Diabete e graviDanza oggi - progetto Verona Diabete

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Anno 4 - NUmero 2 - agosto 2014
Diabete e gravidanza oggi
Cosa fare e come comportarsi...
L
a gravidanza rappresenta in generale un
momento molto importante nella vita di
una donna, garantito nei Paesi evoluti da
tutele specifiche dal punto di vista medico
e sociale. Se la donna è affetta da diabete sono necessarie però attenzioni straordinarie, perché il binomio
diabete-gravidanza è una condizione che si associa a
molti rischi potenziali, se non viene monitorata con
attenzione e trattata appropriatamente. In un recente
passato i timori legati alle possibili gravi conseguenze
di una gravidanza portavano spesso i medici a contrastare il desiderio di maternità di una donna con
diabete e in ogni caso a concludere sempre la gravidanza anticipatamente mediante taglio cesareo.
Oggi le cose sono cambiate profondamente, grazie al
miglioramento delle nostre conoscenze, alla disponibilità di insuline con profili d’azione differenti, alla
possibilità di un monitoraggio glicemico accurato e
alla introduzione delle moderne tecnologie di ecografia ostetrica. La gravidanza in una donna diabetica
resta però un momento particolare, che richiede continua e grande attenzione da parte del medico e della
paziente e uno scambio reciproco di informazioni
fra specialista diabetologo e ginecologo ostetrico.
Questa particolarità è legata in primo luogo al fatto
che in gravidanza è di estrema importanza, per la salute sia della mamma che del futuro bambino, che la
glicemia resti per quanto possibile nella norma. Questo risultato non è semplice da raggiungere e va molto
oltre gli obiettivi che i medici cercano in genere nella
persona con diabete, quando non ci sia di mezzo la
gravidanza. La figura 1 confronta, a titolo di esempio,
il range di glicemie considerato ottimale a digiuno in
gravidanza e fuori gravidanza. Ma sono importanti (e
il medico deve tenerli attentamente presenti) anche
gli effetti che la gravidanza ha a sua volta sul controllo
glicemico e che variano nel corso della gestazione. Gli
ormoni prodotti in gravidanza dalla placenta provocano infatti insulinoresistenza, cioè una minor efficacia dell’insulina sull’utilizzazione degli zuccheri e su
altri aspetti controllati da questo importante ormone.
Questo fenomeno è normale ed è molto utile in gravidanza perché permette di razionalizzare l’utilizzo dei
substrati energetici nella madre e di indirizzarli verso
il feto, favorendone la crescita. In una donna diabetica questa ridotta efficacia dell’insulina può però compromettere la capacità di mantenere a buoni livelli la
glicemia, se non si interviene modificando la terapia.
Inoltre, in molte donne non diabetiche che siano
però predisposte al diabete, più spesso per motivi genetici e/o per un eccesso di peso, l’insulinoresistenza
può determinare la comparsa di alterazioni glicemiche che non erano presenti prima della gravidanza.
Questo fenomeno si manifesta più spesso al passaggio fra il secondo e il terzo trimestre della gravidanza,
quando l’insulinoresistenza diventa più importante.
L’iperglicemia che compare in gravidanza viene chiamata diabete gestazionale (GDM, dal termine inglese
Gestational Diabetes Mellitus) ed è una situazione
assai comune e che ha ugualmente importanti implicazioni sulla salute materna e fetale, anche se può
essere di grado diverso. In genere questa alterazione
scompare subito dopo il parto ma testimonia la presenza della predisposizione al diabete, che si può poi
manifestare nuovamente con il passare degli anni.
Aver avuto un diabete gestazionale è quindi per una
donna un buon motivo per controllare nel tempo la
glicemia anche negli anni successivi e per assumere
tutte le iniziative che possano ridurre il rischio dell’evoluzione a distanza verso un diabete definitivo.
Un aspetto che rende il diabete in gravidanza una
situazione profondamente diversa da tutte le altre
condizioni di diabete è quello degli obiettivi glicemici che si cerca di raggiungere con la terapia.
Come già ricordato, solo nella donna gravida l’obiettivo del trattamento è infatti una glicemia del
tutto normale. A questo si aggiunge il fatto che
durante la gravidanza, nella donna non diabetica, la
glicemia è normalmente più bassa che nel periodo
precedente e successivo la gestazione. Questo insieme di cose fa si che valori glicemici che sono considerati buoni al di fuori della gravidanza possono
divenire non accettabili nel corso della gestazione.
Così, una glicemia a digiuno di 100 mg/dl, che è il
limite della norma al di fuori della gravidanza e richiede qualche attenzione ma certamente non una
terapia farmacologica, in gravidanza può avere effetti negativi importanti per il feto, se il problema
non viene riconosciuto e corretto, e richiede
l’uso di farmaci qualora dieta e attività fisica
non riescano a normalizzarla rapidamente.
Con le attuali modalità di diagnosi, il diabete
gestazionale è una patologia molto frequente. Nello studio Trilogy, uno studio in corso a
Verona da circa 5 anni che vuole individuare le
modalità con cui riconoscere in fase molto precoce le donne a rischio di sviluppare GDM, la frequenza di questa patologia è risultata intorno al
15% delle gravidanze, su un campione di circa 600
donne seguite per tutta la durata della gestazione.
Il GDM rappresenta dunque, in sostanza, la conseguenza di modificazioni fisiologiche legate alla
gravidanza, che in presenza di fattori predisponenti provocano però alterazioni della glicemia.
Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare il GDM. La tabella 1 elenca i principali
fra questi fattori, che sono legati all’individuo,
alla sua storia familiare, alla gravidanza in corso e alla precedente storia ostetrica della donna.
FATTORI MATERNI
PRECEDENTI OSTETRICI
FATTORI GRAVIDICI
Età maggiore di 35 anni
Malformazioni
e mortalità perinatale
Elevato incremento
ponderale in gravidanza
Gravidanze precedenti
Macrosomia
Ipertensione in gravidanza
Obesità
Parto cesareo
Gemellarità
Gruppo etnico a rischio
Precedente GDM
Familiarità per diabete
(primo grado)
Sindrome dell’ovaio
policistico (PCOS)
mg/dl
Fig. 1. Confronto fra
l’ambito degli obiettivi
glicemici a digiuno
in gravidanza e fuori
gravidanza. In gravidanza
l’ambito di glicemia
giudicato ottimale è molto
più ristretto e vicino alla
soglia dell’ipoglicemia.
Diabete senza
gravidanza
130
90
I
Tale rischio non è spiegato solo dai fattori genetici ereditati dai genitori ma appare influenzato
anche direttamente dalle glicemie che la madre
ha avuto durante la gestazione. Anche per questo motivo è importante che il diabete in gravidanza venga trattato nel migliore dei modi.
Diabete
in gravidanza
70
RISCHI ASSOCIATI AL DIABETE IN GRAVIDANZA
l diabete in gravidanza si può associare a diverse
complicanze, sia nella madre che nel feto (tabella
2). Molte di queste sono comuni al diabete preesistente alla gestazione, sia tipo 1 che tipo 2, e al GDM.
Alcune sono invece esclusive del diabete pre-esistente.
Nel feto l’iperglicemia materna, se non viene controllata dalla terapia, si associa ad un incremento del
rischio di morte durante le ultime settimane di gestazione e nelle prime settimane dopo il parto. Inoltre,
stimola la produzione di insulina da parte del feto e
aumenta considerevolmente il rischio di una eccessiva
crescita del bambino in via di formazione (macrosomia fetale), fenomeno che se non riconosciuto espone
madre e figlio a potenziali problematiche, anche gravi, al momento del parto. Il diabete materno aumenta
anche la frequenza di varie altre patologie neonatali,
che coinvolgono capacità respiratorie, metabolismo
della bilirubina ed altri aspetti, ed espone il bambino al rischio di ipoglicemia alla nascita, una volta che
viene improvvisamente a mancare, dopo il parto, l’afflusso di zucchero materno. Tali rischi sono aumentati dalla frequente prematurità di questi bambini.
Anche il rischio di malformazioni è aumentato,
ma solo se il diabete è già presente al momento
del concepimento e nelle settimane immediatamente successive, quando si formano gli organi.
I figli delle donne che hanno avuto un diabete in
gravidanza hanno infine un aumentato rischio di
sviluppare obesità e diabete in età giovane-adulta.
Tabella 1.
Principali fattori
di rischio per il diabete
gestazionale (GDM).
Nella madre il diabete in gravidanza si associa al
rischio di scompenso metabolico e di varie complicanze ostetriche, fra cui ipertensione e preeclampsia. Quest’ultima è una sindrome in cui accanto
all’ipertensione sono presenti segni clinici quali
edemi (accumulo di liquidi nei tessuti) e abbondan-
Madre
FETO
Grave scompenso metabolico
(fino alla chetoacidosi)
Malformazioni (se l’iperglicemia è già presente
nel 1° trimestre di gestazione)
Aggravamento complicanze diabetiche
(soprattutto retinopatia)
Cardiomiopatia ipertrofica
Ipertensione/preeclampsia/eclampsia
Morte perinatale (rara)
Altre complicanze ostetriche
(insufficienza placentare,
parto pretermine, parto cesareo)
Macrosomia (rischi di distocia meccanica
al momento del parto)
o ritardo di crescita (meno frequente)
Pielonefriti e altre infezioni
Polidramnios (eccesso di liquido amniotico)
Ipoglicemie
(indotte dalla terapia)
Problemi connessi alla prematurità
(spontanea o indotta)
Sindrome da distress respiratorio
Policitemia, ipoglicemia, ipocalcemia,
iperbilirubinemia, ipomagnesiemia
Conseguenze tardive
(obesità, diabete in adolescenza/età adulta)
Ipoglicemia
te perdita di proteine con le urine. Le complicanze
materne possono a loro volta compromettere la
crescita fetale e provocare un parto anticipato, con
i rischi della prematurità già ricordati. Nelle donne
con un diabete che esisteva già prima della gestazione vi è anche il rischio di un aggravamento delle
complicanze croniche del diabete, in particolare di
quella a carico degli occhi. E’ importante quindi
che nella donna con diabete la situazione oculare venga attentamente esaminata, possibilmente
prima e comunque una volta avviata la gravidanza.
La grande importanza di evitare glicemie elevate
comporta poi, inevitabilmente, un rischio aumentato di ipoglicemie indotte dalla terapia. Anche per
questo motivo in queste donne il monitoraggio della
glicemia con i glucometri deve essere particolarmente frequente e attento durante tutta la gestazione.
Come ricordato, dopo la conclusione della gravidanza il GDM abitualmente scompare, con un
miglioramento brusco delle glicemie che si realizza
nell’arco spesso di poche ore, ma questo non è sempre vero: l’iperglicemia può talora persistere o più
spesso ripresentarsi a variabile distanza di tempo,
più frequentemente come diabete tipo 2 ma talora
anche come tipo 1. Questa probabilità è risultata
di grado variabile nei diversi studi e vari aspetti, fra
cui la gravità del GDM, il gruppo etnico, lo stile di
vita e la durata dell’osservazione nel tempo, possono
influenzarlo. E’ stato riportato che il rischio a lungo
termine è comunque elevato, dell’ordine del 70%.
Tabella 2. Rischi per la madre e per il feto connessi al diabete in gravidanza.
Presidente, Gaetano Savino
Direttore Responsabile, Luigi Sabelli
Editore, Associazione Diabetici Verona
Ospedale Maggiore di Borgo Trento
37126 Verona – Piazzale Stefani, 1
Tel. e Fax 045-8343959
Service editoriale, Editoriale Omnibus S.r.l.
Via Fleming, 17 - 37135 - Verona
Tel. 045 9275024
[email protected]
Grafica, Elena Bonuzzi
Stampa, Intergrafica Verona S.r.l.
NE/VR0309/2011
ATTUALI MODALITà DI DIAGNOSI
DEL DIABETE GESTAZIONALE
Procedure per la diagnosi di diabete gestazionale
- Raccomandazioni 2011 SNLG-ISS Alla 1° visita
in tutte le gravide
Paolo Moghetti
U.O.C. di Endocrinologia
e Malattie Metaboliche, Università e Azienda
Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
A
nche se può apparire sorprendente, i
criteri con cui si fa la diagnosi di GDM
differiscono fra i diversi Paesi. In Italia,
un documento pubblicato nel 2011 dal Sistema
Nazionale delle Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità, di concerto con la società scientifiche
diabetologiche nazionali e a seguito delle conclusioni di una task force internazionale (denominata
IADPSG, International Association of Diabetes
and Pregnancy Study Groups), ha semplificato le
procedure rispetto al passato e permette oggi di
fare diagnosi con il riscontro di un singolo valore
di glicemia alterato, a digiuno o dopo l’assunzione di una soluzione standardizzata di 75 grammi
di zucchero (OGTT, oral glucose tolerance test),
la stessa che si utilizza per fare diagnosi di diabete nella popolazione adulta generale. La tabella 3
riporta i valori oggi utilizzati per diagnosticare il
diabete in gravidanza. Questa nuova procedura
ha portato all’abbandono della vecchia strategia
che differiva per diversi aspetti e che in particolare era basata su una diagnosi in due tappe, con un
minicarico di glucosio che serviva da screening e
l’OGTT che seguiva poi, nei casi con minicarico
positivo, per confermare o escludere la diagnosi.
Glicemia a digiuno
se
positivo*
A 24^- 28^ sett
se familiarità diab.,
età>35, BMI≥ 25,
etnia alto rischio
A 16^-18^ sett
se pGDM, BMI ≥30,
FPG 100-125 mg/dl
OGTT
se
neg
se
positivo
Diabete manifesto
in gravidanza
OGTT
se
neg non
GDM
se
positivo
GDM
GDM
FPG: glicemia a digiuno; RBG: glicemia random; pGDM: pregresso GDM
* richiede conferma
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf
Fig. 2. Sintesi schematica delle modalità con cui effettuare lo screening del diabete
gestazionale, secondo i criteri in vigore attualmente in Italia (Sistema Nazionale delle Linee
Guida-ISS, aggiornamento 2011).
Glicemia
mg/dl
Basale, a digiuno
≤ 92
1 ora
≤180
2 ore
≤ 153
Questa decisione ha seguito la pubblicazione dei
risultati dell’HAPO Study, un grande studio multicentrico internazionale, condotto su circa 25000
donne gravide, che ha documentato come in gravidanza il rischio legato alla glicemia elevata aumenti
già a partire da livelli di glicemia relativamente bassi
e diventi clinicamente significativo a valori inferiori
rispetto a quelli che venivano utilizzati prima per
porre la diagnosi di GDM. Queste modifiche ai criteri di diagnosi hanno portato a un sensibile incre-
Tabella 3. Valori glicemici all’OGTT utilizzati
nella diagnosi di diabete gestazionale, secondo
i criteri attuali. La diagnosi di GDM richiede
che almeno uno dei tre valori glicemici ottenuti
durante il test con 75 g di glucosio risulti
uguale o superiore ai valori indicati.
mento dei casi diagnosticati come GDM, con una
maggior protezione della donna in gravidanza dai
rischi associati all’iperglicemia ma aumento considerevole dell’impegno assistenziale legato a questa
condizione. Per questo motivo altri Paesi hanno preferito non adottare questi criteri, giudicandoli troppo impegnativi in termini organizzativi ed economici e con costi non adeguatamente giustificati dai
possibili benefici. Questi aspetti sono ancora molto
discussi nell’ambito scientifico internazionale.
Dato che la probabilità di avere un GDM è influenzata da vari fattori, come prima ricordato, nel 2011
le linee guida Italiane hanno anche stabilito che il
test diagnostico non debba essere effettuato in tutte
le gravide ma solo in quelle che presentano alcuni di
questi fattori, distinguendo anche momenti diversi
di esecuzione dell’esame in base ai fattori presenti.
La figura 2 riassume i fattori che devono essere considerati a questo fine e il momento della gravidanza
in cui eseguire i controlli, sulla base di quanto indicato nelle linee guida del nostro Paese. Dato che gli
effetti della gravidanza sulla glicemia si manifestano
pienamente solo a partire dall’inizio del secondo
trimestre di gestazione, è stato inoltre deciso di
considerare per la diagnosi solo le glicemie misurate
dopo almeno 16 settimane di gestazione, a meno di
non trovare prima valori francamente alterati che
facciano pensare ad un diabete presente prima della
gravidanza. Con queste nuove modalità è stato per
questo introdotto anche il termine “diabete manifesto in gravidanza”, che identifica appunto le donne con verosimile diabete pre-esistente non noto.
Come mostrato nella figura, nelle donne con rischio
più elevato di GDM (quelle con pregresso GDM
in altre gravidanze, obesità o glicemia di almeno
100 mg/dl nei controlli effettuati in precedenza)
l’OGTT deve essere effettuato precocemente, a 1618 settimane di gestazione, e va eventualmente ripetuto, tra 24 e 28 settimane, in caso di normalità di
questo primo test. Nelle donne con rischio moderato (quelle che hanno genitori o fratelli con diabete,
età sopra 35 anni, sovrappeso, caratteristiche etniche ad alto rischio) il test va effettuato invece solo
a 24-28 settimane e non va più ripetuto se negativo. Infine, in quelle a rischio basso, senza nessuno
di questi fattori, non si ritiene necessario effettuare
alcuna valutazione relativa alla glicemia, a parte la
misura prevista in tutte le donne fra i controlli di
routine della prima parte della gestazione. Va comunque ricordato che l’assenza di fattori di rischio
non esclude totalmente la possibilità di un GDM.
Monitoraggio
della gravida con diabete
Il monitoraggio metabolico della paziente affetta da diabete gestazionale si basa principalmente sul controllo della glicemia, a
digiuno e dopo i pasti. Soprattutto quando venga introdotta una
terapia insulinica è fondamentale quindi il monitoraggio glicemico
domiciliare mediante stick, con rilevazioni pre e post-prandiali. Riguardo quest’ultima misura, in molti centri si privilegia il controllo
della glicemia un’ora dopo il pasto, date alcune evidenze di un più
stretto legame di questa misura, rispetto a quella a due ore dal pasto, con alcuni effetti negativi sul feto dell’iperglicemia materna.
E’ però necessario tenere presente che la precisione dei glucometri
non è assoluta e che la gravidanza determina alcune interferenze
nelle misure ottenute con questi strumenti. Occorre quindi verificare che queste misure corrispondano alla realtà e tenere presente
che singole determinazioni possono discostarsi anche sensibilmente dalle misure reali. I controlli devono essere dunque frequenti e
mantenuti per tutta la durata della gestazione, data l’evoluzione
continua delle condizioni che influenzano il valore della glicemia.
Le modificazioni glicemiche che si verificano normalmente in gravidanza comportano anche una riduzione dei valori di emoglobina
glicata (HbA1c), il parametro che abitualmente viene considerato
l’elemento principale su cui basare il giudizio sul controllo glicemico e su cui tarare la terapia farmacologica nella persona con diabete
al di fuori della gravidanza. E’ stato stimato che nelle donne sane
gravide il limite superiore dell’intervallo di riferimento della emoglobina glicata è intorno al 5.5%, contro il 6.0% fuori gravidanza.
Manca però ancora una precisa standardizzazione degli intervalli
di normalità di questo parametro in gravidanza e inoltre ci sono
diversi possibili fattori interferenti, primo fra tutti la carenza di
ferro che è frequente in gravidanza. Inoltre, la rapida evoluzione
delle modificazioni metaboliche nel corso della gestazione e la necessità di adattare continuamente e rapidamente la terapia in base
a queste variazioni limitano l’utilità di un parametro che indica i
valori medi di glicemia relativi a un arco di tempo di alcuni mesi.
Questo insieme di cose fa si che l’emoglobina glicata abbia un valore limitato nel monitoraggio del diabete in gravidanza e comporta la necessità di controlli molto frequenti dei valori glicemici.
Assai importante nella donna diabetica gravida è anche il monitoraggio mediante ecografia ostetrica, che permette di valutare in
particolare la regolarità della crescita fetale e la quantità di liquido
amniotico, che nel diabete mal controllato può
aumentare (poliidramnios). Fra i parametri di
crescita fetale particolare importanza, in termini di monitoraggio del diabete, ha il riscontro
di un eccessivo aumento della circonferenza
addominale fetale, che rappresenta un indicatore della tendenza alla macrosomia. Questo
fenomeno, quando presente, è documentabile
soprattutto in fase avanzata di gravidanza e nella
donna con diabete è quindi bene programmare
un’ecografia ostetrica anche nella fase conclusiva
della gestazione, a 34-36 settimane, e non limitarsi alla tradizionale ecografia conclusiva a 30 settimane.
Questi accertamenti, unitamente alla verifica periodica del peso
e dei valori pressori materni, sono elementi indispensabili per un
adeguato monitoraggio della donna con diabete in gravidanza.
Come già ricordato, nel caso di un diabete preesistente alla gravidanza va sempre effettuato un controllo del fondo oculare, per il
rischio di peggioramento di una eventuale retinopatia, che può essere accelerata anche da un brusco miglioramento delle glicemie,
in una paziente con retinopatia già presente e con un controllo
glicemico in precedenza scadente. In questi casi può esistere infatti un difettoso afflusso di nutrienti alla retina e la riduzione
delle glicemie può paradossalmente peggiorare questa situazione.
OBIETTIVI GLICEMICI NELLA DONNA CON DIABETE IN GRAVIDANZA
La gestione del diabete in gravidanza deve tener conto del
fatto, già ricordato, che nella donna gravida gli obiettivi
glicemici sono molto più stretti che fuori gravidanza, per le
differenze nei valori glicemici che vanno considerati normali
durante la gravidanza e per la gravità dei rischi associati all’iperglicemia materna, se non adeguatamente e prontamente
trattata.
Gli obiettivi glicemici che si cerca di raggiungere in gravidanza, sia che vi sia un diabete pre-esistente che un GDM,
sono oggi valori inferiori a 90 mg/dl a digiuno, a 130 mg/dl
1h dopo i pasti e a 120 mg/dl 2 h dopo i pasti.
Questi obiettivi sono in realtà al di sopra dei valori glicemici rilevati abitualmente nella gravidanza fisiologica ma è in
genere molto difficile fissare obiettivi ancora più bassi, per il
rischio elevato di provocare ipoglicemia che a sua volta può
determinare effetti negativi, talora anche gravi, su madre e
feto.
E’ già stato ricordato che il dosaggio dell’HbA1c presenta
delle problematiche in gravidanza che ne limitano l’utilità
come parametro di monitoraggio metabolico.
L
a terapia del diabete in gravidanza si basa
sulla dieta, ove possibile sull’attività fisica e, quando questo non sia sufficiente
a normalizzare la glicemia e comunque sempre
nel caso di diabete pre-esistente, sul trattamento con insulina, unico farmaco approvato in Italia per la terapia del diabete in una donna gravida.
Anche in gravidanza la dieta è il primo e fondamentale
strumento per controllare la glicemia e in questo caso
deve mirare a garantire comunque un adeguato apporto calorico e di nutrienti per la madre e per il bambino,
oltre che al controllo della glicemia e del peso materni.
E’ opportuno pertanto un piano dietetico personalizzato, che va modulato sulla base del peso materno
iniziale (tabella 4) e va eventualmente modificato nel
corso della gravidanza. Il controllo dell’incremento di
peso della donna gravida è infatti un aspetto importante di questa strategia, perché varie conseguenze
negative del diabete in gravidanza possono essere più
gravi in caso di eccessivo aumento di peso. E’ importante quindi monitorare con attenzione il peso della
donna diabetica gravida, che deve aumentare con il
progredire della gestazione ma rimanere all’interno di
precisi limiti (tabella 4). La composizione della dieta
si basa in genere su una quota prevalente di carboidrati complessi (50-60% delle calorie totali introdotte),
su una quota adeguata di proteine (15-20%) e per il
resto sui grassi (25-30%). L’introduzione di piccoli
spuntini in aggiunta ai tre pasti principali è in genere
indicata in caso di terapia con insulina, ma un piccolo spuntino serale può talora essere utile anche per
evitare un eccesso di corpi chetonici, fenomeno non
desiderabile che è favorito dal digiuno prolungato
e che in gravidanza si verifica con maggiore facilità.
Esiste spesso un pregiudizio sull’attività fisica in corso
di gravidanza e molte donne, anche attive prima della gravidanza, assumono abitudini molto sedentarie
durante la gestazione, soprattutto per il timore che
l’affaticamento associato all’esercizio possa causare
danni al feto. In realtà l’attività fisica è molto utile
per il benessere della donna gravida e del bambino in
via di formazione ed è raccomandata in gravidanza,
in assenza di specifiche controindicazioni ostetriche.
Per quanto riguarda specificamente la problematica
del diabete va ricordato poi che l’esercizio fisico incrementa l’utilizzo muscolare di zucchero e può essere
utile sia nel prevenire la comparsa del GDM che nel
controllare le glicemie post-prandiali nella donna
che soffra di diabete, pre-esistente o gestazionale. Se
compatibile con le eventuali patologie ostetriche, in
gravidanza viene consigliata dunque attività fisica
lieve-moderata regolare, possibilmente tutti i giorni
e meglio dopo i pasti, in particolare di tipo aerobico.
Una passeggiata quotidiana di buon passo, della durata di 30-40 minuti al giorno, può essere un modo semplice per realizzare questa prescrizione. Soprattutto
nella fase più avanzata della gestazione, quando il peso
di placenta e bimbo rende difficoltoso il cammino,
l’attività in piscina può essere una valida alternativa.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, nessun
antidiabetico orale è raccomandato per la terapia del
diabete in gravidanza in Italia, anche se questo aspetto resta controverso e in altri Paesi alcuni farmaci
orali vengono utilizzati, in particolare nell’ultimo
trimestre di gestazione e comunque limitatamente
al GDM o al diabete tipo 2. Per motivi di sicurezza,
nel nostro e in molti altri Paesi la terapia insulinica
rappresenta comunque l’unico trattamento farmacologico specifico ammesso nelle donne gravide
con diabete, sia pre-gestazionale che gestazionale.
Nel caso del GDM questo trattamento è indicato
quando le modifiche dello stile di vita non risultino
sufficienti a normalizzare rapidamente la glicemia.
Data la grande importanza per una donna gravida di
avere valori di glicemia per quanto possibile sempre
normali, la gestazione è una condizione del tutto
particolare anche in termini di gestione della terapia
e non consente al medico di attendere troppo a lungo prima di modificare le modalità di trattamento
del diabete, nei casi in cui questo appaia opportuno.
Infatti, ogni alterazione persistente della glicemia
deve essere corretta prontamente, se si vuole evitare
che possa influenzare negativamente la gravidanza. Nella pratica clinica abituale l’attesa concessa
all’osservazione dell’evoluzione delle glicemie non
supera in genere un paio di settimane. Questo implica anche la necessità di controlli molto frequenti per monitorare l’evoluzione della situazione.
Se una donna è già diabetica prima della gravidanza
deve essere consapevole che il controllo della glicemia
è fondamentale già nella fase che precede il concepimento, dato che questo influenza il rischio di varie
Rischio assoluto di malformazioni
LA TERAPIA DEL DIABETE IN GRAVIDANZA
10x
5x
2x
3x
Valori al concepimento di HbA1c materna (%)
Fig. 3. Probabilità di malformazioni in un neonato in rapporto ai valori di emoglobina
glicata (HbA1c) della madre al momento del concepimento (metanalisi di circa 2000
gravidanze con diabete pregestazionale, modificato da Guerin et al, Diabetes Care 2007).
Il valore è minimo e corrispondente a quello presente nella popolazione generale (circa
2%) per valori normali di emoglobina glicata e aumenta esponenzialmente con la crescita
di questo parametro. E’ indicato l’incremento di rischio a vari valori di HbA1c.
conseguenze del diabete in gravidanza, fra cui quello
di malformazioni. A questo proposito esiste una chiara relazione fra i valori di emoglobina glicata della
mamma al momento del concepimento e la frequenza
di malformazioni riscontrate nel neonato (fig. 3). E’
quindi importante che la donna con diabete che desideri una gravidanza pianifichi accuratamente questo
programma e ottenga un buon controllo del diabete
prima ancora che la gravidanza abbia inizio. Se necessario, in questi casi si può valutare anche l’uso di un
microinfusore, per ottimizzare la terapia insulinica.
Riguardo alla scelta delle tipologie di insulina da
utilizzare in queste donne, va tenuto presente che
non tutte trovano al momento indicazione in gravidanza. La terapia tradizionalmente utilizzata dopo
il superamento delle insuline animali è quella con
insulina biosintetica umana, rapida e ad azione pro-
Categoria di peso
BMI pregravidico
(kg/m2)
Fabbisogno
calorico medio
giornaliero
(kcal/kg)
Incremento
di peso totale
desiderato
(kg)
Incremento
di peso desiderato
per settimana*
(kg)
Sottopeso
<18.5
40
12.5-18
0.51 (0.44-0.58)
Normopeso
18.5-25
30
11.5-16
0.42 (0.35-0.50)
Sovrappeso
25.1-29.9
24
7-11.5
0.28 (0.23-0.33)
Obesità
>30
18
05-set
0.22 (0.17-0.27)
Tabella 4. Fabbisogno energetico raccomandato e obiettivi di incremento ponderale nella donna in gravidanza (raccomandazioni IOM 2009),
in rapporto al peso pre-gravidico.
*Incremento valido per secondo e terzo trimestre di gestazione.
tratta. Negli ultimi anni, tuttavia, con l’obiettivo di
ottenere risultati metabolici migliori e/o una minor
frequenza di ipoglicemie, è stato introdotto anche
l’uso di alcuni analoghi dell’insulina, ultrarapidi e
a lunga durata d’azione. Nel complesso queste insuline hanno dimostrato di poter effettivamente
contribuire a ridurre il rischio di ipoglicemia, anche
se le evidenze di un miglioramento complessivo
dei valori glicemici sono ancora limitate e incerte.
Anche se nella pratica clinica non vi sono dimostrazioni di effetti negativi, per la madre e per il feto, derivanti dall’uso in gravidanza di questi analoghi dell’insulina, solo per alcuni di questi farmaci sono disponibili i
risultati di studi condotti con il rigore necessario, anche se sempre su numeri limitati di soggetti. Allo stato
attuale, sulla base di questi studi, sono state approvate
specificamente per l’uso in gravidanza due insuline ad
azione ultrarapida, lispro e aspart, e una ad azione lenta, detemir. L’utilizzo di altri analoghi dell’insulina è
comunque possibile, nei casi in cui il medico ritenga
necessario utilizzarli, e in particolare nella pratica è
diffuso l’utilizzo dell’insulina ad azione lenta glargine.
Un aspetto importante da tenere presente, per
quanto riguarda la terapia con insulina nella donna
gravida con diabete, è quello relativo alle variazioni
del fabbisogno insulinico che si verificano nel corso
della gestazione. Questo fabbisogno aumenta progressivamente, in rapporto con le modifiche della
secrezione degli ormoni prodotti dalla placenta, e
comporta quindi la necessità di un continuo controllo delle glicemie e di un progressivo adattamento della terapia per mantenerle nella norma.
MODALITà DEL PARTO
CONTROLLI DOPO IL PARTO
Se il diabete è stato controllato in modo ottimale durante la gravidanza la tempistica e le
modalità del parto possono essere quelle naturali, anche se nel caso del diabete tipo 1 è opportuno che la sua conclusione avvenga in condizioni controllate data l’instabilità glicemica
propria di questa forma di diabete. Se il controllo del diabete non è stato invece ottimale è
prudente che il parto avvenga in ogni caso in modo controllato, stimolandone la conclusione in anticipo e ove necessario ricorrendo al taglio cesareo, per diminuire i rischi materni
e soprattutto fetali. Il rischio è ovviamente condizionato anche dalla presenza di complicanze insorte durante la gravidanza, quali pre-eclampsia, ritardo di crescita fetale, scarsità
del liquido amniotico, o di altre patologie materne o fetali. Fra queste condizioni associate
frequente e clinicamente importante è l’obesità materna. Ogni caso va comunque valutato
individualmente dal medico ostetrico, tenendo conto della condizione di benessere fetale e
della possibilità o meno di guadagnare tempo ai fini della maturazione fetale.
Le linee guida nazionali e internazionali raccomandano che dopo 6-12 settimane dalla conclusione della gravidanza la paziente che ha presentato un GDM e che dopo il parto ha una
glicemia normale sia comunque rivalutata con un OGTT per riclassificare la sua tolleranza
ai carboidrati, utilizzando a questo fine gli abituali criteri in vigore al di fuori della gestazione.
Se la tolleranza post-partum risulta normale la paziente va comunque informata della necessità di un monitoraggio nel tempo, con controlli periodici della glicemia a digiuno e/o dell’emoglobina glicata, di regola annuali, e con ripetizione a distanza di alcuni anni dell’OGTT.
La paziente deve essere anche informata dell’importanza di uno stile di vita corretto, con
attenzione al peso e adeguata e regolare attività fisica, ai fini della prevenzione del rischio di
comparsa di un diabete definitivo di tipo 2.
numeri telefonici utili
Ass. Diabetici Verona
045 8343959
377 9880864
Ass. Giovani e Diabete
045 992527
348 4104110
Prenotazione visite CUP
(B. Trento e B. Roma)
045 8121212
POLICLINICO DI BORGO ROMA
Segreteria ambulatori
045 8124628
fax 045 8124629
Diabetologia Pediatrica
045 8124722
OSPEDALE MAGGIORE DI BORGO TRENTO
Segreteria di Direzione
045 8123110
Segreteria ambulatori e
day hospital
045 8122362
045 8122497
Infermieri Diabetologia
045 8122611
Ambulatorio del Piede
Diabetico
045 8123330
Prenotazione prime visite
diabetologiche
045 8122497
Prenotazione visite di
controllo diabetologiche
045 8122611
COMUNICATO
CONTEGGIO DEI CARBOIDRATI
Sulla base delle lezioni della dietista P. Branzi, i volontari
operanti nella Sede della Associazione Diabetici Verona
sono in grado di dare supporto gratuito a chiunque nel
CONTEGGIO DEI CARBOIDRATI. Chi desidera
usufruire di questa opportunità potrà venire a trovarci
al padiglione 22 Ospedale di Borgo Trento
EMOZIONI DALLA VAL DI SOLE 14 e 15 giugno ‘14
T
erzo appuntamento a Malé per il gruppo “microinfusi”. Neofiti e veterani della terapia con microinfusore insulinico
si sono confrontati in varie attività in cui aspetti pratici si sono alternati ad aspetti più emotivi.
Tutti i partecipanti al campus si sono cimentati in una
biciclettata lungo il Noce e sebbene la fatica fosse tanta
il gruppo è riuscito a superare i suoi limiti spingendosi
a fare ciò che il singolo da solo non avrebbe potuto o
saputo fare. Ecco alcune impressioni emerse a Malè alla
fine del campus:
..Si dice che “mal comune mezzo gaudio” per me e penso
per tutti i miei amici partecipanti il gaudio in quei pochi
ma intensi giorni fosse intero! Mi ero iscritta per un motivo
pratico riguardante la gestione della glicemia durante l’attività fisica ma dal corso ho avuto molto di più di nozioni
teoriche riguardanti lo sport. In quei giorni mi sono sentita
capita e coccolata da tutti, anche dal fantastico staff medico
che aveva sempre tempo per ascoltarmi e rispondere alle
mie domande, cosa non così comune e scontata!
Consiglio questa esperienza a tutti, neofiti e diabetici
“datati”, per lo spirito di collaborazione e amicizia che si è
formato per le nuove nozioni acquisite e per il rispolvero di
quelle già conosciute……
….ho il Diabete da 15 anni. Fino ad ora non sono mai stata in un campo scuola per diabetici, non sentivo l’esigenza
di parlare di diabete con persone che avevano il mio stesso
problema e comunque frequentavo poco anche i dottori…...
Fino ad oggi ho sempre pensato di poter gestire la malattia
da sola con le mie poche conoscenze e adeguando la malattia al mio essere. Bene!!! Malè mi ha fatto capire che il confronto è un’opportunità per migliorare tutto ciò: migliorare
i valori glicemici, capire le dinamiche del glucosio, ma soprattutto sapere che esistono delle persone da contattare in
grado di aiutarci in momenti dubbiosi. Tutti quanti, dal
più giovane al più “vecchio”, dallo sportivo al sedentario,
dal diabetico al dottore, nella loro diversità mi hanno dato
delle informazioni preziose per la gestione del mio diabete. Malè è stata un’esperienza positiva, da consigliare. Un
gruppo composto da persone molto diverse accomunate da
un unico obiettivo: convivere con il diabete con una certa
serenità. Oggi dico che questo si può ottenere con molta facilità insieme ad un gruppo bello e affiatato come quello di
Malè. In questo gruppo, ovviamente è inclusa l’equipe medica che ci ha accompagnati nei due giorni e ha reso questa
esperienza positiva. Un bel gruppo! Belle persone!
…Mi sono resa conto durante questo campo che in quasi
tutti i miei interventi ho buttato fuori tanta rabbia (come
mi hanno fatto notare) ... quella rabbia che solo ora, dopo
15 anni di “onorata attività” mi rendo conto di avere ancora dentro ... sì ... perché un conto è “gestire” il diabete, un
altro è accettarlo ..... ci sto lavorando ... anche con l’aiuto
dello splendido staff medico. Sono consapevole di essermi
“alleggerita” ..... sì perché ho buttato fuori la rabbia ma mi
sono caricata di amicizie, di fiducia, di voglia di farcela
.... insomma ... mi avete tutti trasmesso una carica positiva
che spero mi duri a lungo. Ora quando leggo un vostro post
su facebook o e-mail non posso fare a meno di pensare a
quei due giorni passati insieme a raccontarci ... e sorridere.
...Dopo i due giorni passati a Malè, mi sono reso conto che
il diabete capita solo alle persone davvero in gamba...staff
medico incluso.
...Il corso mi è parso congeniato in maniera molto efficace e
proficua. Utili gli esercizi per il calcolo dei carboidrati; importanti le sedute in gruppo per esprimere le esperienze di
ognuno e la possibilità di conoscere ciascuno durante i pasti
della giornata. Peccato per la mancata camminata; magari l’anno prossimo si potrebbe pensare ad una alternativa
in caso di pioggia, vedi nuotata in piscina per esempio...
…Ciao a tutti, a Malè ho trascorso due giorni bellissimi
insieme a tutti voi..mi è stato molto utile confrontarmi
con voi e capire come ognuno si comporta nelle varie situazione che deve affrontare..sono stati molto interessanti gli
argomenti trattati da tutto lo Staff medico che ringrazio
molto e per la loro disponibilità nel saper spiegare, nel saper
inserirsi nel gruppo e nella loro professionalità…con il diabete nulla è impossibile e possiamo avere anche noi le nostre
soddisfazioni perchè se vogliamo riusciamo a fare cose che
altri non fanno….
Mi sono sentito come se facessimo parte di un’unica famiglia e si è visto e capito che questo ‘problema’ che abbiamo
in comune ci rende persone speciali dove riusciamo a vedere
cose che altre persone non vedono come il fatto di essere tutte
persone umili che si aiutano e sanno gestire la propria vita
dando il giusto peso ai valori. Ricordiamoci che il diabete
lo dobbiamo trattare come un nostro ‘amico’ perchè non ci
abbandona mai e allo stesso tempo è come un ‘bambino’
perchè siamo noi che dobbiamo stargli dietro e gestirlo..non
dobbiamo aver paura di condividere di essere diabetici e di
giudizi degli altri…con il diabete possiamo fare tutto e poi
chi ti è amico ti capisce mentre chi ti guarda in maniera
diversa o si allontana quella persona ti dimostra di essere
stata solo un falso amico.
Ho accettato nell’immediato la proposta di Malè, un po’
per capire in modo più approfondito le funzioni del microinfusore e un po’ per condividere esperienze e per conoscere finalmente altre persone con il diabete.
Ragazzi!!!!! Che persone che ho conosciuto, non avrei un
aggettivo adatta per ognuno di voi, forse eccezionali, fantastiche o forse penetranti, si penetranti è l’aggettivo corretto
perché sono entrate totalmente nella mia mente e nel mio
cuore, persone con le quali parli la stessa lingua e che affrontano la vita con mille fatiche, insicurezze, speranze
proprio come me, ma anche con tanta determinazione e
Il gruppo “microinfusi” a Malè nella Val di Sole
voglia di fare……ora la mia parola d’ordine è avanti sempre, sempre e comunque.
…Anche per me è stata un’esperienza fantastica, mi sono
trovata quasi in un mondo surreale perché per la prima
volta in 14 anni non mi sono sentita malata, non più
sola. Tutti eravamo sulla stessa barca. Ho vissuto due
giorni di gioia e spensieratezza, ho conosciuto persone
speciali che ricordo sempre con un sorriso stampato in
faccia! Non avrei mai immaginato di trovare così tanta spensieratezza e pace, sono tornata a casa con un peso
in meno e con ancora più forza di volontà! Nelle mie
giornate no ora ripenso a tutti voi e a Malè che mi ha
cambiata profondamente, che mi da la forza di andare
avanti!
… Ho trovato anche quest’anno persone meravigliose,
diverse, ma vere. Con voi ho condiviso con naturalezza
la mia vita di diabetica da quasi sempre (ormai sono più
di 44 anni!) cosa che non sono abituata a fare avendo un
carattere piuttosto riservato, ma con voi è nato veramente
spontaneo il desiderio di comunicare ed aprirmi mettendo a vostro servizio le mie piccole esperienze di donna,
mamma….Noi siamo dei “non diversi”, possiamo permetterci di fare tanto, tutto anche se, sempre (ricordate?)
con un po’ più di attenzione…
…In questi 15 anni di diabete in un momento di grande
sconforto, mio marito mi ha fatto trovare un biglietto sul
quale era riportato il passo di un Anonimo brasiliano:
“Ho sognato che camminavo in riva al mare con il Signore
e rivedevo sullo schermo del cielo tutti i giorni della mia
vita passata.
E per ogni giorno trascorso apparivano sulla sabbia due
orme:
le mie e quelle del Signore.
Ma in alcuni tratti ho visto un sola orma.
Proprio nei giorni più difficili della mia vita.
Allora ho detto: “Signore, io ho scelto di vivere con te
e tu mi avevi promesso che saresti stato sempre con me.
Perché mi hai lasciato solo proprio nei momenti difficili?
E lui mi ha risposto: “Figlio, tu lo sai che ti amo
e non ti ho abbandonato mai:
i giorni nei quali c’è soltanto un’orma nella sabbia
sono proprio quelli in cui ti ho portato in braccio”.
Da quel momento ho capito che non dovevo più domandarmi il “perché” della malattia, ma viverla nel bene e
nel male accettando l’aiuto delle persone a me più care.
Dopo l’ esperienza a Malè ho la certezza che le orme sulla
spiaggia non sono una o due, ma molte: quelle di medici
che dimostrano non solo il proprio ruolo professionale e
quelle di molti compagni di viaggio ai quali posso oggi
dare un volto….
….Inizialmente la mia scelta di partecipare al campo era
più per l’aspetto pratico/formativo, ma una volta arriva-
Alcuni partecipanti al campus durante la biciclettata lungo il Noce
Realizzato con il contribuito di:
ta effettivamente a Malè sono stata felicemente sorpresa,
perché mai e poi mai avrei immaginato che lo scambio
e il confronto con persone che ogni giorno vivono le mie
stesse problematiche potesse essere così utile. Appena arrivata a casa ho sentito subito un senso di leggerezza e di
serenità: non mi sentivo più sola!
È incredibile come in così poco tempo si sia formato un
legame così sincero tra di noi. Voglio quindi ringraziare
ogni singola persona che ho avuto il piacere e l’onore di
incontrare e tutto lo staff, perché voi ad ogni visita fate la
differenza e siamo fortunati ad avervi.
…esperienza unica, indimenticabile... personalmente mi
ha dato molto avrei voluto fermare il tempo, li mi sentivo protetta, capita, accettata.. quando siamo tornati mi
sono detta:
“CE LA POSSO FARE ANCHE IO”
La strada è ancora lunga per me, ma adesso alla mattina
mi alzo con uno spirito diverso.. combattivo..Ognuno di
voi mi ha lasciato qualcosa di importante non mi sento
più sola!!
…Sono trascorsi diversi giorni e ancora ho negli occhi le
persone e nelle orecchie le cose che ci siamo detti. Scambio
di esperienze, confronti, richieste di chiarimento e racconti personali. È stata un’esperienza breve ma sicuramente
positiva che posso raccomandare a quanti volessero provarla in futuro. Il gruppo Malè era composto da persone
eterogenee per età e vissuto personale ma ognuna disponibile a mettersi in gioco e questo a contribuito a creare
da subito un ottimo clima . Grazie ancora all’equipe e ad
ognuno del gruppo per il contributo.
…l’aspetto pratico/formativo è stato interessante ed è necessario x gestire al meglio il nostro “compagno di viaggio”
soprattutto perché non si è mai finito di imparare. Sono
stato felicissimo e piacevolmente sorpreso del rapporto
umano che si è creato in poco più di trenta ore assieme.
C’è una grande sete di condivisione in tutti e il fatto che
tutti ci siamo messi in gioco a pieno senza tanti pregiudizi e chiusure preventive, ha permesso di creare questo
gruppo tanto diverso quanto unito nella condivisione delle gioie e delle fatiche quotidiane. Mi sono accorto che una
gioia condivisa moltiplica il suo effetto positivo e un dolore o una fatica condivisa tolgono importanza alla fatica
stessa; quindi grazie infinite a chi ha permesso questo, ai
medici e agli infermieri del Pad 22 e agli Amici che mi
hanno fatto crescere come persona e mi hanno dato tanto.
Scoprendo che la nostra forza sta nella nostra debolezza
non avremo più nulla da nascondere da coprire o da difendere e potremmo essere sostegno ed esempio per chi ci
sta vicino.
…che dire, sono stati per me due giorni sicuramente proficui sia sotto l”aspetto terapeutico, ma sopratutto sotto
l’aspetto umano e relazionale….tutti noi ci siamo messi
a nudo portando in risalto punti di forza e debolezze, la
sensazione di UNA GRANDE FAMIGLIA che condivideva la stessa condizione di vita è stata veramente intensa e la sensazione che un filo sottile ci leghi tra di noi è
ancora presente dopo due settimane dal termine del corso.
È stata un’esperienza più che positiva e spero non fine a
se stessa ma punto di partenza per un gruppo che possa
dare stimoli, serenità e voglia di vivere a tutti coloro che
intendano esserne protagonisti!
Maddalena Trombetta, Liliana Indelicato
NoN ti costerà Nulla!
Devolvi se vuoi,
il
5x mille dell’irpef alla
associaZioNe DiaBetici VeroNa
Il 5 mille È un’importante opportunità.
Per sostenere
x1000
cod. Fiscale 93016290236
Alla voce:
sostegno delle associazioni
ONLUS senza scopo di lucro.

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