutazione dell’invalidità
dovuta a lesione traumatica pelvica . . . . . . . . .
 INVALIDITÀ PER ESITI TRAUMATICI
DI ALTRI DISTRETTI OSTEO ARTICOLARI . . . . . . . .
Cranio e massiccio facciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabbia toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
133
135
136
138
138
138
139
139
140
140
143
143
143
143
145
146
PSICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE PSICHICA . . . . . .
 SINTOMI E SEGNI DI PATOLOGIA MENTALE . . . . . .
 METODOLOGIA DIAGNOSTICA PER LA
VALUTAZIONE DEI DISTURBI MENTALI. . . . . . . . . .
Test psicodiagnostici standardizzati . . . . . . . . . . . .
Test di livello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test oggettivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test neuropsicologici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Campi di applicazione dei test psicodiagnostici . .
EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAC – RMN – Mappaggi cerebrali – Potenziali
evocati endogeni o cerebrali lenti . . . . . . . . . . .
Aspetti peculiari della valutazione
dell’invalidità in ambito psichiatrico . . . . . . . . .
Eﬀetti di ambienti organizzati . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’eﬃcienza funzionale
in ambiente lavorativo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incidenza del trattamento farmacologico . . . .
Influenza della motivazione . . . . . . . . . . . . . . . .
Eﬀetti della riabilitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DI NATURA
PSICHICA DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . .
Metodologia valutativa delle patologie
psichiatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Attività della vita quotidiana . . . . . . . . . . . . . . .
Relazioni sociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concentrazione, perseveranza e rapidità . . . . .
Capacità di svolgere attività lavorative . . . . . .
Classi di invalidità da patologia mentale . . . . .
147
148
148
149
151
151
151
153
153
154
160
160
160
160
160
161
161
161
161
161
162
162
162
162
162
v
INDICE GENERALE
Principali patologie di natura psichiatrica . . . . . . .
Disturbi minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi maggiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ritardo mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso di sostanze e disturbi di personalità . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
163
163
167
170
170
173
SISTEMA NERVOSO . . . . . . . . . . .175
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEUROLOGICA .
Semeiotica funzionale del Sistema Nervoso . . . . .
Stato mentale e capacità comunicativa . . . . . . . . .
Alterazioni dello stato di coscienza –
Glasgow Coma Scale (GCS) . . . . . . . . . . . . . .
Afasia e disfasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anartria e disartria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afonia e disfonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aprassia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agnosia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi dello schema corporeo e
della rappresentazione nello spazio . . . . . . .
Amnesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nervi cranici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1° nervo cranico – olfattorio . . . . . . . . . . . . . . .
2° nervo cranico – ottico, 3° – oculomotore
comune, 4° – trocleare, 6° – abducente . . . .
5° nervo cranico – trigemino . . . . . . . . . . . . . . .
7° nervo cranico – facciale e intermediario
di Wrisberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8° nervo cranico – vestibolo-cocleare o acustico
9° nervo cranico – glossofaringeo . . . . . . . . . . .
10° nervo cranico – vago . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11° nervo cranico – spinale accessorio . . . . . . .
12° nervo cranico – ipoglosso . . . . . . . . . . . . . .
Sistema motorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trofismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tono muscolare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forza muscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paresi e plegia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iniziativa motoria, motilità automatica
ed associata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi della mimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Movimenti anomali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinazione motoria, postura,
deambulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funzione sensitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esame delle sensibilità oggettive o evocate . . .
Riflessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riflessi osteo-tendinei – ROT profondi
monosinaptici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riflessi superficiali polisinaptici . . . . . . . . . . . . .
Riflessi arcaici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iperreflessia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema nervoso autonomo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
175
176
176
177
179
180
180
180
180
180
181
181
181
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182
183
184
184
185
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186
186
187
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192
193
193
196
198
199
202
202
207
210
210
211
211
Esame cerebrovascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini clinico-strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagine neuropsicologica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Puntura lombare o rachicentesi . . . . . . . . . . . .
Elettroencefalogramma (EEG) . . . . . . . . . . . . . .
Potenziali evocati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potenziali evocati visivi (PEV) . . . . . . . . . . . . . .
Flussimetria Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tomografia computerizzata (TC) . . . . . . . . . . . .
Mielografia TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risonanza magnetica nucleare (RMN) . . . . . . .
Risonanza magnetica angiografica (RMA) –
angio RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tomografia a emissione di positroni (PET) . . . .
Tomografia computerizzata a emissione
di singoli fotoni (SPECT) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ecoencefalografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angiografia cerebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elettromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Studi di velocità della conduzione nervosa . . . .
Test sensitivi quantitativi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL SISTEMA
NERVOSO DI INTERESSE MEDICO LEGALE. . . . . . .
Sistema Nervoso Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri per la valutazione dell’invalidità dovuta
a patologie del Sistema Nervoso Centrale . . . .
Invalidità dovuta a patologie cerebrali . . . . . . .
Invalidità dovuta a patologie
del midollo spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi della stazione eretta
e della deambulazione . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi del movimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disturbi di origine neurologica a carico di
sistema respiratorio – sistema urinario –
funzione anorettale – funzione sessuale . . .
Invalidità dovuta a patologie
dei nervi cranici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema Nervoso Periferico . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Invalidità dovuta a malattie neuromuscolari . .
Invalidità da disfunzioni del Sistema
Nervoso Autonomo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Invalidità da dolore cronico di origine
neurologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
211
211
211
211
212
214
214
214
214
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215
216
217
217
217
217
217
218
218
218
218
219
219
233
239
239
241
241
249
251
251
251
258
SISTEMA VISIVO . . . . . . . . . . . . . .259
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VISIVA . . . . . . . .
Metodologia clinica e strumentale . . . . . . . . . .
Segni e sintomi di patologia oculare . . . . . . . . .
Difetti di rifrazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acutezza visiva e campo visivo . . . . . . . . . . . . .
Funzioni minori del sistema visivo . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE DISFUNZIONI DEL SISTEMA
VISIVO DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . . . .
259
260
261
262
263
265
266
vi
INDICE GENERALE
Valutazione dell’acutezza visiva . . . . . . . . . . . . 266
Afachia e pesudoafachia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Metodo di esecuzione dei test optometrici. . . . 268
Cecità legale e frazione metrica di Snellen . . . . 269
Acutezza visiva di 10/10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Metodologia valutativa dell’invalidità da ridotta
acutezza visiva tramite Visual Acuity Score
(VAS) e Functional Acuity Score (FAS) . . . . . . 271
Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Valutazione del campo visivo (CV) . . . . . . . . . . 274
Test di Goldmann o perimetria
cinetica manuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Perimetria statica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Perimetria tradizionale integrata
dalle griglie di Esterman . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Campo binoculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Metodologia valutativa dell’invalidità da ridotto
campo visivo tramite Visual Field Score (VFS)
e Functional Field Score (FFS) . . . . . . . . . . . . 278
Metodologia valutativa dell’invalidità
globale dell’apparato visivo tramite
Functional Vision Score (FVS) . . . . . . . . . . . . 279
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
7
SISTEMA UDITIVO
E VESTIBOLARE . . . . . . . . . . . . . . .285
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE UDITIVA
E VESTIBOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Struttura e funzioni del sistema uditivo . . . . . . . .
Udito ed ipoacusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri e metodi per la valutazione clinicostrumentale della funzione uditiva . . . . . . . .
Metodologia valutativa audiometrica
della funzione uditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’invalidità uditiva
monolaterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione dell’invalidità uditiva bilaterale . .
Protesi acustiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impianti cocleari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 DISFUNZIONI DEL SISTEMA UDITIVO
DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . . . . . . . . . .
Ipoacusia improvvisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipoacusia professionale da rumore . . . . . . . . . .
Determinazione dell’origine professionale
di un deficit uditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aggravamento dell’indebolimento
permanente del senso dell’udito
di origine professionale . . . . . . . . . . . . . . . . .
 DISTURBI DELL’EQUILIBRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vertigine e sindrome vestibolare . . . . . . . . . . . .
Nistagmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione clinica dell’apparato vestibolare . .
Malattia di Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
285
285
287
288
297
297
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300
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301
302
302
307
307
307
310
310
8
APPARATO CARDIOVASCOLARE. .311
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
CARDIOVASCOLARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ECG Holter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ecocardiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eco M-mode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eco 2D o a sezione traversa . . . . . . . . . . . . . . . .
Eco Doppler spettrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eco-color Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eco con mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . . . . .
Ecocardiografia da stress . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prova da sforzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica radioisotopica . . . . . . . . . . . . . . . .
TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RMN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cateterismo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coronarografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE
CARDIACHE E VASCOLARI DI INTERESSE
MEDICO LEGALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia ischemica del miocardio . . . . . . . . . . . .
Anatomia del circolo coronarico . . . . . . . . . . . .
Valvulopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cardiopatie congenite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cardiomiopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aritmie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologia cardiovascolare ipertensiva . . . . . . .
Cardiopatie post-traumatiche . . . . . . . . . . . . . .
Patologie dell’aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie vascolari che interessano gli arti . . .
Patologie delle arterie polmonari . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
311
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345
352
352
APPARATO RESPIRATORIO . . . . . .355
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA . .
Principali sintomi delle patologie polmonari . . . .
Dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tosse ed escreato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emottisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sibili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori predisponenti associati
a patologie respiratorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alterazioni della gabbia toracica. . . . . . . . . . . .
Fumo di sigaretta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esposizione ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiografia del torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tomografia computerizzata (TC) semplice
e ad alta risoluzione (HRCT) . . . . . . . . . . . . .
355
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360
vii
INDICE GENERALE
Test di funzionalità respiratoria . . . . . . . . . . . . . . .
Volumi, flussi e capacità polmonari . . . . . . . . . . . .
Capacità vitale forzata – FVC . . . . . . . . . . . . . . .
Capacità polmonare totale – TLC . . . . . . . . . . .
Capacità funzionale residua – FRC . . . . . . . . . .
Capacità inspiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume residuo – RV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume di riserva espiratoria – ERV . . . . . . . . .
Volume espiratorio forzato
in 1 secondo – FEV1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Flusso espiratorio massimo medio durante
la metà centrale della FVC – FEF25-75% . . . . .
Ventilazione volontaria massima – MVV . . . . .
Variazioni patologiche dei flussi respiratori . . . . .
Patologie restrittive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie ostruttive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Curva flusso-volume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie restrittive (sarcoidosi, cifoscoliosi) . .
BPCO, asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ostruzione fissa delle vie aeree superiori
(stenosi tracheale, paralisi bilaterale
delle corde vocali, gozzo) . . . . . . . . . . . . . . .
Ostruzione extratoracica variabile
(paralisi delle corde vocali) . . . . . . . . . . . . . .
Ostruzione intratoracica variabile
(tracheomalacia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di diﬀusione del monossido
di carbonio (Dco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prova da sforzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emogasanalisi arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE
RESPIRATORIE DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . .
Broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) . .
Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindrome da apnee ostruttive
del sonno (OSAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumoconiosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polmonite da ipersensibilità o alveolite
allergica estrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonazione ed eloquio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
360
365
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374
374
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381
381
383
388
APPARATO
GASTROINTESTINALE . . . . . . . .389
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
GASTROINTESTINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metodologia diagnostica strumentale . . . . . . . . .
Tecniche di indagine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esofago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stomaco e piccolo intestino . . . . . . . . . . . . . . . .
Grosso intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paracentesi addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
390
390
390
392
393
394
Laparoscopia addominale o peritoneoscopia .
Colangiopancreatografia percutanea
retrograda endoscopica (CPRE) . . . . . . . . . .
Colangiografia transepatica percutanea (CTP) .
Esami di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peso corporeo e BMI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE
DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE
DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . . . . . . . . . .
Ulcera peptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pancreatite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morbo di Crohn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colite ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cancro colon rettale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stomie chirurgiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epatite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epatite HCV correlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernie addominali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esame obiettivo del cavo orale . . . . . . . . . . . . .
Alterazioni di masticazione e deglutizione . . . .
Disfunzioni dell’articolazione
temporo-mandibolare (ATM) . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
395
395
395
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410
410
411
413
416
APPARATO UROGENITALE . . . .417
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE UROGENITALE . .
Metodologia valutativa dell’alterata
funzionalità urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione clinica dei disordini
dell’apparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esami di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della funzione renale . . . . . . . . . . .
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . .
Studi morfologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL SISTEMA
UROGENITALE DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . .
Insuﬃcienza renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . .
Dialisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diversioni urinarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia del riflesso minzionale . . . . . . . .
Incontinenza urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vescica neurogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie dell’apparato genitale . . . . . . . . . . . . . .
Apparato riproduttivo maschile . . . . . . . . . . . .
Apparato riproduttivo femminile . . . . . . . . . . .
Ghiandole mammarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
394
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418
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431
432
433
436
441
441
CUTE E CONNETTIVO . . . . . . . .443
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEL DERMA . . . . 443
Manifestazioni cliniche delle dermopatie . . . . . . . 444
Prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
viii
INDICE GENERALE
Lesioni cutanee primitive . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesioni cutanee secondarie . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecniche diagnostiche per le patologie cutanee. .
Biopsia cutanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esame alla luce di Wood . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di Tzanck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test di immunofluorescenza (IF) . . . . . . . . . . . .
Patch test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prick test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL DERMA
DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatite da contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatite atopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allergia al lattice della gomma naturale . . . . .
Psoriasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori della cute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 MENOMAZIONI DELL’EFFICIENZA ESTETICA . . . . .
Valutazione della funzione
estetica-fisiognomica della persona . . . . . . .
Deturpamento cutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cicatrici e trapianti di cute . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL
CONNETTIVO DI INTERESSE MEDICO LEGALE. . . .
Lupus eritematoso discoide cronico (LEDC)
o lupus eritematoso cutaneo . . . . . . . . . . . .
Lupus eritematoso sistemico (LES) . . . . . . . . . .
Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polimiosite e dermatomiosite . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente artropatico . . . . . . . . . . .
Esame dei principali distretti articolari
nel paziente artropatico . . . . . . . . . . . . . . . .
Metodologia diagnostica strumentale
per artropatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
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462
463
466
466
469
SISTEMA EMOPOIETICO . . . . .471
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE EMOPOIETICA . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL SISTEMA
EMOPOIETICO DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . .
Patologie della serie rossa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Policitemia e mielofibrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie della serie bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Granulociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Linfociti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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473
473
474
475
476
476
Infezione da virus dell’immunodeficienza
umana (HIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evoluzione clinica dell’infezione da HIV . . . . . .
Meccanismo d’azione dell’HIV . . . . . . . . . . . . . .
Trasmissione, diagnosi e prognosi dell’HIV . . .
Valutazione dell’invalidità in paziente
con AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monociti-macrofagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Milza e splenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie emorragiche, trombotiche
e piastriniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindromi mielodisplastiche . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
480
481
481
482
484
485
486
488
491
491
SISTEMA ENDOCRINO . . . . . . .493
 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
GHIANDOLARE ENDOCRINA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL SISTEMA
ENDOCRINO DI INTERESSE MEDICO LEGALE . . . .
Disfunzioni dell’asse ipotalamo-ipofisario. . . . . . .
Disfunzioni secretorie dei lobi ipofisari . . . . . . .
Valutazione dell’alterata secrezione
tropinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acromegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipopituitarismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diabete insipido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie della tiroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie delle paratiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie delle surrenali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie della regione corticale del surrene . .
Sindrome di Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morbo di Addison o insuﬃcienza
corticosurrenalica primitiva cronica . . . . . . .
Patologie della regione midollare del surrene .
Feocromocitoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie del pancreas endocrino . . . . . . . . . . . . .
Diabete mellito di tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diabete mellito di tipo II. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre forme di diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione del paziente diabetico . . . . . . . . . .
Ipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie del metabolismo osseo . . . . . . . . . . . . .
NOTE BIBLIOGRAFICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INDICE ANALITICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
PREMESSA
La valutazione della invalidità è certamente materia complessa poiché l’assetto normativo vigente,
nei vari ambiti applicativi, richiede necessariamente
un approccio metodologico diversificato a seconda
della sede, penale, civile, previdenziale, assicurativa, socio-assistenziale, in cui essa si esprime. In
effetti la copiosa dottrina medico-giuridica, nel corso degli anni, ha elaborato e teorizzato numerosi
concetti che sono alla base della valutazione delle
menomazioni biologiche e dei riflessi di queste sui
più disparati aspetti della vita. Tali concetti, transitati in una diffusa e diversificata produzione normativa, hanno finito per condurre, nei vari ambiti, a
stime anche sensibilmente diverse di una medesima
menomazione, pur in seno a specifiche tabelle elaborate allo scopo di fungere da parametri di riferimento.
Nonostante tali premesse è tuttavia fuor di dubbio che l’invalidità, intesa come riduzione permanente dell’efficienza psico-fisica di un individuo,
pur con i suoi riflessi dinamico relazionali mediamente presenti in ognuno, rappresenti il “core” di
ogni valutazione, vale a dire il punto di partenza per
giungere alla stima prevista nei singoli ambiti di tutela, ed è altrettanto evidente che essa debba essere
necessariamente la stessa per ogni menomazione
della medesima entità. In tal senso il concetto di
invalidità finisce per assomigliare molto al “danno
biologico”, talvolta fin quasi a coincidere con esso,
pur tenendo presente che quest’ultimo, in ossequio
a quel dovere di personalizzazione più volte richiamato da Dottrina e Giurisprudenza, potrà arricchirsi
di volta in volta di tutti quegli ulteriori aspetti legati
alla peculiarità del singolo caso.
In una tale ottica l’adeguata padronanza della
semeiotica clinica e strumentale, fondamentale in
campo clinico per l’identificazione dei segni e dei
sintomi di una specifica condizione fisio-patologica,
risulta oltremodo rilevante anche in ambito medicolegale, per la stima precisa dell’invalidità della persona che, ovviamente, non potrà prescindere da una
corretta diagnosi e da un puntuale apprezzamento
del deficit anatomo-funzionale correlato.
La metodologia valutativa dell’invalidità si avvarrà, quindi, del contributo dei reperti oggettivi e
dell’analisi della sintomatologia soggettiva, comprendendo in ogni caso l’indagine anamnestica, la
visita generale del paziente e l’esecuzione di manovre dedicate, atte a testare la funzionalità dei singoli
distretti corporei. Un ulteriore apporto potrà essere
fornito dall’acquisizione e dall’interpretazione dei
dati diagnostico-strumentali eventualmente prodotti
o richiesti in sede di accertamento valutativo, ricorrendo, ove necessario, anche all’ausilio di competenze specialistiche.
Riunire in un’unica opera cenni di anatomia, fisiologia, semeiotica clinico-strumentale unitamente
alla semeiotica medico-legale, ha pertanto lo scopo
di fornire, a tutti coloro che si occupano di valutazione della invalidità, gli strumenti opportuni per
giungere ad una corretta stima percentualistica delle
menomazioni psico-fisiche della persona. Il valore
numerico così ottenuto indicherà pertanto l’entità
della limitazione psico-fisica della persona, espressa percentualmente e comprensiva della generica
capacità di svolgere le attività ordinarie della vita
quotidiana (Activities of Daily Living - ADL) non
riguardando, invece, l’eventuale riduzione della capacità lavorativa del soggetto per la quale sarà necessario procedere con ulteriori parametrazioni.
Con il termine invalidità, quindi, si farà riferimento ad una perdita anatomica, funzionale o ad
un disordine o disturbo di qualunque segmento corporeo, apparato o funzione di organo, che implichi
x
una variazione in peius da uno stato preesistente,
normale o patologico. Con il termine normale si
intenderà, invece, il grado di funzionalità e salute,
variabile in base alle caratteristiche di età, sesso, allenamento fisico o altri fattori, in riferimento ad una
prospettiva individuale o di popolazione.
Una condizione di invalidità, in senso clinico,
può rappresentare l’esito di una lesione o di una
malattia e si considera permanente quando raggiunge il massimo grado di miglioramento possibile in
presenza o in assenza di trattamento, ossia la stabilizzazione con scarsa o nulla possibilità di ulteriore
evoluzione. L’intervallo temporale che definisce la
stabilizzazione pertanto varierà in base al tipo di
infermità e al distretto anatomo-funzionale interessato.
Nel caso in cui siano condivisi dalla comunità
scientifica valori definiti ed accettati, come nel caso
dell’escursione articolare degli arti, o degli indici
di funzionalità polmonare, questi sono stati indicati
nelle specifiche sezioni dell’opera. In tutti gli altri
casi, l’esaminatore dovrà formulare la propria valutazione considerando quale sia la normale struttura
e funzione di ciascun organo od apparato e quale sia
la “normalità” per la persona esaminata tenuto conto dei rilievi clinico-strumentali attuali e delle condizioni di salute antecedenti l’infermità in esame.
Ove possibile, è stata fornita una differenziazione standardizzata per età e sesso dei parametri funzionali. In ogni caso, sarà cura del valutatore rapportare lo stato psico-fisico evindenziato con quello
preesistente del paziente in funzione delle variabili
di maggiore rilievo che possono incidere su quanto
può essere considerato “normale”, e quanto invece
deve essere giudicato “patologico”, e quindi invalidante.
Particolare importanza è stata data in questa
trattazione alle caratteristiche di riproducibilità dei
metodi valutativi proposti, in particolare per quanto
concerne le tecniche di misurazione dei parametri
del distretto osteo-articolare. Ciò al fine di fornire
una metodologia che risulti attendibile e standardizzata ed, in quanto tale, applicabile con risultati
riproducibili da differenti esaminatori.
Anche il danno anatomico, inteso come perdita parcellare o più significativa di organo, apparato
o struttura osteo-articolare, è stato considerato pur
quando non determini un’apprezzabile limitazione
funzionale. In tal senso, anche per la mera perdita
anatomica è prevista l’attribuzione di una proporzionale quota percentuale. In specifici capitoli viene
proposta anche la valutazione dell’invalidità ricon-
PREMESSA
ducibile a disfunzioni di natura estetica, sessuale, o
a sindromi dolorose croniche.
In ogni sezione vengono comunque descritti i metodi di maggior impiego per la definizione
dell’efficienza di organo od apparato, seguiti dalla trattazione delle patologie e delle condizioni di
maggior interesse in campo medico-legale. A completare l’esposizione viene proposta la previsione
di invalidità percentuale da attribuire al soggetto
esaminato, in base a quanto riscontrato in fase di
valutazione.
Quando non sia possibile fornire valori predefiniti per le singole menomazioni sono state proposte
tabelle suddivise in classi di invalidità articolate in
modo da presentare, a seconda del distretto interessato, un certo numero di intervalli che corrispondono
a deficit di crescente gravità. Ciò consente all’esaminatore di muoversi all’interno di ciascuna classe,
in base alla rilevanza degli esiti o delle disfunzioni
presenti per definire il punteggio più appropriato al
caso specifico. Le voci riportate nelle singole tabelle sono quindi di aiuto nell’orientamento valutativo
e nel delicato procedimento di stima dell’invalidità
del paziente. Questo metodo consente di esprimere
un giudizio ponderato, che deve tra l’altro considerare sempre l’avvenuta stabilizzazione dello stato
psico-fisico, come più volte ricordato nella trattazione dei singoli capitoli.
I valori di invalidità permanente, derivanti da lesioni di diversa natura, a carico di uno stesso distretto anatomo-funzionale, o che interessano diversi organi od apparati (menomazioni plurime), andranno
poi integrati per ottenere il grado di invalidità globale della persona. In questo testo viene proposta
una formula standard, denominata formula di combinazione, da utilizzare per il calcolo dell’invalidità
da lesioni plurime. Questa formula assicura che, indipendentemente dal numero delle menomazioni, la
valutazione complessiva dell’invalidità non ecceda
mai il 100%, corrispondente alla completa integrità
psico-fisica della persona.
Le invalidità plurime vengono pertanto integrate
in modo che l’invalidità globale della persona risulti
uguale od inferiore alla somma di tutti i valori delle
singole invalidità. Va ricordato, inoltre, che l’integrazione del deficit prodotto da menomazioni plurime tiene conto fondamentalmente dell’entità della
loro influenza sulla capacità dell’individuo di svolgere le attività della vita quotidiana. Anche in base
a questo parametro, viene di volta in volta illustrata
la metodologia da utilizzare.
Nella trattazione dei vari apparati e sistemi cor-
PREMESSA
porei ed in particolare nell’ambito del metodo valutativo proposto per i capitoli relativi al distretto
muscolo-scheletrico è indicato, inoltre, come si
debba procedere per definire l’invalidità globale
della persona. L’approccio semiologico è mirato ad
accertare in primis le percentuali di invalidità presenti all’interno di una stessa regione anatomica,
invalidità che verranno poi integrate per esprimere
la percentuale relativa al deficit complessivo del distretto considerato.
Il valore complessivo di invalidità per menomazioni plurime della stessa regione, ma anche per distretti ed apparati diversi, verrà ottenuto, secondo
quanto indicato nelle singole sezioni, sommando le
percentuali di invalidità, ovvero tramite l’utilizzo
della formula di combinazione. Tale formula esprime la combinazione di due deficit percentuali A e B,
espressi in forma decimale, per cui il valore combinato di A e B = (A + B) × (1 – A). Ove vi siano
più di due valori da combinare, si procederà sempre
iniziando dai due valori più bassi, e la percentuale
così ottenuta andrà combinata con il terzo in ordine
crescente.
Naturalmente la formula indicata risulta valida
per combinare valori di deficit di entità da lieve a
media o medio-grave, ed in generale per affinare
valutazioni di aree anatomo-funzionali con esiti
menomativi di diversa natura. La stessa formula, al
contrario, non potrà essere presa in considerazione
per menomazioni, gravanti su distretti corporei diversi, ovvero nei casi di grave o gravissima entità,
che implicano singole percentuali di danno superiori
al 30%-40%. Risulterà in questi casi più ragionevole ed appropriato un approccio valutativo personalizzato che tenga conto dell’incidenza globale delle
menomazioni sulla vita del paziente, sulla capacità
di attendere alle attività quotidiane, sulla prognosi
e sull’efficacia del trattamento terapeutico, affinché possa fornirsi una stima coerente ed adeguata
dell’invalidità.
La scelta del metodo di integrazione, come già
xi
accennato, viene indicato nei singoli capitoli tenendo conto del denominatore comune che accomuna
o meno le invalidità considerate. Ad esempio, per
stimare l’invalidità della persona derivante da menomazioni di uno o più dita si procede valutando
separatamente le diverse invalidità motorie del dito,
quindi si combinano le singole percentuali per ottenere l’invalidità totale del singolo dito. I valori di
invalidità totale di ciascun dito verranno poi convertiti in invalidità della mano e sommati per ottenere
l’invalidità totale della mano, che va convertita a
sua volta ad invalidità dell’arto superiore ed infine
ad invalidità globale della persona.
Allo stesso modo, i deficit plurimi compresenti, che riguardano ad esempio la funzione motoria,
la funzione nervosa o vascolare e l’amputazione di
un segmento, andranno combinati per ottenere l’invalidità distrettuale dell’arto in esame, posto che la
valutazione non porti ad una duplicazione finale,
a causa di una sovrastima di deficit sovrapponibili
(es. danno da perdita di forza muscolare e deficit
dell’escursione articolare). Successivamente, dopo
aver computato la percentuale di invalidità globale
della persona dovuta a tutti i deficit rilevati a carico dell’arto, si passa ad integrare tale invalidità con
le altre invalidità dovute a menomazioni di altri distretti anatomo-funzionali.
Il concetto del comune denominatore risulta
ben chiaro nella valutazione dei deficit motori delle
dita della mano. È infatti prevista la somma delle
percentuali di invalidità per ciascuna unità motoria
del pollice per ottenere l’invalidità totale dovuta a
limitazione motoria poiché le percentuali tabellate
indicano direttamente il relativo valore di ciascuna
unità motoria rispetto al valore complessivo del primo raggio (100%). Invece nel caso di limitazioni
funzionali a carico delle dita lunghe i valori non potranno essere sommati, ma andranno combinati in
quanto il valore relativo delle articolazioni IFD, IFP
ed MF per queste dita non viene calcolato su una
scala del 100% per ogni singolo dito.

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