Magnesio Carbonato e cloruro Proprietà • Il magnesio è un elemento dotato di importanti funzioni biologiche, di cui sono particolarmente ricchi i muscoli e le ossa. • È assunto in grandi quantità con l'alimentazione ma, essendo coinvolto, durante il transito nel tubo digerente, nella formazione degli idrossidi (che attraversano con difficoltà le pareti dell'intestino), è assorbito con difficoltà. 2 Ipo-Mg++ • Le proprietà fisiologiche del magnesio sono ancora per lo più misteriose, ma la sua diminuzione nel sangue provoca eccitabilità muscolare e nervosa. • In casi estremi si ha la tetania normocalcemica, curabile con somministrazione di magnesio per via iniettiva. 3 Iper-Mg++ narcosi • astenia • sonnolenza • depressione del sistema nervoso centrale, fino alla paralisi, per blocco della trasmissione neuromuscolare, dovuto a competizione con l' acetilcolina, con IPOREFLESSIA. 4 2-4 mEq/L nel siero • • • • • Nausea, vomito, sensazione di sete, senso di calore, eritema cutaneo, debolezza, stordimento. 5 3,5-5 mEq/L nel siero • Ipotensione, • Vasodilatazione. 6 8-10 mEq/L nel siero • aritmia, compresa la fibrillazione striale, • ritardo nella conduzione ventricolare (prolungamento PR e QRS all’ECG). 7 Oltre 10 mEq/L nel siero • asistolia, • arresto cardiaco, • deficit ventilatorio, • stupor o coma, • morte. 8 Altri effetti iper-Mg++ nel siero • ritardo nella formazione di trombina, • ammasso di piastrine 9 Esposizione ai vapori di Mg++ • ipotensione, • bradicardia, • blocco AV di I grado, prolungamento del QRS, inversione onda T, • arresto cardiaco nei casi più gravi. 10 Primi sintomi di iper-Mg++ • perdita dell’appetito, nausea, vomito, eritema, cefalea, vertigini, tendenza all’amaurosi. • Livelli elevati di magnesio determinano inibizione della giunzione neuro-muscolare e del rilascio di acetilcolina, che coinvolgono i muscoli respiratori. 11 Progressione • A livelli ancora più elevati si evidenzia ipoareflessia tendinea, debolezza muscolare, fino alla paralisi flaccida degli arti e all’arresto respiratorio. • Oltre i 6 mM/L il magnesio inibisce le funzioni centrali, con insorgenza di letargia, stupor e coma. 12 Cardio-vascolare • Sul cuore le conseguenze sono caratterizzate da bradicardia sinusale, blocco della conduzione atrio-ventricolare e diverse forme di aritmia. • Sui vasi, l’ipermagnesiemia inibisce il rilascio di acetilcolina nelle fibre simpatiche pre-gangliari, con vasodilatazione, vampate di calore e ipotensione. 13 Digestivo e respiratorio • Nel sistema digestivo si evidenzia inibizione della peristalsi intestinale e conseguente distensione, costipazione, nausea e vomito. • Nel sistema respiratorio si ha ridotta eccitabilità dei centri respiratori e paralisi dei muscoli respiratori, fino all’arresto della respirazione. 14 Magnesio Il cloruro Tossicità del Mg++ • È stato riportato, in letteratura, un caso fatale di ipermagnesiemia, in una donna di 75 anni, dovuto alla ingestione di latte contenente cloruro di magnesio. • All’autopsia tutte le analisi tossicologiche risultarono negative, mentre il livello di magnesio nel siero era di 10,2 mg/dl. 16 Ratti e Mg++ • Per verificare la tossicità del cloruro di magnesio sono stati utilizzati 4 gruppi di 10 maschi e 10 femmine di r a t t o F 3 4 4 , i qu a l i h a n n o r i c e v u t o u n a supplementazione di 2,5/0,5/0,1/0% di magnesio per 90 giorni. • Solo il gruppo con 2,5%, sia maschi, sia femmine, ha mostrato feci non formate, sostenuto aumento del consumo di acqua e lieve riduzione del peso corporeo. 17 Mg++ e topi • In un altro analogo studio sono stati somministrati 0/0,3/0,6/1,25/2,5/5% di magnesio cloruro a gruppi di 10 maschi e 10 femmine di topi B6C3F1 per 13 settimane. • In entrambi i sessi, i gruppi con Mg++ al 5% hanno mostrato diminuzione del peso corporeo, senza alterazione dei parametri ematici e vacuolizzazione delle cellule tubulari renali, evidente anche nei gruppi al 2,5%. 18 Letteratura • Esiste una relazione tra la contrazione del muscolo detrusore della vescica e l’aumento di concentrazione intracellulare degli ioni calcio. • Il magnesio inibisce la traslocazione di Ca++ attraverso la membrana della cellula muscolare liscia. 19 Non solo in vitro • Tale effetto è stato studiato in vitro, utilizzando il muscolo detrusore di ratto, la cui contrattilità è stimolata dalla innervazione intramurale e attenuata da una soluzione molto concentrata di cloruro di magnesio (5 mM). • La minore attività contrattile del muscolo diminuisce ulteriormente addizionando altro MgCl2, fino ad eliminarla del tutto a 30 mM. • Il magnesio cloruro, pertanto, determina la soppressione della contrattilità nel muscolo detrusore della vescica, per inibizione dei canali Ca++ delle cellule muscolari lisce 20 Studi sperimentali • È stato osservato che la risposta contrattile, indotta da un’alta concentrazione di KCl è soppressa, allo stesso modo, dal cloruro di magnesio, il quale agisce da agonista nei confronti della procaina. • In questo modo, il magnesio cloruro è in grado di modulare il trasporto di calcio transmembrana e, quindi, modificare la funzione della vescica, come è stato dimostrato anche sui conigli, in vivo 21 Minzione • Il ciclo della minzione consiste in una prolungata fase di riempimento, seguita da una breve fase di svuotamento. • Durante la fase di riempimento il muscolo della vescica (detrusore) si distende, accogliendo un volume crescente di urina senza aumenti apprezzabili della pressione. • Questo fenomeno è conosciuto come compliance, ed è essenziale per il normale funzionamento della vescica 22 Riempimento vescicale • Quando la vescica contiene circa 200 ml di urina, i messaggi inviati dai recettori di pressione nelle pareti del detrusore raggiungono il cervello e si avverte la prima sensazione (la capacità massima della vescica è di 400-600 ml) • Il tempo che intercorre tra la prima sensazione e il bisogno urgente di urinare è, in genere, piuttosto lungo. • L’urina fuoriesce quando la pressione intravescicale è superiore a quella uretrale. 23 Svuotamento • Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere esterno e il pavimento pelvico si rilassano e l'emissione di urina comincia. • Il detrusore si contrae e si verifica il fenomeno della "formazione dell'imbuto“ (cambio di forma), spingendo contro il pavimento pelvico. • La pressione addominale aumenta: molte persone (sp. donne anziane), contraggono volontariamente i muscoli della parete addominale, per aumentare la pressione intra-addominale e quindi vescicale. 24 Minzione 25 Sinergia • La contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri sono coordinati neurologicamente. • Se si verifica una mancanza di coordinazione, o se gli sfinteri non si rilassano, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo (ritenzione urinaria parziale o totale). • Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico e lo sfintere si contraggono nuovamente, la base della vescica ritorna piatta e il detrusore si rilassa. 26 Sinergia • L'urina residua nella metà superiore dell'uretra è riportata indietro nella vescica per azione della ms. liscia dell'uretra, mentre quella residua nella metà inferiore è espulsa. • La fase di riempimento ricomincia da capo. 27 Flusso urinario • In condizioni normali, la pressione vescicale è maggiore di quella uretrale solo quando l'individuo decide di urinare • Sotto controllo nervoso, la pressione uretrale diminuisce (lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale aumenta (il detrusore si contrae), permettendo così la fuoriuscita dell'urina. • Per aumentare la velocità del flusso si può utilizzare la muscolatura addominale che aumenta la pressione intra-addominale e conseguentemente quella vescicale. 28 Essenzialmente l’atto della minzione è un arco riflesso 29 Arco riflesso sacrale • La vescica del neonato è controllata dall'arco riflesso sacrale: quando la vescica si riempie di urina, i recettori di distensione inviano messaggi (impulsi sensitivi) ad un'area specializzata nella parte inferiore del midollo spinale (centro vescicale sacrale). • Il midollo spinale risponde con il rilassamento dello sfintere interno e la contrazione del detrusore. La vescica allora si svuota e ricomincia il ciclo di riempimento. • Quando il bambino cresce impara ad avvertire la sensazione che la vescica si sta riempiendo e ad inibire volontariamente l'arco riflesso sacrale, così da poter controllare il momento e il luogo della minzione. 30 Adulto Gli adulti possono normalmente inibire l'arco riflesso sacrale finchè non raggiungono il luogo appropriato per la minzione. In questo modo: • la vescica invia dei messaggi sensitivi ad una specifica area del cervello (centro di controllo della minzione) attraverso il midollo spinale • il cervello invia, in risposta, un impulso inibitorio al midollo spinale, che blocca l'arco riflesso. 31 Attività nervosa • La neuromodulazione sacrale interviene su questo equilibrio, con stimoli elettrici a bassa intensità. • Quando la vescica arriva a contenere circa 200 ml, c'è la consapevolezza intermittente del bisogno di urinare; è soltanto nel momento in cui gli impulsi della vescica piena si fanno particolarmente intensi che si verifica una consapevolezza forte e continua della necessità di urinare. • Quando si decide di urinare, il cervello cessa di inviare impulsi inibitori al midollo spinale e ciò permette l'attivazione dell'arco riflesso: lo sfintere interno si rilassa, il detrusore si contrae e la vescica si svuota. 32 Controllo nervoso • Controllo automatico mediato dal sistema nervoso autonomo, che regola automaticamente l'alternanza delle fasi di riempimento e svuotamento (centri nervosi situati nel midollo spinale e di cui il più importante è il centro midollare sacrale) • Controllo volontario che coinvolge vari centri sia midollari che cerebrali. 33 Afferenze • Le afferenze nervose trasportano lo stimolo a livello del tronco encefalico dove esiste il cosiddetto “centro pontino della minzione”. • A questo livello la corteccia cerebrale può esercitare il suo controllo (prevalentemente inibitorio) e decidere, in funzione del contesto, se dare il via o arrestare l’atto minzionale 34 Efferenze • La via efferente del processo minzionale utilizza il sistema nervoso parasimpatico, con contrazione della cupola vescicale e contemporanea inibizione del simpatico, che mantiene chiuso il collo vescicale. • La diminuzione delle resistenze uretrali, insieme al rilasciamento volontario dello sfintere striato, permette il passaggio di urina nel canale uretrale determinato dal progressivo incremento pressorio all’interno del lume vescicale. 35 • Al centro midollare sacrale giungono, con i nervi pelvici che innervano la vescica, gli impulsi provenienti dalla parete vescicale. • Qui tali impulsi sono modulati e in parte raggiungono i centri nervosi superiori situati nella corteccia cerebrale. • Dalla corteccia cerebrale partono gli impulsi ner vosi che raggiungono il centro midollare sacrale dove a loro volta vengono rimodulati e inviati alla vescica facendo scattare il meccanismo della minzione. 36 37 Vescica neurologica Si verifica per un danno neurologico secondario (SM, traumi spinali, ictus, parkinsonismo, neuropatia diabetica, tumori cerebrali etc.), con sintomi diversi a seconda della lesione: • urgenza minzionale • pollachiuria • incontinenza urinaria • disuria • ritenzione urinaria. 38 Ritenzione vescicale • Consiste nell’impossibilità di emettere tutta o parte dell’urina contenuta in vescica. • Da questa definizione scaturisce la suddivisione della ritenzione completa o incompleta di urina 39 Ritenzione completa acuta • Il malato è molto agitato e sofferente , non trova tregua alla sua angoscia in nessuna posizione. • L’elevata pressione esistente all’interno della vescica può dare origine a reflusso vescicoureterale mono o bilaterale con la comparsa di un dolore acuto e lancinante lombare (colica reno-ureterale) accompagnato da tutti quei sintomi neuro-vegetativi caratteristici dei dolori intensi 40 Ritenzione completa cronica • In questo caso è la terminazione di uno stato di ritenzione incompleta. • Questi pazienti sono definiti “distesi” cioè portatori di vesciche dilatate, più o meno atoniche, che contengono residui urinari costanti ad ogni minzione. • La ritenzione cronica non si presenta mai c l i n i c a m e n te i n m o d o d r a m m a t i c o , m a generalmente con incontinenza (“iscuria paradossa”). 41 Ritenzione incompleta • Non riesce a svuotare completamente la vescica (residuo >100cc) • Ritenzione senza distensione (residuo urinario non particolarmente abbondante e ritenzione con distensione (residuo che occupa buona parte del volume vescicale). • La vescica è notevolmente dilatata e costringe il paziente a frequenti minzioni (pollachiuria da insufficiente svuotamento), poiché la vescica si riempie rapidamente (soprattutto di notte quando maggiore è la produzione di urina) 42 Cenni patologia Lesione del I° motoneurone • determina una “liberazione” vescicale con comparsa di una vescica iperattiva Lesione del II° motoneurone (neuropatia periferica) • lesione periferica determinata spesso dalle amputazioni rettali e comunque da tutta la grande chirurgia pelvica. • Il quadro minzionale patologico generalmente è la ipo-aref lessia con vescica iposensibile e ipocontrattile (ritenzione). 43 Sintomi da ritenzione • Impossibilità di emettere tutta o parte dell’urina (contrazione ms. addominali) • Il malato è molto agitato e sofferente , non trova tregua alla sua angoscia in nessuna posizione. • Reflusso vescico-ureterale mono o bilaterale con la comparsa di un dolore acuto e lancinante lombare (colica reno-ureterale) accompagnato da sintomi neurovegetativi caratteristici dei dolori intensi • Iscuria paradossa 44 Ritenzione di MgCl2 • 384 La minzione avviene solo sforzando i muscoli addominali. • 385 Stimolo ad urinare, con fuoriuscita scarsa accompagnata da bruciore nell’uretra (dopo 2 giorni). • 386 Frequente stimolo ad urinare, con fuoriuscita di una scarsa quantità di urina. • 388 Minzione frequente, di giorno, spesso in quantità esigua (Htb.). • 390 Lei dovette alzarsi di notte 5 volte per urinare, e rilasciò solo una scarsa quantità di urina (Ng.). 45 Irrequietezza • 692 Non appena lei chiude gli occhi, la sera nel letto, avverte un’irrequietezza in tutto il corpo (dopo 11 gg) • 699 Sonno irrequieto, causato da una sensazione di pesantezza nell’addome. • 701 Notte irrequieta e insonne, a causa di forti dolori lombari, che lo costringono a muoversi continuamente • 702 Un dolore nella schiena e nella regione lombare, disturbava il sonno mattutino, e ritornava quando lui si riaddormentava. 46 Coliche reno-ureterali • 6 Malumore con irrequietezza interna. • 284 Dolore lancinante nell’addome, di notte e di giorno; a ogni movimento, seppure piccolo, aveva l’impressione che qualcosa si fosse allentato in quel punto (dopo 2 giorni). • 289 Crampi nel basso ventre, con intensa pressione sull’intestino retto e sugli organi genitali, con abbattimento corrucciato (dopo 9 giorni). • 290 Crampi e senso di lacerazione nell’addome, per più sere consecutive, finché non si addormenta (Sr.). • 292 Crampi nell’addome, di sera, per 2 giorni (Sr.). 47 Lombalgia da ritenzione • 492 Dolori lombari. • 496 Dolore come se fosse spezzata, nella regione lombare, piegandosi ed estendendosi (il 5° giorno). • 501 Dolore mordente nella regione lombare e in tutta la schiena, di sera, dopo essersi coricati, che sembra localizzato nel midollo, risale fino alla gola, tanto che lei non riesce a prendere sonno a causa del dolore ed è costretta a rigirarsi continuamente (dopo 5 giorni). 48 Iscuria paradossa • 395 L’urina fuoriesce solo a gocce e ne rimane sempre un po’ indietro • 392 Sensazione, come se non riuscisse a ritenere l’urina. • 393 Minzione involontaria mentre cammina e quando lui volle far fuoriuscire l’urina rimanendo fermo, questa non uscì. 49 Intestino • L’azione farmacologica indotta dai lassativi osmotici, quali magnesio solfato, non è il semplice risultato di cambiamenti osmotici, ma è soprattutto associato alla maggiore espressione di AQP3 e alla maggiore concentrazione intracellulare di Mg++. • Il magnesio, infatti, nelle sue varie formulazioni, tra cui l’ossido, l’acetato e il solfato, è molto utilizzato per il tratto gastro-intestinale (ad esempio come anti-acido). In particolare, il magnesio acetato agisce stimolando in modo significativo l’espressione di AQP3. 50 Danno cerebrale • Nel danno cerebrale, invece, il magnesio ristabilisce fino a una condizione di equilibrio la iper-espressione di AQP4 negli astrociti, riducendo l’edema cerebrale. • I ratti maschi Sprague-Dawley, cui si somministra magnesio solfato dopo 30 minuti dal danno indotto, mostrano una corretta espressione di AQP4, a differenza di quanto avviene, se il danno non è corretto con magnesio. 51 Tossicologia • L’avvelenamento da cloruro di magnesio non si manifesta, di solito, con una sintomatologia pronunciata, a meno che non si usino dosi massicce. • La scarsa tossicità deriva dalla facilità con la quale il sale, assunto in eccesso, è escreto con la via urinaria, evitando in tal modo l’accumulo. 52 Sintomi da avvelenamento • Tra i sintomi più comuni occorre considerare la diarrea e fenomeni irritativi, che culminano in nausea e, soprattutto, ostruzione intestinale. • Anche la caduta della pressione arteriosa e la sensazione di andatura barcollante sono sintomi importanti, i quali conseguono alla soppressione della trasmissione neuromuscolare, con debolezza, areflessia temporanea, bradicardia, letargia e confusione mentale. 53 Progressione • Se la ipermagnesiemia progredisce, ne risulta anche un deterioramento della funzione renale (l’insufficienza renale è un fattore di rischio alto nell’eccesso di Mg+ +). • Insorgono anche debolezza muscolare, dispnea e poi paralisi respiratoria, fino al coma e alla morte per arresto cardiaco. 54 Sul cuore • Un iperdosaggio può essere fatale • Per comprendere il fenomeno è stato infuso MgCl2 nei conigli, monitorando il tracciato elettrocardiografico • È stato osservato un prolungamento dell’intervallo PR, un aumento della durata del QRS e dell’intervallo QT • Questi effetti sono dose-dipendenti 55 Sulla tiroide • 147 Lacerazione in entrambi i lati della mandibola e delle radici dei denti, che attraversava il viso e giungeva davanti all’orecchio, nel quale si aveva un sussulto. • 197 Mal di gola, come se la parte iniziale del faringe fosse arrossata e ferita, con fitte che risalgono fin nelle orecchie quando tossisce e deglutisce la saliva; di sera i disturbi sono più intensi (Jhr.). • 201 Fitte nel lato sinistro del collo, più intense durante la deglutizione (Ng.). Altri sintomi tiroidei • 515 Lacerare nella nuca ed alla spalla destra che scende fino al alto esterno del braccio (Ng.). • Dolore tensivo e tirante nei tendini (muscoli) del lato destro del collo (Ng.). • Piccole tumefazioni delle ghiandole al lato sinistro del collo, che tendono durante il movimento e sono doloranti quando vi si preme sopra (Ng.). 57 Caso clinico • • • • • Maschio di 65 anni Dolore al collo da circa 15 giorni Astenia e malessere generale VES 107 Tiroide lievemente aumentata di volume e dolente alla palpazione, disomogenea alla eco, con pattern aumentato • Terapia: magnesia muriatica Dalla storia • L’azione purgativa del cloruro di magnesio è ben conosciuta da molto tempo • Nel XIX secolo, ossia nella farmacopea dei tempi di Hahnemann, si conoscevano bene gli effetti irritativi sul tratto intestinale, a forti dosi. • L’uso prolungato di dosi abituali, per l’azione purgativa, porta a disturbi della digestione, catarro intestinale cronico e stipsi ostinata alla sua sospensione 59 Dice Hahnemann Ciò che posso esporre in base alla mia attuale esperienza è ben poca cosa, ma il mondo delle malattie croniche può avere delle grandi aspettative nei suoi confronti, se si pensa alla grande utilità che i bagni marini hanno avuto già nel caso di diverse malattie croniche (di natura psorica), mediante un’azione diretta sui nervi cutanei; perché almeno nel mare del Nord un’oncia di questo sale è contenuta in mezzo chilo di acqua di mare 60 Molto utile in questi casi Dolori quotidiani alla testa; pulsazioni nelle orecchie; pressione tensiva nella testa; eruzione cutanea al viso; dolore premente al fegato, anche camminando e alla palpazione, che è peggiore giacendo sul fianco destro; enfiagione continua ed in alto grado dell’addome, associata ad ostruzione intestinale; fitte formicolanti nei muscoli addominali; pregressa durezza dolorosa del lato destro dell’addome; disturbi dovuti a tenia; feci nodose, dure, che fuoriescono con difficoltà, insufficienti, incerte; diarrea cronica; crampi di natura isterica all’utero e all’addome che si estendono fin nelle cosce e hanno come conseguenza la secrezione di leucorrea; secchezza fastidiosa al naso; intorpidirsi delle braccia la mattina al risveglio; tirare paralizzante nelle braccia e nelle gambe; dolore premente nelle ginocchia; sudorazione dei piedi; facilità a raffreddarsi; debolezza fisica, che sembra provenire dallo stomaco 61 Occhi • 103 Bruciore negli occhi e forte sensibilità, tanto che lei non riesce ad aprirli o è costretta a chiuderli subito di nuovo (Ng.). • 104 Bruciore di entrambi gli occhi, tanto che lei non riesce a guardare verso il sole (Ng.). • 105 Intenso bruciore negli occhi, soprattutto a guardare il chiarore (Ng.). • 106 Bruciore e secchezza degli occhi, la sera, quando guarda il fuoco 62 Occhi • 107 Vasi sanguigni rossi nella cornea degli occhi (Ng.). • 108 Infiammazione degli occhi, con pressione, prurito, bruciore, soprattutto guardando verso la luce, e di sera lacrimavano, di giorno erano pieni di muco purulento; le palpebre erano tumefatte e arrossate con suppurazione notturna (Jhr.). • 109 Gli occhi sono incollati, la mattina e bruciano quando vengono aperti • 113 Visione offuscata, con bruciore negli occhi (Ng.). 63 Gengive • 178 Gli incisivi superiori sono come troppo lunghi e molto sensibili (il 4° giorno) (Ng.). • 179 La gengiva superiore è tumefatta e dolorante, soprattutto durante i pasti, e all’interno si avverte un pulsare (Ng.). • 180 Tumefazione dolorosa della gengiva inferiore e della guancia (Ng.). • 181La gengiva sanguina (il 6° giorno) (Ng.). • 182 La gengiva sanguina (dopo 6 ore) (Jhr.). 64 Bocca • 188 Lingua ricoperta da una patina bianca, di mattina. • 189 Secchezza in bocca ed in gola, senza sete, di mattina (Ng.). • 190 Forte secchezza in bocca, con sensazione che bocca e lingua siano piene di muco (Jhr.). • 191 Molto muco in bocca e sui denti, con sapore mucoso (dopo 19 giorni) (Jhr.). • 192 Muco in bocca e sulla lingua, quasi ogni mattina (Ng.). 65 Gola • 196 Secchezza in gola: non riesce a mangiare il pane. • 197 Secchezza e ruvidezza in gola, con voce roca, tanto che lei quasi non riusciva a parlare (ben presto) (Ng.). • 198 Mal di gola, come se la parte iniziale della faringe fosse arrossata e ferita, con fitte fin nelle orecchie quando tossisce e deglutisce la saliva; di sera i disturbi sono più intensi • 199 Mal di gola pungente, nella parte alta del faringe, quando respira e parla, di sera e notte. 66 Tiroide • 201 Fitte nel lato sinistro del collo, più intense durante la deglutizione • 158 Sensazione premente al di sotto della mascella sinistra, che sembra causata dalla tumefazione delle ghiandole (Ng.). • 159 Tumefazione infiammata della ghiandola mascellare sinistra 67 Nausea • 245 Nausea, la mattina, dopo essersi alzati. • 246 Nausea simile a perdita dei sensi, che dura per breve tempo ma si presenta frequentemente, in posizione seduta, sdraiata, quando si sta in piedi e si cammina, di giorno e di notte (dopo 3 giorni). • 247 Nausea simile a perdita dei sensi, seguita da freddo e debolezza nello stomaco, con eruttazione di liquido, la mattina (Ng.). 68 Nausea • 248 Nausee frequenti, con afflusso di acqua in bocca. • 249 Nausee, con risalita di liquido dallo stomaco (Ng.). • 250 Ribrezzo nello stomaco, con afflusso di acqua in bocca, dalla mattina fino a mezzogiorno (Ng.). • 251 Nausea con stimolo a vomitare, per tutta la mattina (il 1° giorno) (Ng.). • 252 Nausea con stimolo a vomitare ed eruttazione di liquido acidulo, la mattina, dopo essersi alzati (Ng.). 69 Coliche • 284 Dolore lancinante in addome, di notte e di giorno; a ogni movimento, seppure piccolo, aveva l’impressione che qualcosa si fosse allentato in quel punto (dopo 2 giorni). 70 Crampi addominali • 289 Crampi nel basso ventre, con intensa pressione sull’intestino retto e sugli organi genitali, con abbattimento corrucciato (dopo 9 giorni). • 290 Crampi e senso di lacerazione nell’addome, per più sere consecutive, finché non si addormenta (Sr.). • 291 Tirare spasmodico e lacerare nell’addome, dalla parte inferiore verso quella superiore, fin nel lato destro del petto, dove si ha una sensazione di legamento, che afferra in maniera spasmodica e un restringimento della respirazione per 5 ore; diviene più intenso mangiando delle ciliegie, viene mitigato premendovi sopra con le mani, di sera (Sr.). 71 Meteorismo • 323 Gorgogliare nell’addome, con stimolo verso la regione lombare (Ng.). • 324 Le flatulenze si muovono sempre nella parte inferiore dell’addome (dopo 10 giorni). • 325 Fermentare nell’addome. • 326 Gorgogliare ed afferrare in tutto l’addome, cui segue un’evacuazione molle (Ng.). • 327 Brontolio nell’addome, prima del pasto (il 1° giorno) (Sr.). 72 Stipsi • 330 L’evacuazione non si presenta per 24, 48 ore • 331 L’evacuazione non si presenta 64 ore, poi avviene con facilità ma con fitte di spilli nel retto (Ng.). • 332 L’evacuazione non si presenta per più giorni, (in diverse persone su cui è stato sperimentato il farmaco) (Ng.). • 333 Evacuazione dura, che avviene con difficoltà (il 1° giorno) (Ng.). • 334 Evacuazione dura, accompagnata da screpolature nell’ano (il 2° giorno) (Ng.). 73 Stipsi • 335 Feci dure, nodose, che causano un dolore nell’intestino retto quando fuoriescono (Ng.). • 336 Feci molto dure, nodose, cui seguono feci più molli, ricoperte da un muco giallo (il 4° giorno) (Ng.). • 337 Feci scarse e nodose, simili a quelle di pecora (il 5° giorno) • 338 Feci dure, come se fossero composte da noduli. 74 Stipsi • 339 Feci che fuoriescono con difficoltà, con piccoli pezzi simili a feci di pecora (dopo 6 giorni) (Jhr.). • 341 Feci dure, nodose, ricoperte di muco denso (Ng.). • 345 Le feci per 2 volte si presentano più dure rispetto al solito, e la prima volta lui fu costretto a premere di più (Sr.). • 280 Intensi dolori addominali, di mattina, con stimolo ad evacuare; le feci erano molto dure e frammentate, e si avvertiva un bruciore all’ano (l’11° giorno) (Ng.). 75 Importante • 384 La minzione avviene solo sforzando i muscoli addominali. • 385 Stimolo ad urinare, con fuoriuscita scarsa accompagnata da bruciore nell’uretra (dopo 2 giorni) (Ng.). • 386 Frequente stimolo ad urinare, con fuoriuscita di una scarsa quantità di urina. • 388 Minzione frequente, di giorno, spesso in quantità esigua 76 Iscuria • 389 Di notte viene svegliato dallo stimolo ad urinare, che lui però sopprime (Sr.). • 390 Lei dovette alzarsi di notte 5 volte per urinare, e rilasciò solo una scarsa quantità di urina (Ng.). • 394 Minzione rara ed in quantità scarsa (il 3° giorno) (Ng.). • 395 L’urina fuoriesce solo a gocce e ne rimane sempre un po’ indietro. 77 Anosmia e ageusia • 443 Intenso raffreddore, ora corizza, ora gravedo, associato a stordimento della testa e perdita completa dell’olfatto e del gusto, per due giorni (dopo 40 giorni). • 445 Raffreddore con riduzione dell’olfatto e del gusto e secrezione di muco nasale di colore giallo (Ng.). • 670 Forte sensibilità; la testa le fa già male solo quando sente parlare, quando parla un poco, per ogni passo; contemporaneamente ha scarso appetito e una riduzione del senso del gusto e dell’olfatto, la mattina (dopo 28 giorni) (Ng.). • 142 Olfatto meno sensibile (dopo 10-18 giorni) (Jhr.). 78 Torace • 480 Fitte che penetrano internamente nel lato sinistro del petto; premendo sopra si avverte un dolore da escoriazione (Sr.). • 482 Fitte al cuore che le rendono difficoltosa la respirazione (dopo 12 giorni). 79 IperMg • 676 Sonnolenza diurna. • 677 È molto sonnolento, impigrito e non ha voglia di lavorare (dopo 25 giorni) (Ng.). • 678 Di mattina, forte sonnolenza (Ng.). • 679 Di sera diviene ben presto sonnolento ed inizialmente dorme bene; dopo mezzanotte però ha sudore con sete (Ng.). 80 Astenia • 680 Il sonno non lo rinforza; di mattina è stanco (dopo 17 giorni). • 685 Lei di sera si addormenta molto tardi (dopo 5 giorni) (Ng.). 81 Irrequietezza • 687 Di sera lui riesce ad addormentarsi solo con difficoltà e si rigira irrequieto nel letto di qua e di là; la mattina si risveglia tardi ed apre gli occhi a fatica (i primi giorni) (Sr.). • 690 Lui si risvegliò alle 2 di notte, e per 1 ora non riuscì a dormire, l’irrequietezza lo portò fuori dal letto e lo fece andare in giro continuamente nella stanza; contemporaneamente, avvertiva un sapore acidulo in bocca (Sr.). • 692 Non appena lei chiude gli occhi, la sera nel letto, avverte un’irrequietezza in tutto il corpo (dopo 11 giorni). 82 Insonnia motivata • 698 Notte insonne a causa di intensi dolori ai denti. • 699 Sonno irrequieto, causato da una sensazione di pesantezza nell’addome. • 700 Di notte, alle 2, risvegliarsi a causa di un tagliare nell’ipogastrio, in seguito fitte, dapprima nella cavità cardiaca, poi nella regione cardiaca, che sono più intense durante l’inspirazione (Ng.). • 701 Notte irrequieta e insonne, a causa di forti dolori lombari, che lo costringono a muoversi continuamente. • 702 Un dolore nella schiena e nella regione lombare, disturbava il sonno mattutino, e ritornava quando lui si riaddormentava. 83 Sulla sinusite • 21 Stordimento, come se tutto in testa fosse troppo pieno, di mattina (il 1° giorno) (Ng.). • 25 Stordito e pesante in testa, per tutta la mattina (Ng.). • 30 Capogiri, già camminando nella stanza e quando lei abbassa leggermente la testa. • 33 Dolore, simile a pesantezza, nella parte anteriore della fronte, di pomeriggio (Ng.). • 37 Sensazione di pesantezza nella testa, la mattina (Ng.). 84 Sinusite • 38 Dolore, come se il cervello premesse sulla fronte. • 39 Pressione nella fronte, quando si piega, come se il cervello volesse cadere in fuori, di sera (Ng.). • 40 Pressione nella fronte (dopo 6 giorni). • 41 Pressione nella fronte e nella parte anteriore della testa, con stordimento e annebbiamento della testa, per tutto il pomeriggio, i disturbi sono più intensi al risveglio (il 3° giorno) (Sr.). • 42 Pressione nelle bozze frontali, fin nella parte anteriore della testa, dove diviene scavante; con un movimento intenso sopraggiunse sudorazione, in seguito alla quale il dolore scomparve (il 2° giorno). 85 Sinusite • 50 Lacerare e sensazione di pesantezza nella fronte, di sera (il 6° giorno) (Ng.). • 51 Lacerare nella parte sinistra della fronte e, più indietro, fitte (Ng.). • 52 Lacerare e fitte nella fronte, durante il movimento, di sera (Ng.). • 53 Intenso lacerare e fitte nella fronte e nelle tempie, che costringe a sdraiarsi, con sensibilità aumentata della regione parietale, come se i capelli venissero tirati verso l’alto; contemporaneamente sensazione di calura nella fronte, che è più fredda che calda al tatto (il 28° giorno) (Ng.). 86 Sinusite • 54 Ora una lacerazione, ora una fitta e una lacerazione, nella fronte, quando si piega in posizione seduta, ed anche al di fuori di questo caso, fitte frequenti nella testa (Ng.). • 59 Fitte, di frequente, al centro della fronte, di sera (Ng.). • 60 Fitte nella parte posteriore della bozza frontale destra, e che fuoriescono davanti all’orecchio (Ng.). • 80 Sensazione di calore e bruciore su un piccolo punto posteriore alla bozza frontale destra (Ng.). 87 Cefalea • 82 Sensazione di calore nella fronte, al di sopra dell’occhio sinistro, con pulsare in tutta la testa e vista offuscata (il 1° giorno) (Ng.). • Fitte nel lato sinistro della testa e nell’occipite (Ng.). • 91 Intensa dolorabilità esterna della testa, quando la sfiora e quando si piega (dopo 15 giorni). • 92 Tirare esterno qua e là alla testa, anche nelle orecchie, nei denti e nella metà del viso, per cui la testa diviene totalmente stordita; i dolori si alleviano dopo aver starnutito 88 Prolasso (Nella parte inferiore dell’addome, una spinta verso le parti genitali* una pressione verso il basso, come se volesse verificarsi un prolasso; quando la sensazione è passata, la sente in tutte le articolazioni, le quali si addormentano; deve allungarsi e stirarsi.) • 315 Sensazione di allentamento e scavare nell’addome, come se gli intestini non avessero tenuta (Ng.). • 382 Prolasso del retto durante l’evacuazione diarroica (Ng.). 89 Candida • 398 Urina quasi opaca, come se fosse frammista a lieviti, che rilascia un sedimento (Ng.). • 399 Prurito incredibile attorno agli organi genitali ed al sacco scrotale, fino all’ano; di sera e di notte, intensa sudorazione del sacco scrotale ed una polluzione (il 1° giorno). • 403 Prurito al glande, la sera quando si va a letto (Sr.). • 404 Prurito al sacco scrotale ed alla parte inferiore del pene; lui fu costretto a grattare molto, cosa che mitigò la sensazione (Sr.). 90 Leucorrea • 423 Leucorrea, la mattina, dopo la minzione (Ng.). • 424 Intensa leucorrea, quasi ininterrotta per 8 giorni • 425 Leucorrea, che fuoriesce subito dopo l’evacuazione (dopo 23 giorni). • 426 Secrezione di leucorrea, in seguito a crampi addominali. • 429 Leucorrea densa, e subito dopo fuoriuscita di una scarsa quantità di sangue, 14 giorni prima della data delle mestruazioni, e 3 giorni prima della luna piena (dopo 9 giorni) (Ng.). 91 Spalla • 518 L’articolazione della spalla è dolorante in maniera così intensa che lei a causa del dolore non riesce a portare il braccio verso il viso (dopo 16 giorni). • 519 Dolore nell’articolazione della spalla, come se fosse spezzata. • 520 Intenso dolore nell’articolazione della spalla sinistra, quasi simile a pesantezza; lei non aveva il coraggio di muovere il braccio anche se muovendolo il dolore scompariva; ne seguì una sensibilità della parte che durò a lungo anche quando non veniva toccata (il 1° giorno) (Ng.). 92 Spalla • 521 Pressione sulla spalla sinistra (dopo 7 giorni). • 522 Sensazione, come se vi fosse un cuneo conficcato nella spalla sinistra, tanto che lei è convinta di non riuscire a muovere il braccio; eppure non avvertiva nulla quando lo muoveva (Ng.). • 523Dolore che tira in maniera indistinta nella spalla sx. • 524 Tirare e lacerare nell’articolazione della spalla sinistra, più sensibile durante il movimento (Sr.). • 525 Dolori che tirano e pungono nell’articolazione della spalla sx e alternativamente in quella dx, con maggiore intensità durante il movimento (Sr.). 93 Spalla • 526 Lacerare nella spalla destra (dopo 19 giorni) (Ng.). • 527 Lacerare nella spalla sinistra (dopo 6 giorni) (Ng.). • 528 Lacerare nell’articolazione della spalla destra, fino alla scapola, premendo il braccio verso il basso (Ng.). • 529 Lacerare che a partire dalla spalla destra si muove fino alla punta delle dita, così intenso che lei non riesce a sollevare il braccio; mitigato se lo lascia ciondolare in basso (Ng.). 94 Spalla • 530 Fitte e bruciore sulla spalla sinistra, fino al fianco • 531 Dolore pulsante nella spalla destra (dopo 33 giorni) • 532 Saltare o sussultare nel muscolo bicipite di entrambe le braccia, come se all’interno vi fosse qualcosa di vivo (Ng.). • 533 Lacerare sulla superficie esterna del braccio destro, con sensazione di intorpidimento che scende fino alle dita, la mattina, giacendo sul lato sinistro, scompare frizionando (dopo 5 giorni) • 534 Lacerare che scende lungo il braccio, a partire dalla spalla destra fin nel palmo della mano (Ng.). 95 Brachialgia (neuropatia) • 536 Intorpidirsi delle braccia, la mattina nel letto, giacendo sul lato sinistro (il 13° giorno) (Ng.). • 537 Intorpidirsi del braccio destro, giacendo sul lato sinistro, soprattutto verso il mattino (dopo 14 giorni) • 538 Intorpidirsi del braccio destro, per lo più delle dita, di sera quando ci si corica (Ng.). • 547 Intorpidirsi di entrambi gli avambracci, la mattina, dopo essersi alzati (il 2° giorno) (Ng.). • 543 Nell’avambraccio sinistro serpeggiano qua e là delle fitte fugaci estremamente dolorose tra la cute e i muscoli (Ng.). 96 Brachialgia (lacerazione) • 539 Dolore frantumante nel braccio sinistro ed una fitta nell’articolazione del gomito accompagnato dalla sensazione che il braccio sia uscito dall’articolazione, di sera, dopo essersi coricati (il 5° giorno) (Ng.). • 540 Lacerare nelle braccia, come se fosse nel midollo (Ng.). • 541 Lacerare alla parte esterna del braccio destro, nei muscoli (Ng.). • 542 Nell’articolazione del gomito destro, intenso lacerare (Ng.). 97 Lombalgia particolare • 493 Quando gira il corpo improvvisamente, si origina un dolore improvviso ed indistinto nella regione lombare, che si manifesta durante il giorno più in posizione seduta e sdraiata (il 1° giorno). • 496 Dolore come se fosse spezzata, nella regione lombare, piegandosi ed estendendosi (il 5° giorno) • 501 Dolore mordente nella regione lombare e in tutta la schiena, di sera, dopo essersi coricati, che sembra localizzato nel midollo, risale fino alla gola, tanto che lei non riesce a prendere sonno a causa del dolore ed è costretta a rigirarsi continuamente (dopo 5 giorni) • 5 0 3 Ne l l a s ch i e n a , i n t e n s o d o l o re d a frantumazione (durante la mestruazione) (Ng.). 98 In generale • 634 La maggior parte dei disturbi hanno origine in posizione seduta e di norma vengono mitigati con il movimento (Ng.). • 661 Pesantezza in singole parti, nelle cosce, nelle ginocchia, nei polpacci, nei fianchi, ecc. 99 Magnesia carbonica Cuore, intestini e sistema nervoso periferico Comparazione • astenia (783-‐801, 802), • Sonnolenza (811-‐814), • depressione del sistema nervoso centrale, fino alla paralisi (883. Una sorta di paralisi della gamba sinistra, con dolore nell’arFcolazione dell’anca e del ginocchio; il giorno seguente si spostò nella gamba destra e nel braccio; camminando aveva conFnuamente dei dolori, ed era costreJo a poggiare il piede esternamente • Iporeflessia (748. Intorpidimento, come di formiche sul dorso del piede destro ed alla superficie inferiore delle dita dei piedi ) 101 Livelli di 2-4 mEq/L di magnesio nel siero sono associati a • • • • • • • Nausea (327-331), Vomito (332-334), Sensazione di sete (300-307), Senso di calore (90-94), Eritema cutaneo (93-94, 176-177, 184-185), Debolezza (783-801, 802), Stordimento (20 Confusione e stordimento della testa, dovuto a lavori mentali. 21 Barcollante in testa, di frequente è come privo di sensi (il 28°, 29° giorno). 102 Livelli sierici di 3,5-5 mEq/L si associano a • Ipotensione (783-800) • vasodilatazione (90-94, 831: La sera, a causa della grande irrequietezza nel sangue, non riesce a riaddormentarsi per lungo tempo, poi dorme in maniera molto irrequieta ed è costretta a girarsi da una parte all’altra senza provare riposo) 103 Livelli sierici di 8-10 mEq/L comportano i seguenti sintomi • aritmia, compresa la fibrillazione striale (845 Di noJe, mentre si addormenta, avverte un pulsare sul lato sinistro del peJo; 626: palpitazioni; 627: Improvviso e intenso dolore da escoriazione nel cuore, con uno scoppio udibile chiaramente (dopo il pasto), e contemporaneamente con nausea tormentosa) • r i t a r d o n e l l a c o n d u z i o n e v e n t r i c o l a r e (prolungamento PR e QRS all ECG) 104 Livelli sierici superiori a 10 mEq/L determinano • asistolia • arresto cardiaco • deficit venFlatorio (606 Fiato corto, quando cammina (il 16° giorno); 607 Fortemente ristreJo sul peJo, di pomeriggio, come se fosse avvitato, con fiato corto (il 15° giorno) • stupor o coma • morte 105 Dose letale • È stato calcolato che la probabile dose letale, per bocca, è di 0,5-‐5 gr/kg, nell uomo • L’esposizione acuta ai vapori di magnesio induce, inoltre: • ipotensione, • bradicardia, • blocco AV di I grado, prolungamento del QRS, inversione onda T, • arresto cardiaco nei casi più gravi 106 Riepilogo disturbi cardiaci • • • • aritmia, compresa la fibrillazione striale ipotensione, bradicardia, blocco AV di I grado, prolungamento del PR e QRS, inversione onda T, • arresto cardiaco nei casi più gravi, per asistolia 107 Hahnemann • Si ottiene mediante abbattimento di una soluzione di sale di magnesio (Sale di Sedlitz, sale di Epsom), disciolta in abbondante acqua, facendovi gocciolare all’interno del sale di salamoia, ripetendo il procedimento per più volte, con abbondante acqua distillata, dissalando poi per mezzo di un filtro ed in ultimo facendo seccare il preparato su un foglio di carta 108 Indicazioni nelle malattie croniche • Macchie scure davanti agli occhi; mal di denti nelle donne gravide; mal di denti pulsante con singole fitte; mal di denti notturno, quando questi vengono sfiorati e fanno male come se fossero ulcerati; il parlare si blocca di frequente e improvvisamente; dolore contrattivo nel ventre; ernia inguinale; costipazione; mancanza di desiderio sessuale; mancanza di erezioni; mestruazione esitante; leucorrea 109 Indicazioni nelle malattie croniche • ostruzione del naso; gravedo; rigidità nella nuca; attacchi di lacerazione nella spalla, anche di notte, con formicolio che si estende fin nelle dita ed impossibilità a muovere il braccio a causa del dolore; dolore da slogatura nell’articolazione della spalla; fissurazione nella cute delle mani; foruncoli alle gambe; prurito; frequente ed improvviso cadere a terra, conservando lo stato di coscienza, mentre si cammina o si sta in posizione eretta; attacchi epilettici; sonnolenza diurna; insonnia causata da un senso di oppressione notturna nella parte bassa dell’addome; sogni, anche paurosi, tutte le notti 110 Angst • 1 Timore tremante e paura, come se dovesse sopraggiungere un male, che scompare la sera nel leJo. • 2 Impaurito e caldo in tu3o il corpo, sopra3u3o nella testa, mentre mangia dei cibi caldi (Htb. e Tr.). • 3 Fortemente inFmorito, con sudorazione, per tuJo il giorno, sopraJuJo durante il movimento (Htb. e Tr.). • 4 InFmorito ed abbaJuto, con fiJe in tuJo il corpo, quando si è alzato dal leJo (Htb. e Tr.). • 5 Timore e mancanza di voglia, di pomeriggio, con mal di testa avvitante; la sera è di buon umore (Htb. e Tr.). • 6 Timore interno, con tremore nelle mani, e tale confusione, che quando scrive una leJera, deve alzarsi di frequente e la riscrive per 3 volte (dopo 3 secmane) 111 Cefalea • 65 Mal di testa lancinante, la macna, dopo essersi alzaF, con pressione al di sopra dell occhio (dopo 8 giorni). • 66 Dolore lancinante, verso l esterno, nel lato destro della fronte, più verso l esterno, dopo un precedente solleFco nella parte (Htb. e Tr.). • 67 Dolore lancinante aJorno alla fronte, che si ripetono di frequente, di sera (Htb. e Tr.). • 80 Dolore lancinante in tuJa la testa, che la rende di malumore, dalle 8 di sera finché non si addormenta (Htb. e Tr.). 112 Pressione • 87 Sensazione, come di pulsazione, nella regione frontale (Htb. e Tr.). • 88 Pressione del sangue verso la testa, soprattutto mentre si fuma il tabacco a cui si è abituati (dopo 5 giorni). • 89 Intensa pressione del sangue verso la testa, di mattina. 113 Alopecia • 102 I capelli cadono più copiosamente. • 103 Intensa caduta dei capelli. 114 Occhi • 127 Pus negli occhi, la mattina, al risveglio, con bruciore e vista offuscata degli stessi (Htb. e Tr.). • 128 Occhi incollati la mattina, con bruciore alla luce del giorno, per più giorni (Htb. e Tr.). • 129 Gli occhi sono incollati a causa del pus, la mattina, al risveglio (Htb. e Tr.). • 130 Occhi tumefatti e chiusi con suppurazione e pressione all interno. • 131 Gli occhi la mattina, dopo il risveglio, erano come tumefatti, con stordimento nella testa; lei non riuscì ad aprirli per lungo tempo (Htb. e Tr.). 115 Epistassi • 165 Sanguinamento del naso, la ma9na (dopo 2, 3 giorni). • 166 Forte epistassi (dopo 24 ore) (Htb.). • 167 Frequente e forte epistassi (dopo 17 giorni). • 168 Sanguinare dal naso e dalla bocca. • 169 Intensa epistassi, la macna, alle 3 e alle 5, al risveglio, con frequenF starnuF e solleFco nella narice destra (Htb. e Tr.). • 170 Il sangue fuoriesce durante l espirazione (il 15° giorno) (Htb. e Tr.). 116 98PS • 224 FiJe e lacerare nelle radici dei denF dell’arcata superiore sinistra, con senso di allungamento e solleFco dei denF all aria aperta (Htb. e Tr.). • 225 Bruciore, pulsare e lacerare, con sensazione di allungamento, ora in questo dente, ora in quello, dell arcata superiore o inferiore, miFgato con il movimento corporeo, è peggiore di noJe nel leJo, e anche di giorno si rinnova mangiando e masFcando (dopo 16 giorni). • 227 Sensazione di allungamento e forte sensibilità dei denF (dopo 29 giorni) (Htb. e Tr.). • 228 Sensazione di allungamento di un dente molare, con dolore, la macna, quando vi giunge sopra dell acqua fredda, come se venisse esFrpato, così anche durante la masFcazione. 117 Saliva e sangue • 269 Lei sputa muco e grumi di sangue dal sapore dolciastro (Htb. e Tr.). • 270 Saliva sanguinolenta. • 271 Saliva sanguinolenta (il 94° e 95° giorno) (Htb. e Tr.). 118 Gusto • 283 Sapore acido che giunge improvvisamente nella gola, con ruvidezza seguente (Htb. e Tr.). • 284 Sapore acido in bocca. • 285 Sapore acidulo in bocca. 119 Stomaco • 346 Dolore contrattivo nello stomaco. • 347 Dolore contrattivo nello stomaco, dopo il pranzo (Htb. e Tr.). • 348 Dolore contrattivo nello stomaco, che di notte la fece dormire solo per poco tempo (il 15° giorno) (Htb. e Tr.). 120 Crampi addominali • 388 Afferrare e scavare attorno all’ombelico, di mattina. • 391 Afferrare in tutto l’addome, di mattina (il 7° giorno). • 393 Intenso afferrare al centro dell’addome, mitigato con l’emissione di flatulenze; in seguito, feci, che dapprima sono scarse, dure e fuoriescono solo dopo pressione, infine sono molli e fuoriescono facilmente, in seguito si ha un bruciore nell’ano (il 5° giorno). • 394 Afferrare nell’addome, per 3 giorni consecutivi (dopo 18 giorni). 121 Feci • 424 Evacuazione solo ogni 2 giorni. • 428 È più tendente alla costipazione (Htb. e Tr.). • 429 Sembra trattenere l evacuazione nell’effetto iniziale (Htb. e Tr.). 122 Diarrea • 444 Evacuazione diarroica, per più giorni (dopo 11 giorni). • 445 Evacuazione con intenso tagliare al ventre e premere, anche 7, 8 volte al giorno, per 8 giorni (dopo 10 giorni). • 446 Evacuazione di feci molto morbide, per 3 volte durante il giorno. • 449 Feci semiliquide, senza malessere, la mattina (il 2° giorno). • 451 Diarrea di un liquido color bruno simile a fegato, con stimolo e bruciore seguente (Htb. e Tr.). • 452 Diarrea, per 5 volte, dalla mattina fino a sera (il 25° giorno). • 453 Diarrea con intensa spossatezza seguente (Htb. e Tr.). 123 Diarrea • 454 Diarrea per 3 volte di feci verdi, senza malessere (il 6° giorno). • 455 Diarrea schiumosa di colore verde (il 9°, 10°, 26° giorno). • 456 Diarrea mucosa di colore verde, la mattina (il 4° giorno). • 457 Evacuazione diarroica verde, per 3 volte in un giorno. • 458 Stimolo dovuto a diarrea, di notte e di mattina, che risveglia dal sonno, il pomeriggio seguente, diarrea mucosa di colore verde (l’8° giorno) (Htb. e Tr.). • 459 Diarrea, per più volte, di un liquido verde, preceduto da afferrare, soprattutto nel lato destro dell addome (il 2° giorno). 124 Sintomi da campylobacter jejuni (Epidemiology Bulletin State Of Alaska No. 23 September 16, 1983 Campylobacter: An Enteric Organism Worth considering • Insorgenza rapida di febbre, malessere, cefalea e mialgia • Comparsa di sintomi intesFnali: nausea, vomito, crampi addiminali e perdita di appeFto • Entro le 24 ore compare la diarrea: feci acquose, spesso con presenza di muco, sangue e verdi (per la presenza di bile). • I sintomi possono durare da 2 giorni ad alcune secmane (raramente oltre le 3) • Il 25% dei casi mostra una recidiva. • L e c o m p l i c a z i o n i p i ù i m p o r t a n F s o n o rappresentate da: artrite reacva, spondiloartrite e GBS. 125 Parassiti • 462 Molti vermi fuoriescono con l’evacuazione (il 18°, 19° giorno) (Htb. e Tr.). • 463 Ascaridi fuoriescono con le feci (dopo 30 giorni) (Htb. e Tr.). • 464 Fuoriuscita di ascaridi dall’ano, all’infuori dell’evacuazione. 126 • Nel 99% dei casi l infezione è sporadica, ma possono verificarsi delle epidemie associate ad assunzione di acqua e latte contaminati, l incidenza di tali epidemie presenta un andamento stagionale, con un picco in estate (giugno-settembre). Aumento temperatura ambientale Viaggi all estero § L infezione dovuta all assunzione di cibo contaminato si verifica durante tutto l anno a livelli più bassi. 127 I casi di Campilobacteriosi documentaF, per la maggior parte sono sporadici. TuJavia in leJeratura sono staF riportaF diversi episodi epidemici con riferimento al periodo compreso tra il 1983 e il 1995 ANNO PAESE N. DEI CASI ALIMENTO CONTAMINATO O VEICOLO 1983 GREENVILLE 865 ACQUA NON CLORURATA 1987 BEAUCE 13 ACQUA NON CLORURATA 1990-91 TROMSO 680 ACQUA 1995 OXFORD 110 (41 con conferma microbiologica) LATTE NON PASTORIZZATO 128 Trasmissività Assunzione alimenti contaminati Contatto animali infetti Trasmissione Materno-fetale Trasmissione interumana 129 Patogenesi La malattia da C. jejuni consegue a: • Invasione e f logosi della mucosa dell intestino tenue e del grosso intestino • Produzione di un enterotossina 130 Fattori di virulenza • Ipervariabilità delle sequenze nucleoFdiche che codificano per gli anFgeni di superficie • S t r u J u r e d i s u p e r fi c i e d i i n t e r a z i o n e intercellulare (proteina legante la fibronecFna) -‐ Plasmide contenente informazioni per l adesione del baJerio -‐ StruJura capsulare resistente a opsonizzazione e lisi complementare • Tossina baJerica Cdt (cytolethal distending toxin) coinvolta nella degradazione del DNA cellulare e nel blocco del ciclo cellulare in G1. (C.jejuni e C. coli) 131 Anatomia patologica • Sedi colpite: digiuno, ileo e colon • Reazione infiammatoria acuta non specifica, con danno epiteliale, consistente nella perdita di muco, degenerazione ghiandolare , ascessi nelle cripte e con intenso infiltrato di monociti, neutrofili ed eosinofili nella lamina propria. (DD con Crohn e RCU) 132 CAMPYLOBACTER JEJUNI Aspetti clinici 133 Quadro clinico • Periodo d’incubazione: 1-7 giorni • Periodo prodromico: 12-48 h prima della malattia conclamata, con uno o più dei seguenti sintomi 1. Febbre; 2. Cefalea; 3. Mialgia; 4. Malessere. 134 Quadro conclamato • Sintomi della fase intestinale conclamata: 1. Diarrea acquosa verde, maleodorante, con presenza di sangue; 2. Dolore crampoide, periombelicale; 3. Febbre; 4. Nausea e vomito. 135 Diagnosi • Coprocoltura • Striscio su vetrino delle feci, se il caso è sospeJo, ed esame dopo colorazione di Gram o Wright; l’esame microscopico, anche in campo oscuro, potrebbe consenFre di idenFficare la moFlità a rapidi scac Fpica del baJerio • Ricerca di leucociF o sangue nelle feci • Conta leucocitaria (indicazioni sulla gravità del processo flogisFco), e indici aspecifici di flogosi 136 Complicanze precoci • complicanze suppurative locali: colecistite, pancreatite, cistite • complicanze suppurative a distanza: meningite, endocardite, peritonite, aborto settico, epatite, nefrite interstiziale e Sr. uremico-emolitica. • Recidive frequenti, osteomielite ed esantema simile all’erisipela (cellulitis) in pazienti affetti da AIDS o da ipoγglobulinemia. 137 Complicanze tardive • • • • • • Eritema nodoso Artrite reattiva Spondiloartrite Miocardite GBS (sierotipo 19) Linfoma MALT 138 CASO CLINICO Sesso: Maschile. Età: 25 anni. • MoFvo della visita: “al macno, alzandomi, non riesco a camminare, in quanto i piedi non rispondono e formicolano” • Quadro clinico aJuale: paralisi motoria e areflessia, con alterazioni sensiFve in meno di 5 ore di evoluzione APP • Diarrea con febbre a 40 gradi, 3 giorni prima della insorgenza della paralisi 139 Esame fisico *PA: 130/80. *FC: 90/min. *FR: 15/min. *T°: 36.5°C *ESTREMITÀ : Perdita dei riflessi tendinei profondi, con disestesia e deficit della sensibilità; debolezza muscolare, associata a perdita della forza 140 Evoluzione • Ricovero in terapia intensiva • Due ore dopo il ricovero areflessia degli arti superiori • Paralisi completa degli arti inferiori e compromissione dei muscoli respiratori • Puntura lombare dopo 48 ore per lo studio del liquor 141 Diagnosi differenziale • Botulismo. • Polio. • Sindrome di Guillain – Barré. 142 Sindrome di G-B Poliradiculoneuropatia demielinizzante acuta periferica, grave, a evoluzione rapida 143 SUBTIPO CARATTERISCHE CLINICHE EMG ANATOMIA PATOLOGICA Polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta. Soprattutto adulti; recupero rapido, anticorpi anti-GM1 Demielinizzante. Attacco iniziale nelle cellule di Schwann; lesione diffusa della mielina, attivazione dei macrofagi e infiltrazione di linfociti Neuropatia assonale motoria acuta Bambini e adulti giovani; recupero rapido; anti-GD1a Assonale Attacco iniziale nei noduli motori di Ranvier, abbondanti macrofagi periassonali Neuropatia assonale sensitivo-motoria acuta. Principalmente adulti, recupero lento e incompleto Assonale Simile a NAMA, con interessamento maggiore dei nervi e delle radici sensitive; lesione assonale intensa Sindrome di M. Fisher. (SMF) Adulti e bambini; rara; oftalmoplejia, atassia e areflessia; anti- GQ1b. Demielinizzante Attacco iniziale nelle cellule di Schwann; lesione diffusa della mielina, attivazione dei macrofagi e infiltrazione di 144 linfociti Inneschi immunizzanti di GBS Campylobacter jejuni Citomegalovirus Virus di Epstein–Barr Mycoplasma pneumoniae E.coli Malaria toxoplasmosi Vaccinazioni Influenza, Coxsackie, Herpes, HepaFFs, HIV, WNV 75% dei casi ha un precedente (1-‐3 seJ.) infecvo acuto respiratorio o gastro intesFnale • • • • • • • • 145 Quadro clinico • • • • • • Parestesie a progressione ascendente, simmetrica Areflessia Dolore: paravertebrale, artromialgie, assiale. Síntomi sensiFvi poco evidenF: parestesie distali Paralisi facciale bilaterale Possibile coinvolgimento della degluFzione, respirazione, etc. 146 Variante clinica di Miller-Fisher • Oftalmoplegia • Areflessia • Atassia 147 Sintomi neuropatici • 235 Una piccola parte priva di sensibilità, di colore rosso-bluastro, internamente alla guancia destra, che sanguina quando viene frizionata (Htb. e Tr.). • 237 Insensibilità di tutta la parte interna della bocca, del palato e della metà anteriore della lingua, la mattina, al risveglio, fino a mezzogiorno (Htb. e Tr.). • 674 Nell’avambraccio destro, tirare, fin nella mano, anche a riposo; il braccio è troppo pesante quando lo si solleva (dopo 20 giorni). • 682 La mattina, intorpidirsi della mano (sinistra), sulla quale era stata sdraiata di notte (Htb. e Tr.). • 718 Irrequietezza formicolante nelle gambe, la sera, tanto che lei dovette sempre muovere il piede. 148 Sintomi neuropatici • 741 I piedi fanno male in maniera intensa, come se fossero troppo pesanti e abbattuti, soprattutto quando si salgono le scale di sera (Htb. e Tr.). • 748 Intorpidimento, come di formiche sul dorso del piede destro ed alla superficie inferiore delle dita dei piedi (Htb. e Tr.). • 767 Una fitta bruciante di spilli, qua e là sul corpo. • 778 Grande sensibilità della cute della testa e del corpo, soprattutto nei confronti dell’aria fredda; lei sente il freddo che le attraversa la cute per ogni piccola corrente d’aria e sente il freddo che la penetra. 149 Prodromi • 465 Prima dell’evacuazione, intenso movimento nell’addome, e avverte un senso di caldo e calore, prima che sopraggiunga l’evacuazione. • 466 Prima dell’evacuazione, tagliare e afferrare nell’addome. 150 Prurito • 761 Prurito e formicolio, come di pulci, in diverse parF del corpo, sopraJuJo sulle ascelle, dopo aver graJato si formano delle piccole vesciche chiare, che si seccano in 24 – 48 ore; di pomeriggio, di sera, e di macna (Htb. e Tr.). • 762 Prurito in diverse parF, anche alla fronte, nel viso, sulla testa, ed in quasi tuJe le parF, che scompare per lo più graJando. • 763 Prurito qua e là, a volte associato a bruciore, dopo aver graJato (Htb. e Tr.). • 764 Intenso prurito su tuJo il corpo, anche in singole parF, che dopo aver graJato si presenta in un altra parte. • 765 Prurito qua e là, che ricompare dopo aver graJato. • 766 Intenso prurito su tu3o il corpo. 151 Astenia e paralisi • 801 Spossato e tremante, la mattina, nel letto, cosa che scomparve dopo che si fu alzato (il 9° giorno) (Htb. e Tr.). • 802 Di mattina, nonostante lui abbia dormito bene, è ancora più stanco che la sera quando andò a letto. • 803 Una sorta di paralisi della gamba sinistra, con dolore nell’articolazione del fianco e del ginocchio; il giorno seguente si spostò nella gamba destra e nel braccio; camminando aveva continuamente dei dolori, ed era costretto a poggiare il piede esternamente. 152 Insonnia • 828 Si risveglia la macna alle 3 e non riesce più a riaddormentarsi (il 59° giorno) (Htb. e Tr.). • 829 Lei si risvegliò dopo l’una, e fino alle 5 non riuscì ad addormentarsi di nuovo, le facevano male tuc gli arF e si rigirava da una parte e dall’altra (Htb. e Tr.). • 830 Lei si risveglia già alle 2, 3, e poi non riesce a riaddormentarsi. 153 Insonnia • 832 Di noJe, sonnolenza, causata da Fmore e pesantezza in tuJo il corpo (Htb. e Tr.). • 833 Per molte no9 lei è inDmorita, e le sembra di giacere su qualcosa di duro, come su pietre, tanto che lei deve rigirasi sempre (Htb. e Tr.). • 834 Per molte noc lei non riesce a dormire a c a u s a d e l F m o r e e d e v e s c o p r i r s i frequentemente, cosa che però non sopporta a lungo a causa del senso di freddo (dopo 4 e 23 giorni) (Htb. e Tr.). • 835 Per molte noc è inFmorita e sente caldo in maniera eccessiva nel leJo; lei non riesce ad addormentarsi per lungo tempo (dopo 29 giorni). 154 Irrequietezza • 836 Di notte, dall’1 alle 4, sonno irrequieto, con calore e sudorazione, tanto che lei non riesce a sopportare nessuna coperta; dopo 4 ore si ha un sonno senza sudorazione (Htb. e Tr.). • 837 Di notte, intenso calore interno, a causa del quale non riusciva quasi a stare sotto le coperte, contemporaneamente però aveva una paura intensa di scoprirsi anche di poco (dopo 4 giorni). 155 Spossatezza • 786 Sensazione di debolezza, la mattina, nel letto (dopo 17 giorni). • 787 Intensa spossatezza nelle gambe. • 788 Pesantezza ed abbattimento in tutti gli arti, per tutto il giorno (ben presto) (Htb. e Tr.). • 789 Stanco ed abbattuto nelle cosce, in posizione seduta, che peggiora camminando (Htb. e Tr.). • 790 Intensa spossatezza negli arti inferiori, in posizione seduta ed alzandosi da una posizione seduta; scompare con il movimento (Htb. e Tr.). 156 Spossatezza • 791 Rilassato, spossato e sonnolente, a pranzo, dopo aver mangiato (un cibo alquanto pesante da digerire), così che mentre è in posizione eretta e parla si addormenta improvvisamente, con stordimento della testa che rende incapace di pensare (Htb.). • 792 Spossato e sonnolente, dopo cena, con mollezza nel ventre (Htb.). • 793 Spossato e stanco in tutto il corpo, soprattutto nei piedi (dopo 7 giorni) (Htb. e Tr.). 157 Spossatezza • 795 Molto debole e caduco, dopo aver vomitato (il 42° giorno) (Htb. e Tr.). • 796 Intensa debolezza in tutto il corpo, con aspetto malato e stimolo a vomitare (Htb. e Tr.). • 797 Molto spossato, di pomeriggio, mentre è seduto e cammina, meno in posizione eretta (Htb. e Tr.). • 798 Debolezza serale, tanto che lei dovette sdraiarsi (il 42° giorno) (Htb. e Tr.). • 799 È spossato, non ha voglia e avverte un malessere, di mattina (Htb. e Tr.). 158 Sogni • 857 Di notte, sogni paurosi. • 858 Sogni paurosi, come se lui non riuscisse a ritrovarsi a casa sua. • 859 Sogno pauroso di litigio con ladri. 159 Sudorazione • 885 Sudorazione no3urna, copiosa in maniera inconsueta (dopo 48 ore). • 886 Sudorazione maJuFna (dopo 12 giorni). • 887 Sudorazione di macna, per 5 giorni (dopo 48 ore) (Htb. e Tr.). • 888 Il bambino suda la sera, quando si addormenta. • 889 Sudorazione noJurna maleodorante. 160 Spondilo-artrite • Abituale in giovane adulto preferibilmente di sesso maschile • Tendenza all aggregazione familiare • P r e s e n z a d i e n t e s o p a t i e i n f i a m m a t o r i e (infiammazione dell inserzione ossea dei tendini e fascie) agli arti e colonna con tendenza alla fibrosi, ossificazione, e crescita di nuovo osso. • Presenza di focolai flogistici extra-articolari. 161 Entesopatia 1. 2. 3. 4. 5. Tendinite achillea Fascite plantare Formazione di sindesmofiti a livello vertebrale Sacroileite (entesite e sinovite ) Reazione periosteale (tuberosità glutea e altre parti della pelvi e altri siti ) 6. Dattilite: tenosinovite con tumefazione dei tessuti molli associata a periostite 162 Sintomi da spondilite • 608 StreJo nel peJo, e piedi stanchi e doloranF, quando sale (l’11° giorno) (Htb. e Tr.). • 609 Contrazione aJorno al peJo, frantumazione della spalla e dolore da slogatura del dito medio destro, tuJe queste cose scompaiono con l eruJazione, di sera (Htb. e Tr.). • 610 Legare al centro del peJo, con respiro breve, di sera (Htb. e Tr.). • 611 Contrazione e rigidità sul peJo, con respirazione breve e pesante, sedendo e camminando (Htb. e Tr.). 163 Articolazioni sacro-iliache • 631 Dolore nella regione lombare e nella schiena, di notte, così intenso, che lei non riusciva a rimanere sdraiata (il 2° giorno) (Htb. e Tr.). • 633 Dolore da frantumazione nella regione lombare, dalla mattina fino al pomeriggio (il 27° giorno) (Htb. e Tr.). • 634 Due intense lacerazioni che scuotono nella parte inferiore della colonna vertebrale, tanto che lei venne tirat a indietro per questo, contemporaneamente fitte nello stesso punto; di sera (Htb. e Tr.). • 638 Nella schiena, al di sopra dei fianchi, come se fosse ristretta. 164 Sintomi da artrite • 645 Nel collo, lacerare e Frare nei muscoli del lato destro, di sera (Htb. e Tr.). • 652 Rigidità, a parFre dalla spalla fino all angolo della mandibola, tanto che lui a causa del dolore non riusciva a piegarsi e non riusciva ad unire le mascelle. • 686 Nelle arFcolazioni delle dita, sensazione di rigidità. • 691 Lacerare in tuJe le punte delle dita, verso il dorso della mano, la macna, dopo essersi alzaF (Htb. e Tr.). • 696 Tumefazione, arrossamento e calore del dito medio destro, con gibbosità pruriginose sopra, nel giorno in cui non ha evacuazione. 165 Artrite 753 In tuJe le parF del corpo, dolori, ora qua, ora là. 754 TuJo nel corpo le fa male. 755 Rigidità di tuJo il corpo, la macna, quando si alza. 759 Camminando i disturbi, che si erano formaF in posizione seduta, vengono miFgaF (Htb. e Tr.). • 781 Facilità a farsi male sollevando un peso e a slogarsi; piegando indietro il braccio, l ascella era dolorante, come slogata, ed alla palpazione faceva male come se fosse frantumata; lei non riusciva a girare la testa verso sinistra senza provare un intenso dolore. • • • • 166 Interessamento articolare • OligoartriF che interessano le grandi arFcolazioni specie quelle degli arF inferiori come ginocchia , anche. • Interessamento asimmetrico e migrante. • Occasionalmente coinvolte le metatarsali e le arFcolazioni delle mani e piedi. • Nel 50% dei casi coinvolgimento arFcolazioni degli arF superiori. • tendiniF , tenosinoviF , fasciF. • Possono essere colpite le arFcolazioni sternoclavicolari, le sincondrosi tra manubrio e corpo sternale. • In circa il 50% coinvolte tardivamente le arFcolazioni sacroiliache . 167 Sintomi attinenti • 629 Dolore frantumante nei muscoli del peJo, durante il movimento e alla palpazione (dopo 8 giorni). • 660 Lacerare nella spalla sinistra, fino al centro del braccio e fino al gomito (il 6°, 7° giorno) (Htb. e Tr.). • 661 Nel braccio, intenso lacerare che parte dalla spalla sinistra fino all’arFcolazione della mano, sollevando il braccio e a riposo (il 27°, 28° giorno) (Htb. e Tr.). • 662 Lacerare doloroso dalla spalla destra fin nell’arFcolazione della mano, e quando si gira la mano, anche fino all arFcolazione delle dita (Htb. e Tr.). 168 Articolazioni dolenti • 668 Lacerare nel braccio, sopra il gomito sinistro fin nel centro. • 669 L’articolazione del gomito è dolorante quando si piega all interno il braccio. • 670 Intenso tirare attorno al gomito destro, come nell osso, la sera nel letto. • 671 Intenso lacerare nell’articolazione del gomito, come se dovesse venire estirpato, mentre si lavora a maglia (il 5° giorno). • 675 Lacerare dal gomito fin nel centro dell avambraccio, come nel periostio (Htb. e Tr.). • 676 Fitte intense nei muscoli dell’avambraccio destro, sulla superficie anteriore, in prossimità dell’articolazione della mano. 169 Dolori arti inferiori • 710 Le gambe le fanno molto male, sopraJuJo nelle ginocchia (Htb. e Tr.). • 713 Le cosce sono doloranF, fino a sera. • 715 Lacerare nella parte anteriore della coscia sinistra, dal centro fino al ginocchio (Htb. e Tr.). • 716 Lacerare perdurante e pungente dal centro della coscia fino alla metà della gamba, scompare dopo essersi alzaF da una posizione seduta (Htb. e Tr.). 170 Dolore ai talloni • 743 Rigidità nel tallone, la mattina nel letto. • 744 Dolore lancinante nelle piante dei piedi. • 745 Fitte penetranti nel tallone destro, la sera nel letto (Htb. e Tr.). • 746 Lacerare sussultante e doloroso nel tallone sinistro, la sera nel letto (Htb. e Tr.). 171
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