autocertificazione permesso pm10

Al Comune di Senigallia
Ufficio di Polizia Municipale
Oggetto: Richiesta permesso temporaneo di circolazione in deroga all’ordinanza n._11_ del
17/01/2014 ”Limitazione alla circolazione dei veicoli per la riduzione della
concentrazione in aria ambiente delle polveri sottili (PM10) – Anno 2014”. Tel 0716629288
Il/la
sottoscritto/a
__________________________________________________
nato/a
____________________________
il
__________________________
residente
in
_____________________ via ______________________________ n. ____________ in qualità
di
_________________________________
della
ditta
__________________
___________________ P. IVA n. _________________________________con sede in
_____________ via ___________________ n. _____ Tel ______________ mail_____________
CHIEDE
il permesso temporaneo in deroga alle disposizioni contenute nell’ordinanza n. 11 del 17/01/2014
per il veicolo Tipo: _______________ Targa: __________ marca: _________________ modello:
_______________________________, categoria euro del veicolo _______________________,
per il periodo dal _______________ al ________________.
A tal fine, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445
Consapevole delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci finalizzate alla
formazione di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000
DICHIARA
1) Che l’attività svolta dalla ditta sopra menzionata è riferita al punto ________ dell’ordinanza
nr. 11 del 17/01/2014 (indicare uno dei punti seguenti)
“3) veicoli commerciali leggeri diesel con MTT fino a 3,5 t, esclusi i diesel pre Euro senza FAP, e
veicoli commerciali pesanti da trasporto merci diesel fino a 14 t, esclusi i diesel pre Euro e Euro 1 senza
FAP, appartenenti ad imprese commerciali che documentino la necessità di svolgere attività produttive
all’interno delle aree a circolazione limitata o di attraversarle per svolgerle altrove, in mancanza di
alternative stradali ragionevolmente agevoli.
4) veicoli commerciali pesanti diesel di trasporto merci, con MTT superiore a 3,5 t, esclusi i diesel
pre Euro ed Euro 1 senza FAP, ed esclusi quelli con MTT maggiore di 32 t diesel Euro 1 senza FAP,
appartenenti ad imprese commerciali che documentino la necessità di eseguire lavori edilizi, impiantistici e
comunque di ingegneria civile, all’interno delle aree a circolazione limitata, o di attraversarle per svolgere
tali lavori altrove, in mancanza di alternative stradali ragionevolmente agevoli, per i quali lavori sussista il
necessario titolo abilitativo edilizio e dei quali lavori siano esecutrici in conto proprio, oppure siano, a
seguito di regolare contratto od ordinazione commerciale, appaltatrici o subappaltatrici o cottimiste o
fornitrici con posa in opera.”
In riferimento al punto 4) dichiara altresì che il cantiere edile per cui si richiede la deroga è sito nel
comune di ____________________ come da titolo autorizzativo ___________________________
“5) veicoli commerciali pesanti diesel di trasporto merci, con MTT superiore a 3,5 t esclusi i
diesel senza FAP pre Euro ed Euro 1, appartenenti ad imprese commerciali che documentino la necessità di
rifornire negozi alimentari ed attività di ristorazione di prodotti alimentari e prodotti petroliferi, all’interno
delle aree a circolazione limitata, o di attraversarle per svolgere altrove tale attività, in mancanza di
alternative stradali ragionevolmente agevoli, Il numero massimo di permessi temporanei concedibili a
ciascuna ditta per ciascun Comune è di numero 5”;
2) Che rientra nella disposizione di cui al punto A ord. n. 11 del 17/01/2014: particolari e/o
eccezionali attività in quanto: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3) Che rientra nella disposizione di cui al punto B permessi temporanei di transito, di cui
all’ordinanza n. 11 del 17/01/2014 per i sotto- indicati motivi:__________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Senigallia, ___________
Il/la Dichiarante
______________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla
fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via
fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
COMUNE DI SENIGALLIA
Polizia Municipale
Autorizzazione n._______________
Visto quanto sopra, si autorizza la circolazione in deroga al veicolo targato _________________
Senigallia, ____________
L’addetto
________________________
I dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Verranno effettuati controlli da parte dell’Amministrazione sulla corrispondenza dei dati e delle
notizie dichiarati. Valgono le norme e le disposizioni contenute nel d.lgs. n. 195/2003 e
successive modifiche e integrazioni riguardo al trattamento dei dati personali.
Il titolare dei dati è: Comune di Senigallia, Piazza Roma n. 8

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