Diagnostica per immagini dei tumori neuroendocrini

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Diagnostica per immagini dei tumori neuroendocrini del pancreas:
medicina nucleare (Rassegna)
Giorgio Treglia, Luca Giovanella
Medicina Nucleare e Centro PET/CT, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Bellinzona, Svizzera
INTRODUZIONE
Oltre le metodiche di diagnostica per immagini radiologiche, l’indagine funzionale medico nucleare puo’ fornire un
importante contributo per la diagnosi dei tumori neuroendocrini del pancreas (pNET). In questo articolo sono descritte
le piu’ importanti metodiche medico-nucleari utili a tale
scopo, ed in particolare la scintigrafia con analoghi della
somatostatina e la tomografia ad emissione di positroni
(PET) con l’utilizzo di traccianti metabolici o recettoriali.
Allo stato attuale c’è inoltre da considerare che sia la
scintigrafia che la PET sono spesso acquisite attraverso
l’uso di macchinari ibridi che abbinano l’immagine funzionale a quella anatomica della tomografia computerizzata
(TC) al fine di ottenere una corretta localizzazione anatomica dei reperti rilevati con le metodiche medico nucleari.1
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEI RECETTORI
DELLA SOMATOSTATINA MEDIANTE
SCINTIGRAFIA O PET
Il razionale all’uso della diagnostica per immagini funzionale per i recettori della somatostatina nell’ambito della
valutazione dei pNET è costituito dall’elevata espressione
di tali recettori da parte di questi tumori.2
La diagnostica per immagini funzionale dei recettori
della somatostatina puo’ essere realizzata mediante l’uso
di gamma-camera (scintigrafia recettoriale, SRS) o attraverso l’uso di tomografi PET/TC, questi ultimi in grado di
fornire immagini ad elevata risoluzione spaziale.1
In ogni caso, la diagnostica per immagini funzionale
dei recettori della somatostatina risulta particolarmente
utile nella stadiazione e nella ristadiazione dei pNET rilevando un numero di lesioni aggiuntive rispetto alla TC.
Tale indagine funzionale permette inoltre di ottenere utili
informazioni sullo stato recettoriale dei pazienti con pNET
ai fini di un eventuale trattamento con analoghi della
somatostatina.1
La SRS attraverso l’uso dell’analogo della somatostatina pentetreotide (con elevata affinità per il sottotipo recettoriale 2) marcato con Indio-111 è allo stato attuale il metodo standard per la diagnostica per immagini funzionale dei
recettori della somatostatina.3 Immagini planari del corpo
intero in proiezione anteriore e posteriore sono acquisite a
4 e 24 ore dalla somministrazione del radiocomposto, integrate da acquisizioni tomografiche (SPET o SPET/TC)
delle regioni anatomiche di interesse. L’eventuale acquisizione delle immagini a 48 ore dalla somministrazione del
radiocomposto è consigliata in pazienti con elevata escrezione intestinale del radiocomposto. La sensibilità e la
specificità della SRS nella valutazione dei pNET varia in
maniera considerevole tra i vari lavori in letteratura e
1
dipende anche dal tipo istologico. La sensibilità della SRS
varia dal 75% al 100% per i gastrinomi, VIPomi, glucagonomi e pNET non funzionanti, mentre risulta essere piu’
bassa per gli insulinomi (50-60%).1 L’uso di metodiche
tomografiche ibride SPET/TC comporta un incremento
della sensibilità e della specificità della SRS nella valutazione dei pNET (Fig. 1).4
Negli ultimi anni si è osservata una diffusione della diagnostica per immagini dei recettori della somatostatina
mediante PET/TC per la valutazione dei pNET. Tale metodica prevede l’iniezione di analoghi della somatostatina
(DOTATOC, DOTATATE o DOTANOC con diversa affinità
per i vari sottotipi recettoriali della somatostatina) marcati
con l’isotopo emettitore di positroni Gallio-68 (prodotto da
generatore e con emivita di 68 minuti).5 DOTATOC, DOTATATE e DOTANOC legano tutti con buona affinità i sottotipi recettoriali 2 e 5. DOTANOC mostra inoltre una buona
affinità per il sottotipo recettoriale 3. A questa differenza di
affinità per i sottotipi recettoriali non sembra tuttavia corrispondere una differenza significativa tra i vari analoghi
della somatostatina in termini di accuratezza diagnostica.1
Al contrario è stata dimostrata una correlazione tra l’accumulo tumorale degli analoghi marcati della somatostatina
e l’espressione immunoistochimica dei recettori della
somatostatina.6
La PET con analoghi della somatostatina marcati con
Gallio-68 ha dimostrato in diversi studi una maggiore
accuratezza diagnostica rispetto alla SRS e alle metodiche di diagnostica per immagini radiologiche nella valutazione dei pNET.7-10 In particolare la risoluzione spaziale
della PET è superiore rispetto alla SRS (0,5 cm vs 1.5 cm
rispettivamente) con maggiore contrasto delle immagini.
Inoltre, con la PET con analoghi marcati della somatostatina, in virtu’ della migliore cinetica del Gallio-68 rispetto
all’Indio-111 è sufficiente effettuare immagini a 60 minuti
dall’iniezione, senza la necessità di effettuare immagini
tardive che sono invece necessarie per la SRS.1
Bisogna sottolineare che nonostante la diagnostica per
immagini dei recettori della somatostatina mediante scintigrafia o PET/CT sia particolarmente accurata nella valutazione dei pNET,7 possono tuttavia riscontrarsi risultati falsi
positivi (per esempio lesioni infiammatorie11 o tumori non
neuroendocrini esprimenti i recettori della somatostatina12)
e falsi negativi (alcune lesioni neoplastiche subcentimetriche, localizzate vicino o in sedi di fisiologico accumulo del
tracciante o con bassa espressione dei recettori della
somatostatina13).
Fluorodesossiglucosio e altri traccianti PET
Oltre agli analoghi della somatostatina marcati con
Gallio-68, altri traccianti PET possono risultare utili nello
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studio dei pNET.13 Il fluorodesossiglucosio (FDG), analogo
del glucosio marcato con Fluoro-18, è il tracciante PET
maggiormente utilizzato in oncologia sfruttando il fatto che
le cellule tumorali presentano solitamente un elevato
metabolismo glucidico e, di conseguenza, un iperaccumulo di questo radiocomposto.14,15 La PET con FDG ha pertanto un ruolo importante nella valutazione dei pNET di
alto grado che presentano solitamente elevato iperaccumulo di questo tracciante (Fig. 2), mentre questa metodica presenta un ruolo limitato nella valutazione dei pNET di
basso grado, solitamente caratterizzati da un basso metabolismo glucidico.13 Tuttavia, in studi recenti è emerso che
la PET con FDG potrebbe fornire informazioni aggiuntive
se usata in combinazione con la diagnostica per immagini
dei recettori della somatostatina.16,17 Inoltre la positività dei
pNET alla PET con FDG puo’ avere un importante significato prognostico, in quanto correla con la progressione
tumorale e il rischio di mortalità.18,19 In uno studio recente
sui pNET la PET con FDG è stata utilizzata per identificare quei tumori con piu’ elevato potenziale di malignità.20
Poiché i NET sono in grado di accumulare precursori
delle amine, alcuni traccianti PET come la diidrossifenilalanina marcata con Fluoro-18 (FDOPA) e l’idrossitriptofano marcato con Carbonio-11 (C-HTP) hanno dimostrato
buoni risultati nella valutazione di queste neoplasie.1,22
Tuttavia, problemi legati alla disponibilità limitata (C-HTP)
Figura 1
Immagine TC in proiezione assiale (A) e immagini fuse SPET/TC in proiezione assiale (B) e coronale (C) evidenzianti un tumore neuroendocrino della
testa pancreatica a basso grado con iperaccumulo dell’analogo marcato della somatostatina (frecce).
Figura 2
Immagine TC (A), SPET/TC (B) e PET/TC (C) in proiezione assiale evidenzianti un tumore neuroendocrino della testa pancreatica ad alto grado senza
significativo accumulo dell’analogo marcato della somatostatina (B), ma con intenso iperaccumulo del fluorodesossiglucosio (frecce).
LigandAssay 18 (3) 2013
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o al fisiologico accumulo del tracciante a livello pancreatico (FDOPA) limitano l’uso routinario di questi traccianti
nella valutazione dei pNET.13,23
PROSPETTIVE FUTURE
Allo stato attuale diversi radiocomposti sono disponibili
in medicina nucleare per la valutazione dei pNET, ciascuno
con uno specifico meccanismo di accumulo, pertanto
l’obiettivo delle metodiche di medicina nucleare non è soltanto la localizzazione tumorale, ma la caratterizzazione
funzionale di questi tumori. Pertanto, come per altre neoplasie neuroendocrine, è importante poter confrontare i
risultati ottenuti nella valutazione dei pNET usando diversi
radiocomposti al fine di valutare risultati concordanti e
discordanti, identificare i possibili vantaggi di un approccio
multidisciplinare o per ottenere informazioni prognostiche.24
Inoltre, ci si aspetta che l’attuale introduzione nella pratica clinica di apparecchi ibridi PET/risonanza magnetica25
possa fornire importanti informazioni diagnostiche nei
pazienti con pNET.
CONFLITTO DI INTERESSI
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3
Sundin A. Radiological and nuclear medicine imaging of
gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:803-18
Alexandraki KI, Kaltsas G. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: new insights in the diagnosis and therapy. Endocrine 2012;41:40-52
Kwekkeboom DJ, Krenning EP, Scheidhauer K, et al.
ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care
in Neuroendocrine Tumors: somatostatin receptor imaging with (111)In-pentetreotide. Neuroendocrinology
2009;90:184-9
Castaldi P, Rufini V, Treglia G, et al. Impact of 111InDTPA-octreotide SPECT/CT fusion images in the management of neuroendocrine tumours. Radiol Med
2008;113:1056-67
Ambrosini V, Campana D, Tomassetti P, et al. 68Galabelled peptides for diagnosis of gastroenteropancreatic
NET. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39:S52-60
Kaemmerer D, Peter L, Lupp A, et al. Molecular imaging with 68Ga-SSTR PET/CT and correlation to immunohistochemistry of somatostatin receptors in neuroendocrine tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2011;38:1659-68
Treglia G, Castaldi P, Rindi G, et al. Diagnostic performance of Gallium-68 somatostatin receptor PET and
PET/CT in patients with thoracic and gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: a meta-analysis.
Endocrine 2012;42:80-7
Buchmann I, Henze M, Engelbrecht S, et al.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22.
Comparison of 68Ga-DOTATOC PET and 111In-DTPAOC (OctreoScan) SPECT in patients with neuroendocrine
tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:1617-26
Kumar R, Sharma P, Garg P, et al. Role of (68)GaDOTATOC PET-CT in the diagnosis and staging of pancreatic neuroendocrine tumours. Eur Radiol
2011;21:2408-16
Srirajaskanthan R, Kayani I, Quigley AM, et al. The
role of 68Ga-DOTATATE PET in patients with neuroendocrine tumors and negative or equivocal findings on
111In-DTPA-octreotide scintigraphy. J Nucl Med
2010;51:875-82
Treglia G, Farchione A, Stefanelli A. Masking effect of
chronic pancreatitis in the interpretation of somatostatin
receptor positron emission tomography in pancreatic
neuroendocrine tumors. Pancreas 2013;42:726-8
Lococo F, Cafarotti S, Filice A, et al. A false positive
finding on the PET of somatostatin receptor due to a
chondromyxoid fibroma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol
2013; doi:10.1016/j.remn.2013.09.003
Rufini V, Baum RP, Castaldi P, et al. Role of PET/CT
in the functional imaging of endocrine pancreatic tumors.
Abdom Imaging 2012;37:1004-20
Treglia G, Cason E, Fagioli G. Recent applications of
nuclear medicine in diagnostics (first part). Ital J Med
2010;4:84-91.
Treglia G, Cason E, Fagioli G. Recent applications of
nuclear medicine in diagnostics (second part). Ital J Med
2010;4:159-66
Treglia G, Plastino F, Campitiello M. Staging and treatment response evaluation in a metastatic neuroendocrine
tumor of the pancreas with G2 grading: insights from
multimodality diagnostic approach by F-18-FDG and
Ga-68-DOTANOC PET/CT. Endocrine 2013;43:729-31
Treglia G, Salomone E, Petrone G, et al. A rare case of
ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome caused
by a metastatic neuroendocrine tumor of the pancreas
detected by 68Ga-DOTANOC and 18F-FDG PET/CT.
Clin Nucl Med 2013;38:e306-8
Garin E, Le Jeune F, Devillers A, et al. Predictive value
of 18F-FDG PET and somatostatin receptor scintigraphy
in patients with metastatic endocrine tumors. J Nucl Med
2009;50:858-64
Binderup T, Knigge U, Loft A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts survival
of patients with neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res
2010;16:978-85
Masui T, Doi R, Ito T, et al. Diagnostic value of (18)Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography for
pancreatic neuroendocrine tumors with reference to the
World Health Organization classification. Oncol Lett
2010;1:155-9
Rufini V, Treglia G, Montravers F, et al. Diagnostic
accuracy of [18F]DOPA PET and PET/CT in patients
with neuroendocrine tumors: a meta-analysis. Clin Transl
LigandAssay 18 (3) 2013
Xxxxx
23.
24.
25.
Imaging 2013;1:111-22
Treglia G, Inzani F, Campanini N, et al. A case of insulinoma detected by (68)Ga-DOTANOC PET/CT and
missed by (18)F-dihydroxyphenylalanine PET/CT. Clin
Nucl Med 2013;38:e267-70
Treglia G, Giovanella L. Could (68)Ga-somatostatin
analogues replace other PET tracers in evaluating extraadrenal paragangliomas? Eur J Nucl Med Mol Imaging
2013;40:1797-9
Per corrispondenza:
Dott. Giorgio Treglia
Medicina Nucleare e Centro PET/CT
Istituto Oncologico della Svizzera Italiana
Via Ospedale 12, 6500 Bellinzona (Svizzera)
Tel.: +41918118919 - Fax: +41918118250
e-mail: [email protected]
Pace L, Nicolai E, Aiello M, et al. Whole-body
PET/MRI in oncology: current status and clinical applications. Clin Transl Imaging 2013; 1:31-44
LigandAssay 18 (3) 2013
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