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a cura di
CERGAS Bocconi e
Confindustria Lombardia Sanità Servizi
La sanità privata
accreditata
in Lombardia
Politiche regionali ed esperienze aziendali
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Indice
Prefazione, di Ivan Colombo
pag. 7
1. Le aziende sanitarie private accreditate: il contesto di riferimento
di Francesco Longo
2. Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private
accreditate operanti in Italia di Clara Carbone e Francesca Ferrè
2.1. La spesa sanitaria privata accreditata
2.2. Gli attori della sanità privata accreditata: caratteristiche dimensionali
e quote di mercato
2.3. La domanda soddisfatta
2.4. Trend e prospettive di sviluppo
3. Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati
accreditati: il caso della Regione Lombardia di Marianna Cavazza,
Francesca Ferrè e Alberto Ricci
3.1 Analisi dei sistemi di riparto del FSR: effetti sul comportamento degli
erogatori privati accreditati
3.1.1 Assegnazione del FSR per quota capitaria
3.1.2 Assegnazione a tariffa
3.1.3 Finanziamento per funzioni non tariffabili e finanziamenti indistinti
3.1.4 Conclusioni
3.2 Analisi del processo di negoziazione e controllo della committenza
regionale per l’erogazione di prestazioni ospedaliere da parte di soggetti
privati accreditati
3.2.1 Il sistema di accreditamento istituzionale
3.2.2 Accordi contrattuali
3.2.3 Sistemi di monitoraggio dell’applicazione dei contratti
3.2.4 Conclusioni
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58
63
65
Indice
3.3 Modelli innovativi di committenza per l’integrazione ospedale-territorio:
CReG e cure sub-acute
3.3.1 Impostazione e primi sviluppi della sperimentazione dei CReG
3.3.2 Impostazione e primi sviluppi delle cure sub-acute
3.3.3 Possibili sviluppi dei nuovi modelli di integrazione
ospedale-territorio: quali prospettive per il privato accreditato?
3.3.4 Conclusioni
65
69
78
80
83
4. Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate di Giuliana
85
Bensa, Clara Carbone e Carlo De Pietro
4.1 Confronto tra i posizionamenti strategici degli ospedali pubblici e privati
accreditati in Lombardia
85
88
4.1.1 Obiettivo e metodologia di ricerca
4.1.2 I risultati dell’indagine
90
4.1.3 Conclusioni e prospettive di sviluppo della ricerca
103
4.2 Confronto sui sistemi retributivi degli ospedali pubblici e privati
accreditati in Lombardia
105
4.2.1 Metodologia della rilevazione
106
4.2.2 Risultati
109
4.2.3 Discussione
116
Bibliografia
119
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Prefazione
di Ivan Colombo
La crisi economica e sociale del Paese impone riflessioni rigorose e pragmatiche
sul futuro del nostro SSN. In una fase confusa come quella attuale, ogni proposta
deve essere fondata su fatti reali, poi interpretati secondo i criteri di correttezza
logica e di onestà intellettuale, evitando le ideologie e gli interessi di parte. Allo
stesso tempo, è sterile proporre rivoluzioni copernicane e principi inapplicabili alla
realtà.
Chi lavora nelle aziende sanitarie (sia pubbliche che private) incontra
quotidianamente bravi professionisti, che mettono il loro ingegno e la loro passione
al servizio delle persone che hanno davanti. Non è solo la somma di molti sforzi
individuali, però, a costituire la forza degli ospedali e, più in generale, di tutte le
organizzazioni che si occupano di tutela della salute. Negli ultimi vent’anni, una
molteplicità di innovazioni scientifiche e cliniche, di modelli istituzionali e di
strumenti manageriali efficaci sono nati o cresciuti nella sanità lombarda, per poi
estendersi all’intero SSN. I principi cardine del sistema lombardo (separazione tra
committenza ed erogazione, competizione governata tra pubblico e privato, ricorso
a forme innovative di finanziamento degli investimenti, sussidiarietà orizzontale)
hanno dato buoni frutti, anche se molta strada resta da fare. Il sistema lombardo è
riuscito ad investire, pur mantenendo un sostanziale equilibrio economicofinanziario; a riconfigurare buona parte della propria rete d’offerta nel segno di una
maggiore attenzione ad anziani e ai disabili, raggiungendo una quota di posti letto
in strutture residenziali per abitante quasi doppia rispetto alla media nazionale; ad
ottenere importanti risultati di appropriatezza, attraverso uno spostamento delle
prestazioni sanitarie verso setting assistenziali diversi da quelli ospedalieri,
accompagnato da una presenza crescente degli attori privati accreditati nell’area
della riabilitazione, della specialistica ambulatoriale, dell’assistenza residenziale e
semiresidenziale. Tutte le verifiche ministeriali hanno confermato la capacità del
SSR lombardo di raggiungere soddisfacenti livelli di erogazione dei LEA, sia in
ambito ospedaliero che territoriale. A conferma di ciò, la Lombardia riceve più del
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La sanità privata accreditata in Lombardia
20 per cento di tutta mobilità sanitaria nazionale. Qui giocano un ruolo
fondamentale i 18 IRCCS (di cui 14 privati accreditati), strutture in grado di
generare ricerca pre - clinica e clinica di riconosciuta qualità, e in grado trasferire
al letto del paziente le scoperte del laboratorio. Infine, tutti gli IRCCS e diversi altri
ospedali lombardi, pubblici e privati, sono sede di insegnamento universitario e
luoghi di formazione di giovani talenti: futuri medici, infermieri e ricercatori che
studiano in strutture all’avanguardia, alimentando ogni giorno il circolo virtuoso
che esiste tra ricerca, attività clinica e formazione universitaria.
Naturalmente, i livelli di razionalità, qualità ed efficienza possono sempre
migliorare; in alcuni ambiti (dalla continuità assistenziale, all’integrazione del
mondo ospedaliero con quello territoriale) il sistema lombardo “paga” storiche
mancanze a cui si è recentemente cercato di rimediare, anche attraverso soluzioni
istituzionali innovative (ad esempio, con l’introduzione del CReG). Fino ad oggi, la
Regione Lombardia ha lavorato intensamente alla costruzione di un buon sistema
di strumenti di governo per orientare i comportamenti degli erogatori pubblici e
privati accreditati. L’obiettivo della committenza è sempre stato di rispondere al
fabbisogno di salute della collettività, da parte di tutte le strutture di erogazione del
SSR, siano esse di alta specialità per pazienti acuti oppure di media-bassa
complessità per l’area delle post-acuzie, e più in generale, per le prestazioni di
assistenza territoriale.
Per queste motivazioni, il SSR lombardo resta, in ogni caso. un
interessantissimo campo di osservazione per i ricercatori, i professionisti e i policy
maker dell’intero Paese.
Da diversi anni, l’Osservatorio curato da Assolombarda - Confindustria
Lombardia Sanità Servizi, AIOP Lombardia, ANISAP Lombardia e CeRGAS –
Bocconi studia le caratteristiche e i punti di forza del SSR lombardo, con una
particolare attenzione al ruolo della sanità privata accreditata, che ne costituisce
una componente fondamentale. Questa pubblicazione vuole raccogliere e
sistematizzare il lavoro via via messo a disposizione della comunità scientifica e
dei practitioner. Offre una fotografia nitida dell’ospedalità privata lombarda in
termini di dotazione strutturale, attività, contributo alla soddisfazione del bisogno
di salute. Analizza le politiche di committenza e di finanziamento regionali,
particolarmente importanti per, da un lato, orientare i case mix delle strutture
erogatrici, e, dall’altro, dare spazio all’autonomia imprenditoriale dei privati. Il
volume ricostruisce le recenti politiche per rafforzare la presa in carico dei pazienti
anziani e cronici, attraverso l’introduzione dei CReG e delle cure sub-acute,
attraverso meccanismi di governance che valorizzino la vivacità degli attori
pubblici e privati del sistema. Infine, gli autori entrano nella «scatola nera» degli
ospedali lombardi, anche qui nell’ottica di comparazione pubblico-privato, per
compiere una prima analisi della loro efficienza operativa e delle loro politiche di
retribuzione del personale.
Il libro rappresenta un utile strumento per chi voglia ricevere un quadro
d’insieme della sanità lombarda e apprezzare del contributo dei privati accreditati
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Prefazione
all’eccellenza del sistema. Dalla lettura derivano molti spunti per il dibattito sulla
direzione delle politiche sanitarie e sul ruolo delle aziende. Innanzitutto, un
richiamo al valore della pluralità degli erogatori. Pubblici, privati for profit e
privati not for profit, se opportunamente regolati da istituzioni attente, possono
convivere e fertilizzare a vicenda le proprie pratiche gestionali, anche nell’ambito
del SSN universalistico; a patto, però, che si creino spazi di autonomia gestionale e
di semplificazione burocratica. Inoltre, sono necessarie scelte coraggiose sul
versante dell’impiego delle risorse pubbliche, sempre più scarse e vitali per le
imprese e le famiglie a cui vengono prelevate, e che non possono più essere
distribuite senza verificare il loro impatto finale sui bisogni dei cittadini. Infine,
non bisogna dimenticare che i servizi alla persona, indipendentemente dalla
proprietà di chi li eroga, generano benessere socio-economico anche in termini di
occupazione (30.000 operatori qualificati nella sola Lombardia) e di innovazione
tecnico-scientifica, due ingredienti ormai irrinunciabili per la crescita del Paese.
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1. Le aziende sanitarie private accreditate:
il contesto di riferimento
di Francesco Longo
Fin dall’introduzione del Servizio Sanitario Nazionale, nel 1978, il tema del ruolo di
soggetti privati e delle aziende sanitarie private è stato al centro di un ampio e
articolato dibattito, che si è via via articolato nei seguenti termini (Borgonovi, 2013):
•
•
•
•
il riconoscimento della tutela della salute come diritto del cittadino e, più in
generale, della persona non vuol dire affatto che le attività di prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione debbano essere riservate solo a strutture
pubbliche;
la copertura universale non vuol dire affatto «garantire tutto a tutti» o imporre
una visione «statalista» che elimina lo spazio del privato, ma garantire livelli
di assistenza considerati essenziali e «sostenibili» sul piano economico e
sociale (LEA), valorizzando il contributo che possono dare diversi soggetti,
comprese le aziende sanitarie private for profit e non profit, al fine di
«recuperare, mantenere, promuovere il benessere fisico, psichico (è il caso di
aggiungere spirituale nel senso laico e religioso del termine) delle persone» (si
veda l’articolo 1 della legge 833/78);
il ruolo del privato non può essere considerato residuale, ma deve essere
integrato con la funzione delle strutture di offerta pubbliche (Asl, ospedali,
ambulatori, laboratori, etc.);
deve essere superata la contrapposizione tra soggetti di produzione ed
erogazione di servizi pubblici e privati, che è molto ideologica, sia da parte di
chi ritiene che le aziende private (specie for profit) vivano soprattutto sulle
inefficienze (reali o provocate) delle strutture di offerta pubbliche, sia da parte
di chi considera le strutture di offerta private (ospedali, ambulatori, laboratori,
etc.), nella maggior parte dei casi, migliori (in termini di qualità dei servizi,
efficienza, costi) di pubbliche, nelle quali sarebbero molto elevati gli sprechi e
le inefficienze.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Alla luce di queste considerazioni, è utile ribadire che il fine istituzionale di tutela
della salute del SSN non è un compito esclusivo del sistema pubblico, ma deve
diventare un obiettivo dell’intero sistema sociale cui concorrono, sebbene con
diversi ruoli, soggetti pubblici e privati con pari dignità. Pertanto, il carattere
pubblicistico del SSN, più volte richiamato dalla normativa del sistema sanitario
del nostro paese, non è da associare a un’idea di esclusività dell’offerta sanitaria
pubblica, quanto, piuttosto, all’unicità pubblica del governo delle regole e delle
relazioni tra i soggetti del sistema, siano essi pubblici o privati. L’obiettivo della
regolazione pubblica è quello, quindi, di allineare interessi diversi, al fine di creare
un clima di fiducia in cui le relazioni di scambio possano svolgersi nell’interesse
collettivo per la crescita e lo sviluppo economico-sociale. In questa logica, il
soggetto pubblico, in generale, e il livello regionale, in particolare, ha il compito di
favorire la creazione delle condizioni per supportare lo sviluppo degli attori privati
e orientarne i comportamenti attraverso una chiara definizione e applicazione degli
strumenti di governo (come, per esempio, i sistemi di pianificazione strategica, i
meccanismi di allocazione delle risorse, i sistemi di accreditamento e di controllo
ecc.), coerentemente con le caratteristiche dei diversi assetti istituzionali, le priorità
della programmazione sanitaria regionale e i livelli di sussidiarietà tra erogatori
pubblici e privati accreditati.
Nel SSN italiano il privato accreditato ha assunto connotazioni differenti in
relazione ai diversi contesti regionali: nell’ambito dei produttori accreditati vi sono
grandi gruppi sanitari, distribuiti geograficamente e focalizzati su alti livelli di
specializzazione, così come, all’opposto, vi sono tanti piccoli produttori locali con
una missione generalista a bassa intensità specialistica. Ogni regione italiana
racconta una propria storia di stratificazione dell’erogazione privata accreditata: la
sanità privata accreditata rappresenta un quinto del sistema di offerta complessivo
(la spesa per gli erogatori sanitari privati accreditati si attesta al 20 per cento della
spesa sanitaria pubblica), con un’elevata variabilità tra le varie regioni (si passa da
un’incidenza della spesa sanitaria privata accreditata del 28 per cento della
Lombardia e dal 23 per cento del Lazio a circa il 9 per cento di Umbria, Friuli
Venezia Giulia e PA di Bolzano). Alla luce della pluralità e dell’eterogeneità di tali
attori, riscontrabile nel territorio nazionale, è inevitabile che un sistema sanitario,
nazionale o regionale che sia, debba rispondere ai bisogni collettivi attraverso un
apporto coordinato di un insieme di soggetti pubblici e privati accreditati che
operino in nome e per conto del SSR. Tale condizione va ricercata e costruita in
termini sia di sussidiarietà orizzontale, quale l’opportunità di attivare sinergie,
politiche di rete, cooperazione da parte degli erogatori pubblici e privati accreditati,
sia di sussidiarietà verticale, quale l’investimento fatto dal SSR nel definire un
sistema di regole per incentivare determinati comportamenti da parte degli
erogatori privati accreditati nella loro funzione di offerta di prestazioni sanitarie
finanziate dal SSR. Le logiche di committenza e monitoraggio delle prestazioni
sanitarie rappresentano, quindi, delle leve regionali di governo fondamentali per
orientare i volumi, i mix di produzione e i livelli qualitativi delle prestazioni offerte
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Le aziende sanitarie private accreditate: il contesto di riferimento
dai produttori pubblici e privati accreditati, nel rispetto delle politiche e degli
indirizzi che ciascun SSR intende perseguire. A fronte della diversità citata sopra,
dobbiamo immaginare categorie di analisi e logiche di policy distinte e specifiche,
minimizzando pericolose generalizzazioni. Gli strumenti di governo pubblico per
regolare il comportamento delle strutture private accreditate - dalla
programmazione contrattuale ai tetti di remunerazione, dal valore delle tariffe agli
incentivi per la qualità, dagli standard infrastrutturali e organizzativi fino agli
istituti contrattuali di incentivazione dei professionisti autorizzati – devono essere
utilizzati internamente in maniera armoniosa e coerente, al fine di evitare costose e
inutili ridondanze, ma anche pericolosi buchi nell’esercizio della funzione di
indirizzo e controllo. Le declinazioni degli strumenti devono, infatti, essere molto
diversificate in funzione degli obiettivi dei singoli contesti regionali e della
coerenza complessiva dello schema di governo. Pertanto, si possono avere tariffe
molto alte per singola prestazione laddove queste ultime siano attentamente
programmate per volumi e appropriatezza. Al contrario, si devono adottare tariffe
sotto la media laddove non vi siano grandi capacità di monitorare i volumi e la loro
appropriatezza. Una grande enfasi su sistemi di monitoraggio e di incentivazione
degli esiti può permettere di indebolire la pressione sulla verifica di standard
infrastrutturali e di processo e viceversa.
L’esigenza di costruire un buon sistema di strumenti di governo per
orientare i comportamenti degli erogatori privati accreditati risulta ancora più
urgente se consideriamo che il mondo della sanità privata accreditata sta subendo
una veloce trasformazione, legata, da un lato, ai fisiologici passaggi generazionali
e, dall’altro, ai fenomeni di concentrazione e di creazione di grandi gruppi privati,
con la conseguenza di un aumento delle dimensioni medie degli attori privati
accreditati e una riduzione del livello di frammentarietà delle loro strutture di
governance. Può, quindi, diventare importante e inevitabile un investimento da
parte delle regioni sugli strumenti contrattuali, sul potenziamento dei sistemi di
controllo (che non possono limitarsi alle verifiche di tipo amministrativo dei
singoli casi trattati, ma devono consentire una valutazione più complessiva dei
livelli di efficacia, qualità e appropriatezza) e sul coinvolgimento degli erogatori
privati nelle attività regionali di programmazione sanitaria e di definizione di
percorsi integrati di diagnosi e cura.
Alla luce delle considerazioni sopra riportate, il presente volume propone:
•
un approfondimento descrittivo, analitico e interpretativo sul
posizionamento e sullo sviluppo strategico delle aziende sanitarie private
accreditate in Italia. Il volume propone, attraverso una rappresentazione
della spesa sanitaria privata accreditata, delle caratteristiche dimensionali e
di produttività degli erogatori privati accreditati, delineandone le principali
tendenze degli ultimi dieci anni in una logica di sussidiarietà tra erogatori
pubblici e privati accreditati (capitolo 2);
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La sanità privata accreditata in Lombardia
•
•
una lettura interpretativa delle regole del contesto istituzionale del SSR
lombardo approfondendo gli strumenti utilizzati dai decisori pubblici per
la regolazione del ruolo dei privati accreditati (sistemi di allocazione delle
risorse finanziarie e strumenti di committenza per l’erogazione delle
prestazioni sanitarie ospedaliere e territoriali). L’analisi adotta l’approccio
del caso studio, focalizzandosi sul SSR lombardo, che è stato selezionato
perché particolarmente rilevante nel panorama nazionale: dal punto di
vista quantitativo, risponde alle esigenze di salute del 10 per cento circa
della popolazione nazionale e attira il 20 per cento della mobilità sanitaria
interregionale; dal punto di vista qualitativo, si tratta dell’unica regione
italiana caratterizzata dalla completa separazione istituzionale tra funzioni
di committenza ed erogazione (capitolo 3);
un’analisi di benchmarking tra produttori pubblici e privati accreditati
lombardi per mettere a confronto comportamenti e performance dei
soggetti erogatori di prestazioni sanitarie operanti nel settore ospedaliero
in Lombardia. In particolare, vengono riportati due approfondimenti: un
confronto tra i posizionamenti strategici degli ospedali pubblici e privati
accreditati e un confronto sui sistemi retributivi degli ospedali pubblici e
privati accreditati (capitolo 4).
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2. Stato dell’arte e prospettive di sviluppo
delle aziende sanitarie private accreditate
operanti in Italia1
di Clara Carbone e Francesca Ferrè
2.1.
La spesa sanitaria privata accreditata
Le prestazioni sanitarie a carico del SSN erogate da soggetti terzi accreditati o
convenzionati possono essere classificati per tipologia di attività (prestazioni di
specialistica ambulatoriale, prestazioni di riabilitazione, ricoveri ospedalieri e altri
servizi sanitari offerti presso strutture territoriali per lungodegenti).
La Tabella 2.1 evidenzia, per le varie attività acquistate da soggetti terzi
nelle ventuno regioni italiane, il valore espresso in termini di spesa pro-capite per il
2011 e il tasso di crescita medio annuale 2005-2011 (CAGR). Per ciascuna voce di
spesa è espressiva l’elevata variabilità interregionale, misurata dal coefficiente di
variazione 2, che riflette la differenziazione delle politiche di governo e di
coinvolgimento del settore privato nelle diverse realtà regionali, in virtù del
processo di regionalizzazione del SSN. La spesa privata accreditata rappresenta il
21,2 per cento della spesa complessiva del SSN, con una forte differenziazione a
livello interregionale (un massimo rappresentato dalla Lombardia - quasi il 30 per
cento- e un minimo dalla Valle D’Aosta - circa l’8 per cento -). Rispetto a questo
dato, è importante evidenziare due aspetti:
•
•
in termini di composizione, la spesa sanitaria per l’assistenza ospedaliera
privata accreditata rappresenta più del 37 per cento (147 euro pro-capite)
del totale della spesa sanitaria privata accreditata;
in termini longitudinali, la spesa sanitaria privata accreditata ha registrato,
nel periodo 2005-2011, una crescita media annua del 3,2 per cento, con un
1
Il capitolo è a cura di Clara Carbone e Francesca Ferré, e presenta i dati di spesa raccolti ed
elaborati nel corso del triennio 2010-2013 dall’Osservatorio sull’assistenza sanitaria privata in Italia
finanziato da Assolombarda.
2
Calcolato come rapporto tra deviazione standard e media.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
ruolo rilevante del segmento «altra assistenza convenzionata e accreditata»
(+32,3 per cento) quale spesa per l’assistenza territoriale offerta dalle
strutture sanitarie private accreditate dedicate alla lungodegenza (per
esempio, strutture residenziali sanitarie assistenziali – RSA) e specialistica
convenzionata (+21,5 per cento). Invece, la riabilitazione ha riscontrato
una diminuzione media del 5,2 per cento rispetto al livello del 2005
(Figura 2.1). Per quanto riguarda l’assistenza territoriale (in particolare
lungodegenza), lo sviluppo del settore privato è stato legato anche a una
crescita del numero di strutture: nel periodo 1997-2010 le strutture
territoriali semiresidenziali e residenziali private accreditate sono passate,
rispettivamente, dall’8 per cento al 60 per cento e dal 5 per cento al 75 per
cento (si veda la Figura 2.6), spostando l’offerta da prevalentemente
pubblica a prevalentemente privata.
Tabella 2.1 La spesa sanitaria privata accreditata pro capite (2011) e CAGR 2005-11
Altra
Integrativa e
Specialistica
Assistenza
Protesica
Ospedaliera
Riabilitativa
convenzionata e
convenzionata e accreditata convenzionata e
accreditata
accreditata
accreditata
accreditata
PIEM ONTE
Totale per
spesa privata
accreditata
Incidenza spesa
sanitaria
privata
accreditata sul
totale
Spesa privata
accreditata
CAGR 20052011
123
62
127
40
43
394
20.8%
3.8%
37
15
61
40
21
173
7.8%
-2.7%
LOM BARDIA
231
106
172
24
24
559
29.9%
4.7%
PA BOLZANO
46
12
121
12
78
269
11.9%
-4.5%
PA TRENTO
106
52
287
13
41
500
22.6%
5.7%
VENETO
108
73
171
7
28
387
21.3%
3.0%
51
41
40
51
38
220
10.6%
1.4%
LIGURIA
153
33
114
60
23
383
18.7%
4.7%
E. ROM AGNA
138
43
139
2
27
349
18.2%
4.0%
TOSCANA
63
37
104
23
21
247
13.0%
4.5%
UM BRIA
47
19
92
9
43
210
11.4%
3.2%
M ARCHE
70
28
71
46
22
237
13.2%
5.3%
241
91
87
38
43
500
25.4%
0.8%
95
42
68
55
19
279
15.9%
-2.8%
M OLISE
224
112
67
52
22
476
23.2%
3.1%
CAM PANIA
141
131
31
47
28
378
22.1%
1.7%
PUGLIA
176
60
58
59
28
382
22.0%
3.0%
BASILICATA
22
65
59
85
45
276
15.2%
7.2%
CALABRIA
97
66
67
32
39
302
17.7%
4.1%
138
103
68
33
39
381
22.0%
2.8%
SARDEGNA
54
70
59
35
42
261
13.6%
ITALIA 2011
147
77
106
33
32
393
21.2%
20.4%
V. AOSTA
FRIULI VG
LAZIO
ABRUZZO
SICILIA
ITALIA 2005
136
55
73
38
25
327
Coefficiente Variazione
58%
56%
60%
57%
40%
31%
Differenza min/max
9.88
9.71
8.26
49.73
3.14
2.23
4.4%
3.2%
Nota: La spesa include le prestazioni erogate a pazienti provenienti da altre regioni.
La voce «altra assistenza convenzionata e accreditata» comprende: termale, medicina dei
servizi, psichiatria, anziani, tossicodipendenza e alcolisti, contributi, sussidi vari e rimborsi.
Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP 2005-2011.
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
Figura 2.1 Variazioni medie pro-capite delle componenti di spesa per assistenza erogata da
privati accrediti e convenzionati (2005-2011)
Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP 2005-2011.
Rispetto a questo quadro complessivo, il peso della spesa sanitaria privata
accreditata varia nei diversi SSR (si passa dal 30 per cento della Lombardia e dal
25,4 per cento del Lazio all’11 per cento della PA di Bolzano, del Veneto e della
Toscana e al 7,8 per cento della Valle d’Aosta) e altrettanto differenziati sono i
tassi di crescita annui nel periodo 2005-2011(superiori al 5 per cento della PA
Trento, delle Marche e della Basilicata; tra il 4 e 5 per cento in Lombardia, Liguria,
Emilia Romagna, Toscana, Calabria e Sardegna; e negativi in Valle D’Aosta, nella
PA di Bolzano e in Abruzzo).
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Se si considera la crescita della spesa privata accreditato nelle otto regioni in cui è
maggiore l’incidenza di tale componente di spesa (Lombardia, Lazio, Veneto,
Campania, Puglia, Sicilia, Piemonte ed Emilia Romagna), tra il 2005 e il 2011
risulta evidente come la Lombardia si distingua per un tasso di crescita
significativamente più elevato, in aumento anche tra il 2009 e il 2010, in
controtendenza all’andamento nazionale (Figura 2.2). Da notare come, durante gli
ultimi quattro anni, la Lombardia abbia mantenuto costante il livello di spesa
privata accreditata (+0.8 punti percentuali), a differenza delle altre regioni, che
hanno registrato un andamento meno costante, in particolare il Lazio (-1.7 punti
percentuali).
Figura 2.2 Variazione percentuale spesa per assistenza erogata da privati accrediti e
convenzionati per regione su totale spesa sanitaria (2005-2011)
Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP 2005-2011.
Dal commento dei primi dati, si evince come la spesa sanitaria privata accreditata
pro-capite, sostenuta nei diversi SSR per assistenza ospedaliera, specialistica,
riabilitativa, integrativa, protesica e per altre forme di assistenza (per esempio, cure
termali, medicina dei servizi, assistenza psichiatrica e agli anziani, ai
tossicodipendenti, agli alcolisti, ai disabili, comunità terapeutiche), risulti
fortemente differenziata tra le varie regioni. Questa è una conseguenza sia di
eredità storiche sia di esplicite politiche in merito al ruolo da assegnare al privato
all’interno del servizio pubblico. Tuttavia, un’elevata spesa pro-capite per
18
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
assistenza convenzionata e accreditata non implica necessariamente un’elevata
spesa pro-capite complessiva, né un elevato disavanzo cumulato pro-capite, a
conferma della non significativa correlazione tra scelte di mix tra produzione
interna ed esterna dei servizi sanitari e andamento della spesa (Figura 2.3). Per
esempio, la Lombardia e il Lazio si posizionano a livelli elevati di spesa per
l’acquisto di prestazioni presso soggetti privati accreditati (rispettivamente 30 per
cento e 25,4 per cento), ma registrano livelli di disavanzo differenti. Ne deriva che
l’aspetto più critico non sia la presenza del privato accreditato nel SSR, quanto,
piuttosto, la capacità delle regioni di governare il SSR nel suo complesso e il ruolo
del privato accreditato (Cantù et al., 2010).
Figura 2.3 Incidenza spesa per erogatori privati e disavanzo sanitario pro-capite cumulato
(2001-2011)
Fonte: Elaborazioni OASI su RGSEP 2011.
2.2.
Gli attori della sanità privata accreditata: caratteristiche dimensionali e
quote di mercato
Come precedentemente anticipato, questo paragrafo intende descrivere il settore
delle aziende sanitarie private accreditare, evidenziando le diverse caratteristiche
dei soggetti erogatori di prestazioni sanitarie in termini dimensionali (distribuzione
posti letto, numero di strutture e distribuzione per tipologia ecc.) e le principali
tendenze in atto nell’offerta di prestazioni sanitarie per tipo di assistenza.
Per descrivere la complessa rete dei soggetti privati accreditati del nostro
paese, si è scelto di distinguere le strutture di offerta per ambito assistenziale di
19
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La sanità privata accreditata in Lombardia
afferenza: assistenza ospedaliera e assistenza territoriale 3. Da questa preliminare
fotografia rimangono esclusi gli ambiti legati all’assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro (prevenzione, igiene, sanità pubblica ecc.) e alla
medicina generale. Infatti a oggi, tali ambiti sono quasi esclusivamente presidiati
dalle strutture pubbliche (attraverso i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL) e le
strutture private intervengono solo in alcuni specifici programmi di prevenzione
(per esempio, lo screening per i tumori). In prospettiva, non si esclude uno sviluppo
di investimenti nel campo della prevenzione da parte del mondo della sanità
privata.
Nell’ambito dell’assistenza ospedaliera, le aziende private accreditate sono:
•
•
•
•
•
gli ospedali privati accreditati (o Case di Cura private accreditate)
gli IRCCS (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico) di diritto privato
i Policlinici privati a gestione diretta dell’Università
gli ospedali classificati
gli ospedali qualificati presidio di ASL
Con riferimento agli ospedali privati accreditati 4, la Tabella 2.2 ne presenta la
distribuzione geografica e la variazione in valore assoluto nel periodo 2001-2010:
la riduzione degli ospedali privati non accreditati (da 112 a 67) è stata solo
minimamente compensata da un aumento di quelle accreditate (da 503 del 2001 a
521 del 2010). La regione che ha accreditato di più nel corso degli anni considerati
è stata la Lombardia (+16), seguita da Sicilia (+15) e Puglia (+9); quella che ha
registrato la più elevata variazione in diminuzione è stata il Lazio (-12). Riguardo
alle strutture non accreditate, tutte le regioni registrano dei decrementi, eccezione
di Piemonte (+3) e Lombardia (+1).
3
Per assistenza ospedaliera si intendono le seguenti prestazioni: a) di pronto soccorso, b) di
degenza ordinaria, c) di day hospital, d) di day surgery, e) interventi ospedalieri a domicilio (in base
ai modelli organizzativi fissati dalle regioni), f) di riabilitazione, g) lungodegenza, h) raccolta,
lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali e i) attività di
prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti. Per
assistenza distrettuale si intendono le seguenti prestazioni: a) assistenza sanitaria di base, b) attività di
emergenza sanitaria territoriale, c) assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali,
d) assistenza integrativa, e) assistenza specialistica ambulatoriale, f) assistenza protesica, g) assistenza
territoriale ambulatoriale e domiciliare, h) assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale e i)
assistenza termale.
4
Si segnala che, in questa ricerca, la denominazione «ospedali privati» (accreditati e non) indica
l’aggregato delle «case di cura» (accreditate e non).
20
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
Tabella 2.2 Numero case di cura private accreditate e non (2001; 2010)
Regione
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
PA Bolzano
PA Trento
Veneto
Friuli VG
Liguria
Emilia Rom.
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia
Case di Cura private Case di Cura private
accreditate
non accreditate
2001
2010
2001
2010
38
57
4
5
16
5
3
41
27
5
13
76
13
2
73
25
1
37
49
13
503
38
1
73
5
5
15
5
3
45
27
5
13
64
11
3
67
34
3
31
64
9
521
6
11
4
4
9
5
5
1
44
5
8
10
112
9
12
1
2
3
2
3
3
5
67
Fonte: Indirizzario Ministero della Salute, 2001 e 2010.
Gli erogatori privati accreditati rappresentano, a livello nazionale, il 28 per cento
dei posti letto del SSN, con un’elevata differenziazione tra i vari SSR: in Lazio,
circa il 49 per cento dei posti letto è allocato presso strutture private accreditate,
seguito da Campania e Lombardia, che si attestano al 36 per cento; nella PA di
Bolzano, in Liguria, in Umbria, in Basilicata e in Valle D’Aosta i posti letto presso
gli erogatori privati accreditati sono, invece, meno del 15 per cento (Figura 2.4).
21
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 2.4 Incidenza PL privati accreditati per regione 2010
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010 – posti letto acuti e non acuti,
regime ordinario e day hospital.
In termini dimensionali, il 60 per cento di tali aziende si caratterizza per una
dotazione media di posti letto inferiore a 100 e solo l’11 per cento ha una dotazione
superiore a 200 PL (Figura 2.5). Rispetto a questo quadro, si distinguono Lazio,
Molise e Lombardia in cui le strutture di offerta presentano mediamente una
maggiore dotazione di PL. In particolare, Lazio e Lombardia congiuntamente
rappresentano quasi la metà dei grandi complessi sanitari accreditati presenti sul
territorio.
22
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Figura 2.5 Classi dimensionale strutture private accreditate in termini di PL (2010)
Lazio
Molise
Liguria
Abruzzo
Campania
Sicilia
Toscana
Basilicata
Umbria
PA Trento
Val d'Aosta
0%
20%
PL > 200
40%
60%
PL < 100
80%
100%
100< PL <200
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010.
Nel tempo, la presenza del privato accreditato si è consolidata ed è cresciuta, sia in
termini di posti letto e, quindi, di ricoveri per acuti, ma anche nel numero delle
strutture per i servizi territoriali: ambulatori e laboratori, strutture semiresidenziali
(per esempio centri diurni psichiatrici), residenziali (per esempio RSA, case
protette, etc.). Come mostra la Figura 2.6, l’assistenza per acuti rimane
prevalentemente pubblica in ambito ospedaliero, sebbene nel periodo 1997-2010 il
numero di posti letto privati accreditati siano passati dal 17 per cento a 28 per
cento. Nell’ambito delle cure territoriali rimane prevalente la presenza di strutture
private. Anche questo segmento di attività mostra tassi di crescita significativi:
sempre osservando il periodo 1997-2010, le strutture territoriali semiresidenziali e
residenziali private accreditate sono passate, rispettivamente, dall’8 per cento al 60
per cento e dal 5 per cento al 75 per cento.
23
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 2.6 Incidenza del numero di strutture private accreditate sull’offerta complessiva del
SSN (1997; 2010)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Posti letto
Strutture
Ambulatori e
semiresidenz
laboratori
.
Strutture
residenziali
1997
17%
54%
8%
5%
2010
28%
60%
63%
75%
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 1997 e 2009.
Analizzando l’erogazione delle prestazioni territoriali, i distretti delle ASL si
avvalgono di una pluralità di strutture intermedie pubbliche e private, classificabili
come segue:
•
•
•
•
strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche, come l’attività clinica, di
laboratorio e di diagnostica strumentale;
strutture semiresidenziali, come, per esempio, i centri diurni psichiatrici;
strutture residenziali, quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case
protette;
strutture territoriali, come i centri dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti
idrotermali, i centri di salute termale, i consultori materno-infantili ecc.
In generale, l’offerta di servizi territoriali è gestita prevalentemente dal privato.
Analizzando il dettaglio regionale, la situazione appare più diversificata:
•
nel 2010, in totale sono stati censite 9.635 strutture sanitarie di tipo
«Ambulatori e Laboratori». Sicilia, Campania, Lazio, Puglia, Lombardia e
Abruzzo si caratterizzano per un contributo del privato accreditato superiore
alla media, compreso tra il 60 per cento dell’Abruzzo e l’82 per cento della
Sicilia. Tutte le altre regioni, al contrario, presentano valori inferiori alla media
nazionale, segnando, i valori più bassi in Piemonte (19 per cento) e Umbria (24
per cento). Risulta prevalente la presenza di strutture per l’assistenza
specialistica ambulatoriale nelle regioni del Sud e nelle Isole, con livelli
massimi registrati in Sicilia 95 per cento (circa 27 strutture per 100.000 abitanti
contro una media di 10 strutture per 100.000 abitanti). In generale, tali strutture
24
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
•
operano, per lo più, in ambito extra-ospedaliero (solo il 7 per cento degli
ambulatori e laboratori privati accreditati svolge la propria attività all’interno
di presidi o stabilimenti ospedalieri) e, a differenza degli ambulatori pubblici,
dove è presente un certo grado di assistenza clinica, le strutture private
accreditate si limitano all’erogazione di prestazioni di laboratorio;
con riferimento alle strutture «Semiresidenziali» e «Residenziali», nel 2010 si
contano 6.153 strutture dedicate all’assistenza territoriale residenziale e 2.644
all’assistenza territoriale semiresidenziale. In questo caso sono soprattutto le
regioni del Nord Italia (oltre al Molise e la Puglia) a presentare le percentuali
più elevate di strutture private accreditate (>60 per cento). Anche l’offerta delle
strutture residenziali è prevalentemente privata accreditata. Solo in Umbria,
Basilicata, Campania e Marche il privato accreditato conta meno del 50 per
cento delle strutture totali presenti nei diversi sistemi regionali.
Figura 2.7 Presenza di strutture territoriali pubbliche e private accreditate nelle regioni
(2009)
25
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2009.
Rispetto al contributo che gli erogatori privati accreditati forniscono al SSN per
l’attività ospedaliera in termini di quote di mercato (distruzione e incidenza
ricoveri e giornate di degenza) e segmenti di attività prevalente (gli output in
termini di tipologie e volumi delle prestazioni erogate), di seguito sono proposti
alcuni confronti tra strutture pubbliche e strutture private accreditate a livello di
sistema e di singoli SSR. Con riferimento all’ambito ospedaliero, la maggior parte
dei ricoveri (RO + DH) è eseguita in strutture pubbliche (76 per cento), il privato
accreditato 5 conta il 23 per cento dei ricoveri e solo l’1 per cento è attribuito al
privato non accreditato 6 (Figura 2.8). In media, le strutture private accreditate
effettuano il 73 per cento dei ricoveri in regime ordinario (RO) e il 27 per cento in
day hospital (DH). Sicilia, Molise, Marche, Veneto, Umbria, Sardegna, Lazio,
Friuli Venezia Giulia e Liguria registrano tassi di ricoveri in DH maggiori rispetto
alla media nazionale. In particolare, Friuli Venezia Giulia e Liguria raggiungono
oltre il 40 per cento.
I ricoveri erogati da soggetti privati accreditati si distribuiscono per il 43 per
cento da case di cura private accreditate (o ospedali privati accreditati), il 35 per
cento da clinica o policlinico universitario, il 10 per cento da ospedale classificato
o assimilato e il 3 per cento da istituti qualificati presidio USL. Incrociando i dati
dimensionali medie delle strutture private accreditate per regione (posti letto
accreditati/ posti letto totali) e il livello di attività prodotta (ricoveri privati
accreditati/ ricoveri totali), è interessante osservare come le regioni si posizionino
in media lungo la bisettrice, sebbene ci sia una tendenza al sovradimensionamento:
significa, cioè, che, in media, a fronte di una disponibilità del 28 per cento posti
letto regionali, si contano 23.5 per cento di ricoveri regionali (Figura 2.9).
5
Con il termine privato accreditato si considerano gli Ospedali privati accreditati, gli IRCCS di
diritto privato e Policlinici privati, gli Ospedali classificati e Istituti qualificati presidio ASL (ex art.
43 – Legge 833/78).
6
Il privato non accreditato concentra l’attività in sei regioni del Centro-Nord e in Lazio.
26
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Figura 2.8 Percentuale ricoveri privati accreditati per regione (2010)
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010-ricoveri acuti e non acuti, regime
ordinario e day hospital.
Figura 2.9 Percentuale posti letto privati accreditati (x) e ricoveri privati accreditati (y) (2010)
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2010– ricoveri e posti letto acuti e non
acuti, regime ordinario e day hospital.
27
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La sanità privata accreditata in Lombardia
È interessante osservare anche la ripartizione dei ricoveri ospedalieri tra strutture
pubbliche e private per classi d’età (Figura 2.10). In giovane età (fino a 24 anni) la
frequenza dei ricoveri è bassa e i pazienti sono ammessi con maggior frequenza in
strutture pubbliche (81 per cento). All’aumentare dell’età, crescono le ammissioni
ospedaliere e la quota di ricoveri si sposta leggermente verso strutture private
accreditate (25 per cento nella fascia 25- 75 contro il 19 per cento nella fascia 0-24
anni). Per i pazienti anziani (fascia over 75 anni), di nuovo, la ripartizione delle
quote di ricovero si sposta sulle strutture pubbliche, indicando come le strutture
ospedaliere private rispondono ai bisogni di pazienti che manifestano eventi acuti
in età lavorativa, mentre le strutture pubbliche sopportano, in media, una quota
maggiore di ricoveri ospedalieri dei pazienti più fragili e, spesso, con multicronicità.
Figura 2.10 Distribuzione ricoveri pubblici e privati accreditati per classi d’età (2010)
Nota: l’area delle bolle è proporzionale ai ricoveri effettuati.
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2010 – ricoveri acuti e non
acuti, regime ordinario e day hospital.
La Figura 2.10 mostra il contributo del privato, espresso in percentuale, per le
principali linee produttive in termini di volumi di ricoveri 7. Sebbene il pubblico
7
L’utilizzo delle linee produttive per analizzare i volumi di attività delle strutture ospedaliere è
un metodo per raggruppare gli eventi di ricovero sulla base dei dati SDO, con l’obiettivo di riuscire a
rappresentare la produzione ospedaliera secondo un’ottica gestionale, di sintesi e funzionale alle
analisi di benchmarking. Questo metodo riesce a superare i principali limiti dei tradizionali strumenti
di analisi della produzione ospedaliera (sistema DRG, sistema MDC, sistema di classificazione per
reparto di dimissione). Per esempio, il sistema DRG parcellizza le prestazioni ed è poco funzionale
all’elaborazione di un dato di sintesi e, in alcuni casi, non è possibile distinguere specifici fenomeni
patologici di estremo interesse per l’analisi di mercato (per esempio, ricoveri di natura oncologica); il
28
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
registri percentuali significativamente maggiori rispetto al privato, quest’ultimo
registra una prevalenza di ricoveri per DRG afferenti a patologie chirurgiche nella
branca osteomuscolare (38 per cento), oculistica (31 per cento), urinario, cardiaco,
ginecologia e aborto/parto chirurgico, digerente mediche (range tra 27 e 25 per
cento). I dati aggregati sui ricoveri per tipo di DRG (chirurgico o medico)
mostrano, infatti, come il privato accreditato, rispetto a una quota media di ricoveri
pari al 23 per cento (Figura 2.8), sia maggiormente orientato verso ricoveri
classificati come DRG chirurgico ( 29 per cento) rispetto ai ricoveri con DRG
medico (20 per cento).
Al contrario, per le principali linee produttive, in termini di volumi di
giornate di degenza per l’area della riabilitazione ospedaliera, sono attribuite oltre
il 70 per cento al privato nel caso di patologie osteomuscolari e vascolari mediche
(Figura 2.11). Significativa anche la presenza privata per le patologie neurologiche
e cardiaco medica e di riabilitazione (67 e 65 per cento) (Figura 2.12).
Figura 2.11 Prime venti LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) – cfr. pubblicoprivato
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010.
sistema MDC rappresenta un criterio di aggregazione basato sull’organo anatomico e, quindi, poco
adeguato per le analisi gestionali; il sistema basato sulla segmentazione per reparto di dimissione può
essere poco attendibile per la possibile eterogeneità delle prestazioni di ricovero afferenti allo stesso
reparto.
29
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 2.12 Prime cinque LP per numerosità giornate di degenza area riabilitazione (RO e
DH) – cfr. pubblico-privato
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 .
2.3.
La domanda soddisfatta
Visti i crescenti e significativi livelli di prestazioni sanitarie erogate da soggetti
privati, è rilevante valutare l’attuale capacità di risposta ai bisogni che gli stessi
sono in grado di soddisfare, individuando adeguati indicatori dei livelli di efficacia
raggiunti (rapporto output/outcome). Tali analisi dovrebbero rappresentare la base
per la definizione delle scelte strategiche e organizzative delle aziende e dei sistemi
regionali di committenza.
Tra gli indicatori di efficacia gestionale, assumono particolare rilevanza quelli
relativi ai flussi di mobilità, insieme ai tempi di attesa e al grado di soddisfazione
dei cittadini.
Rispetto alla migrazione sanitaria, ossia alla fruizione di una prestazione
sanitaria in una struttura localizzata in un’altra regione rispetto a quelli di
residenza, essa può essere motivata da ragioni oggettive (centri di alta specialità,
malattie rare), da esigenze geografiche o familiari, da un’inadeguata distribuzione
dei servizi diagnostico-terapeutici, da disinformazione, oppure da differenze reali o
percepite rispetto alla qualità delle cure offerte dalle strutture regionali ed
extraregionali. L’analisi dei flussi di mobilità può essere, quindi, utilizzata per
valutare la qualità dei servizi sanitari offerti dalle diverse strutture o regioni,
considerando le scelte di mobilità dei pazienti come una proxy della reputazione
delle stesse. Nella Figura 2.13, Figura 2.14 e Figura 14 si presentano alcune analisi
30
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
sui flussi di mobilità interregionale relative ai ricoveri effettuati in strutture private
accreditate.
In media, il 41 per cento dei ricoveri dei pazienti in mobilità sono erogati da
strutture private accreditate, con differenziazioni regionali molto forti. In Lazio,
Lombardia, Molise, Abruzzo e nella PA Trento il privato ha un’attrazione molto
elevata e assorbe oltre il 45 per cento dei pazienti extra regione, mentre regioni più
piccole e con minor presenza di erogatori privati presentano livelli di ricoveri per
pazienti extra regionali inferiori all’10 per cento (Sardegna, Basilicata e PA
Bolzano e Valle d’Aosta).
Figura 2.13 Attrazione dal privato accreditato: ricoveri da privato accreditato per fuori
regione / tot ricoveri per fuori regione (2010)
80%
70%
69%
60%
53%
50%
40%
50%
45% 45%
44% 43%
41% 39%
38% 38%
28%
30%
26% 26%
23% 22%
21%
20%
13%
10%
6%
3% 3% 2%
0%
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti RO e DH).
Nella Figura 2.14, i dati di mobilità sono stati elaborati calcolando l’assorbimento
della mobilità del privato accreditato, ossia il rapporto tra la mobilità attiva di una
regione (numero totale regionale pazienti provenienti da fuori regione ricoverati in
strutture private accreditate) e la mobilità totale a livello nazionale tra le regioni
(numero totale nazionale pazienti provenienti da fuori regione ricoverati in strutture
private accreditate). A differenza della figura precedente, l’indicatore utilizzato
nella Figura 2.15non sconta le dimensioni relative delle diverse regioni. È, quindi,
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La sanità privata accreditata in Lombardia
meno adatto a rappresentare la maggiore o minore capacità di attrazione delle
singole regioni, ma, allo stesso tempo, fornisce una rappresentazione più
immediata del volume di mobilità generato e assorbito dagli erogatori privati di
ogni regione. A questo proposito, la Lombardia attrae quasi il 24 per cento della
mobilità privata accreditata complessiva fuori regione, seguita da Lazio (21,5 per
cento), Emilia Romagna (13,3 per cento), Veneto (8,2 per cento) e Piemonte (5,5
per cento).
Figura 2.14 Assorbimento della mobilità del privato accreditato: ricoveri regionali per pazienti
fuori regione da privato acc./totale ricoveri nazionali da privato acc. per pazienti
fuori regione (2010)
LOMBARDIA
LAZIO
E. ROMAGNA
VENETO
PIEMONTE
TOSCANA
ABRUZZO
MARCHE
MOLISE
CAMPANIA
PUGLIA
UMBRIA
LIGURIA
SICILIA
PA TRENTO
FRIULI VG
CALABRIA
BASILICATA
SARDEGNA
PA BOLZANO
V. AOSTA
23,6%
21,5%
13,3%
8,2%
5,5%
4,9%
3,8%
3,3%
2,9%
2,8%
2,3%
1,6%
1,4%
1,4%
1,3%
1,3%
0,7%
0,2%
0,1%
0,1%
0,0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti e non acuti; RO e DH).
Nella Figura 2.15, i dati di mobilità sono stati elaborati mettendo in relazione due
variabili:
•
•
incidenza dei ricoveri di alta specialità per fuori regione: rapporto tra
ricoveri di alta specialità da privato accreditato per fuori regione sul totale
dei ricoveri da privato accreditato per fuori regione;
assorbimento della mobilità per privato accreditato (si veda supra).
32
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
Il grafico permette di apprezzare il grado di complessità dei ricoveri per pazienti
fuori regioni operato da strutture private accreditate. La distribuzione delle regioni
lungo la bisettrice indica come, a livelli di assorbimento maggiori, corrispondano
maggiore incidenza di ricoveri di alta specialità, con l’eccezione evidente del
Lazio, in cui, a fronte di un elevato livello di assorbimento (21.5 per cento )
corrisponde solo un 6.8 per cento di casi di alta specialità.
Figura 2.15 Assorbimento della mobilità del privato accreditato per regione (2010)
Fonte: Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2010 (acuti e non acuti).
Riguardo al grado di soddisfazione dei cittadini verso i servizi erogati da strutture
ospedaliere, i dati disponibili fanno riferimento all’indagine annuale presentata in
«Ospedali&Salute 2010», a cura di AIOP e Ermeneia. Lo studio mostra i risultati
di sintesi sulla qualità percepita di un campione di pazienti che ha usufruito
l’intervista delle strutture e servizi nei dodici mesi precedenti.
La Tabella 2.3 evidenzia il giudizio sintetico degli intervistati per tipologia
di struttura ospedaliera. Gli ospedali privati non accreditati fanno registrare la
percentuale più elevata di «molto positivo» (11,7 per cento), seguiti dagli ospedali
pubblici e da quelli privati accreditati, consolidando un posizionamento relativo
stabile dal 2006 (con l’eccezione del 2007, in cui gli ospedali pubblici hanno
raggiunto la percentuale più elevata di giudizi «molto positivi», pari al 12,1 per
cento). Se si considerano congiuntamente i giudizi positivi («molto positivo» e
«abbastanza positivo»), gli ospedali pubblici presentano, però, la percentuale più
elevata (60,6 per cento), seguiti dagli ospedali privati accreditati (59,3 per cento) e
dalle cliniche private non accreditate (41,8 per cento).
33
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Tabella 2.3 Giudizio di sintesi rispetto alle diverse strutture ospedaliere (2010).
Ospedale
pubblico
Molto positivo
Ospedale privato
accreditato
Clinica privata non
accreditata
9,7
7,5
11,7
Abbastanza positivo
50,9
51,8
30,1
Parzialmente negativo
12,6
25,0
13,1
Del tutto negativo
4,8
2,0
4,6
Non sa/non risponde
9,6
25,6
41,0
Fonte: Elaborazione su dati Ermeneia per «Ospedali&Salute», 2010.
2.4.
Trend e prospettive di sviluppo
Come descritto nei paragrafi precedenti, l’insieme degli erogatori privati accreditati
di prestazioni sanitarie rappresenta una quota importante dell’offerta complessiva
del sistema sanitario del nostro paese (nel 2011 l’incidenza di spesa a carico del
SSN per prestazioni erogate dalla sanità privata accreditata si attesta al 20 per
cento), con una variazione interregionale rilevante. Il livello di spesa della sanità
privata accreditata dipende dal coinvolgimento delle strutture private nel sistema di
offerta: esso è prevalentemente pubblico in ambito ospedaliero (il 28 per cento dei
posti letto del SSN sono allocati a strutture di ricovero private accreditate che
erogano, in regime SSN, quasi il 25 per cento dei ricoveri) e prevalentemente
privato in ambito territoriale (per esempio, gli ambulatori e i laboratori privati
accreditati rappresentano il 60 per cento delle strutture di specialistica
ambulatoriale, le strutture residenziali private accreditate sono il 74 per cento).
Oltre ai dati dimensionali e di struttura rilevabili a livello nazionale, una
valutazione del coinvolgimento degli erogatori privati accreditati va fatta anche in
relazione ai volumi di ricoveri e ai segmenti di attività presidiate dai soggetti
privati accreditati nei vari SSR (per esempio, in alcune regioni la quota di ricoveri
per acuti classificabile come di «alta specialità», ovvero interventi e terapie
complesse, è più elevata nel privato rispetto al pubblico, pur mantenendo quote di
inappropriatezza modeste).
Alla luce dei dati commentati sopra, è importante ribadire il concetto che
all’interno del settore sanitario la risposta ai bisogni collettivi necessita
dell’apporto di un insieme di soggetti pubblici e privati (individui, imprese,
associazioni ecc.). Il sistema sanitario, o meglio i diversi SSR che lo compongono,
rappresentano, quindi, un sotto-insieme del settore sanitario in cui, con maggiore
intensità, si esprimono le scelte collettive attraverso sia la diretta assunzione della
responsabilità di produzione ed erogazione dei servizi da parte dell’operatore
pubblico, sia l’acquisizione di servizi erogati da operatori privati variamente
configurati. In questo panorama, le condizioni di coordinamento e cooperazione tra
soggetti pubblici e privati accreditati che operano in nome e per conto del SSR
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Stato dell’arte e prospettive di sviluppo delle aziende sanitarie private accreditate operanti in Italia
vanno ricercate e costruite (Del Vecchio, 2012) sia nella dimensione orizzontale,
quale l’opportunità di attivare sinergie, politiche di rete, cooperazione da parte
degli erogatori pubblici e privati accreditati, sia nella dimensione verticale, quale
l’investimento fatto dal SSR nel definire un sistema di regole per orientare i
comportamenti degli erogatori privati accreditati nella loro funzione di offerta di
prestazioni sanitarie finanziate dal SSR. L’analisi dei dati e degli indicatori
proposti in questo capitolo fornisce delle indicazioni sul livello di sussidiarietà
orizzontale di ciascun SSR. Tuttavia, queste elaborazioni andrebbero, poi,
interpretate alla luce delle regole che il sistema regionale mette in atto per
governare e controllare i comportamenti (ovvero il livello di sussidiarietà verticale)
degli erogatori privati accreditati. L’estensione e il peso ricoperto, oggi,
dall’assistenza privata accreditata nelle varie regioni può dipendere da scelte
strategiche deliberate di medio-lungo periodo o da interventi di politiche parziali,
non di rado influenzate da interessi particolari. La riflessione più generale che deve
essere, quindi, condotta è relativa alla capacità delle regioni di governare il SSR nel
suo complesso e di regolare e indirizzare i diversi attori, tra cui gli erogatori privati
accreditati.
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3. Strumenti pubblici per regolare il ruolo
degli attori privati accreditati: il caso
della Regione Lombardia
di Marianna Cavazza, Francesca Ferrè e Alberto Ricci
Il presente capitolo approfondisce gli strumenti utilizzati dai decisori pubblici per
la regolazione del ruolo dei privati accreditati. L’analisi adotta l’approccio del caso
studio, focalizzandosi sul SSR lombardo. Quest’ultimo è stato selezionato perché
particolarmente rilevante nel panorama nazionale: dal punto di vista quantitativo,
risponde alle esigenze di salute del 10 per cento circa della popolazione nazionale e
attira il 20 per cento della mobilità sanitaria interregionale; dal punto di vista
qualitativo, si tratta dell’unica regione italiana caratterizzata dalla completa
separazione istituzionale tra funzioni di committenza ed erogazione.
Si presentano di seguito alcuni dati utili a inquadrare le caratteristiche del SSR
lombardo, con un particolare focus sul ruolo del privato accreditato.
Tabella 3.1 Dati di contesto sanità privata accreditata
Indicatore
Incidenza della spesa sanitaria privata
accreditata su totale regionale (2011)
Incidenza dei PL privato accreditato su
totale PL a livello regionale (2010)
Incidenza degli ambulatori e laboratori
privato accreditato su totale ambulatoriale. e
laboratori a livello regionale (2009)
Quota di mercato degli erogatori privati
accreditati (ricoveri erogati da soggetti privati
accreditati sul totale dei ricoveri a livello
regionale) (2010)
Lombardia
Media Nazionale
30%
21 %
36%
28%
62%
60%
31%
23%
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Peso dei ricoveri per acuti da privato
accreditato su ricoveri privato accreditato (2010)
Peso dei ricoveri per non acuti,
riabilitazione e lungodegenza da privato
accreditato su ricoveri privato accreditato (2010)
Attrattività dei soggetti privati accreditati
(ricoveri erogati dal privato accreditato per
pazienti fuori regione su totale ricoveri per fuori
regione) (2010)
Incidenza dei ricoveri in strutture private dei
pazienti fuori regione sul totale ricoveri in
strutture private (2010)
Assorbimento della mobilità dei soggetti
privati accreditati (ricoveri regionali per pazienti
fuori regione da privato accreditato su totale
ricoveri nazionali da privato accreditato per
pazienti fuori regione) (2010)
83%
85%
17%
15%
53%
41%
14%
13%
24%
/
Fonte: Estrazione Database SDO 2009,Attività Gestionali ed Economiche delle ASL e
aziende ospedaliere 2008, RGSEP 2010
Figura 3.1 Percentuale spesa privato accreditato su totale spesa sanitaria (2005-2011),
Regione Lombardia vs Italia
40%
30%
28%
28%
28%
29%
29%
30%
30%
20%
20%
20%
21%
21%
21%
21%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
20%
10%
LOMBARDIA
ITALIA
Nota: Il totale della spesa per privato è dato dalla somma della spesa ospedaliera
accreditata, specialistica convenzionata e accreditata, riabilitativa accreditata e altra
assistenza accreditata e convenzionata.
Fonte: RGSEP 2005-2011.
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
Figura 3.2 Andamento delle componenti di spesa per privato accreditato Regione Lombardia
(2005=100)
200
Ospedaliera
accreditata
180
160
Specialistica
convenzionata e
accreditata
140
120
Altra Assistenza
convenzionata e
accreditata
100
Riabilitativa
accreditata
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nota: Il totale della spesa per privato accreditato è dato dalla somma della spesa
ospedaliera accreditata, specialistica convenzionata e accreditata, riabilitativa
accreditata e altra assistenza accreditata e convenzionata.
Fonte: RGSEP 2005-2011.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 3.3 Incidenza delle componenti di spesa privata accreditata sul totale per privato
accreditato Regione Lombardia (2005; 2011)
4%
6%
2005
Ospedaliera accreditata
Specialistica convenzionata e
accreditata
48%
27%
Altra Assistenza
convenzionata e accreditata
Riabilitativa accreditata
Integrativa e Protesica
convenzionata e accreditata
14%
2011
4%
4%
Ospedaliera accreditata
41%
Specialistica convenzionata e
accreditata
Altra Assistenza convenzionata
e accreditata
31%
Riabilitativa accreditata
Integrativa e Protesica
convenzionata e accreditata
19%
Fonte: RGSEP 2005 e 2011.
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
Dai dati analizzati sopra emerge chiaramente che nel SSR lombardo gli erogatori
privati accreditati rivestono un ruolo rilevante, non solo per il peso quantitativo in
termini di posti letto allocati e di volumi di prestazioni erogate, ma anche per il
livello qualitativo delle attività offerte creando un sistema di sussidiarietà
orizzontale in cui soggetti pubblici e privati accreditati cooperano per il
funzionamento complessivo del sistema sanitario regionale. Tali sinergie sono
ulteriormente favorite dall’azione di governo del SSR che definisce un sistema di
regole per orientare i comportamenti degli erogatori pubblici e privati accreditati
nella loro funzione di offerta di prestazioni sanitarie 1. Il caso della Regione
Lombardia è efficacemente esemplificativo in quanto, già a partire da 2004,
l’impianto generale del SSR, da una parte, richiama l’applicazione estesa dello
schema del quasi-mercato, che assegna una notevole discrezionalità alle aziende
sull’allocazione delle risorse in base ad indicazioni regionali, e dall’altra introduce
degli strumenti propri di una Programmazione & Controllo (P&C) centralizzata a
livello regionale(Jommi, 2004a). Questo capitolo si propone di descrivere le regole
di funzionamento del SSR lombardo valutandogli effetti sul ruolo delle strutture
private accreditate. In particolare, vengono analizzati gli indirizzi regionali relativi
ai sistemi di allocazione delle risorse e agli strumenti di committenza sia per
l’assistenza ospedaliera che per quella territoriale.
3.1
Analisi dei sistemi di riparto del FSR: effetti sul comportamento degli
erogatori privati accreditati 2
Prima di entrare nel merito della distribuzione del FSR e dei criteri utilizzati, è utile
fornire un quadro generale dei volumi oggetto di analisi. Nella Tabella 3.2 si
riporta la quota di bilancio destinata al FSR e la sua distribuzione tra spesa corrente
e in conto capitale, insieme allo scostamento tra quanto preventivato e rendicontato
nel quinquennio 2007 – 2011. Si è, infine, inserito anche il dato di preventivo per il
2012 e il 2013, benché non siano ancora disponibili i valori a consuntivo. In
termini generali, si ha una sostanziale stabilità del valore del FSR: questo è stato
intorno ai 17 miliardi di euro tra il 2007 e il 2011, per poi subire un consistente
incremento nei due anni successivi, almeno a livello previsionale, arrivando a circa
20 miliardi di euro.
1
Tali strumenti potevano essere ricondotti a due gruppi (Carbone et al., 2003): i. il primo
include strumenti definiti sostanziali e mirati ad imporre regole di allocazione e trasferimento delle
risorse (Del Vecchio, 2001) avendo così un impatto sulla spesa complessiva, ma non sugli obiettivi di
output ed outcome perseguiti dalla regione; ii. il secondo gruppo comprendeva, invece, strumenti
denominati di indirizzo in quanto finalizzati ad indirizzare concretamente il comportamento delle
aziende rispetto alle risorse loro allocate.
2
Il paragrafo è a cura di Marianna Cavazza e riporta e aggiorna i contenuti della ricerca «Criteri
di riparto del FSR lombardo» finanziata da Assolombarda e svolta nel 2010.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Entrando nel merito degli scostamenti, è da segnalare che il dato del 2007 è
in parte problematico in seguito ad alcuni elementi critici di rendicontazione.
Resta, tuttavia, il fatto che, nel triennio 2008 – 2010, si è avuto uno scostamento
positivo tra quanto previsto e poi effettivamente rendicontato a fine anno. Tale
situazione non si è più verificata nel 2011, essendoci un valore negativo di circa
900 milioni. È, tuttavia, importante leggere questo dato alla luce di quanto, poi,
effettivamente avvenuto nel corso del 2012 e del 2013: infatti, le risorse messe a
preventivo in questi ultimi due anni sono assai più consistenti di quanto fatto nel
quadriennio precedente. È, probabilmente, avvenuto, a livello di sistema, un
incremento di domanda di risorse, di cui si è dovuto tenere conto, nonostante i
crescenti vincoli di bilancio imposti dal patto di stabilità.
Tabella 3.2 Andamento del FSR lombardo distribuito nelle voci principali 2007 – 2013 (euro)
Fonte: Documento tecnico di accompagnamento al bilancio di previsione per l’esercizio
finanziario 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 e 2013; Documento tecnico di
accompagnamento al rendiconto generale dell’esercizio finanziario 2007, 2008,
2009, 2010, 2011.
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
Figura 3.2 Distribuzione della spesa corrente e del totale FSR rendicontato tra il 2007 e il
2011
Fonte: nostra elaborazione sui dati dei documenti tecnici di accompagnamento ai bilanci di
previsione e ai rendiconti generali degli esercizi finanziari compresi tra il 2007 e il
2011.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Facendo riferimento all’impostazione fornita da Carbone et al. (2004), Jommi
(2004b) e Cantù – Carbone (2007), si vuole, ora, entrare nel merito delle voci a cui
è destinata la spesa corrente del FSR lombardo 3, alla luce dei provvedimenti
regionali del periodo 2007-2013 (si veda la Tabella 3.5). In particolare, seguendo la
Figura 3.3, si possono identificare le seguenti voci:
•
•
•
•
•
spese centralizzate a livello regionale: queste includono le risorse necessarie al
funzionamento dell’assessorato alla sanità e all’intero sistema regionale. Qui
rientrano, per esempio, le attività di ricerca ed innovazione o di formazione;
finanziamento a quota capitaria ponderata trasferito dalla regione alle Asl sia
per fornire servizi quali la prevenzione e la medicina veterinaria, sia per
acquistare prestazioni da strutture pubbliche o private accreditate mediante
tariffe;
finanziamento a tariffa per prestazione costituito dalle risorse impiegate dalle
Asl per acquistare le prestazioni per i propri assistiti;
finanziamento per funzioni non coperte da tariffe predefinite (o altrimenti
dette non tariffabili) assegnato sia alle strutture pubbliche (A.O. ed Asl) sia a
quelle private accreditate ed è mirato a coprire tutte quelle attività svolte dagli
erogatori non riconducibili a prestazioni già tariffate;
finanziamenti «indistinti», cioè assegnazioni residuali rispetto alla logica
capitaria, tariffaria e per funzioni non tariffabili.
La Figura 3.3 fornisce una rappresentazione d’insieme del meccanismo di
distribuzione del FSR lombardo basato sul modello dell’Asl, che i) è erogatrice di
servizi principalmente nell’area della salute pubblica, dell’assistenza sociosanitaria
integrata e della medicina veterinaria, e ii) è contemporaneamente acquirente delle
restanti prestazioni da erogatori ospedalieri pubblici e privati accreditati.
3
Dati gli obiettivi del lavoro, si è preferito concentrare l’attenzione sulla spesa corrente rispetto
a quella in conto capitale. Basti, quindi, accennare ai seguenti dati: la voce del finanziamento in conto
capitale nel 2007 e nel 2008 riporta rispettivamente i valori di 563 e di 550 milioni di euro, la cui
principale fonte è costituita dagli Accordi di Programma Quadro tra stato e regioni del 3 marzo 1999
e le numerose successive integrazioni sottoscritte tra il 2004 e il 2009 (Cfr. L’Accordo Programma
Quadro in materia di Sanità sottoscritto il 3 marzo 1999 tra la Regione Lombardia e i Ministeri della
Sanità, del Tesoro e della Programmazione economica e i successivi Atti integrativi sottoscritti nel
2004, 2005, 2007, 2008 e 2009 nell’ambito del programma di investimenti ex art. 20 della L.
67/1988).
44
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
Figura 3.3 Rappresentazione delle voci tra cui è distribuita la spesa corrente del FSR della
Regione Lombardia
Partendo dalla voce di maggiore entità, rappresentata , denominata Copertura dei
Livelli di Assistenza (LEA), che corrisponde mediamente al 94 per cento
dell’intero FSR ed è attribuita attraverso il meccanismo della quota capitaria, la
Tabella 3.3 riporta la sua distribuzione tra le principali tipologie di assistenza.
Tabella 3.3 Quota FSR lombardo per il finanziamento dei LEA (2007 – 2013) (euro)
Fonte: Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per
l’esercizio 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 e 2013.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Dall’osservazione dell’andamento dei due principali livelli di assistenza inclusi nei
LEA, ossia l’assistenza territoriale e quella ospedaliera, emerge che questi sono
cresciuti entrambi del 13 per cento nei cinque anni considerati, mantenendo, così,
un andamento parallelo.
3.1.1
Assegnazione del FSR per quota capitaria
Le risorse destinate alla copertura dei LEA sono, in gran parte, trasferite alle Asl,
che, appunto, svolgono la doppia funzione di erogatrici di alcune prestazioni
prevalentemente nell’area della salute pubblica e dell’assistenza sociosanitaria
integrata e di acquirenti delle restanti prestazioni per i residenti di propria
competenza presso le strutture erogatrici pubbliche e private accreditate. Nel 2007,
le risorse assegnate alla copertura dei LEA sono state pari a 15.680.138.405,51
euro, ossia il 94 per cento del Fondo sanitario regionale e negli anni successivi la
quota percentuale è rimasta sempre su questi valori elevati.
Circa, invece, i criteri usati per distribuire la quota capitaria tra le Asl, si
assiste a un’evoluzione nel corso del quinquennio, almeno nella terminologia.
Infatti, con la DGR 3776 del 2006, si fa riferimento alla quota capitaria pro capite
per assistibile, dove quest’ultimo è il cittadino in carico all’Asl di competenza. I
criteri per la determinazione della quota capitaria sono: ( i) la spesa storica per una
quota pari al 75 per cento; (ii) la percentuale di popolazione con un’età maggiore di
65 anni e con problemi sanitari cronici 4, rispettivamente per una quota dell’8 per
cento per ciascuna categoria; (iii) la densità abitativa e l’altimetria, rispettivamente
per il 2 per cento e il 7 per cento. Tuttavia, già in questo decreto della giunta
regionale si menziona l’obiettivo di assegnare la quota capitaria in base a un costo
regionale delle grandi categorie epidemiologiche, creando nuovi parametri in base
ai livelli di appropriatezza e al soddisfacimento dei bisogni sanitari. Dietro questa
dichiarazione di intenti c’è l’obiettivo di rendere maggiormente sofisticati i criteri
di assegnazione, utilizzando le indicazioni della letteratura scientifica relativa al
risk adjustment, come già sperimentato nei Paesi Bassi e nel Regno Unito. In altri
termini, si tratta di utilizzare i fattori di rischio per prevedere, in modo più preciso
e, quindi, più efficace, il fabbisogno di prestazioni dei cittadini residenti in un
determinato territorio.
Questo obiettivo programmatico non è menzionato nella successiva
programmazione regionale per il 2008, tuttavia nella Delibera delle Regole per il
2009 (DGR 8501 del 2008) si afferma che la quota capitaria è calcolata in via
sperimentale in base ai costi standard territoriali calcolati sulle serie storiche della
spesa necessaria alle Asl per garantire i LEA in modo sempre più efficace. A tale
scopo, si afferma, è necessario che le Asl siano in grado di fornire alle strutture
4
In particolare, queste due tipologie di popolazione sono pesate utilizzando lo scostamento tra i
valori dell’Asl e quello medio regionale.
46
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
erogatrici, sia pubbliche sia private accreditate, gli indirizzi utili per ottenere la
documentazione richiesta da questo strumento di governo del sistema.
Infine, nella Delibera delle Regole per il 2011, si dichiara che l’Assessorato
regionale fornirà alle Asl degli indirizzi circa le voci più significative che
costituiscono il costo standard territoriale, ossia il personale e la spesa
farmaceutica, protesica e per l’assistenza di base (MMG e PLB). Nelle delibere
delle regole successive si menziona l’uso di questo strumento per la distribuzione
della quota capitaria, senza aggiungere nessuna nuova informazione o chiarimento.
Un ulteriore ragguaglio è, tuttavia, fornito dal documento di programmazione per il
2013 dell’Asl di Sondrio, che riporta come i costi standard regionali siano rilevati a
livello regionale.
Non sono state trovate altre informazioni più precise circa la metodologia e i
criteri usati per l’applicazione di questo nuovo approccio nella distribuzione della
quota capitaria 5: è da supporre che l’Assessorato regionale abbia utilizzato, come
riferimento, la spesa storica, come già precedentemente fatto, e poi abbia
cominciato a introdurre livelli regionali di riferimento per le principali voci di
spesa, verso cui le Asl sono chiamate a convergere anche attraverso una
distribuzione sempre più mirata delle risorse.
3.1.2
Assegnazione a tariffa
Un secondo aspetto, che è stato oggetto di evoluzione nel corso del quinquennio
qui considerato, sono le modalità con cui le Asl acquistano le prestazioni
ospedaliere e ambulatoriali per i propri residenti presso le strutture erogatrici. Si
tratta di uno strumento di governo assai rilevante, su cui la Regione Lombardia ha
investito in modo significativo nel corso degli anni. Infatti, dalla Delibera delle
Regole per il 2007 (DGR 3776 del 2006), si evince che la contrattazione per le
prestazioni ospedaliere è ancora coordinata a livello regionale, mentre alle Asl è
delegata la contrattazione della specialistica. Queste possono diminuire le risorse
allocate a ciascuna struttura erogatrice, nel caso si rilevino situazioni di mancata
appropriatezza, di decremento della domanda o di mancato rispetto dei tempi di
attesa.
Circa i ricoveri ospedalieri, si prevede che la regione assegni direttamente il
97,5 per cento delle risorse previste in base allo storico e che il 2,5 per cento sia,
invece, attribuito alla Asl. Quest’ultima, a sua volta, lo alloca presso le strutture
erogatrici in base a specifiche valutazioni di carattere epidemiologico e a situazioni
critiche in termini di tempi di attesa. Solo un evidente squilibrio tra una domanda
inattesa e l’offerta programmata consente un superamento dei volumi soglia
stabiliti contrattualmente da parte delle strutture erogatrici.
5
Al di fuori della normativa regionale, l’unico materiale individuato sono due presentazioni di
due dirigenti regionali del 2009 e del 2011 in cui si menziona l’uso di questo criterio per la
distribuzione della quota capitaria, ma non si forniscono ulteriori indicazioni in merito a questa
sperimentazione.
47
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Questo impianto è conservato nel 2008, salvo l’esclusione dell’area della
neuropsichiatria infantile dal tetto di spesa definito in 1.650 milioni di euro per la
diagnostica strumentale e la specialistica ambulatoriale contrattata con gli erogatori
pubblici e privati accreditati. L’anno successivo, 2009, la quota percentuale di
quest’ultima, di competenza delle Asl al fine di ovviare a problemi di liste di attesa,
diminuisce di mezzo punto e resta tale anche negli anni successivi. È, poi,
esplicitata una serie di valori soglia il cui sfondamento comporta un diminuito o
mancato rimborso degli erogatori: in particolare, se il volume delle prestazioni è
compreso tra il 97 e il 103 per cento di quanto concordato, si può prevedere un
abbattimento fino al 20 per cento; se il monte delle prestazioni è compreso tra il
103 e il 106 per cento di quanto previsto contrattualmente, l’abbattimento è pari al
60 per cento; infine, il superamento della percentuale del 106 per cento comporta la
risoluzione del contratto. È, infine, previsto un aumento annuale tendenziale dei
ricoveri non superiore all’1,2 per cento.
Questi sono evidenti strumenti di applicazione della programmazione
regionale all’interno del sistema: si tratta, infatti, di precise regole di
determinazione dell’allocazione e del trasferimento delle risorse.
Nelle delibere delle regole che si succedono nel periodo considerato,
tuttavia, si continua a far riferimento a un processo in corso di decentramento della
contrattazione a livello di Asl e aziende erogatrici di prestazioni, come si ricorda,
per esempio, nella delibera delle regole del 2011. Se questa evoluzione dovesse
effettivamente realizzarsi, allora fondamentali sono due strumenti di monitoraggio
messi a punto tra il 2010 e il 2011. Il primo è costituito da un set di indicatori di
performance delle strutture, che nel tempo dovrebbe assumere connotati sempre
più precisi; il secondo è un sistema di controllo trimestrale del bilancio delle
aziende ospedaliere e delle Fondazioni IRCCS. La loro combinazione dovrebbe
consentire al governo regionale, e di conseguenza alle Asl, di usare lo strumento
contrattuale nell’ambito di un sistema altamente monitorato. Ultimo tassello di
questo quadro di regolamentazione del sistema è stata la revisione del
nomenclatore tariffario, con una rilevazione dei costi delle prestazioni di ricovero e
un incremento del punto DRG del 2,4 per cento nel 2009. Riprendendo la Figura
3.5, si tratta di mezzi tesi a controllare la distribuzione delle risorse immesse nel
sistema sanitario dal FSR attraverso le Asl.
Pur restando, quindi, l’iniziale schema di quasi mercato, introdotto con la
Legge regionale 33 del 1997, nella seconda metà degli anni Duemila, si sono
progressivamente introdotti strumenti mirati a garantire l’applicazione della
programmazione regionale e, quindi, il controllo della spesa sanitaria, seppure in
un contesto di contrattazione tipica di un quasi mercato. Si è, di fatto, creato un
sistema di monitoraggio piuttosto rigido a cui sottoporre sia le strutture pubbliche
sia quelle private accreditate, che insieme concorrono a determinare la spesa
sanitaria regionale disponendo di volumi predeterminati di risorse da parte della
regione. Resta, in altri termini, la situazione già osservata da Jommi (2004a)
all’inizio degli anni 2000.
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
3.1.3 Finanziamento per funzioni non tariffabili e finanziamenti indistinti
In base alla consapevolezza che non tutte le attività erogate dalle aziende ospedaliere
possono essere retribuite attraverso un sistema di tariffazione e di contrattazione, nel
2003 è stato introdotto un flusso diretto di finanziamento dal FSR alle aziende
ospedaliere pubbliche, alle Fondazioni IRCCS e agli ospedali privati accreditati. In
particolare, le prime delibere hanno individuato un insieme di funzioni svolte sia
dalle strutture pubbliche sia da quelle private accreditate, che non possono essere
retribuite attraverso un sistema di tariffazione. Tra queste sono comprese, per
esempio, l’attività di emergenza urgenza, l’assistenza a pazienti affetti di AIDS, la
presenza di unità di trapianti ecc. ecc. Nel 2007 sono introdotte cinque nuove
funzioni non tariffabili, quali: (i) funzione di complessità di erogazione dell’attività
di ricovero per enti gestori con più presidi sul territorio di una stessa Asl; (ii)
molteplicità di presidi ambulatoriali e di specialistica sul territorio, a esclusione di
quelli presenti all’interno della stessa struttura ospedaliera; (iii) molteplicità e
complessità di servizi UNPIA e di psichiatria; (iv) prestazioni odontoiatriche per
pazienti anziani affetti da handicap grave; (v) stabilimento di ricovero a più
padiglioni. Da una parte, si tiene conto del costo di assegnare alle aziende ospedaliere
l’assistenza ambulatoriale e specialistica territoriale, dall’altra si includono aree
sempre critiche, come la psichiatria e l’assistenza odontoiatrica agli anziani. Infine, la
quinta funzione non tariffabile, emerge da uno studio sull’AO Sacco, in cui si
dimostra come una struttura ospedaliera ancora caratterizzata dalla molteplicità di
padiglioni abbia un impatto anche in termini di costi accresciuti in seguito alle
maggiori difficoltà organizzative e all’impossibilità di sfruttare le economie di scala
per alcuni servizi replicati nei diversi padiglioni.
Nella delibera delle regole del 2008, si ha un’ulteriore modifica della lista
delle funzioni non tariffate. In particolare, si attribuisce una quota rilevante di
risorse allo svolgimento di attività di ricerca da parte degli IRCCS e di didattica
universitaria. Si introduce, inoltre, la presenza di un’elevata complessità del
casemix e dell’assistenza riabilitativa: quest’ultima funzione, probabilmente,
sostituisce la precedente denominata qualità dell’assistenza riabilitativa. È da
rilevare, infine, l’incentivo a diminuire i ricoveri di un giorno in seguito a un
accesso al Pronto Soccorso: la diminuzione, infatti, di questo tipo di assistenza
comporta l’assegnazione del 10 per cento delle risorse destinate alla funzione di
emergenza urgenza.
Dal punto di vista dei contenuti, questo flusso di finanziamento si aggancia a
un’ampia letteratura, che dimostra come la presenza di alcune attività, come il
Pronto Soccorso, l’insegnamento e la ricerca implichino un incremento dei costi
comuni e generali della struttura difficilmente ribaltabili sulla singola prestazione.
Inoltre, è da rilevare anche la tempistica dell’assegnazione di questi fondi: almeno
fino al 2010, infatti, sono assegnati generalmente durante l’estate dell’anno
successivo a quello di riferimento. Si potrebbe essere, quindi, in presenza di uno di
49
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La sanità privata accreditata in Lombardia
quegli escamotage per consentire un ripiano non esplicito dei bilanci aziendali da
parte della regione (Jommi, 2004b).
Nella Figura 3.4, si riporta il flusso di questa tipologia di finanziamento tra il
2007 e il 2013. Le assegnazioni iniziano nel 2003 con un valore assai inferiore a
quanto, poi, erogato dal 2007: si passa, infatti, dai 560 milioni a 870 milioni di euro
nel 2007 6. Segue un picco nel 2009, che poi decresce nei tre anni successivi.
L’andamento delle assegnazioni alle strutture pubbliche e a quelle private
accreditate è parallelo.
Figura 3.4 Finanziamento delle funzioni non tariffabili 2007 – 2013
Fonte: Determinazioni in merito alla remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe
predefinite svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per l’anno
2007, 2008, 2009, 2011, 2012 e 2013.
Tuttavia, analizzando la distribuzione percentuale tra strutture pubbliche e private
accreditate nel corso del quinquennio 2007 – 2013, si nota un incremento di 5,5
punti percentuali tra il 2007 e il 2009 della quota destinata alle strutture private
accreditate, per poi assestarsi poco al di sotto del 18 per cento negli anni successivi.
Tabella 3.4
Distribuzione percentuale del finanziamento per funzioni non tariffate tra
strutture pubbliche e private accreditate tra il 2007 e il 2013
Fonte: Determinazioni in merito alla remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe
predefinite svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per l’anno
2007, 2008, 2009, 2011, 2012 e 2013.
6
Data la focalizzazione del lavoro sul quinquennio 2007 – 2013, si riportano nel dettaglio i dati
relativi a questo specifico arco di tempo.
50
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A livello aziendale, l’insieme di questi strumenti di controllo e programmazione
messo a punto nel tempo sembrano avere garantito il pareggio di bilancio a tutte le
aziende lombarde dal 2004 – 2005 in poi. Tuttavia, anche la Regione Lombardia ha
stabilito, almeno per il 2008, un meccanismo di compensazione interno per il
bilancio delle strutture pubbliche. Questo è incluso in ciò che è stato denominato
nella Figura 3.3 «Finanziamento indistinto per il contributo a fini istituzionali al
SSSR», non identificabile all’interno del FSR, ma che è stato possibile stimare
attraverso un’analisi delle voci del conto economico delle aziende sanitarie
pubbliche.
In particolare, l’attenzione si è concentrata sulla voce denominata
«Contributo dalla Regione per la quota del Fondo Sanitario indistinta a strutture
pubbliche» al cui interno avviene il trasferimento per le funzioni non tariffabili, e
altre voci, quali risorse aggiuntive regionali per il personale, quota per la sanità
penitenziaria ecc., ecc. Come emerge dalla Figura 3.5, per il 2008, una volta
sommati tutti i contributi provenienti dalla regione alle Asl e alle AO, registrati nei
conti economici aziendali, per la quota del Fondo sanitario indistinta a strutture
pubbliche assegnate, se si sottrae l’ammontare del finanziamento per funzioni non
tariffabili destinate a strutture pubbliche, si ottiene un flusso di finanziamento
composto da una molteplicità di voci, che includono anche gli eventuali ripiani dei
bilanci aziendali. La spiegazione fornita dall’Assessorato a tale strategia di
intervento è stata che, effettivamente, le strutture pubbliche sono chiamate a
sostenere un tale complesso carico assistenziale, difficilmente riconducibile alle
sole tariffe, che è stato necessario predisporre di questo ulteriore flusso di
finanziamento, oltre a quello identificato nelle funzioni non tariffabile. È da
supporre che, nel 2008, la parte di finanziamento destinata al ripiano di alcune
aziende lombarde sia stata intorno al milione di euro.
Figura 3.5 Procedura per la stima della quota di finanziamento indistinto per il contributo a
fini istituzionali al SSSR nel 2008 (euro)
*Questa voce include oltre ad eventuali ripiani di perdite aziendali, altre voci di finanziamento quali
risorse aggiuntive regionali per il personale, quota per sanità penitenziaria.
51
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Tabella 3.5 Delibere regionali relative alla distribuzione del FSR per gli anni 2007 – 2013
presentate per l’anno di riferimento
Anno di
riferimento
2007
2008
2009
2010
2011
Delibere
d.g.r.13 dicembre 2006 - N. 8/3776 Determinazioni in merito alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2007
d.g.r. 17 luglio 2008 – N. 8/7532 Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio finanziario
2007
d.g.r. 19 maggio 2008 - N. 8/7294 Determinazione in ordine alla
remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite
svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per
l’anno 2007
d.g.r. 31 ottobre 2007 – N. 8/5743 Determinazioni in merito alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2008
(Delibera delle regole)
d.g.r. 7 agosto 2009 – N. 8/10046 Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio finanziario
2008
d.g.r. 30 giugno 2009 – N. 8/9765 Determinazione in ordine alla
remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite
svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per
l’anno 2008
d.g.r. 26 novembre 2008 – N. 8/8501 Determinazioni in merito alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2009
(delibere delle regole)
d.g.r. 5 agosto 2010 – N. 9/374 Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio finanziario
2009
d.g.r. 17 giugno 2010 – N. 9/133 Determinazione in ordine alla
remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite
svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per
l’anno 2009, integrata dalla d.g.r. 9/271 del 14 luglio 2010.
d.g.r. 2009 – N. 8/10804 Determinazioni in merito alla gestione del
Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2010 (delibera delle
regole e allegati)
d.g.r.. 4 agosto 2011 – N. 9/2100 Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio finanziario
2010
d.g.r. 5 agosto 2011 – N. 9/ 2132 Determinazione in ordine alla
remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite
svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per
l’anno 2010
d.g.r. 1 dicembre 2010 - N. 9/937 Determinazioni in ordine alla gestione
del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011
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2012
2013
d.g.r. 25 luglio 2012 - N. 9/3810 Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio
finanziario 2011
d.g.r. 25 ottobre 2012 - n. 9/4231 Determinazione in merito alla
remunerazione di alcune funzioni non coperte da tariffe predefinite
svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati per
l’anno 2011
d.g.r. 6 dicembre 2011 – N. 9/2633 Determinazioni in merito alla
gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2012
U.O. Programmazione e gestione finanziaria Documento tecnico di
accompagnamento di rendiconto generale dell’esercizio finanziario
2012
d.g.r. 25 ottobre 2012 – N. 9/4232 Determinazione in ordine ai criteri e
alla gestione delle risorse destinate alle funzioni nn tariffabili per l’anno
2011
d.g.r. 26 ottobre 2012 – N. 9/4334 Determinazioni in ordine alla
gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2013
d.g.r. 19 dicembre 2012 – N. 9/4518 Documento tecnico di
accompagnamento al Bilancio di previsione per l’esercizio finanziario
2013 e bilancio pluriennale 2013 – 2015 a legislazione vigente
3.1.4 Conclusioni
Dall’analisi dei flussi di finanziamento trasferiti dalla regione al sistema sanitario
regionale lombardo, emerge che l’impianto registrato da Jommi nei primi anni
Duemila è rimasto, in buona sostanza, il medesimo nei dieci anni successivi,
benché gli strumenti e le modalità siano stati, in parte, modificati.
In particolare, si registra lo sviluppo parallelo delle due principali modalità
di governo del sistema da parte della regione. Da una parte, è proseguita
l’estensione e la continua messa a punto dello strumento delle tariffe quale via per
il trasferimento delle risorse finanziarie al sistema sanitario regionale attraverso
contratti interaziendali: per esempio, in un lavoro di Cantù e Carbone 2007, si
rileva che la Lombardia, tra le regioni analizzate, è quella in cui maggiormente le
tariffe potrebbero essere utilizzate per orientare le strategie aziendali verso quelle
regionali e dove queste stesse regolano il trasferimento della principale quota di
finanziamento alle strutture erogatrici. Nelle evidenze qui emerse, si registra un
notevole sforzo di manutenzione del sistema tariffario con il monitoraggio dei costi
delle prestazioni e la rilevazione dello scostamento tra quest’ultimo e la tariffa.
Dall’altra, sono stati introdotti tetti al volume di prestazioni erogate assai stringenti
e il prospettato decentramento dell’attività contrattuale dalla Regione alle Asl - con
l’estensione all’attività di ricovero e non solo a una quota dell’ambulatoriale - è
stato rimandato negli anni, lasciando, di fatto, alla regione la programmazione
dell’erogazione delle prestazioni. Forse, proprio questo impegno espresso e
53
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La sanità privata accreditata in Lombardia
rimandato di anno in anno nella delibera delle regole esprime le difficoltà
effettivamente presenti nello sviluppo di questo sistema di governo basato sul
modello del quasi-mercato, nella versione yard-stickcompetition (dove gli erogatori
concorrono in base ad una tariffa prefissata), e al permanere, di fatto, di un sistema
di Programmazione & Controllo centralizzato in cui la Regione utilizza strumenti
più sofisticati rispetto a quelli rilevati da Jommi. Proprio questa evoluzione è stata
descritta da Vincenzo Rebba come passaggio da un modello di yardstickcompetition tra erogatori di prestazioni a uno definito con l’ossimoro
«concorrenza pianificata» (Rebba, 2013).
Se Jommi, nel 2004, notava uno scarso investimento nella costruzione di
criteri della quota capitaria, l’introduzione del costo standard territoriale
sembrerebbe segnalare una strategia di maggiore elaborazione dei criteri di
assegnazione già seguita da altre regioni. La documentazione disponibile non
consente, tuttavia, di appurare se l’introduzione di questo strumento abbia
effettivamente comportato, nel tempo, un superamento delle regole della spesa
storica, della situazione demografica e geografica. Infine, nei bilanci regionali
esaminati nel lavoro di Jommi, la voce del finanziamento straordinario mirato ai
ripiani aziendali era denominata fino al 2001 «Fondo interventi aziende in dissesto
e, nei due anni successivi, «Fondo autorizzazione di spesa extra preventivo». Dal
biennio 2004 e 2005, le aziende sanitarie lombarde non sono risultate essere,
sostanzialmente, in disavanzo. Sembra, quindi, essere stato introdotto un cosiddetto
«Finanziamento indistinto per il contributo a fini istituzionali al SSSR», che
include anche le risorse necessarie ai ripiani aziendali.
La quota sempre più consistente di finanziamento per le funzioni non
tariffabili, messa disposizione negli anni, è stata giustificata con la consistente
quota di risorse allocate attraverso il sistema di tariffazione. A margine, è da
rilevare che, se Jommi osserva che l’assegnazione di questo finanziamento riferito
all’anno 2002 è effettivamente avvenuta nel maggio del 2003, questa abitudine si è
perpetuata e ulteriormente estesa nel tempo, posticipando l’attribuzione sempre più
nel corso dell’anno successivo a quello di riferimento. L’impressione è che questa
voce di finanziamento rappresentasse un’ulteriore voce di ripiano per alcune
aziende. Questa tempistica nell’assegnazione non si è più verificata negli ultimi
due anni.
Resta il fatto che il FSR lombardo risulta essere stato, comunque, ben
gestito, soprattutto rispetto ad altre realtà regionali, facendo sorgere la questione se
effettivamente solo un sistema di Programmazione & Controllo, seppure in un
sistema sanitario già profondamente improntato dalle logiche di management,
garantisca un efficace controllo sul processo di allocazione delle risorse al sistema.
54
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3.2
Analisi del processo di negoziazione e controllo della committenza
regionale per l’erogazione di prestazioni ospedaliere da parte di soggetti
privati accreditati 7
Il presente paragrafo approfondisce le attività di committenza che la Regione
Lombardia svolge nei confronti dei soggetti privati accreditati e, dunque,
riconosciuti all’interno del perimetro del SSN, che erogano servizi sanitari. La
rilevanza di tali strumenti a supporto del ruolo di committenza attribuito alle
regioni e alle ASL è accolta nell’ordinamento nazionale, laddove il comma 3
dell’art. 8-bis del D.lgs. 502/1992 (come modificato dal D.lgs. 229/1999) afferma
che «(…) l’esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e
l’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono
subordinate, rispettivamente, al rilascio (…), dell’accreditamento istituzionale (…),
nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali (…)». In particolare, la stipula di
tali accordi attribuisce ai potenziali erogatori la qualifica di concessionari del
servizio sanitario pubblico. Spetta, poi, alle singole regioni definire l'ambito di
applicazione degli accordi contrattuali e individuare i soggetti interessati, con
specifico riferimento ai seguenti aspetti: (i) riparto di responsabilità tra la regione e
le ASL nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;
(ii) definizione di indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle
strutture interessate, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e
depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale; (iii)
determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità e alla rete dei
servizi di emergenza; (iv) individuazione dei criteri per la determinazione della
remunerazione delle strutture in caso di sovrapproduzione (D.lgs. 502/1992 art.8quinquies, c. 1, come modificato dal D.lgs. 229/1999).
Nel 1997, la Lombardia ha introdotto la propria riforma in ambito sanitario e
stabilito la totale separazione degli ospedali dalle ASL e la loro costituzione in AO
(L.R. 31/1997), riforma che è rimasta unica nel panorama nazionale, ma di
rilevante significato. La riforma del 1997 ha dato, così, avvio alla separazione di
funzioni tra le ASL acquirenti di prestazioni, da una parte, e i fornitori (aziende
ospedaliere pubbliche ed erogatori privati) dall’altra, con un particolare accento
sull’equiparazione pubblico-privato 8. A fronte di questa configurazione, per la
regione sorge il compito di organizzare e controllare l’attività svolta da tutti gli
erogatori presenti sul proprio territorio. In particolare, si tratta di definire e
7
Il paragrafo è a cura di Francesca Ferré e riporta e aggiorna i contenuti della ricerca
«Negoziazione e controllo della committenza regionale sulle aziende sanitarie private accreditate e
pubbliche» finanziata da Assolombarda..
8
Il Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità pone, tra i principi alla base delle norme
sul SSR lombardo, «la parità di diritti e di doveri fra soggetti accreditati di diritto pubblico e di diritto
privato, nell'ambito della programmazione regionale, e il concorso degli stessi, nonché dei soggetti in
possesso dei soli requisiti autorizzativi, alla realizzazione dell'integrazione sociosanitaria» (art. 2, LR
33/2009).
55
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La sanità privata accreditata in Lombardia
aggiornare i requisiti di autorizzazione e accreditamento utili per poter esercitare
l’attività sanitaria, di regolare il processo e i contenuti degli accordi contrattuali
(con le strutture pubbliche) e i contratti (con i privati) che stabiliscono formalmente
l’impegno degli erogatori a fornire attività sanitaria e il livello di finanziamento
corrisposto, e, infine, di sviluppare e attivare meccanismi di controllo delle attività
sanitarie svolte.
Complessivamente, il disegno del sistema sanitario Lombardo e, più in
generale, dell’SSN appare «sui generis, perché un ibrido tra il modello integrato e
quello contrattuale, con gli ospedali di maggiori dimensioni, tipicamente le
Aziende Ospedaliere (AO), divenuti contraenti delle ASL e gli altri (i presidi
ospedalieri) rimasti all’interno come stabilimenti di produzione, con il supporto
esterno degli ospedali privati a contratto» (Mapelli, 2012) (Figura Figura 3.6).
Figura 3.6 Elementi del modello sanitario italiano
Fonte: adattato da Mapelli, 2012.
Questo paragrafo si limita ad analizzare il sistema di accreditamento, di
contrattazione e di controllo delle sole prestazioni di ricovero vigente in
Lombardia. Le regioni governano, infatti, in modo generalmente separato e con
modalità diverse l’attività ospedaliera e quella specialistica. La maggiore
affidabilità e completezza dei flussi informativi relativi ai ricoveri ha consentito,
inoltre, lo sviluppo e consolidamento dei sistemi di governo di tali prestazioni.
Per la raccolta dei dati sono stati utilizzati fonti e metodi diversi, al fine di
realizzare la triangolazione dell’evidenza empirica e garantire la validità interna
attraverso la replicabilità dell’osservazione e dell’interpretazione (Stake, 1995). Si
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è fatto ricorso sia all’analisi documentale sia all’effettuazione di interviste. I
documenti analizzati sono stati la normativa regionale sull’accreditamento, sulla
negoziazione dei tetti e sui controlli, i contratti e altri documenti reperiti presso la
Direzione Regionale della Sanità e le ASL. Le interviste sono state condotte con i
referenti della Regione e i Direttori Generali di alcune ASL.
La ricostruzione e l’analisi del profilo di committenza regionale si è basata
su griglie di rilevazione specifiche per ciascuna dimensione oggetto di indagine:
accreditamento, accordi contrattuali e sistemi dei controlli attivati per verificare il
comportamento degli erogatori accreditati. Si rimanda al capitolo OASI 2010 per
un maggior dettaglio sulle dimensioni investigate e la raccolta delle fonti
informative (Cantù et al., 2010). Di seguito, si presenta il quadro sinottico della
Regione Lombardia secondo le più recenti disposizioni normative.
3.2.1
Il sistema di accreditamento istituzionale
Il DPR 14 gennaio 1997, recependo quanto sancito dal D.lgs. 502/1992 e ss.mm.ii,
attribuisce alle regioni il compito di definire «gli standard di qualità che
costituiscono requisiti ulteriori per l’accreditamento di strutture pubbliche e private
in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione» per l’esercizio di attività
sanitarie in nome e per conto del SSN. All’interno della normativa nazionale,
nell’ultimo decennio le regioni si sono mosse seguendo percorsi differenti (Brusoni
et al,2007); in alcuni casi, il processo di accreditamento definitivo è ancora in atto
(Mapelli, 2012). In Lombardia, già nel 2010 tutte le strutture risultano accreditate
definitivamente. Il rilascio o il diniego dell’accreditamento istituzionale avviene
con provvedimento della Giunta regionale, mentre il controllo del possesso dei
requisiti per l’accreditamento è svolto delle ASL competenti per territorio.
In termini di requisiti di accreditamento, la Lombardia, in linea con le altre
regioni italiane, privilegia requisiti di input a scapito di quelli in grado di valutare
la qualità dei processi e dei risultati. In generale, i requisiti generali richiesti fanno
riferimento ai seguenti aspetti organizzativi, già individuati dal DPR 14 gennaio
1997: (i) politica, obiettivi e attività; (ii) struttura organizzativa; (iii) gestione delle
risorse umane; (iv) gestione delle risorse tecnologiche; (v) gestione, valutazione e
miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni; (vi) sistema
informativo. Per quanto riguarda quelli specifici (previsti da Regione Lombardia),
si indicano standard di riferimento specifici in termini di organico medico e nonmedico da garantire (Cantù et al., 2010). Il monitoraggio del mantenimento dei
requisiti di accreditamento è affidato alla ASL sul cui territorio è localizzata la
struttura accreditata. Ogni struttura è assoggetta a controllo in base a specifiche
segnalazioni e, comunque, almeno una volta ogni cinque anni, in quanto, come
specificato nella DGR 9014/2009 - Allegato 7, il rinnovo dei contratti è
subordinato anche all’esito positivo dei controlli sul mantenimento dei requisiti di
accreditamento. In caso di mancato possesso o mantenimento dei requisiti, la
regione prevede l’applicazione di tre tipologie di sanzioni: (i) sanzioni
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La sanità privata accreditata in Lombardia
amministrative pecuniarie, in caso di assenza o mancato rispetto di uno o più
requisiti di accreditamento; (ii) sanzioni amministrative aggiuntive che consistono
nella sospensione dell’accreditamento e nell’eventuale revoca in caso di mancato
adeguamento ai requisiti in seguito alla sospensione; (iii) sanzioni civili che
comportano la risoluzione del contratto. Le suddette sanzioni, a partire dalla DGR
9014/2009 possono essere applicate anche a singoli dipartimenti / unità operative
e/o branche specialistiche.
Infine, accanto all’accreditamento istituzionale, la Regione Lombardia
promuove, su base volontaria, lo sviluppo dell’accreditamento di eccellenza, inteso
come riconoscimento dell’applicazione delle migliori pratiche organizzative e
tecniche disponibili (si veda il progetto sperimentale di adozione del modello di
certificazione internazionale Joint Commission (JC) introdotto nel 1999) 9.
I due modelli di accreditamento presenti in Lombardia, istituzionale e di
eccellenza, non si intendono escludibili, ma complementari tra loro; infatti, hanno
dimostrato, in questa fase, di consentire alle aziende sanitarie di compiere passi
avanti, costruendo sulla certificazione preesistente e aggiungendo a essa alcuni
specifici vantaggi, quali il maggior coinvolgimento della parte clinica e
professionale e la più ampia prospettiva di osservazione del sistema aziendale nella
sua complessità (Brusoni et al., 2007).
3.2.2 Accordi contrattuali
Come già accennato, gli accordi contrattuali consentono alle strutture accreditate
l’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio Sanitario Nazionale. In
particolare, le ASL lombarde, ai sensi dell’art.12 della L.R. 31/1997, assicurano ai
propri assistiti l’erogazione delle prestazioni specialistiche (comprese quelle
ospedaliere, riabilitative, di diagnostica e di laboratorio) contemplate dai livelli
essenziali di assistenza e definite dal piano sanitario nazionale e dalla
programmazione regionale. Nell’esercizio di queste funzioni, le ASL stipulano
annualmente con le aziende ospedaliere pubbliche e private accreditate un contratto
con il quale viene definito, per ogni erogatore, il finanziamento per l’attività
sanitaria programmata a favore di tutti i pazienti lombardi. la giunta regionale,
dopo aver consultato la competente commissione consiliare, approva lo schematipo di tali contratti.
L’attività negoziale delle quindici ASL si muove nell’ambito del quadro
generale definito dalla Regione, la quale provvede all’individuazione di un budget
per ASL, a fronte dei valori storici e di una serie di incontri con i rappresentanti
degli erogatori finalizzati alla programmazione e alla definizione delle linee di
attività.
9
Dal 2004, inoltre, la regione utilizza una selezione di standard contenuti nel manuale
internazionale della JC, al fine di valutare la performance di tutte le strutture erogatrici della regione.
58
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All’interno di questo quadro, ogni ASL sottoscrive e definisce il contenuto
dei contratti integrativi per l’erogazione di attività di ricovero con gli erogatori
accreditati del proprio territorio; per ciascuno di essi, anche per gli enti pubblici di
diritto internazionale, la ASL determina la valorizzazione delle attività di ricovero,
tramite la ratifica della quota nel contratto integrativo; definisce le quote di risorse
da attribuire nel contratto con gli erogatori privati accreditati finalizzati al
raggiungimento di specifici progetti, legati, per esempio, alla riduzione dei tempi di
attesa delle prestazioni soggette a monitoraggio periodico delle attese. Il contratto
di fornitura tra ASL ed ente accreditato (sia pubblico che privato) è, dunque, lo
strumento giuridico che autorizza quest’ultimo a erogare assistenza ospedaliera a
carico del SSR.
Tabella 3.6 Delibere regionali 2009-2012 contenenti le linee di indirizzo di per la
gestione del servizio sanitario regionale lombardo e allegato con la
proposta dei contratto tipo per gli erogatori privati accreditati
DGR 4334/2012
Regole del sistema sanitario regionale 2013,
allegato n.9 “Indici di offerta e negoziazione”
DGR 2633/2011
Regole del sistema sanitario regionale 2012,
allegato n.9 “Indici di offerta e negoziazione”
DGR 937/2010
Regole del sistema sanitario regionale 2011,
allegato n.13 “Indici di offerta e negoziazione”
DGR 10804/2009
Regole del sistema sanitario regionale 2010,
allegato n.14 “Indici di offerta e negoziazione”
LR 33/2009
Testo unico delle leggi regionali in materia di
sanità. Programmazione annuale attività ricovero e
cura e di specialistica ambulatoriale
LR 31/1997
Norme per il riordino del servizio sanitario regionale
e sua integrazione con le attività dei servizi sociali.
Programmazione fabbisogni sanitari
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La sanità privata accreditata in Lombardia
La delibera regionale più recente (DGR 4334/2012 - Allegato 9) definisce, per
l’esercizio 2013, le condizioni e lo schema-tipo di contratto cui far riferimento. In
particolare, la contrattazione tra i due soggetti riguarda tutta la produzione erogata
a favore dei pazienti lombardi, valorizzata utilizzando le tariffe deliberate dalla
giunta regionale.
Figura 3.7 Schema del modello di negoziazione Regione Lombardia ex. DGR4334/2012
Nota (*):tetto finanziario comprende la spesa per l’acquisto di prestazioni presso strutture
private accreditate per tutti i residenti della Regione Lombardia.
Fonte: nostra elaborazione.
Secondo la modalità di allocazione delle risorse su base storica, per l’anno 2013 si
prevede di mantenere il valore negoziato per l’anno precedente, senza provvedere
ad aumenti, come tradizionalmente avveniva nel biennio 2009-2010 10. Le quote
così definite sono disponibili per i soggetti erogatori solo nella misura in cui gli
stessi effettuino prestazioni di valore corrispondente.
I contratti includono anche l’indicazione di risorse vincolate al
conseguimento di specifici obiettivi legati a progetti, finalizzati a contenere le
criticità sui tempi di attesa e/o a soddisfare particolari esigenze di tipo clinico
epidemiologico e indicati in un allegato al contratto. Il raggiungimento di tali
obiettivi rappresenta il presupposto per accedere a tali risorse vincolate.
10
Nel 2009 e nel 2010 è stato applicato un incremento medio tendenziale delle risorse
contrattate, per ciascuna struttura, dell’1,5 per cento rispetto al valore negoziato per l’anno
precedente, con possibilità limitate di rivalutazione da parte delle singole ASL.
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I soggetti accreditati che producono attività di ricovero al di sopra dei valori
soglia contrattualmente definiti non sono remunerati dal SSR, sebbene la ASL
territorialmente competente possa, in corso d’anno, provvedere a un’eventuale
integrazione di risorse laddove si registri uno squilibrio tra domanda e offerta per
specifiche prestazioni sanitarie e, comunque, per un valore economico non
superiore al 30 per cento di quanto fatturato dall’erogatore 11.
Tra le attività negoziate nell’accordo contrattuale tra ASL ed erogatore non
rientrano le prestazioni ai pazienti provenienti da altre regioni (mobilità attiva
extra-regione), che vengono remunerate a consuntivo rispetto alla produzione
effettiva, applicando la TUC ed eventuali integrazioni per alcune patologie con
endoprotesi. Inoltre, non sono comprese nella quota di risorse assegnate alle
strutture erogatrici, in quanto remunerate a consuntivo sulla base di quanto
effettivamente erogato, le seguenti prestazioni:
•
•
•
•
•
•
•
•
DRG chirurgici con diagnosi principale di neoplasia maligna già individuate
con la DGR 19688/2004;
prestazioni per impianto di protesi mammaria in seguito a quadrantectomia o
mastectomia tumore maligno;
attività di chemioterapia effettuate in day hospital, che prevedono l’utilizzo di
farmaci antineoplastici ad alto costo;
parti (DRG dal 370 al 375);
dimessi da strutture con Pronto Soccorso, DEA o EAS con diagnosi principale,
come da allegato alla DGR 3776/2006;
pazienti dimessi da Unità Operative di riabilitazione specialistica che abbiano
avuto in atto nel giorno della loro accettazione una sindrome post-comatosa,
caratterizzata da un punteggio Glasgow Coma Scale < 13;
pazienti dimessi da Unità Operative di riabilitazione specialistica che abbiano
avuto in atto, nel giorno della loro accettazione, postumi di mielolesione
traumatica, vascolare, infettiva, infiammatoria e post–chirurgica;
le quote relative agli accompagnatori di pazienti ricoverati presso unità
operative di cure palliative, fino a un valore massimo di 3 milioni di euro
complessivi su base regionale.
Al fine di garantire continuità ai servizi resi ai cittadini e di dare certezze
contrattuali ai soggetti erogatori, la regione ha individuato due scadenze entro cui
definire la valorizzazione per le attività di ricovero: (i) siglare entro il 31 dicembre
11
Inoltre, i soggetti accreditati sia per le prestazioni di ricovero che ambulatoriali, in caso di
mancato raggiungimento della soglia di risorse negoziate per i ricoveri per cause oggettivabili,
possono spostarle sull’attività ambulatoriale. La quota trasferita è concordata con la ASL di
riferimento, che verifica con la Direzione Generale Sanità la compatibilità di sistema. La citata
variazione non può, però, costituire elemento di consolidamento delle risorse assegnate per gli
esercizi successivi. Non è, invece, ammesso uno spostamento di risorse dall'attività ambulatoriale a
quella di ricovero, in quanto non compatibile con gli indirizzi programmatori regionali.
61
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La sanità privata accreditata in Lombardia
i contratti per l'esercizio seguente, dove si individua la valorizzazione relativa alle
attività di ricovero, indicando un valore pari ai 3/12 di quanto negoziato tra ASL ed
erogatore per l'anno in conclusione; (ii) definire entro il 31 marzo del nuovo anno
l'esatta valorizzazione delle risorse disponibili per l’attività di ricovero su base
annua e le modalità di attribuzione dell'eventuale quota aggiuntiva definita dalle
ASL.
Lo schema regionale di contratto tipo tra la ASL e i singoli erogatori privati
per l’acquisto di prestazioni ospedaliere e specialistica ambulatoriale in vigore per
il 2013 è contenuto nella delibera 4334/2012. I documenti contrattuali si
focalizzano sul rispetto delle regole di erogazione delle prestazioni in nome e per
conto SSR (appropriatezza), la loro valorizzazione tariffaria, le procedure di
controllo ed eventuali sanzioni per inadempimento o sovrapproduzione. Le
prestazioni erogabili non sono elencate, ma comprese in due macro categorie:
ricovero e specialistica ambulatoriale/diagnostica strumentale. Nello specifico, il
contratto riporta la valorizzazione complessiva corrispondente all’attività di
ricovero e di specialistica ambulatoriale/diagnostica strumentale erogate a favore di
residenti in Regione Lombardia. Definisce, inoltre, gli obiettivi per progetti
specifici, regionali e di ASL, collegati a risorse aggiuntive.
Alla luce di questa premessa, è evidente che nella maggior parte dei casi i
vari contratti stipulati tra le ASL e le strutture sanitarie private accreditate sono
uguali, a eccezione dell’indicazione dei volumi e degli obiettivi specifici di ASL. I
documenti contrattuali sono annuali e sono previsti dei monitoraggi trimestrali da
parte dell’ASL, secondo il Piano dei Controlli.
Nel contratto sono chiaramente richiamate le sanzioni in caso di sovra
produzione:
• non riconoscimento dell’extra produzione per prestazioni di ricovero e
cura;
• abbattimento tariffario per le prestazioni di specialistica ambulatoriale
oltre soglia.
Inoltre, è evidenziato come eventuali minori valorizzazioni derivanti dall’esito
negativo delle contestazioni incidano, riducendo il valore delle prestazioni sanitarie
erogate nel periodo di validità del contratto.
Dal punto di vista formale, i contratti sono costituiti da dieci - dodici pagine
e riprendono quanto definito nella delibera regionale (DGR 4334/2012).
Solitamente sono allegate, dieci o più pagine dove sono descritti gli obiettivi dei
progetti regionali ai quali la ASL concorre e che gli erogatori si impegnano a
sottoscrivere (per esempio Qualità 2010 12) e i progetti specifici di ASL i cui
obiettivi sono raggiunti da tutti gli erogatori del territorio (privati e pubblici). Per i
12
Il Progetto Qualità per il 2010 prevedere il potenziamento della comunicazione, la
completezza dei flussi informativi, il miglioramento dell’appropriatezza, lo sviluppo reti di patologia,
ecc.
62
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
progetti specifici sono definiti degli obiettivi, degli indicatori di riferimento e le
modalità di verifica/controllo raggiungimento degli stessi.
Se il soggetto eroga prestazioni sia di ricovero sia specialistica
ambulatoriale/diagnostica strumentale, la ASL può stipulare un unico contratto con
separata valorizzazione economica. Si tratta di contratti bloccati (blockcontracts),
ossia è definito il tetto massimo di risorse riconosciute per le due macro categorie
di prestazioni (ricovero e specialistica ambulatoriale/diagnostica strumentale).
I contratti contengono articoli/clausole propri dei documenti legali formali.
C’è una chiara identificazione delle parti, una premessa, l’oggetto del contratto, gli
ambiti di applicazione, la valorizzazione, il raggiungimento del valore di
produzione assegnato, il controllo, la validità e durata, per un totale di otto articoli
(come da contratto tipo regionale).
3.2.3
Sistemi di monitoraggio dell’applicazione dei contratti
Per quanto riguarda i meccanismi di controllo degli erogatori privati attivati a
livello regionale e aziendale, in tutti i contesti regionali sono svolti dei controlli sui
flussi dei dati inviati dagli erogatori. Inoltre, in alcuni contesti regionali (si vedano
Emilia Romagna, Piemonte e Campania) sono stati istituiti degli organi ad hoc
deputati a monitorare quanto previsto dagli accordi.
In Lombardia, la ASL monitora trimestralmente, attraverso strumenti definiti
nei Piani di Controllo, l'andamento quantitativo, la sostenibilità organizzativa e la
plausibilità epidemiologica dei servizi erogati dai soggetti sotto contratto (DGR.
7/19688 3/12/2004). Le attività di valutazione e controllo sono oggetto di confronto
con gli erogatori durante gli incontri trimestrali di monitoraggio della
negoziazione. Inoltre, ogni tre mesi l’ASL monitora la quota necessaria al
pagamento delle prestazioni erogate extra-regione (mobilità passiva) e la comunica
alla Direzione Generale Sanità. Il governo della mobilità passiva è obiettivo
specifico dei DG delle ASL. La DGR 9014/2009 ha introdotto una verifica
quinquennale dei contratti in essere con le strutture accreditate, al fine di
promuovere la qualità e la sicurezza delle prestazioni. Tale verifica si baserà sui
seguenti aspetti: le risultanze dei controlli sui requisiti di accreditamento e
sull’appropriatezza delle prestazioni erogate; l’accessibilità alle strutture in termini
di tempi di attesa; il contenzioso amministrativo in essere con le ASL e con
l’amministrazione regionale inerente le regole di sistema; le valutazioni di qualità
ed efficacia effettuate nei progetti regionali attivi; le valutazioni di customer
satisfaction e le valutazioni di coerenza rispetto all’efficienza tecnica e finanziaria.
Qualora l’esito di tali verifiche fosse negativo, si prevede la revoca o sospensione,
anche solo temporanea e parziale, dei contratti.
Inoltre, l’art. 79 della legge 6 agosto 2008, n. 133 prevede che, al fine di
garantire l’appropriatezza e la congruenza delle prestazioni erogate a carico del
SSN, «le Regioni assicurino, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico
annuo di almeno il 10% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di
63
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La sanità privata accreditata in Lombardia
dimissione, in conformità a specifichi protocolli di valutazione. L’individuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali. Tali controlli sono estesi alla totalità delle
cartelle cliniche delle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate
dalle Regioni tenuto conto di parametri definiti con decreto del Ministro del lavoro,
della salute e delle politiche sociali, d’intesa con il Ministero dell’economia e delle
finanze». Quest’ultimo Decreto (approvato il 10/12/2009 e pubblicato in Gazzetta
Ufficiale n. 122 del 27 maggio 2010) identifica i parametri generali cui le regioni si
devono ispirare per l’individuazione delle prestazioni ad alto rischio di
inappropriatezza, che includono: (i) l’elevato scostamento del volume di ricoveri
erogati in aree territoriali sub-regionali; (ii) l’elevato valore tariffario dei singoli
ricoveri; (iii) l’elevata valorizzazione tariffaria complessiva di gruppi di ricoveri
nell’ambito dei quali le prestazioni sono state erogate; (iv) la sbilanciata
proporzione, per specifici ricoveri, tra i volumi erogati da diverse tipologie di
strutture e/o da singole strutture ospedaliere del territorio sub-regionale. Le regioni,
inoltre, possono utilizzare i tradizionali parametri in grado di evidenziare fenomeni
di opportunismo nella codifica, di selezione della casistica e di inappropriatezza,
quali quelli individuati dall’Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001.
A partire dalle disposizioni normative nazionali, la Lombardia, già
nell’Allegato 13 della DGR 10804/2009, conferma la necessità che almeno il 10
per cento delle attività di ricovero sia soggetto a controllo.
I controlli esterni sono effettuati dal personale delle ASL. In particolare, la
Regione Lombardia, con la DGR 34809/1998, ha stabilito che i controlli fossero
attuati dalle ASL, con l’attivazione di propri Nuclei Operativi di Controllo (NOC)
aziendali. Il Piano dei controlli, previsto dalla DGR 15324/2003, è lo strumento in
cui sono esplicitate le linee di intervento previste dalle ASL per le attività di
controllo. La normativa regionale non specifica la composizione dei NOC,
lasciando autonomia alle ASL. Essa si limita ad affermare che il responsabile
dell’ispezione NOC, nell’esercizio della specifica funzione, è pubblico ufficiale
con potere autoritativo e certificativo. I NOC possono recarsi presso la struttura
oggetto di controllo senza preavviso e assoggettare la medesima pratica a controllo
sia di appropriatezza sia di congruità. È previsto che il controllo avvenga in base a
criteri mirati e che possa essere esteso a tutta la casistica nel caso di rilevazione di
errori che superano la soglia statistica di significatività. Inoltre, al fine di favorire
l’«efficacia delle attività di controllo attraverso anche il confronto tra e con diversi
operatori» (DGR 10804/2009), i controlli possono essere espletati in modo sovraterritoriale, consentendo alle ASL di verificare le prestazioni a favore di propri
residenti erogate da strutture ubicate presso altre ASL. Gli esiti dei controlli
devono essere comunicati mensilmente alla Direzione Generale Sanità.
Quest’ultima, con cadenza bimestrale, fornisce alle ASL i dati aggiornati relativi
all’andamento dei controlli rispetto agli erogatori del proprio territorio e alle
prestazioni usufruite dai propri residenti in altre ASL lombarde.
64
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
L’operatività dei controlli prevede che gli stessi terminino con un verbale. Le
strutture possono avanzare delle controdeduzioni, che, se non risolte a livello
locale, vengono sottoposte al livello regionale. In particolare, in Lombardia la ASL
ha l’obbligo di concludere il procedimento che riguarda le pratiche per cui sono
state presentate contro-deduzioni entro sessanta giorni lavorativi, altrimenti la
contestazione decade. L’eventuale riscontro di anomalie o incongruenze produce
effetti economici: la regione non rimborsa le cartelle cliniche incomplete, in quanto
non chiaramente rappresentative del percorso di cura del paziente.
3.2.4
Conclusioni
Il sistema sanitario regionale lombardo, nell’ambito della propria funzione di
pianificazione, prevede un coinvolgimento rilevante dei soggetti privati accreditati
per l’erogazione di prestazioni sanitarie a favore dei propri cittadini. A fronte di
tale coinvolgimento dichiarato da parte del livello regionale, dovrebbe innescarsi
un processo di negoziazione pubblico-privato che agevoli l’attività di
programmazione degli erogatori privati, nonché di pianificazione di medio-lungo
periodo. Tale esigenza risulta ancora più urgente se consideriamo che il mondo
della sanità privata accreditata è sempre più caratterizzato da fenomeni di
concentrazione, con la creazione di grandi gruppi sanitari privati. Queste
operazioni di aggregazione derivano dalla volontà di aumentarne la presenza sul
territorio nazionale (acquisendo strutture che operano su diversi SSR), di ampliarne
il portafoglio di attività (aggregando aziende che operano in segmenti differenti) e
di diversificarne le possibili fonti di finanziamento (includendo soggetti privati che
operano in regime di accreditamento e non). Può, quindi, diventare critico un
investimento sull’utilizzo degli accordi contrattuali come strumento di esercizio di
una vera committenza, sul potenziamento dei sistemi di controllo - che non
possono limitarsi alle verifiche di tipo amministrativo dei singoli casi trattati, ma
devono consentire una valutazione più complessiva dei livelli di efficacia, qualità e
appropriatezza - e sul coinvolgimento degli erogatori privati nelle attività regionali
di programmazione sanitaria e di definizione di percorsi integrati di diagnosi e
cura.
3.3
Modelli innovativi di committenza per l’integrazione ospedaleterritorio: CReG e cure sub-acute 13
Il presente paragrafo indaga i nuovi modelli di committenza delineati dalla Regione
Lombardia per rafforzare l’integrazione tra l’ambito assistenziale ospedaliero e
13
Il paragrafo è a cura di Alberto Ricci e riporta e aggiorna i contenuti della ricerca «Il ruolo
delle strutture private accreditate nell’ambito assistenziale delle patologie croniche» finanziata da
Assolombarda e svolta nel biennio 2011-2012 insieme a Clara Carbone, Francesca Ferré e Francesco
Longo.
65
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La sanità privata accreditata in Lombardia
quello territoriale, con una particolare attenzione al possibile ruolo del privato
accreditato. In particolare, lo studio analizza:
•
•
la sperimentazione dei CReG (ChronicRelated Group), un’innovativa
modalità di presa in carico del paziente cronico, remunerata attraverso una
tariffa annuale. Quest’ultima è il corrispettivo per la fornitura dei servizi
extraospedalieri in un’ottica di continuità assistenziale;
l’introduzione delle cure sub-acute, una tipologia di ricovero diretta a
rispondere più adeguatamente alle necessità assistenziali di pazienti
cronici e/o anziani in condizioni di stabilità clinica.
Tali innovazioni organizzative sono state introdotte con la DGR IX/937 del
01/12/2010 («Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario
lombardo per l’esercizio 2011») e la DGR IX/1479 del 30/03/2011
(«Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario lombardo per
l’esercizio 2011- II provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario») 14.
CReG e cure sub-acute sono modalità assistenziali che presentano tratti
propri; tuttavia, è evidente che entrambe le innovazioni sono dirette a rispondere in
maniera più efficace ed efficiente ai bisogni sanitari originati dall’invecchiamento
demografico e dall’aumento nella prevalenza delle malattie croniche (Suhrcke,
2006; Busse et al., 2010; Carbone et al., 2012). Secondo i dati raccolti dall’ISTAT
nel 2011, il 38,6 della popolazione dichiara almeno una malattia cronica, il 20,1
per cento almeno due patologie 15. La prevalenza cresce con l’età, interessando
frequentemente dei soggetti fragili, non solo sotto il profilo sanitario, ma anche
sociale. Oltre all’impatto sulla qualità della vita dei pazienti, le patologie croniche
hanno rilevanti ricadute economiche, con costi sanitari pro capite 16 che superano di
gran lunga quelli dei pazienti non cronici (Borgonovi, 2011). A questo proposito,
14
Ulteriori specifiche relative ai CReG sono state indicate attraverso il Decreto 4383 della DG
Sanità del 16/05/2011 e attraverso la DGR IX/3976/12 («Ulteriori determinazioni in ordine alla
gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2012 anche alla luce dei provvedimenti
nazionali»). Il percorso di sviluppo delle cure sub-acute è stato specificato dalla DGR IX /2633/11
(«Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario lombardo per l’esercizio 2012»).
Infine, alcune disposizioni riguardanti entrambi i modelli innovativi si ritrovano nella DGR
IX/4334/12 («Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario lombardo per
l’esercizio 2013»). Nel corso dell’esposizione, la fonte normativa dei contenuti è indicata in nota
nell’intestazione dei sotto-paragrafi.
15
Le due malattie croniche più diffuse sono l’artrite, che interessa il 17,3 per cento della
popolazione, e l’ipertensione (16 per cento). Seguono le malattie allergiche (9,8 per cento),
l’osteoporosi (7 per cento), la BPCO (6,1 per cento) e il diabete (4,9 %per cento).
16
Lo studio, che utilizza i principali dati di spesa sanitaria territoriale (farmaci e prestazioni di
specialistica ambulatoriale prescritti dal MMG) forniti dalla Società italiana di medicina generale
(SIMG), evidenzia come, a fronte di una spesa media pro capite annuale di circa 278 euro, i pazienti
cronici si collocano a livelli ben più elevati. Un paziente iperteso spende in media 626 euro, un
diabetico 846 euro, uno scompensato fino a 980 euro. Anche uno studio condotto dalla Regione
Lombardia nel 2009 conferma questa tendenza: la spesa pro capite dei cronici è circa quattro volte
quella dei non-cronici (Agnello et al., 2011).
66
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
una rielaborazione della piramide Kaiser-Permanente a cura della Regione
Lombardia (Deliberazione DG Sanità 4383 del 15/05/2011, schematizza le
patologie in base alle caratteristiche del bisogno assistenziale (colore) e alla gravità
clinica (maggiore procedendo verso il vertice della piramide). Ai lati della
rappresentazione, i grafici a torta rappresentano i costi riconducibili ai tre grandi
gruppi di pazienti cronici non gravi, intermedi e gravi. Lo schema indica che il 4
per cento dei pazienti cronici in condizioni cliniche più gravi consuma il 19 per
cento delle risorse. Questi elementi motivano la necessità di modificare i sistemi di
offerta dei paesi più sviluppati, Italia compresa. La sfida è intercettare e curare
efficacemente la malattia cronica ai primi stadi di manifestazione.
Figura 3.8 La «Piramide della Cronicità» in Regione Lombardia
Popolazione cronici
Costi cronici
4%
19 %
1
16%
25 %
2
80%
54 %
3
Consumatori sani
Costi
1.473.718.874,00
4
Popolazione
5.262.332
Fonte: DDG Sanità 4383 del 15/05/2011.
Dal punto di vista operativo, la risposta alla domanda di salute indotta da una
malattia cronica richiede (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010):
•
un regolare contatto del cittadino-paziente con i servizi. Ciò presuppone
l’accessibilità degli stessi e la presenza di un soggetto in grado di seguire il
malato durante tutti i passaggi della sua storia clinica, coordinando gli
interventi dei molteplici professionisti impegnati nel ristabilimento dello stato
di salute. Gli aspetti organizzativi, di conseguenza, rivestono un’importanza
67
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La sanità privata accreditata in Lombardia
•
•
cruciale nel trattamento della cronicità, mentre l’elemento della
specializzazione medico-clinica è meno determinante rispetto al trattamento
dell’acuzie;
la centralità del contenuto assistenziale, oltre che sanitario, per il paziente
cronico. Questo elemento determina la necessità di integrare diversi saperi
professionali e di sviluppare forme di collaborazione tra differenti realtà
istituzionali;
la corretta informazione e il coinvolgimento del cittadino-paziente: alcune
condizioni patologiche possono essere efficacemente auto-gestite con il
supporto e la formazione da parte dei professionisti.
Su impulso degli ultimi Piani Sanitari Nazionali (PSN 2006-2008 e PSN 20102012), diverse regioni italiane hanno impostato policy specifiche per la cronicità
(Carbone et al., 2012). La scelta di approfondire i modelli dei CReG e delle cure
sub acute deriva, oltre che dalla rilevanza epidemiologica e socio-economica del
tema, dall’originalità del loro assetto dichiarato. L’impostazione dei CReG, in
particolare, appare coerente con le logiche di fondo del SSR lombardo e
rappresenta un interessante esempio di innovazione istituzionale e organizzativa,
discostandosi, come si approfondirà in seguito, da forme più tradizionali di
rafforzamento e integrazione dell’offerta territoriale.
La ricerca è stata condotta in due fasi con lo scopo di:
•
fase 1: analizzare l’impianto generale dei sistemi dei CReG e delle cure subacute in base a:
disciplina regionale (si vedano le delibere e i decreti sopra citati);
indicazioni fornite dalla dirigenza regionale;
primi sviluppi del sistema CReG e delle cure sub-acute (2012-Giugno
2013);
fase 2: raccogliere e sistematizzare pareri e prospettive espressi dagli attori
che rivestono un ruolo chiave nell’assistenza al malato cronico e anziano
(Medici di Medicina Generale - MMG, case farmaceutiche, dirigenza ASL,
Enti Erogatori Privati Accreditati), con particolare riferimento a:
o punti di forza e di debolezza, opportunità e minacce dei sistemi dei CReG
e delle cure sub-acute;
o ruolo e prospettive dei singoli attori chiave;
o ruolo e prospettive del privato accreditato.
o
o
o
•
Le due fasi della ricerca si basano sulla seguente metodologia:
•
fase 1: analisi della letteratura nazionale e internazionale sul tema della
cronicità; analisi documentale della disciplina regionale su CReG e cure
68
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
•
sub-acute; interviste ai dirigenti regionali 17 coinvolti nell’elaborazione
della predetta disciplina; ricerca di materiale documentale su siti
istituzionali; rassegna stampa;
fase 2: focus group con le rappresentanze dei MMG, con dirigenti di
aziende farmaceutiche, con dirigenti di alcune ASL lombarde 18; interviste
telefoniche a rappresentanti di Cooperative/consorzi di MMG gestori 19.
Il paragrafo è così strutturato:
•
•
•
•
il § 0 descrive l’impianto complessivo del sistema dei CReG;
il § 3.3.2 riprende, invece, le caratteristiche principali del sistema di cure
subacute in Lombardia;
il § 3.3.3 indaga i futuri sviluppi del sistema CReG e delle cure sub acute e
analizza le prospettive per i privati accreditati;
il § 3.3.4 raccoglie le conclusioni della ricerca.
3.3.1 Impostazione e primi sviluppi della sperimentazione dei CReG 20
Il rinnovato interesse di Regione Lombardia verso l’assistenza alla cronicità è
giustificato, innanzitutto, a partire dai dati di prevalenza e di spesa riportati nel
precedente paragrafo. In aggiunta, il SSR lombardo sconta le seguenti
problematiche sotto il profilo dell’organizzazione delle cure per le malattie
croniche:
•
•
•
•
la notevole frammentazione dei percorsi di cura proposti nelle aziende;
la scarsa conoscenza dei servizi disponibili da parte dei cittadini;
il disomogeneo coinvolgimento dei MMG nel seguire i singoli pazienti
durante la loro storia clinica, a causa del debole ruolo dei distretti e delle
premesse contrattuali inadeguate;
i limiti del modello fondato sugli «ambulatori per patologia» ospedalieri,
che offrono un’assistenza specialistica di qualità, ma coinvolgono
prevalentemente i pazienti più gravi e/o collaborativi secondo un approccio
esclusivamente clinico;
17
Si ringraziano particolarmente Carlo Lucchina, Luca Merlino, Carlo Zocchetti, Francesco
Laurelli, Mauro Agnello.
18
Si ringraziano tutti i partecipanti ai focus group: Alberto Aronica (CMMC); Fiorenzo Corti
(FIMG); Giorgio Carlo Monti (SIMG); Luca Manera (Lilly); Carlo Giuliani e Francesca Pagliula
(Astrazeneca); Stefania Barsanti (Menarini);. Luca Bonvissuto (Biogenidec); Irene Colangelo
(Novartis); Pier Angelo Antognazzi (Roche); Fabio Bordin (GSK); Claudio Garbelli e Maria Grazia
Silvestri (ASL Lodi); Daniela Bianchi e Carlo Alberto Tersalvi (ASL Como); Flavia Bernini e Giudo
Fontana (ASL Pavia).
19
Antonio Di Malta (Consorzio Sanità); Alberto Rigamonti(Paxme); Renato Botti (Telbios).
20
DGR IX/937/10, DGR 1479, DDG San 4383/11, DGR IX/4334/12
69
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La sanità privata accreditata in Lombardia
•
le scarse competenze e risorse disponibili per potenziare gli aspetti
organizzativi e la dotazione tecnologica della presa in carico.
CReG e tariffe CReG: definizioni
La regione ha deciso di fondare il nuovo sistema sperimentale
sull’individuazione di un soggetto «garante della presa in carico», che deve
assicurare tutti i servizi extraospedalieri necessari per la cura della patologia
cronica a fronte di una tariffa annuale («tariffa CReG»). È evidente il richiamo
terminologico al sistema di rimborso dei ricoveri ospedalieri tramite DRG; i
CReG, più precisamente, sono raggruppamenti di patologie croniche che
presentano profili clinici e terapeutici assimilabili e che possono, quindi, essere
definiti isorisorse.
La regione, a partire dalle serie storiche dei consumi per le patologie
incluse nei CReG (a partire dai dati della Banca Dati assistito -BDA 2009), ha
determinato le tariffe di remunerazione del soggetto gestore incaricato della presa
in carico continuativa del paziente e, allo stesso tempo, responsabilizzato sui
livelli di consumo sanitario dei propri assistiti. La disciplina regionale stabilisce
che la tariffa CReG comprende i servizi amministrativi connessi alla patologia, la
spesa ambulatoriale per visite ed esami, la fornitura di farmaci e altri eventuali
servizi sanitari e socio-sanitari da offrire sul territorio 21. In definitiva, la tariffa
CReG include tutti i servizi sanitari extraospedalieri dell’assistito, compresi
quelli non direttamente correlati alla patologia cronica di riferimento.
Il tariffario dei CReG comprende un elenco di patologie «prevalenti»,
considerate singolarmente oppure in abbinamento ad altre patologie/comorbidità
(CReG multi - patologici) per un totale di 157 tariffe (Figura 3.9). Per ciascun
CReG multi - patologico è indicato un valore base e un valore standard di
incremento per ciascuna patologia in più rispetto alle due costituenti il CReG.
21
Per esempio, l’ossigeno, la protesica minore a domicilio e il trasporto dei pazienti dializzati.
70
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Figura 3.9 Patologie croniche incluse nei CReG
I comorbidità



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


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
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Patologie prevalenti
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Insufficienze renali
Diabete
Ipercolesterolemia
Ossigenoterapia
BPCO
Asma
Cardiopatie-vasculopatie
Scompenso cardiaco
Ipertensione
Insufficienze renali
Diabete
Ipercolesterolemia
Gastro - enteropatie
Epilessie
Scompenso
Cardiopatie-Vasculopatie
Ipertensione
Asma
Trapianti
AIDS
Sclerosi multipla
Malattie neuromuscolari
Malattie rare
Lupus
Artrite
BPCO
Ossigenoterapia
Demenze
Parkinson
Tireopatie
Fonte: DDG Sanità 4383 del 15/05/2011.
Ruolo e requisiti del gestore dei CReG
Come già anticipato, il modello CReG prevede l’introduzione di un soggetto
gestore (DGR IX/1479/11) che ha, innanzitutto, il compito organizzativo di
coordinare tutti i soggetti coinvolti nell’assistenza al paziente cronico, assicurando
la continuità delle cure trasversalmente ai tre livelli essenziali di assistenza
(prevenzione, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera). Secondo la normativa
regionale, tale soggetto può essere un Medico di medicina generale (MMG), una
ONLUS, una Fondazione, un’Azienda Ospedaliera oppure un privato accreditato. I
MMG godono, comunque, di un «diritto di prelazione» come gestori unici. In
particolare, il soggetto gestore deve prendere in carico il paziente nel corso della
71
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malattia, occupandosi del reclutamento dei pazienti su base territoriale 22, della
redazione del Piano di Assistenza Individuale e del monitoraggio delle condizioni
del malato, secondo quanto prescritto dal PDT di riferimento 23. Deve, quindi,
occuparsi di mantenere i contatti tra il paziente e le strutture di erogazione,
facilitando l’aderenza terapeutica. Il gestore, infine, assicura una serie di servizi
amministrativi (per esempio, le pratiche per il rilascio dell’esenzione per patologia)
con l’obiettivo di semplificare la gestione quotidiana della malattia. Per svolgere
tutti questi compiti, il soggetto coordinatore (gestore) deve disporre di un vero e
proprio «Centro Servizi» che deve rispettare precisi requisiti organizzativi e
funzionali, tra i quali riportiamo i principali :
•
•
•
•
•
•
apertura dalle 8 alle 20 per 365 giorni l’anno, con la presenza di personale
tecnico-sanitario che riceva aggiornamenti professionali annuali certificati;
organizzazione basata su un case manager 24 per ogni paziente cronico, con la
supervisione di un medico coordinatore;
attivazione di un EPR (electronic patient file) costantemente aggiornato con
riferimento alle prestazioni sanitarie incluse nel PDT/profilo di cura, integrato
con il SISS di Regione Lombardia;
garanzia di specifici servizi: installazione a domicilio delle strumentazioni
(se necessario); triage clinico e tecnico; servizio di compliance farmacologica;
programmi di formazione; sistema informativo con gestione degli allarmi;
conclusione di protocolli di intesa con altri soggetti coinvolti nell’assistenza al
malato cronico (a partire dai medici specialisti, dai medici di Continuità
assistenziale e dalle strutture dell’Emergenza-Urgenza);
esistenza di un sistema di valutazione della qualità del sevizio, basato sia su
indicatori di processo/risultato che su strumenti di customer satisfaction
(servizio reclami).
Tali requisiti vincolano i soggetti che si propongono come gestori del CReG a
munirsi di una struttura professionale, organizzativa e di una dotazione tecnologica
rilevanti.
22
Nello specifico, ciascun MMG riceve dal livello regionale e, quindi, dalla ASL la lista dei
pazienti cronici; a partire da questo elenco ciascun medico, se aderente alla cooperativa del soggetto
gestore, provvede all’arruolamento del singolo paziente.
23
Il riferimento ai PDT è ricorrente nella disciplina regionale (sono inclusi tra i «Pilastri
tecnologici» della sperimentazione, insieme alla Banca Dati Assistito e al sistema di tariffe), ma non è
precisamente definito. Mentre la DGR IX/937/10 accenna a «processi di cura» come indicazioni
diagnostico terapeutiche di massima propedeutiche al piano assistenziale vero e proprio, la DGR
IX/1479/11 si riferisce direttamente ai percorsi diagnostico terapeutici, che rappresentano azioni
monitoraggio e cura per il governo clinico della patologia. Tra il 2012 e il 2013, la regione non ha
individuato specifici percorsi/processi, lasciando alle ASL e/o ai singoli gestori del CReG la scelta del
protocollo clinico di riferimento.
24
La normativa regionale non specifica la figura professionale incaricata del case management
del paziente.
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
Per esercitare il diritto di prelazione a loro riconosciuto, i MMG devono
presumibilmente rivolgersi a società di servizi (SdS), che offrono i servizi richiesti
(call center e prenotazione delle prestazioni; gestione dei sistemi informatici;
installazione, utilizzo e manutenzione di apparecchiature per la telemedicina –
home care, formazione, triage clinico e tecnico, sistemi d’allarme, ecc.). Le società
di servizi, anche se non previste esplicitamente dalla disciplina regionale, si
apprestano, quindi, a rivestire un ruolo rilevante in partnership con i soggetti
gestori del CReG.
Il finanziamento del sistema CReG (fase sperimentale)
Il soggetto gestore del CReG è contrattualizzato e finanziato dall’ASL di
riferimento.
I contenuti dei contratti tra ASL e gestore riguardano: (i) aspetti
amministrativi, come le modalità di pagamento e di trasmissione delle
informazioni; (ii) forme di coinvolgimento e d’integrazione tra i MMG e gli
specialisti dell’area ospedaliera; (iii) forme di presa in carico del paziente (per
esempio, elenco degli assistiti, valutazione iniziale dei bisogni attesi per paziente
ecc.). Il contratto stipulato con la ASL deve, inoltre, contenere meccanismi di
premialità o penalizzazione in base ai livelli qualitativi del servizio misurati
attraverso indicatori di processo e di risultato.
Da un punto di vista finanziario, il gestore ottiene una remunerazione
annuale pari al valore complessivo delle tariffe CReG, diminuita dei consumi
diretti dei pazienti che utilizzano i servizi extraospedalieri (farmaci, esami
diagnostici, visite specialistiche, etc.) (Figura 3.10).
Figura 3.10 Meccanismo di liquidazione periodica del CReG (fase sperimentale)
ASL
Pagamento
prestazioni,
farmaci e altri
servizi
extraospedalieri
Pagamento
tariffa CReG al
netto del
valore delle
prestazioni
erogate
Erogatori/Farmacie
Gestore del CReG
Pagamento servizi
di recall,
telemedicina, ecc.
Società di servizi
Fonte: Agnello et al., 2011.
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Dato questo innovativo meccanismo di rimborso, esistono diverse leve con cui il
gestore del CReG può ricercare migliori livelli di efficienza nella gestione dei
propri pazienti cronici. Le principali sono: la riduzione dei consumi impropri dei
pazienti e, quindi, la diminuzione della variabilità di consumi tra pazienti;
l’ottenimento di premialità conseguenti ai buoni/ottimi livelli quali-quantitativi del
servizio, come nel caso dell’installazione di servizi di telemedicina; l’aumento
dell’efficienza nell’impiego dei propri fattori produttivi per lo svolgimento dei
servizi svolti in house,ecc.
Governance del sistema CReG: quadro d’insieme
Oltre al soggetto garante della presa in carico, molti altri attori si trovano a
interagire all’interno del sistema dei CReG, alcuni mantenendo le loro tradizionali
funzioni, altri modificandole in maniera piuttosto radicale (Figura 3.11). La
governance qui descritta è da riferire a quanto delineato dalla normativa regionale e
dai primi sviluppi della sperimentazione (Giugno 2013):
•
•
•
la regione mantiene il proprio ruolo di regolatore del sistema. Saranno le
autorità regionali a decidere se mettere a regime, rivedere alcuni aspetti
organizzativi o finanziari o addirittura se abbandonare la sperimentazione dei
CReG. Inoltre, la regione continua a negoziare con gli erogatori (pubblici e
privati accreditati) i valori economici delle prestazioni sanitarie da erogare
anche per i pazienti cronici coinvolti nel sistema dei CReG;
le ASL, attraverso un rafforzamento dei distretti, dovrebbero affinare e
sviluppare le proprie capacità di controllo focalizzandosi sulla qualità della
presa in carico del paziente oltre che sui volumi di prestazioni erogate. Per
quanto riguarda la funzione di acquisto delle prestazioni, le ASL mantengono
le loro tradizionali funzioni. In base ai consumi registrati dai sistemi
informativi aziendali, le ASL remunerano direttamente i diversi erogatori dei
servizi (specialistica, farmaceutica, protesica, ossigeno, ecc.) per poi fatturare i
relativi corrispettivi al gestore del CReG;
gli MMG mantengono le precedenti responsabilità in relazione ai propri
assistiti e le relative quote capitarie. I medici conservano il ruolo di
prescrittori, anche per i pazienti che dovessero essere presi in carico da un
gestore del CReG «terzo». Bisogna aggiungere, però, che sia la disciplina
regionale, sia le dichiarazioni di numerosi dirigenti della Regione Lombardia
associano l’introduzione dei CReG ad uno sforzo di policy compiuto per
ampliare e valorizzare il ruolo della Medicina Generale. Lo stesso «diritto di
prelazione» esercitabile sui CReG da parte dei MMG è facilmente
interpretabile come un invito rivolto ad assumersi più responsabilità
nell’assistenza alla cronicità, al di fuori degli strumenti di contrattazione
integrativa tradizionalmente propri della medicina convenzionata;
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
•
•
le società di servizi/di telemedicina sono ritenute dalla dirigenza regionale
«fornitori di tecnologia» nei confronti dei gestori del CReG, il cui supporto
risulta, in alcuni casi, imprescindibile per rispettare i requisiti organizzativi e
tecnologici posti dalla disciplina regionale. Da rilevare, tra l’altro, il
sostanziale oligopolio nel campo delle SdS, che vede la presenza di tre
soggetti organizzati. Tra i servizi a maggiore valore aggiunto, la telemedicina
(teleconsulto, homecare e formazione) riveste naturalmente un’importanza
crescente, rappresentando un’opportunità per gestire pazienti assistiti a
domicilio e caratterizzati da necessità assistenziali a intensità medio – bassa;
gli erogatori pubblici e privati accreditati, le case farmaceutiche e le farmacie
mantengono le loro funzioni tradizionali, dovendosi, però, coordinare
maggiormente con il soggetto gestore del CReG. Tale coordinamento può
concretizzarsi nella predisposizione di specifici servizi (si pensi agli
ambulatori dedicati per patologia), nella programmazione congiunta dei flussi
di pazienti, nell’integrazione dei sistemi informativi, ecc.
Figura 3.11 Ruolo e interazioni tra i soggetti chiave del sistema CReG
Definizione volumi,
controllo produzione
Regione
-Pagamento farmaci (*)
Pagamento produzione
ASL
-Regolamentazione e
monitoraggio di sistema
-Pagamento tariffe CReG
al netto dei consumi
sanitari
Trasmissione flussi
informativi dei pazienti
MMG
Gestore del CReG
Indirizzo e monitoraggio consumi
farmaceutici
Aziende
farmaceutiche
CENTRO
SERVIZI
Prenotazione
prestazioni
Specialistica
Amb.
Farmacie
Accompagnamento paziente;
(erogazione?)
Distribuzione farmaci
(*): si presume
l’esenzione per
patologia
Prescrizione
Società
di servizi
Telemedicina;
(supporto/gestione
Centro Servizi)
attori che
concludono
contratti o
accordi con il
gestore del CreG
Erogatori
pubblici e
privati
Erogazione
Pazienti
Fonte: nostra elaborazione.
L’avvio della Sperimentazione dei CReG (2011-2013)
Chiarita la configurazione complessiva del sistema CReG, è interessante capire
come questo innovativo modello sia entrato nella fase di implementazione. Il
nuovo sistema è stato introdotto in cinque ASL «pilota»: Milano (ex ASL «Milano
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Città»), Milano 2 (Melegnano), Bergamo, Como, Lecco. Queste cinque aziende,
nella seconda metà del 2011, hanno emanato di primi bandi per l’«affidamento del
servizio sperimentale di gestione del CReG», riservati, «in prima pubblicazione» a
MMG in forma singola o associata. Per approfondire le logiche di committenza in
questo innovativo ambito e cogliere il contenuto dei servizi offerti dal gestore del
CReG, è utile riportare alcuni estratti dei relativi bandi di gara 25:
•
•
•
•
•
si ribadisce il riferimento alle patologie, alle tariffe e ai requisiti organizzativi
e tecnologici della DGR IX/1479/11 e della DDG Sanità 4383/11;
i professionisti che intendono aderire devono costituire un Ente Gestore dotato
di personalità giuridica (società di servizio, cooperativa, associazione
temporanea di impresa o altro) 26;
la durata del contratto tra ASL e gestore è di 12 mesi, rinnovabile per altri 12;
l’offerta deve indicare il numero di pazienti che prenderà in carico e dovrà
definire chiaramente i percorsi clinico - gestionali relativi ai diversi gruppi di
patologie;
la ASL, attraverso un’ apposita commissione nominata dal Direttore Generale,
valuta l’offerta secondo criteri esclusivamente qualitativi, che sono riassunti
nella seguente tabella:
Tabella 3.7 Elementi di valutazione per l’assegnazione dei CReG (ASL Mi e Mi 2)
Elemento
Flussi
informativi
Protocollli
operativi e
procedure di
controllo
Forniture
Parametri
1. Coordinamento delle prestazioni sanitarie e
registrazione in un EPR compatibile con il
SISS
2. Sviluppo di interfacce di accesso ai sistemi
3. Condizioni di raccolta, elaborazione,
trasmissione dati (allarmi compresi)
1. Somministrazione, elaborazione e trasmissione
trimestrale alla ASL di questionari di custode
satisfaction
2. Sviluppo di un sistema di gestione dei reclami e
delle relative azioni correttive
1. Consegna, gestione, manutenzione e ritiro a
domicilio delle apparecchiature richieste dai
profili di cura
2. Formazione dei pazienti e dei familiari in
riferimento alle apparecchiature installate
3. Fornitura e supporto di altri servizi
Peso/100
20
Punti
20
10
15
5
10
25
Si tratta delle ASL di Milano e Milano 2 - Melegnano, pubblicati rispettivamente il 22 e il 25
Luglio 2011 e con scadenza nel corso di settembre 2011.
26
Il gestore del CReG «opera nel rispetto di quanto contenuto nell’art. 54 («Forme associative
dell’assistenza primaria») dell’ «Accordo Collettivo Nazionale per la Disciplina dei Rapporti con i
Medici di Medicina Generale in materia di ambiti territoriali di scelta»».
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Organizzazione
e gestione
Centro Servizi
Personale
Proposte
migliorative
1. Condizioni di avvio e funzionamento: orari,
protocolli di gestione documentale e
formazione degli operatori
2. Esperienza nel campo della telemedicina
(priorità a progetti svolti in Lombardia)
3. Gestione delle situazioni critiche, dei triage e
della documentazione
4. Servizio di compliance farmacologica, di
personalizzazione del farmaco e di formazione
del paziente
1. Accordi di collaborazione con MMG del
territorio e modalità di raccordo con
specialisti, CA e 118.
2. Individuazione di coordinatore medico e case
manager opportunamente formati
Innovazioni tecnologiche e di processo
finalizzate al miglioramento qualitativo del
servizio e al contenimento dei costi.
35
30
25
20
5
5
Fonte: avviso pubblico rivolto ai MMG della città di Milano per l’affidamento del servizio
sperimentale di gestione del CReG.
•
•
il vincitore è selezionato calcolando un «indice di valutazione del progetto»
pari alla sommatoria dei punteggi ponderati ottenuti per ciascun elemento di
valutazione (Tabella 3.7).;
la ASL fissa il numero di pazienti coinvolti nella sperimentazione (a Milano,
50.000, con l’obbligo per ogni singolo gestore di prendere in carico almeno
8.500 malati; a Milano 2, i pazienti coinvolti sono 15.000). Se il vincitore
offre di assistere meno pazienti rispetto a quelli complessivamente interessati
dal progetto, sono incaricati altri gestori ritenuti idonei, secondo la graduatoria
di gara e fatto salvo un punteggio minimo di idoneità.
A livello regionale, con l’aggiudicazione dei «primi bandi» a Marzo 2012, il 15,5
per cento dei MMG aveva aderito al nuovo modello CReG, coinvolgendo oltre
40.000 pazienti 27. Dopo la divulgazione di questi dati, la DGR IX/4334/12 ha
confermato la sperimentazione nel 2013, precludendo, però, fino al 31/06/12,
l’ingresso di nuovi medici nelle cooperative esistenti. La regione, inoltre, con la
stessa delibera ha incoraggiato gli accordi tra MMG ed erogatori accreditati (sia
pubblici che privati) per fornire assistenza specialistica ambulatoriale presso gli
studi medici del gestore del CReG. Infine, la DGR IX/4334/12 ha esplicitato, per la
prima volta, la possibilità di un’integrazione del sistema CReG coni servizi ADI e
le reti cliniche.
27
Comunicato stampa di Regione Lombardia del 24/03/2012, disponibile on line
http://www.regione.lombardia.it/cs/Satellite?c=News&childpagename=Regione%2FDetail&cid=1213
504631429&pagename=RGNWrapper.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Per quanto riguarda il livello aziendale, a Como, Bergamo, Lecco e Milano 2
le cooperative hanno iniziato la fase di presa in carico dei pazienti e si attendono
tuttora comunicazioni ufficiali sui primi outcome clinici e gestionali. Nella ASL di
Milano, invece, la Direzione ha stimolato l’ingresso di altri gestori, emanando in
rapida successione (Agosto 2012 e Gennaio 2013) due bandi per l’affidamento di
nuove coorti di pazienti (allegato alla Del.1317 del 06/08/2012 recante il bando
ASL a scadenza 19/10/2012 e bando ASL Milano a scadenza 20/02/13). Nel corso
del 2012 e nel 2013 il numero complessivo dei MMG partecipanti è lievemente
aumentato. A Novembre 2013, avevano aderito ai CReG il 17,3% dei MMG
lombardi operanti nelle ASL della sperimentazione, con marcate differenze
territoriali (Tabella 3.8).
Tabella 3.8 MMG e pazienti coinvolti nella sperimentazione dei CReG a Novembre 2013
ASL
MMG totali
MMG coinvolti 28
Milano
Milano 2
Bergamo
Como
1.093
379
679
370
Lecco
213
Totale
2.734
Pazienti coinvolti 30
51 (4,7%)
41 (10,9%)
206 (30,3%)
103 (27,8%)
Pazienti
eleggibili 29
12.232
10.433
43.093
23.697
75 (35,2%)
18.114
11.921 (65,8%)
476 (17,4%)
107.569
64.158 (59,6%)
6.730 (55%)
5.857 (56,1%)
21.845 (50,7%)
17.805 (75,1%)
Fonte: Zocchetti, 2013.
3.3.2 Impostazione e primi sviluppi delle cure sub-acute 31
Secondo la definizione della disciplina regionale, le cure sub-acute sono trattamenti
sanitari erogati senza soluzione di continuità dopo un ricovero acuto o in
alternativa allo stesso, per contrastare uno o più problemi clinici in fase attiva,
diretti a pazienti prevalentemente anziani e affetti da patologie croniche. Le attività
di cura, tipicamente a medio - bassa medicalizzazione, dovrebbero essere svolte in
moduli da venti posti letto tecnici. La durata media delle degenze in strutture per
cure sub-acute non dovrebbe essere inferiore ai 10-15 giorni, comunque non
superiore ai 30/40 giorni.
28
Numero totale di professionisti aderenti al CReG. Tra parentesi, la percentuale di MMG
aderenti sul totale dei Medici operanti nella ASL.
29
Numero di pazienti dei MMG coinvolti che rientrano nei requisiti dei CReG.
30
Pazienti effettivamente presi in carico. La percentuale indica l’incidenza sui pazienti
eleggibili.
31
DGR IX/937/10, DGR IX/1479/11, DDG San 4383/11, DGR IX/2633/11, DGR IX 4334/12
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La regione stabilisce specifici criteri clinici per il trasferimento in strutture
subacute, oltre ai requisiti di accreditamento delle stesse. Indica, inoltre, una
scheda - tipo per l’arruolamento del paziente nella struttura e un relativo indice di
intensità assistenziale. La tariffa giornaliera indicativa individuata dalla regione è
variabile tra i 150 e i 190 euro, stimata in base ai dati raccolti tramite le
sperimentazioni già in atto (distretto Soncino ASL Cremona, ASL Milano e ASL
Varese). Secondo la dirigenza regionale, i costi di attivazione delle cure sub – acute
troveranno parziale compensazione nei risparmi dovuti a un più appropriato
utilizzo delle strutture per acuti. Secondo quanto stabilito dalla disciplina regionale,
le strutture accreditate di tipo sanitario in cui sono attivati i posti letto subacuti
sono preferibilmente di dimensione medio - piccola, non inserite nella rete
dell’emergenza-urgenza. In realtà, diverse aziende ospedaliere dell’area
metropolitana milanese hanno avviato, o progettano di avviare, attività di cure subacute. I posti letto sub-acuti possono essere gestiti sia da personale interno, già
impiegato presso le strutture, che da personale esterno, dipendente da operatori
specializzati privati accreditati. Il fabbisogno strutturale per le attività subacute in
Lombardia è quantificato dalla DGR IX/937/10 in 1.146 posti letto, nella classica
proporzione pubblico/privato «7/3». Nel corso del 2011, però, la Regione ha
registrato la conversione di circa 880 posti letto da acuti a sub-acuti totali (aziende
pubbliche e private accreditate).
Con le determinazioni per la gestione del SSR per il 2013, la regione ha
stabilito che è possibile incrementare le attività per sub acuti convertendo posti letto
ordinari realmente utilizzati. Infine, il budget collegato a questa particolare tipologia
di posti letto tecnici deriva, per il 2012 come per il 2013, per il 50 per cento dal
budget della struttura e per il 50 per cento dalle risorse del SSR «nel suo complesso».
A quasi due anni dall’avvio delle attività sub acute, è interessante
approfondire quali sono le caratteristiche degli utenti di questa tipologia di servizi.
Da uno studio condotto dalla Fondazione Poliambulanza di Brescia (Boffelli, 2012)
su propri pazienti (N=102) risulta che la maggior parte di essi proviene da reparti di
geriatria (32,4 per cento) o medicina generale (23,5 per cento), seguiti da ortopedia
(18,6 per cento). L’età media è molto avanzata (circa 80 anni), con una percentuale
di donne pari al 67,6 per cento. Le principali diagnosi in ingresso sono l’intervento
ortopedico e la malattia respiratoria (entrambe 20,6 per cento), oltre alla categoria
residuale «altro» (16,7 per cento) e alle malattie gastrointestinali o epatiche (15,7
per cento). Il domicilio è la principale destinazione post-dimissione (53,5 per
cento), con l’attivazione del servizio ADI nel 29 per cento dei casi. Più rari i
trasferimenti verso reparti per acuti (16,2 per cento) o verso la riabilitazione
geriatrica (15,2 per cento). Le attività per sub acuti, dal pur ristretto campione
analizzato, sembra, quindi, svolgere in maniera effettiva la funzione di raccordo tra
la degenza ospedaliera e il domicilio o la riabilitazione. Da segnalare, infine, che
ben il 45,1 per cento dei pazienti sub-acuti vive solo, a testimoniare la funzione di
alternativa alla dimissione o alla permanenza in un reparto per acuti, soluzioni
spesso non adeguate per pazienti fragili anche dal punto di vista sociale.
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3.3.3 Possibili sviluppi dei nuovi modelli di integrazione ospedale-territorio:
quali prospettive per il privato accreditato?
Al termine dell’analisi documentale e della rielaborazione dei materiali raccolti
attraverso i focus group, è stato possibile delineare il ruolo e le prospettive del privato
accreditato nell’ambito delle recenti politiche lombarde a sostegno dell’integrazione
ospedale-territorio. Il paragrafo che segue si propone di identificare i driver evolutivi
sia del sistema CReG che del sistema di cure sub-acute, individuando le opportunità, le
minacce e i fattori critici di successo per i privati accreditati.
Secondo le dichiarazioni dei dirigenti regionali intervistati, il sistema CReG
potrebbe subire modifiche al termine della fase di sperimentazione; è, comunque,
improbabile che l’impianto generale del sistema sia radicalmente messo in
discussione. Tale affermazione è motivata da diverse considerazioni:
•
•
•
il trend delle politiche nazionale e regionali nell’ambito delle cure primarie
registra una crescente attenzione sia verso le forme di aggregazione della
Medicina Generale 32, sia verso modalità di presa in carico globale del paziente
cronico 33;
la sperimentazione dei CReG è coerente con l’assetto del SSR lombardo, che
prevede un sistema fondato sulla separazione tra committenza ed erogazione.
Di fatto, la ASL esternalizza a un soggetto accreditato la funzione di raccordo
tra gli erogatori e di indirizzo e supporto del paziente, provvedendo poi (i) al
monitoraggio periodico delle sue condizioni di salute e (ii) al controllo
dell’equilibrio finanziario di sistema. Da una dimensione di presa in carico
diretta, relativamente critica in Lombardia (sia per le difficoltà nel coinvolgere
i MMG, sia per la disarticolazione dei servizi specialistici sul territorio) le
Aziende passano, anche in questo ambito, all’esercizio delle funzioni PAC. Si
tratta di un ruolo da affinare e adattare, in cui, comunque, le ASL lombarde
godono di competenze consolidate;
il sistema dei CReG è un efficace strumento di programmazione e controllo
economico delle risorse destinate alla cronicità. A eccezione delle premialità e
32
Si consideri, per esempio, l’importanza attribuita alle AFT (aggregazioni funzionali
territoriali) e alle UCCP (Unità Complesse delle Cure Primarie) dall’ accordo collettivo nazionale con
la medicina generale sottoscritto il 29/07/2009. Le UCCP sono state riproposte dal c.d. «Decreto
Balduzzi», art. 1 (convertito nella L.189/2012).
33
Ci si riferisca, per esempio, al progetto «Dote Sanitaria», introdotto sperimentalmente nel
2009 in quattro ASL lombarde. La «dote sanitaria» prevedeva l’assegnazione di risorse aggiuntive a
gruppi di MMG («comunità di professionisti che condividono conoscenze e metodi di lavoro») in
base al numero di pazienti cronici assistiti, con riferimento alle principali patologie a elevato impatto
sociale (diabete, ipertensione e TAO). L’ammontare della dote era determinato a partire da costi
registrati dalla BDA, dagli interventi previsti dai PDT. Ogni anno il distretto era incaricato di valutare
la compliance del paziente al PDT e la percentuale di dote sanitaria «consumata» in termini di
prescrizioni per farmaci e prestazioni. Si capisce, quindi, come il sistema CReG si ponga in continuità
con gli obiettivi di continuità della presa in carico e di responsabilizzazione dei MMG già delineati
con il progetto «dote sanitaria».
80
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delle sanzioni dovute alle performance, la tariffa CReG ha il grande pregio di
definire e delimitare le risorse destinate alla cronicità; il rischio economico
viene trasferito, almeno in buona parte, dall’ente pubblico al gestore (che
potrà, a sua volta, condividerlo con altri soggetti come la SdS). Nel breve
periodo, non è facile prevedere se i CReG condurranno a un aumento o a una
diminuzione dei livelli di spesa per paziente: più elevati consumi dovuti alla
maggiore aderenza terapeutica potrebbero compensare o meno la diminuzione
dell’inappropriatezza. Al di là degli esiti iniziali della sperimentazione,
comunque, il sistema CReG appare coerente con le attuali necessità di
razionalizzazione e contenimento della spesa sanitaria.
In tale contesto, i MMG appaiono come gli attori teoricamente più idonei per la
presa in carico del paziente: localizzati sul territorio, caratterizzati da un approccio
olistico e da un contatto diretto con il paziente, potenzialmente in posizione
privilegiata per coordinare sia gli interventi sanitari che socio-assistenziali. Nel
valutare le prospettive degli erogatori privati accreditati all’interno del sistema
CReG, è necessario distinguere tra due scenari:
•
•
le cooperative di MMG, presumibilmente in partnership con altri attori
(società di servizi, o la stessa ASL), riescono a dotarsi degli strumenti
gestionali e tecnologici per rispondere da soli alla consistente domanda di
assistenza. I MMG si confermano, quindi, come soggetti gestori del sistema
CReG. I privati accreditati mantengono invece il ruolo di erogatori «puri».
Ciò non significa che questi ultimi debbano restare ai margini del sistema: è
facile prevedere la conclusione di accordi con cui il gestore del CReG
assicura ai propri assistiti una porzione di agenda di uno o più erogatori
accreditati. Così facendo, il gestore assicura ai pazienti minori tempi d’attesa
e alti standard qualitativi; gli erogatori hanno, invece, l’opportunità di
«blindare» parte dei propri volumi produttivi;
le cooperative di MMG non riescono a rispondere in maniera esaustiva alla
domanda assistenziale; di conseguenza, la regione apre alla candidatura
come gestori di altri soggetti già delineati dalla DGR IX/937/10. I privati
accreditati potrebbero, quindi, proporsi come gestori del CReG, facendo
leva sulla dotazione organizzativa e tecnologica (per esempio, call center e
strumentazioni per la telemedicina già disponibili) oppure sul know-how
clinico specialistico (per esempio, centri per patologia interni alle strutture
ospedaliere).
Una funzione chiave per acquisire centralità nel sistema resta la verifica della
compliance dei pazienti (aderenza al piano terapeutico) e dell’esito clinico.
Quest’ultima può essere potenzialmente svolta dall’Azienda per monitorare
l’efficacia dello schema, dai MMG, dalla società di servizi (che nei propri sistemi
informativi dispone dei dati di accesso alle cure e dei referti, con gli indicatori di
81
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La sanità privata accreditata in Lombardia
esito), così come dagli erogatori pubblici e privati accreditati. L’esercizio della
funzione di monitoraggio della compliance determina l’empowerment istituzionale
dell’attore che la agisce, perché, utilizzando una metrica clinico- professionale
difficilmente contestabile, permette di esprimere valutazioni di merito sull’efficacia
organizzativa e clinica dei singoli attori coinvolti nello schema.
Assumendo che la direzione di policy sia ormai stata imboccata, è possibile
prevedere una crescente integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, che
potrebbe aprire nuove possibilità di ingresso nel mercato per alcuni erogatori
privati accreditati che si occupano, per esempio, di residenzialità territoriale o
assistenza domiciliare. Spesso i malati cronici più gravi sono anziani con
disabilità, per i quali appare sensata, dal punto di vista organizzativo, una fusione
tra il sistema dei CReG e l’ADI. A questa considerazione si aggiunge l’esigenza
di razionalizzare le competenze all’interno della Regione Lombardia: benché
ADI e CReG siano entrambi finanziati attraverso il SSR, il primo servizio
dipende dall’Assessorato Famiglia e Solidarietà Sociale, mentre i CReG fanno
riferimento all’assessorato Sanità. La nascita di un eventuale sistema integrato di
risposta alla cronicità (che includa una quota rilevante di care giving) porterebbe
a rilevanti modifiche delle fonti di finanziamento dell’assistenza. Mentre le
prestazioni sanitarie incluse nei LEA sono tradizionalmente a totale carico del
SSR, l’introduzione di una forte componente sociale implicherebbe un
significativo contributo privato out of pocket.
Opportunità e minacce per i privati accreditati, sia come erogatori «puri»
(scenario 1) che come gestori-erogatori (scenario 2), sono sintetizzate nella Figura
3.12.
EEPA erogatori
puri
Figura 3.12 Opportunità (O) e minacce (T) per gli erogatori privati accreditati (EPA) nel
sistema CReG
O
 Aumento dei volumi di produzione e
del budget attraverso accordi con il
provider
 Ritorno in termini di notorietà e
immagine
T
 Scarso potere contrattuale in caso di
provider monopolista/oligopolista
EEPA erogatori e
gestori del CReG
O
 Aumento dei volumi di produzione e
del budget
 Economie di scala
 Economie di scopo
 Ritorno in termini di notorietà e
immagine
 Allargamento e diversificazione delle
attività in un’area strategica
(territorio e cronicità)
T
 Quadro regolatorio ancora incerto
 Complessità gestionale
 Rischio di conflitti con altri attori del
sistema (MMG)
Fonte: nostra elaborazione.
82
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Strumenti pubblici per regolare il ruolo degli attori privati accreditati: il caso della Regione Lombardia
In entrambi gli scenari, il principale elemento da tenere in considerazione è la
possibilità che il gestore del CReG possa modificare la ripartizione del budget di
specialistica ambulatoriale tra i differenti erogatori. Negli ultimi anni, gli erogatori
di prestazioni ambulatoriali hanno raggiunto, di norma, il tetto produttivo fissato
dalla regione. Considerata l’attuale necessità di contenere la spesa sanitaria, è
improbabile che siano significativamente riconosciute le eventuali eccedenze. A
livello di sistema, quindi, i budget dell’ambulatoriale non hanno concrete
prospettive di crescita (si veda § 3.2). In termini relativi, invece, la possibilità di
stringere accordi con un gestore in grado di indirizzare i consumi sanitari dei propri
pazienti cronici potrebbe costituire un elemento in grado di accrescere i volumi di
produzione (e, dunque, le attribuzioni di budget) del singolo erogatore a scapito di
altri, lasciando invariata la spesa complessiva.
Con riferimento alle cure sub-acute, non si profilano, invece, grandi
opportunità di sviluppo né per i privati accreditati né per altri attori del sistema. La
policy appare principalmente motivata da obiettivi di risparmio finanziario, oltre
che dall’adeguamento ai bisogni di salute emergenti e dalle indicazioni nazionali di
programmazione sanitaria. La dirigenza regionale tende a escludere l’apertura di
nuove strutture per sub-acuti, chiudendo di fatto l’ingresso a MMG o operatori
dell’assistenza socio-sanitaria. Per quanto riguarda, invece, gli erogatori accreditati
nell’ambito ospedaliero, è terminata con il 2011 la fase di incentivo alla
conversione dei posti letto da acuti a sub-acuti, durante la quale la produzione
relativa ai nuovi posti letto tecnici è stata mantenuta extrabudget. La
programmazione di spesa ad hoc per i posti letto sub-acuti che si profila per i
prossimi esercizi ha il chiaro obiettivo di spostare una quota delle risorse verso
modalità di ricovero a minore intensità assistenziale, riducendo in termini assoluti
le attribuzioni ai singoli erogatori.
3.3.4 Conclusioni
I CReG e le cure sub-acute costituiscono due significative innovazioni di politica
sanitaria dirette a colmare la relativa debolezza del SSR lombardo nell’ambito
dell’assistenza territoriale ai malati cronici e anziani. L’ambizioso obiettivo è
quello di trasferire una parte dell’eccellenza clinica maturata in ambito ospedaliero
verso livelli di cura a minore intensità assistenziale, responsabilizzando in primis la
categoria dei Medici di Medicina Generale. Il downshifting verso il territorio,
all’insegna della prevenzione e dell’appropriatezza, dovrebbe garantire ai pazienti
trattamenti di minore intensità a parità di efficacia clinica, garantendo al contempo
un risparmio per il SSR. Inoltre, con particolare riferimento al sistema CReG, le
nuove politiche sanitarie aprono spazi per il protagonismo e lo spirito
imprenditoriale dei soggetti convenzionati (MMG) o privati (Società di servizi), in
coerenza con l’impostazione di fondo del sistema lombardo. Una criticità da tenere
in considerazione è la complessità del sistema, almeno sotto il profilo della
numerosità degli attori di sistema e delle reciproche relazioni. Ogni soggetto
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La sanità privata accreditata in Lombardia
fortemente coinvolto (si veda la Figura 3.11) deve compiere uno sforzo nel
rivedere e rafforzare il proprio ruolo secondo nuovi paradigmi del sistema.
La regione, dopo una prima fase in cui l’identità del soggetto gestore non era
ancora chiaramente definita, tra il 2012 e il 2013 ha scommesso sul ruolo centrale
delle cooperative di MMG come gestori dei CReG, soprattutto in un’ottica di
rivalorizzazione e stimolo della funzione della Medicina Generale. Il presupposto
per il successo della sperimentazione resta, comunque, la capacità dei professionisti
di dotarsi di adeguati strumenti per ampliare e integrare i servizi da loro offerti e,
parallelamente, per gestire il rischio economico. Qui la regione deve assicurare la
chiarezza normativa, la semplicità amministrativa e la necessaria apertura
all’ascolto e all’accompagnamento dei professionisti. Resta insostituibile il ruolo
della regione e della ASL, con riferimento alla funzione di programmazione e
controllo di sistema. I CReG devono garantire il difficile equilibrio tra tariffe
adeguate a remunerare i fattori produttivi dell’erogatore, efficacia delle cure e
contenimento della spesa. La chiave per riuscire in tale complesso percorso è,
innanzitutto, l’elaborazione (regionale/aziendale) di percorsi, linee guida e/o
standard minimi per le attività di diagnosi e terapia. A seguire, è necessario definire
e monitorare indicatori relativi ai processi di cura e agli outcome di salute in grado
di indirizzare le attività cliniche verso appropriatezza e qualità. Tali indicatori
vanno, poi, accompagnati da adeguati meccanismi, anche economici, di premialità
e sanzione. È, poi, opportuno che la regione inizi a riflettere sulle modalità con cui
integrare l’assistenza medica e quella sociale per i pazienti fragili. È necessario
irrobustire l’integrazione interprofessionale, che storicamente rappresenta un altro
punto di relativa debolezza del sistema lombardo rispetto ad altri modelli regionali
come quello emiliano - romagnolo o toscano (Carbone et al., 2012). Infine, un
fattore di incertezza, sebbene connaturato alla fase di sperimentazione, è il ruolo
che il policy maker intende delineare per gli erogatori accreditati.
Nel complesso, l’introduzione dei CReG e delle cure sub-acute denota la
positiva volontà di innovare la sanità lombarda. Le nuove politiche di integrazione
ospedale-territorio sono coerenti sia con i bisogni di salute, sia con l’impostazione
e gli indirizzi strategici del SSR, che tradizionalmente riservano spazio e attenzione
all’iniziativa e alle capacità imprenditoriali del privato, sia esso profit o non profit.
Si tratta di un’impostazione che ha dato prove positive in ambito ospedaliero, ma
che dovrà essere diversamente declinata sul piano dell’assistenza territoriale.
Ancora una volta, la sfida della funzione regolativa consiste nel mantenere la regia
del sistema attraverso rigorosi sistemi informativi, regole chiare ed efficaci
incentivi, lasciando poi spazio al dinamismo e all’inventiva degli attori sociali e di
mercato nella risposta al bisogno.
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4. Un confronto tra strutture pubbliche e private
accreditate
di Giuliana Bensa, Clara Carbone e Carlo De Pietro
4.1
Confronto tra i posizionamenti strategici degli ospedali pubblici e
privati accreditati in Lombardia 1
Il presente paragrafo si inserisce nel quadro degli studi sul tema del benchmarking 2
in ambito sanitario. Tale metodologia ha avuto, negli ultimi anni, una rilevante
diffusione nel contesto delle aziende sanitarie del nostro paese, in parte legata al
processo di riforme del SSN dei primi anni ‘90, che ha introdotto strumenti e
logiche tipici delle imprese nell’ambito delle aziende sanitarie.
Rispetto alle diverse forme che ha assunto la tecnica del benchmarking nel
settore pubblico in generale e nelle aziende sanitarie in particolare, questo lavoro si
basa sull’applicazione della tecnica di benchmarking delle performance (o data
benchmaking) 3. L’elaborazione dei dati e la costruzione di ranking delle
1
Il paragrafo è a cura di Giuliana Bensa, Clara Carbone e Carlo De Pietro, e riporta i contenuti
della ricerca “Il benchmarking delle performance: una metodologia di analisi della produzione
ospedaliera” finanziata da Assolombarda e svolta nel biennio 2006-2007.
2
In generale, una definizione completa ed esaustiva di benchmarking si trova in Spendolini
(1992) che lo definisce un processo di misurazione sistematico e continuo di prodotti, servizi e
processi organizzativi di aziende riconosciute come best practices mediante il quale le aziende stesse,
ponendo a confronto le loro performance, ottengono informazioni che possono contribuire al
miglioramento di queste ultime.
3
Le altre forme di benchmarking riconosciute dalla letteratura (Ammons et al., 2001; Lucianelli,
2002, Valotti e Turrini, 2006) sono: il benchmarking strategico (processo direttamente collegato con
lo sviluppo della pianificazione strategica di un’azienda sanitaria e consistente nella definizione exante di alcuni «standard assoluti» che rappresentano i termini di confronto in base a cui misurare il
grado di raggiungimento degli obiettivi strategici) e il benchmarking funzionale o competitivo
(attività di confronto che sottolinea la comparazione con specifici processi gestionali di
organizzazioni che non sono necessariamente concorrenti diretti). Si segnala, inoltre, che mentre la
forma di benchmarking funzionale è mutuata direttamente dal mondo delle imprese, le altre due
forme (benchmarking strategico e benchmarking delle performance) si sono sviluppate
autonomamente nel settore pubblico (Valotti e Turrini, 2006).
85
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La sanità privata accreditata in Lombardia
performance delle aziende che partecipano al percorso di benchmarking sono la
base per un confronto successivo sui processi gestionali che hanno prodotto i
risultati osservati. In pratica, le iniziative di benchmarking di performance vedono
l’alternarsi di due momenti distinti: la misurazione e valutazione dei risultati
ottenuti delle aziende coinvolte e il confronto successivo sui processi che hanno
portato a tali risultati (Fine e Snyder, 1999).
Prima di presentare l’obiettivo e la metodologia dello studio oggetto del
paragrafo, è necessario sottolineare alcuni aspetti teorici sul processo di avvio di
iniziative di benchmarking e sulle sue fasi.
Riguardo al primo aspetto, la letteratura ha evidenziato, con particolare
riferimento al settore sanitario, l’esistenza di due tipologie di iniziative di
benchmarking classificabili sulla base del soggetto che le promuove (Del Vecchio
e Galli, 2005): benchmarking top-down e benchmarking bottom-up. La prima
categoria comprende le esperienze legate ai vari osservatori, nazionali e regionali,
che periodicamente sottopongono a indagine l’attività svolta da tutti i soggetti
operanti nel SSN al fine di guidare dall’alto un percorso di riforma, o un semplice
insieme di cambiamenti 4. Il percorso top-down può avere indubbi vantaggi legati
alla realizzazione di confronti sistematici tra le strutture coinvolte,
all’identificazione di posizionamenti relativi di ogni azienda studiata fino alla
creazione di un portato informativo rilevante, dal momento che sono applicati
strumenti di rilevazione e attivati flussi informativi standardizzati. Tuttavia, una
delle problematiche connesse a tale approccio risiede nel fatto che i fenomeni
vengono per lo più osservati senza essere interpretati e indagati nelle loro
determinanti. Tale operazione, del resto, non è pensabile se svolta in maniera
sistematica da un soggetto esterno con finalità prevalentemente valutative (Del
Vecchio e Galli, 2005). La seconda categoria, l’approccio bottom-up, ha visto due
fasi del suo sviluppo. Nella prima fase (anni ‘90), le aziende sono state spinte più
da logiche competitive che di cooperazione e le esperienze di benchmarking hanno
fatto leva sulle comunità professionali che si andavano consolidando attorno alla
diffusione degli strumenti aziendali. Verso la fine degli anni ‘90, a fronte di un
ruolo più invasivo del livello istituzionale regionale nei sistemi di pianificazione,
programmazione e controllo delle aziende e di un mutato quadro di risorse e di
condizioni ambientali, si sono favorite esperienze di confronto realizzate
spontaneamente dalle aziende attraverso la costituzione di network o progetti
4
Uno dei più recenti esempi di benchmarking top-down è rappresentato dal Progetto Mattoni. Si
tratta di un progetto promosso dal centro con una pluralità di obiettivi, tra cui quello di favorire, una
volta a regime il NSIS, la diffusione di una cultura della valutazione nell’ottica del confronto
costruttivo tra i SSR e, quindi, tra le aziende dell’intero SSN su temi specifici collegati a ciascun
mattone quali, per esempio, liste di attesa, specialistica ambulatoriale, appropriatezza delle
prestazioni, etc.. Altri esempi sono rappresentati, a livello centrale, dal comitato per la verifica
dell’erogazione dei LEA in condizioni di efficienza e appropriatezza o dal progetto SIVeAS (Sistema
nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria); a livello regionale, dai progetti con finalità
di creazione di cruscotti direzionali del SSR (per esempio, il progetto bersaglio della Regione
Toscana).
86
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
interaziendali. Tali iniziative si sono aggiunte a quelle in corso su base
professionale. In questo approccio, contrariamente a quello top-down,
l’osservazione avviene da parte di un soggetto che opera all’interno dell’azienda e
il network che viene a delinearsi non configura più una relazione interistituzionale
fra aziende, ma un rapporto personale e, spesso, informale tra i soggetti interessati.
Tuttavia, i punti di debolezza di tale approccio sono naturalmente collegabili al
limitato commitment aziendale, che può ostacolare, da una parte, la costruzione e il
trasferimento di conoscenze a livello collettivo e, dall’altra, la rapida ed efficace
trasformazione delle conoscenze in azione di cambiamento (Del Vecchio e Galli,
2005).
Rispetto alle fasi da seguire nell’applicazione di un qualsiasi percorso di
benchmarking delle performance, Valotti e Turrini (2006) evidenziano quattro fasi:
•
•
•
•
individuazione delle unità organizzative dei settori dell’azienda da porre a
confronto: tale selezione può derivare dall’importanza che essi rivestono
rispetto alle strategie delle aziende partecipanti, dal fatto che sono rivolti alla
maggior parte della popolazione o che assorbono la maggior parte della spesa
(Coe, 1999);
individuazione delle dimensioni di performance e loro misurazione: queste
variabili possono essere di natura economica (costo per servizio erogato) e/o di
natura tecnica (misurazione della produttività delle aziende sanitarie) 5;
raccolta ed elaborazione dei dati: questa fase vede l’uso di tecniche e
competenze ascrivibili alle metodologie
quantitative e/o strutturate
(questionari con risposte chiuse e altamente standardizzati come strumento di
raccolta dati e analisi di statistica descrittiva per l’elaborazione delle
informazioni e la costruzione di ranking) 6;
confronto e valutazione dei risultati ottenuti e dei processi che hanno portato a
tali risultati: questa fase richiede il ricorso a tecniche di gestione delle
dinamiche di gruppo attraverso lo strumento dei focus group o workshop, che
hanno l’obiettivo di agevolare il confronto e far emergere i punti di contatto fra
le diverse esperienze.
5
In generale, mentre la selezione dei settori può risultare agevole, la condivisione delle
dimensioni di analisi di performance può risultare problematica, soprattutto se tale fase è partecipata
con le aziende messe a confronto.
6
Questa fase risulta di estrema importanza, in quanto il grado di disponibilità degli enti a
partecipare al benchmarking è proporzionale all’efficienza e alla qualità dei flusso informativo
necessario per la costruzione del ranking fra le aziende coinvolte. Nel coinvolgimento delle aziende
devono essere contemplate tre esigenze: (i) l’azienda partecipante deve percepire l’utilità del lavoro di
benchmarking ed essere consapevole dei benefici a esso correlati (Ammons et al., 2001); (ii) la
similarità tra le aziende partecipanti al progetto che, se seguito, agevola il confronto e aumenta la
spinta motivazionale al cambiamento del singolo ente (Coe, 1999); (iii) nel caso di progetti sviluppati
e sostenuti da livelli di governo sovraordinati è fondamentale mantenere una buona rappresentatività
del campione selezionato rispetto alla popolazione di riferimento (Valotti e Turrini, 2006).
87
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Il lavoro di ricerca presentato in questo paragrafo, promosso direttamente da un
gruppo ristretto di aziende sanitarie 7, ha seguito un percorso bottom-up, ponendosi
l’obiettivo di proporre una metodologia di analisi delle prestazioni di assistenza
ospedaliera per avviare la diffusione di confronto costruttivo e di sistemi di
collaborazione in ambito sanitario. In particolare, il paragrafo, dopo una
descrizione puntuale dell’obiettivo e della metodologia della ricerca (§4.1.1),
presenta i risultati dell’indagine ottenuti attraverso un percorso di analisi e di
rappresentazione delle più significative similitudini e differenze delle unità
comparate (§4.1.2). Infine, trae alcune considerazioni conclusive, sottolineando i
punti di originalità e i limiti dello studio (§4.1.3).
4.1.1 Obiettivo e metodologia di ricerca
Come già anticipato, l’obiettivo della presente ricerca è di individuare una
metodologia di analisi della produzione delle prestazioni ospedaliere, erogata a
livello di reparto, partendo dai flussi informativi periodicamente raccolti dai SSR.
La finalità ultima perseguita è quella di definire un percorso di analisi da cui
ricavare un set di indicatori di performance capaci di qualificare i reparti e di
spiegare, laddove necessario, le diversità che possono emergere fra le realtà di
indagine. Le fonti informative utilizzate sono state, quindi, le schede di dimissione
ospedaliera (SDO), riferite all’anno 2005, di cui la Direzione Generale Sanità della
Regione Lombardia ha reso disponibile un’estrazione compatibile con la tutela dei
dati personali dei pazienti 8.
Il campione oggetto dell’analisi è costituito da dieci strutture di ricovero
(cinque pubbliche e cinque private accreditate) che operano nei confini della
provincia di Milano. Di queste strutture sono stati selezionati nove reparti, scelti
sulla base di criteri predefiniti. Da un lato sono stati inclusi i reparti più diffusi,
presenti in tutte (o quasi) le strutture, dall’altro i reparti ad alta complessità,
presenti in una parte delle strutture. Le specialità analizzate sono le seguenti 9:
•
•
•
chirurgia generale (presente in tutte le strutture)
urologia (presente in tutte le strutture)
cardiologia (presente in nove strutture)
7
Lo studio oggetto del presente capitolo è stato promosso da Assolombarda – gruppo
merceologico Sanità – con la collaborazione delle aziende sanitarie pubbliche selezionate.
8
Il database su cui sono state effettuate le elaborazioni non conteneva le informazioni
identificative del paziente, nel rispetto della legge che tutela la riservatezza dei dati sensibili. Rispetto
alle potenzialità offerte dalle SDO complete, non è stato possibile, quindi, svolgere indagini più
puntuali sull’insieme complessivo di prestazioni erogate a un singolo soggetto in un determinato
periodo di tempo (per esempio, i ricoveri ripetuti per la stessa patologia nell’ambito di una stabilita
finestra temporale risultano come due ricoveri separati).
9
In questo capitolo i termini «specialità» e «reparti» sono usati come dei sinonimi. Ciò ha
generato dei problemi di rilevazione nel caso di alcune strutture considerate in cui non sempre esiste
tale sovrapposizione tra il reparto e la specialità.
88
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
•
•
•
•
•
•
ortopedia e traumatologia (presente in nove strutture)
oculistica (presente in nove strutture)
oncologia medica (presente in sette strutture)
recupero e riabilitazione funzionale (presente in otto strutture)
cardiochirurgia (presente in sei strutture)
ematologia (presente in quattro strutture).
È importante sottolineare che per quanto l’analisi si sia focalizzata solo sui reparti
sopra riportati, il primo passo è stato quello di collocare tali reparti nell’ambito
dell’attività dell’intera struttura organizzativa, per valutarne il grado di
specializzazione e le conseguenti possibili influenze sulla produzione complessiva
della struttura.
Per fornire una chiave di lettura dell’attività di ciascun reparto, la ricerca ha
sviluppato un percorso finalizzato a descrivere le caratteristiche dell’attività
erogata (quali sono le prestazioni erogate?), le modalità organizzative e operative
(come vengono erogate le prestazioni?) e le caratteristiche della popolazione
servita (a chi sono rivolte le prestazioni erogate?), attraverso un insieme di
indicatori significativi e di facile interpretazione.
Al fine di confrontare le strutture del campione, i risultati dello studio
vengono presentati sulla base delle tre suddette dimensioni di analisi, proponendo
per ciascuna di esse un set di indicatori. Si sottolinea, infine, che per ogni
dimensione, le analisi vengono condotte seguendo due fasi successive: la prima
prevede confronti di carattere generale e complessivi di tutti i reparti delle dieci
strutture del campione; la seconda prevede approfondimenti specifici di alcuni
reparti scelti di volta in volta in base alla loro significatività (si veda la Tabella
4.1).
Infine, l’indagine non ha preso in considerazione la valutazione dei dati
strutturali espressi in termini di PL (RO e DH) e indicatori basati su di essi (per
esempio, analisi sui tassi di occupazione dei PL delle strutture nei vari reparti), in
quanto i dati sui PL ufficiali che vengono solitamente resi disponibili dalle
banche dati istituzionali non riflettono il reale utilizzo dei PL. A tal fine,
dovrebbero essere avviate indagini ad hoc sul tempo medio di apertura dei PL nei
singoli reparti 10.
10
Si rimanda comunque all’appendice per un approfondimento sui dati strutturali (PL
complessivi e distinti in RO e DH) dei reparti considerati nelle dieci strutture del campione. I dati
sono stati ricavati dalla Banca dati della Regione Lombardia.
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Tabella 4.1 Step logici di presentazione dei risultati dell’indagine
Domande
(dimensioni di analisi)
1° step
(analisi generale)
2° step
(approfondimento su alcuni
reparti)
Quali sono le prestazioni
erogate? (caratteristiche
dell’attività erogata all’interno
del reparto)
- Analisi quantitativa delle
prestazioni erogate
complessivamente e nei
singoli reparti oggetto di
indagine
-
Analisi qualitativa della
casistica trattata in reparti
selezionati (linee produttive,
DRG, raggruppamenti di
diagnosi ICD9, ecc.)
Come sono erogate le
prestazioni? (modalità
organizzative ed operative
con cui vengono erogate le
prestazioni all’interno del
reparto)
- Analisi del setting/processo
organizzativo adottato per le
prestazioni erogate nei
reparti oggetto di indagine
- Analisi dell’appropriatezza
delle prestazioni erogate dai
reparti oggetto di indagine
-
Approfondimento
sull’efficienza operativa di
reparti selezionati(degenza
media)
Approfondimento sui casi con
degenza di 1 giorno in
ricovero ordinario (RO) e i
casi Oltre Valore Soglia
(OVS) di reparti selezionati
Approfondimento sui
trasferimenti dei pazienti di
reparti selezionati
-
-
A chi sono rivolte le
prestazioni? (caratteristiche
del bacino di utenza servito)
-
Analisi della provenienza
dei pazienti trattati nei
reparti oggetto di indagine
-
Approfondimento sull’età
media dei pazienti ricoverati in
reparti selezionati
4.1.2 I risultati dell’indagine
Quali sono le prestazioni erogate?
In questo paragrafo vengono analizzate le caratteristiche della produzione dei reparti
selezionati nelle dieci strutture del campione seguendo le due fasi descritte sopra: in
primo luogo, è stata elaborata un’analisi sui pazienti dimessi da ciascun reparto delle
dieci strutture del campione proponendo degli indici di concentrazione della
casistica; successivamente, si è focalizzata l’attenzione su una selezione di reparti su
cui è stata effettuata un’elaborazione qualitativa delle attività erogate, raggruppando i
casi dimessi sulla base dei sistemi di classificazione DRG (o relative sovra-categorie)
e/o delle diagnosi principali ICD 11 (o relative sovra-categorie).
11
La classificazione internazionale delle malattie (ICD) è basata su due assi principali:
l’eziologia e la sede anatomica della malattia. Sulla base di tali assi la classificazione si articola in
diciassette capitoli: il criterio eziologico definisce sette «capitoli speciali» (malattie infettive e
parassitarie, tumori, etc.); il criterio anatomico definisce dieci «capitoli locali», riferiti ad una
specifica sede anatomica. A loro volta i capitoli sono suddivisi in:
•
blocchi: insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (per esempio, il blocco 140-195 che
rappresenta i Tumori maligni primari);
•
categorie: codice a tre caratteri, alcuni dei quali specifici e non ulteriormente suddivisibili (per
esempio, 179 Tumori maligni dell’utero);
90
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
Dall’analisi sui pazienti dimessi da ciascun reparto (si veda la Tabella 4.2)
emerge come le strutture private presentino una casistica più concentrata su un
numero più basso di specialità rispetto a quello delle strutture pubbliche, facendo
ipotizzare una maggiore propensione alla specializzazione: l’attività dei reparti
selezionati rappresenta in media il 53 per cento di quella complessiva nelle strutture
private (con tre strutture che superano il 60 per cento); in quelle pubbliche, il valore
medio si attesta intorno al 38 per cento (con tre strutture che registrano valori uguali
o inferiori al 37 per cento). Rispetto a questa tendenza fa eccezione la struttura
«privata A», che, invece, evidenzia dei tratti simili a quelli delle strutture pubbliche
sia in termini di numero di specialità presenti nella struttura, che in termini di
concentrazione della casistica nell’ambito dei reparti selezionati.
Tabella 4.2 Incidenza dei ricoveri (RO e DH) dei reparti selezionati sull’attività complessiva
delle strutture, Casi complessivi e Numero specialità trattate
Strutture campione
Reparto
Pubb
A
Pubb
B
Pubb
C
CARDIOCHIRURGIA
1%
3%
1%
CARDIOLOGIA
11%
6%
CHIRURGIA
GENERALE
7%
EMATOLOGIA
3%
OCULISTICA
ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
UROLOGIA
Priv
A
Priv
B
Priv
C
3%
2%
4%
10%
7%
9%
9%
9%
12%
4%
7%
7%
6%
3%
18%
8%
6%
4%
5%
7%
5%
Pubb
D
Pubb
E
3%
4%
5%
11%
8%
12%
12%
1%
4%
4%
4%
10%
8%
6%
3%
3%
3%
7%
3%
4%
4%
9%
RRF
1%
1%
1%
5%
ONCOLOGIA
4%
3%
Totale reparti
campione
37%
37%
34%
Altre specialità
63%
63%
66%
Priv
D
Priv
E
6%
43%
11%
2%
13%
20%
5%
3%
4%
10%
1%
10%
8%
22%
12%
46%
44%
37%
61%
55%
70%
67%
54%
56%
63%
39%
45%
30%
33%
100
%
100%
100%
Totale
100% 100%
100%
100%
100% 100%
100%
Casi complessivi
54.172 28.398
50.023
14.776
25.627 52.627
37.104 12.800
18.509
14.575
Numero specialità
complessive
37
31
17
18
19
9
14
24
26
12
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
•
•
sotto-categorie: codice a quattro caratteri, dove il quarto carattere fornisce un’ulteriore specificità
o informazione relativamente all’eziologia, localizzazione e manifestazione clinica (quando
presenti prevalgono rispetto al codice a tre caratteri);
sotto-classificazioni: codici a cinque caratteri (quando presenti prevalgono rispetto al codice a tre
caratteri).
91
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Il secondo passaggio ha affrontato la questione proponendo un’elaborazione
qualitativa delle attività erogate raggruppando i dimessi sulla base di diversi
sistemi di classificazione che permettessero una rappresentazione più
appropriata rispetto dell’attività svolta. Per questo motivo, si sono proposti
alcuni confronti relativi all’attività in RO di tre reparti classificata secondo
metodologie diverse: Chirurgia Generale, Cardiochirurgia e Oncologia. Per il
reparto di Chirurgia generale, l’analisi si è basata sul sistema di classificazione
per linee produttive 12, da cui si evince che tutte le strutture (ad eccezione della
struttura «Pubblica E» e, soprattutto, della «Pubblica D») erogano
maggiormente prestazioni di tipo chirurgico nell’ambito della linea produttiva
dell’apparato digerente (tra il 40 e il 70 per cento della casistica trattata
complessivamente nel reparto, Figura 4.1).
Altri due esempi proposti riguardano: (i) il reparto di cardiochirurgia (si
veda la Figura 4.2), per il quale si è scelto di seguire la classificazione dei
principali DRG, indicandone per ognuno il peso medio (PM) e dalla cui analisi
si evince un’elevata eterogeneità dei DRG erogati sia tra le strutture considerate
che nell’ambito della singola struttura; (ii) il reparto di Oncologia (si veda la
Figura 4.3), per il quale si è scelto un metodo combinato dato dall’incrocio
della classificazione dei DRG e quella derivante dalla classificazione
internazionale delle diagnosi principali ICD (DRG «Trapianto del midollo
osseo» e «blocchi» di diagnosi principali relativi al settore nosologico dei
Tumori) 13 e dalla cui analisi si evidenzia una maggiore rilevanza della
Chemioterapia in tutte le strutture considerate e la presenza degli interventi di
«Trapianto del midollo osseo» solo in due delle cinque strutture con il reparto
di Oncologia (Pubblica A e Privata E).
12
Le linee produttive sono costruite sulla base delle MDC e dei DRG trattati in ciascuna
disciplina e classificati in base a criteri anatomici, eziologici, terapeutici e di età.
13
La classificazione DRG non consente di individuare attraverso un'unica Major Diagnostic
Category (MDC) la casistica dei Tumori, che risultano «dispersi» in diverse MDC. Per avere una
rappresentazione complessiva di tale casistica è, pertanto, indispensabile usare la classificazione
internazionale delle diagnosi principali ICD (nelle sue varie versioni IX, X, ecc.), in grado di
individuare attraverso il settore nosologico 2 (Tumori) tutti i dimessi che rientrano in tale categoria
di diagnosi. Nell’analisi del reparto di Oncologia l’analisi proposta ha consentito, in primo luogo,
di evidenziare una specifica prestazione di natura particolarmente complessa, quale il Trapianto di
midollo osseo attraverso lo specifico DRG ad essa associato, in secondo luogo di raggruppare tutte
le altre prestazioni del reparto in base ai blocchi di diagnosi principali del settore nosologico
Tumori.
92
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
Figura 4.1 Incidenza percentuale delle linee produttive più frequenti nel reparto di Chirurgia
Generale (2005)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pubb A
Pubb B
Pubb C
Pubb D
Pubb E
App. Digerente chirurgico
Priv A
Priv B
App. Digerente medico
Priv C
Priv D
Priv E
Tumori chirurgico
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
Figura 4.2 Incidenza percentuale dei DRG più frequenti (DO) nel reparto di Cardiochirurgia
(2005)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pubb A
Pubb B
Pubb C
Priv A
Priv B
Priv C
109 Bypass coronarico senza catet.card. (PM 109)
107 Bypass coronarico con catet.card. (PM 5,31)
105 Int. valvole card. maggiori cardiotoracici senza catet.card. (PM 5,68)
104 Int. valvole card. maggiori cardiotoracici con catet.card. (PM 7,84)
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
93
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 4.3 Incidenza percentuale delle patologie più frequenti nel reparto di Oncologia
(2005)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pubb A
Pubb B
Priv B
Priv C
Priv D
Trapianto di midollo osseo
Malattie del sangue e degli organi ematopoietici
TM secondari
Chemioterapia
Come si erogano le prestazioni?
Per la seconda dimensione di indagine, l’analisi si è concentrata sulle modalità
organizzative e operative con cui vengono erogate le prestazioni all’interno del
reparto proponendo delle elaborazioni che si basano su due tipologie di
osservazioni diverse: da una parte, sui pazienti dimessi da ciascun reparto in
regime di ricovero ordinario, dall’altra, sui pazienti ammessi e dimessi da ciascun
reparto in regime di ricovero ordinario.
Rispetto ai pazienti dimessi dal reparto sono state condotte: (i) per tutte le
specialità considerate (1° fase), analisi sulla scelta del setting organizzativo e
sull’appropriatezza delle prestazioni erogate e (ii) per alcuni reparti (2°fase), analisi
sull’efficienza operativa di reparto in termini di degenza media.
Con riferimento alla scelta del setting organizzativo (si veda la Tabella 4.3),
le considerazioni sull’utilizzo del DH rispetto al ricovero ordinario nelle diverse
strutture non possono prescindere dalle caratteristiche organizzative (variabili di
contesto) 14 delle singole realtà aziendali: per esempio, la presenza o meno di un
reparto dedicato al trattamento dei casi in DH «reparto di day hospital
14
Non vengono proposte considerazione in merito alla dotazione dei PL in quanto, come già
citato, i dati strutturali espressi in termini di PL (DO e DH) e resi disponibili dalle banche dati
istituzionali non riflettono il reale utilizzo dei PL. A tal fine, sarebbe opportuno avviare indagini ad
hoc sul tempo medio di apertura dei PL nei singoli reparti.
94
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
multispecialistico» (per esempio, nella struttura «Privata A» i reparti non erogano
casi in DH, ma solo attività in DO, ad eccezione della specialità di ematologia). A
tal proposito, si segnala un’elevata eterogeneità nell’erogazione di casi in DH nei
reparti considerati da parte delle strutture campione. In particolare, è interessante
sottolineare come in alcuni casi l’attività in DH rappresenta più dell’80 per cento
della casistica trattata: questo è il caso del reparto di Cardiochirurgia della struttura
«Pubblica D», di Ematologia delle strutture pubbliche B e D e di Oculistica della
strutture pubbliche B e D e della struttura privata E.
Riguardo all’appropriatezza delle prestazioni erogate dai reparti (si veda la
Tabella 4.4), è emersa un’incidenza contenuta dei casi LEA 15 per la maggioranza
dei reparti del campione, a eccezione della specialità di Chirurgia generale
(soprattutto per le strutture pubbliche) e di Oculistica (soprattutto per le strutture
private).
Tabella 4.3 Incidenza percentuale dei ricoveri in regime ordinario e diurno per i reparti
selezionati e per singola struttura del campione (2005)
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
15
Tale incidenza è stata calcolata come rapporto tra i casi a elevato rischio di inappropriatezza
(così come individuati dal DPCM sui LEA) dimessi dal reparto (a esclusione dei casi di un giorno) in
DO sui casi complessivi del reparto. Si è scelto di escludere i casi di un giorno erogati in DO, in
quanto l’erogazione di questi ultimi, sebbene possa essere inappropriata, potrebbe dipendere da una
dotazione non adeguata di PL accreditati in DH e/o dalla necessità di garantire la possibilità di un
pernottamento ai pazienti non residenti nella regione.
95
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Tabella 4.4 Incidenza percentuale casi LEA, esclusi ricoveri di 1 giorno (2005)
Strutture campione
Reparto
Pubb
A
Pubb
B
Pubb
C
Pubb
D
Pubb
E
CARDIOCHIRURGIA
0%
1%
2%
CARDIOLOGIA
1%
1%
0%
3%
1%
CHIRURGIA GENERALE
12%
12%
EMATOLOGIA
2%
23%
24%
24%
OCULISTICA
42%
57%
35%
ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
5%
5%
5%
UROLOGIA
6%
8%
5%
RRF
6%
0%
3%
ONCOLOGIA
0%
6%
4%
Priv
A
Priv
B
Priv
C
2%
2%
0%
1%
2%
2%
16%
10%
4%
Priv
D
Priv
E
3%
7%
13%
4%
90%
57%
79%
100%
8%
13%
6%
1%
2%
19%
6%
7%
6%
2%
2%
0%
3%
7%
4%
1%
3%
3%
75%
3%
4%
9%
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
Riguardo agli approfondimenti sui reparti, sono state condotte delle elaborazioni
sull’efficienza operativa di alcune specialità usandola proxy della degenza media
correlata alla complessità della casistica trattata (peso medio – si veda la Figura 4.4
e la Figura 4.5). Per esempio, considerando i due reparti che sono presenti in tutte
le strutture del campione (Chirurgia generale e Urologia), a parità di valore del PM,
distribuito in modo omogeneo tra strutture pubbliche e private, si registra, per
entrambi i reparti considerati, una maggiore efficienza nelle strutture private
misurata in termini di degenze medie, che si pongono a livelli più bassi rispetto a
quelle delle strutture pubbliche (a eccezione della struttura «Privata A» nel reparto
di Urologia). A tal proposito, è opportuno segnalare che, per alcuni reparti,
l’indicatore tradizionale della degenza media non è significativo, ma sarebbe
opportuno affiancarlo a delle elaborazioni ad hoc. Questo è il caso delle specialità
(i) in cui le prestazioni sono remunerate a giornata di degenza (per esempio, il
reparto di Recupero Riabilitazione Funzionale - RRF), dove è più significativo
considerare l’incidenza dei Casi Oltre Valore Soglia (OVS) e (ii) in cui prevale
un’attività erogabile in regime di DH (come, per esempio, il reparto di Oculistica),
dove è rilevante valutare anche l’incidenza dei casi di un giorno erogati in regime
ordinario. In particolare, per il reparto di RRF emerge una più significativa
incidenza dei casi OVS nelle strutture pubbliche (a eccezione della struttura
«Pubblica B») confermando la tendenza di una maggiore efficienza tecnica nelle
strutture private (si veda la ); per il reparto di Oculistica è significativo valutare, sia
per le strutture pubbliche che per quelle private, l’incidenza dei casi in RO di un
giorno. Anche se tali ricoveri,, da una parte, contribuiscono a ridurre i valori della
degenza media del reparto, dall’altra rischiano di aumentare l’incidenza dei
ricoveri inappropriati. Per questo motivo, si è deciso di affiancare e, quindi,
96
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
analizzare l’incidenza dei casi a elevato rischio di inappropriatezza, come definiti
dal DPCM sui LEA 16,e quella dei reparti dei casi di un giorno erogati in RO nel
reparto di oculistica (si veda la Figura 4.7): le strutture che registrano incidenze dei
ricoveri di un giorno in RO più elevate sono anche quelle con il peso dei DRG a
rischio di inappropriatezza più alto (struttura «Pubblica D», «Pubblica E» e
«Privata C»).
Figura 4.4 Posizionamento delle strutture rispetto a degenza media e peso medio del
reparto di Chirurgia Generale (2005)
1,70
1,60
Priv E
1,50
Priv B
Pubb A
Pubb B
Priv A
Peso Medio
1,40
Priv C
1,30
Pubb E
1,20
Priv D
Pubb C
1,10
Pubb D
1,00
0,90
0,80
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
Degenza Media
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
16
Si segnala che i valori percentuali dei casi LEA riportati in Figura 4.7 per il reparto di
Oculistica includono i casi di un giorno in DO e per questo sono diversi da quelli della Tabella
4.4,dove vengono, invece, esclusi.
97
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Figura 4.5 Posizionamento delle strutture rispetto a degenza media e peso medio del
reparto di Urologia (2005)
1,25
Priv D
1,20
Priv C
1,15
Peso Medio
Priv B
1,10
Pubb C
1,05
Priv A
1,00
Pubb B
Pubb A
0,95
Priv E
Pubb D
Pubb E
0,90
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
Degenza Media
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
Figura 4.6 Incidenza percentuale dei casi OVS nel reparto di RRF (2005)
20%
18%
19%
19%
17%
16%
14%
14%
12%
10%
8%
8%
7%
6%
4%
3%
2%
1%
0%
Pubb A
Pubb B
Pubb C
Pubb D
Pubb E
Priv A
Priv B
% Casi OVS
98
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Priv E
Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
Figura 4.7 Incidenza percentuale dei casi LEA (inclusi i casi di 1 giorno in DO) e dei casi con
degenza 1 giorno nel reparto di Oculistica (2005)
100%
100%
92%
99% 100%
95%
90%
85%
80%
73%
72%
73%
69%
70%
61%
60%
56%
50%
53%
48%
50%
47%
37%
40%
32%
30%
20%
10%
0%
Pubb A
Pubb B
Pubb C
Pubb D
Pubb E
% LEA
Priv A
Priv B
Priv C
Priv E
% Casi 1 giorno
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
Una seconda metodologia di analisi si è basata sui pazienti ammessi ed è servita a
valutare l’attività complessiva effettivamente erogata da ogni reparto e a tracciare
per ciascun paziente il percorso tipico di «transito» nella struttura oggetto di
indagine, evidenziando i trasferimenti fra i reparti. Questo livello di indagine, meno
consueto dei precedenti, è particolarmente utile per rappresentare le modalità di
assistenza tipiche di reparti che si «appoggiano» nell’ambito dello stesso ricovero,
ad altri reparti (per esempio, la Cardiochirurgia che si appoggia alla terapia
intensiva) o, viceversa, «servono» altri reparti, dimettendo di conseguenza un
numero di pazienti molto inferiore rispetto a quelli effettivamente trattati (per
esempio, per ragioni opposte, la stessa terapia intensiva). La Figura 4.8 evidenzia
come, per la quasi totalità dei pazienti dimessi dal reparto di Cardiochirurgia, la
maggior parte delle strutture prevede un trasferimento nei reparti di Terapia
intensiva o di Cardiologia con la presenza della Terapia intensiva. Rispetto a tale
tendenza, fa eccezione la struttura «Pubblica B» in cui il 73 per cento dimessi non
99
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La sanità privata accreditata in Lombardia
ha subito un trasferimento. Ciò è legato al fatto che il reparto di Cardiochirurgia di
tale struttura ha al proprio interno la Terapia intensiva 17.
Figura 4.8 Incidenza percentuale dei casi (DO) con e senza trasferimento di pazienti dimessi
dalla Cardiochirurgia (2005)
70%
60%
50%
40%
73%
66%
30%
52%
49%
41%
20%
10%
39%
21%
17%
15%
10%
16%
16%
11%
10%
13%
10%
Pubb A
Pubb B
Pubb C
Priv A
Priv B
TI
Cardiologia+TI
No trasf.
Cardiologia+TI
TI
No trasf.
Cardiologia+TI
TI
No trasf.
Cardiologia+TI
TI
No trasf.
Cardiologia
No trasf.
Cardiologia+TI
No trasf.
0%
TI
4%
Priv C
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
A chi sono rivolte le prestazioni erogate?
La terza dimensione di analisi si è posta l’obiettivo di indagare le caratteristiche del
bacino di utenza servito dalle strutture. È stata, infatti, effettuata un’indagine sui
pazienti dimessi da ciascun reparto per determinarne l’indice di attrazione di
pazienti non residenti nella regione Lombardia (1° fase) e un approfondimento, per
alcuni reparti, sull’età dei pazienti trattati (2° fase).
Riguardo alla provenienza dei pazienti, la Tabella 4.5evidenzia per tutti i
reparti delle strutture pubbliche (a eccezione della specialità di Oculistica) un
maggior orientamento a servire il proprio bacino di riferimento (pazienti residenti
in Lombardia), in relazione anche al fatto che viene erogata una gamma più ampia
di prestazioni (si veda la Tabella 4.2). Le specialità delle strutture private, invece,
17
Questa informazione di natura qualitativa non è stata dedotta dall’analisi delle SDO, bensì da
un’intervista ad hoc con il referente del controllo di gestione della struttura.
100
Copyright Egea 2014
Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
si distinguono per una maggiore capacità di attrazione di pazienti residenti fuori
dalla Lombardia.
Alcuni approfondimenti sono stati effettuati a livello di reparto correlando
l’età dei pazienti dimessi dal reparto al PM dei casi trattati per le due specialità
presenti in tutte le strutture del campione (Chirurgia Generale e Urologia). In
particolare, per il reparto di Urologia si evidenzia come le strutture pubbliche si
rivolgono a pazienti con un’età media più bassa rispetto ai pazienti trattati dalle
strutture private e con un livello di gravità/complessità dei casi tendenzialmente
inferiore (a eccezione della struttura «Privata E» – si veda la Figura 4.9).
Nell’interpretare i risultati di queste tipologie di analisi è necessario, però,
sottolineare che non appare sempre possibile generalizzare i comportamenti dei
due gruppi «strutture pubbliche» e «strutture private». Infatti, in alcuni casi, è
doveroso fare dei ragionamenti ad hoc per singolo reparto individuando altri
raggruppamenti di strutture ed, eventualmente, analizzare le differenze tra le
strutture all’interno di ciascun gruppo indentificato. A questo proposito, per
esempio, nel reparto di Chirurgia Generale (si veda la Figura 4.10) è possibile
distinguere due raggruppamenti: strutture con valori del PM basso (<1,32) e
strutture con PM elevato (>1,5). Nel primo (PM<1,32), le strutture pubbliche si
rivolgono soprattutto a pazienti di età più elevata(strutture «Pubbliche D, E e C»)
rispetto a quella dei pazienti trattati dalle strutture private (strutture «Private D e
C»); nel secondo gruppo (PM > 1,5), si riflette l’andamento contrario. Rispetto a
questo quadro, fa eccezione la struttura «Privata B», che, pur essendo
caratterizzata da un PM elevato (>1,5), tratta pazienti con un’età media
assimilabile a quella delle strutture pubbliche. In sintesi, per entrambi i reparti
analizzati sembra esistere una correlazione positiva tra il peso medio e l’età
media dei pazienti dimessi dal reparto e, in particolare, sembra emergere, con le
dovute eccezioni, che le strutture private si collocano prevalentemente nell’area
in alto a destra (PM e età media elevati), mentre le strutture pubbliche nell’area
in basso a sinistra o nell’intorno di questa (PM basso e età media bassa).
101
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La sanità privata accreditata in Lombardia
Tabella 4.5 Incidenza percentuale dei ricoveri (DO) di pazienti provenienti da altre regioni
per reparto (2005)
Strutture campione
Reparto
Pubb
A
Pubb
B
Pubb
C
Pubb
D
Pubb
E
Priv
A
Priv
B
Priv
C
CARDIOCHIRURGIA
11%
10%
5%
CARDIOLOGIA
12%
5%
3%
3%
2%
CHIRURGIA GENERALE
10%
7%
5%
3%
1%
EMATOLOGIA
10%
60%
25%
29%
54%
32%
30%
20%
20%
8%
OCULISTICA
24%
8%
29%
3%
4%
ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
45%
19%
4%
20%
6%
6%
5%
6%
1%
13%
45%
6%
11%
UROLOGIA
6%
9%
4%
RRF
3%
6%
3%
5%
2%
27%
14%
6%
42%
6%
0%
33%
46%
ONCOLOGIA
23%
3%
10%
42%
3%
Priv
D
Priv
E
5%
54%
7%
27%
38%
7%
8%
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
Figura 4.9 Posizionamento delle strutture rispetto all’età media dei pazienti trattati e al peso
medio del reparto di Urologia (2005)
65
Priv D
Pubb E
Priv E
Età Media
60
Priv A
Pubb B
55
Priv C
Pubb C
Pubb D
E
50
Priv B
Pubb A
45
0,70
0,90
1,10
1,30
1,50
Peso Medio
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
102
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
Figura 4.10 Posizionamento delle strutture rispetto all’età media dei pazienti trattati e al
peso medio del reparto di Chirurgia Generale (2005)
Priv A
60
Pubb E
Età Media
59
58
Priv E
Pubb D
57
56
Pubb A
Pubb B
Priv B
Pubb C
55
54
Priv D
Priv C
53
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
Peso Medio
Fonte: elaborazione su dati SDO – Regione Lombardia.
4.1.3 Conclusioni e prospettive di sviluppo della ricerca
Nel presente paragrafo si traggono alcune considerazioni conclusive in merito alla
metodologia di analisi proposta, evidenziandone i punti di originalità e i principali
limiti.
Questo lavoro di ricerca, basato sull’applicazione della tecnica del
benchmarking delle performance delle aziende sanitarie, non si è posto solo
l’obiettivo di valutare i risultati dell’indagine. In particolar modo, infatti, ha voluto
individuare una metodologia di analisi dei dati e di rappresentazione dei risultati da
poter replicare in studi di benchmark sull’attività ospedaliera erogata a livello di
reparto, promossi direttamente dalle aziende (approccio bottom-up) o dal livello
regionale o nazionale (approccio top-down). Il carattere di originalità della presente
ricerca è costituito, principalmente, dalle modalità con cui sono stati utilizzati ed
elaborati i dati di attività dei reparti, in particolare rispetto:
•
•
all’analisi qualitativa della casistica trattata, ovvero alla scelta di una specifica
modalità di rappresentazione della casistica trattata in relazione alla tipologia
di attività svolta da ogni reparto (classificazione DRG, ICD 9, linee produttive
DRG);
all’approccio adottato nell’analisi dei dati delle SDO, che vengono esaminati
secondo la prospettiva dei pazienti dimessi, per l’elaborazione degli indicatori
di performance, e quella dei pazienti «transitati» da un reparto per descrivere il
103
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La sanità privata accreditata in Lombardia
percorso tipico del paziente nel processo assistenziale, cercando di rendere i
confronti più significativi.
Lo studio, tuttavia, presenta alcune problematiche relative alle fonti dei dati,
all’unità di indagine scelta e alle modalità di interpretazione dei risultati. Tali limiti
sono riconosciuti e sintetizzati nei seguenti tre punti:
•
•
•
nonostante i flussi informativi disponibili attraverso le SDO, tali fonti
costituiscono un prezioso strumento per effettuare analisi di questo tipo sulle
prestazioni sanitarie erogate dalle strutture di ricovero. È opportuno, tuttavia,
non dimenticarne i limiti , derivanti, soprattutto, dalle finalità di natura
essenzialmente amministrativa della loro raccolta. Nella sostanza, le SDO non
sono sufficientemente accurate nel descrivere le caratteristiche cliniche dei
pazienti e, molto spesso, anche nel registrare i processi assistenziali
effettivamente eseguiti, gli eventi riportati sono fortemente correlati alle
implicazioni economiche che producono (determinazione della tariffa di
rimborso) 18.Tuttavia, le SDO, con le dovute cautele interpretative, restano
comunque una fonte preziosa di informazioni per la valutazione delle
performance aziendali;
il reparto è, da un lato, l’unità di base più significativa per effettuare analisi di
benchmarking fra strutture ospedaliere, ma, dall’altro, essendo parte di
un’organizzazione ben più ampia e complessa, non può essere isolato dal suo
contesto, di cui riflette importanti caratteristiche;
la lettura degli indicatori usati per il confronto dei singoli reparti deve
necessariamente essere associata alle specificità della produzione effettuata
perché a fronte di unità organizzative con la stessa denominazione possono
svolgersi prestazioni di natura e peso molto diverso.
Alla luce di queste considerazioni, almeno due sono le prospettive di ricerca su cui
lavorare: da una parte, sarebbe interessante proseguire lo studio da un punto di
vista metodologico, proponendo una tecnica di analisi anche per quanto riguarda il
confronto e la valutazione qualitativa dei processi che hanno portato ai risultati ad
oggi rilevati (in questo caso, gli strumenti tipici sono i focus group o i workshop,,
che hanno, appunto, l’obiettivo di agevolare il confronto e far emergere i punti di
contatto fra le diverse esperienze); dall’altra, potrebbe essere statisticamente
significativo allargare il campione delle aziende coinvolte nello studio ad altre
aziende sanitarie (pubbliche e private) appartenenti a realtà con caratteristiche
simili.
18
Per un approfondimento sugli strumenti e metodologie per il monitoraggio delle performance
cliniche, si rimanda a Berti et al. (2004).
104
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
4.2
Confronto sui sistemi retributivi degli ospedali pubblici e privati
accreditati in Lombardia 19
Obiettivo del paragrafo è offrire una rilevazione e un’analisi dei livelli retributivi
2005 per alcune figure professionali chiave in un campione di aziende sanitarie
dell’area metropolitana milanese, anche attraverso una comparazione tra i livelli
prevalenti nelle aziende pubbliche e nelle aziende private.
Guardando ai livelli retributivi medi aziendali per ciascun profilo
professionale, è possibile valutare il grado di dispersione o di uniformità dei livelli
retributivi tra le aziende che insistono sullo stesso mercato locale del lavoro e,
quindi, condividono lo stesso bacino di reclutamento. A tale proposito, le ipotesi
più frequentemente sostenute sono le seguenti:
•
•
per ogni profilo professionale, le aziende sanitarie pubbliche mostrerebbero
livelli retributivi assai simili – se non uguali – perché determinati
sostanzialmente dalle previsioni contrattuali e dalla loro applicazione
aziendale. Detto in altri termini, le aziende pubbliche avrebbero scarsi spazi di
autonomia nel determinare le politiche retributive;
le aziende sanitarie private potrebbero, invece, determinare con maggiore
autonomia le proprie politiche retributive e, in generale, riconoscere livelli
maggiori delle aziende pubbliche. Ciò comporterebbe un vantaggio
competitivo per le aziende private sul mercato del lavoro, soprattutto per le
figure professionali o nelle aree geografiche con offerta limitata, come nel caso
del personale infermieristico, o di alcune specialità mediche, quali gli
anestesisti-rianimatori o i radiologi. In altre parole, di fronte a una disponibilità
limitata di alcuni professionisti sul mercato locale, le aziende private sarebbero
capaci di attrarre di più rispetto alle pubbliche grazie a retribuzioni che
possono essere aumentate con maggiore flessibilità. D’altra parte, tale
maggiore flessibilità permetterebbe alle aziende private di retribuire
relativamente meno le figure professionali per le quali sul mercato del lavoro
prevalgono condizioni di offerta abbondante e domanda limitata.
L’analisi svolta offre, inoltre, alcuni commenti circa il ricorso delle aziende alle
diverse voci stipendiali e accessorie. Tale aspetto sarà commentato esclusivamente
per le aziende pubbliche, per le quali disponiamo di dati adeguati. A questo
proposito, le ipotesi correnti per il pubblico impiego sono le seguenti:
•
il ricorso alle voci accessorie non sarebbe sempre coerente con le loro finalità
originarie. Tradizionalmente ciò è (o è stato) vero, per esempio, per l’uso dello
straordinario, che veniva contrattato ex ante quale incremento retributivo poco
19
Il paragrafo è a cura di Carlo De Pietro, e riporta i contenuti della ricerca “Indagine sui sistemi
retributivi” finanziata da Assolombarda e svolta nel biennio 2006-2007.
105
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La sanità privata accreditata in Lombardia
•
collegato a situazioni di effettiva, eccezionale e contingente necessità di
prolungare la presenza del personale oltre l’orario di lavoro ordinario. Ma è
anche il caso, per fare un altro esempio rilevante per il SSN, della «indennità di
esclusiva» per i medici che avessero optato per la c.d. libera professione
intramuraria (o intramoenia) a seguito del dlgs 229/1999. È, difatti, evidente che
tale indennità, se anche ha avuto una ragione al momento della sua istituzione
(guadagnare il consenso dei medici sui contenuti della «riforma Bindi» e
incentivare la riconduzione delle attività libero-professionali sotto il controllo
delle strutture pubbliche), ha via via indebolito il legame con i suoi obiettivi
originari per diventare progressivamente una voce stipendiale «ordinaria»;
l’uso delle voci accessorie dipenderebbe, in gran parte, dalla normativa
nazionale e regionale o dalla storia dell’azienda (per esempio dalla sua
dotazione organica passata, che ha influito sulla dotazione dei fondi
contrattuali per la retribuzione della «produttività») e, quindi, rimarrebbe fuori
dagli spazi di autonomia e decisione aziendali.
Il capitolo proverà a discutere o verificare la fondatezza di tali ipotesi, presentando
le esperienze di alcune aziende sanitarie pubbliche e private che operano nell’area
metropolitana milanese.
4.2.1 Metodologia della rilevazione
L’indagine prende in considerazione tre aziende ospedaliere pubbliche e dodici
aziende sanitarie private (case di cura, Irccs, poliambulatori) dell’area
metropolitana milanese.
Le strutture private rappresentano un campione di quelle associate al Gruppo
Merceologico Sanità di Assolombarda 20, che già da tempo produce a cadenza
annuale un’indagine retributiva a favore dei propri associati. Le aziende che hanno
partecipato alla rilevazione relativa al 2005 hanno un numero complessivo di oltre
undicimila dipendenti.
La rilevazione per tali aziende è stata curata direttamente dal Gruppo di Lavoro
Sindacale del GM Sanità di Assolombarda, sulla base di uno schema di rilevazione,
che – ricalcando quello già usato negli anni precedenti – prendeva in considerazione,
per ciascuna figura professionale oggetto di rilevazione, i seguenti dati:
•
•
numero di dipendenti full time equivalent;
«retribuzione annua lorda» (Ral) complessiva, data dalla sommatoria per tutti i
dipendenti di tutte le voci stipendiali «fisse» o, comunque, assicurate al
dipendente dal Ccnl o da altre norme a carattere generale (la Ral include dunque
la retribuzione di base o tabellare, l’anzianità, altre voci previste dal Ccnl);
20
Assolombarda è l'associazione delle imprese industriali e del terziario dell'area milanese, con
circa 6.000 imprese associate (www.assolombarda.it).
106
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
•
«retribuzione globale annua» (Rga) complessiva, data dalla sommatoria per
tutti i dipendenti di tutte le voci stipendiali e accessorie 21.
Al fine di affinare ulteriormente lo strumento di rilevazione, il formato dei dati
richiesti relativi al 2005 è stato condiviso con i responsabili del personale delle
aziende oggetto d’indagine. Una volta ricevuti i dati dalle strutture, il Gruppo di
Lavoro ha provveduto a controllarne la coerenza rispetto alle istruzioni impartite.
Infine, come negli anni precedenti, Assolombarda ha inviato ai propri associati i
risultati della rilevazione. Ogni azienda ha, dunque, ricevuto un report con il
proprio posizionamento per figura professionale, rispetto alle medie retributive
relative sia alle aziende private che a quelle pubbliche 22.
Le aziende ospedaliere pubbliche che hanno partecipato alla rilevazione
sono tutte attive nell’area metropolitana milanese e, quindi, operano su un
mercato del lavoro sostanzialmente comune. Esse, però, presentano differenze
marcate per dimensioni complessive, prossimità alla città di Milano, ruolo
all’interno della rete di offerta sanitaria, presenza o meno di regime di
convenzionamento con l’università. In complesso, le tre aziende hanno oltre
novemila dipendenti.
Il basso numero di aziende pubbliche reclutate è, almeno in parte, il frutto di
una ritrosia a partecipare alla ricerca riscontrata nelle direzioni del personale.
Alcuni responsabili del personale contattati nel corso della ricerca giustificano ciò
con la percezione di poca utilità di tali analisi (tesi ricorrente è che, come già
ricordato, i livelli retributivi non possano essere in alcun modo diversi, essendo
così vincolati alle prescrizioni contrattuali). A fronte di richieste telefoniche e via
posta elettronica reiterate a venti aziende nella seconda metà del 2006 (e
nonostante l’assicurazione dei ricercatori di una rilevazione poco onerosa per i
servizi amministrativi aziendali e il rispetto di condizioni di anonimato), quelle
disponibili a partecipare sono, quindi, risultate soltanto tre.
Nel caso delle aziende pubbliche si è preferito non chiedere i dati secondo lo
schema predisposto per le aziende private. Per incentivare la partecipazione alla
ricerca, ridurre al minimo l’onere di produzione dei dati ed evitare problemi di
diversa interpretazione, alle tre aziende pubbliche è stato chiesto, infatti, di
presentare i dati nel formato che era a loro più comodo, a condizione che
risultassero, comunque, evidenti il profilo professionale dei dipendenti, l’unità
operativa di afferenza, il loro eventuale impegno a tempo parziale. In ogni caso, è
stato chiesto di fare in modo che i dati forniti mantenessero adeguati gradi di
21
La Rga aggiunge, rispetto alla Ral, tutte quelle voci che si possono considerare parte della
retribuzione cosiddetta «variabile» (Var) e, cioè, gli incentivi individuali e/o di gruppo correlati ai
risultati conseguiti, lo straordinario, le indennità legate ai ruoli o agli incarichi ricoperti, ecc. In altre
parole, vale l’equivalenza Rga = Rla + Var (cfr. De Pietro 2003).
22
Rispetto agli anni precedenti, il report relativo al 2005 contiene un’ulteriore indicazione del
livello retributivo massimo e del livello retributivo minimo dei due campioni.
107
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La sanità privata accreditata in Lombardia
aggregazione, così da tutelare il diritto alla riservatezza dei dipendenti e impedirne
l’identificazione.
Oggetto di analisi sono state le retribuzioni mensili medie lorde del 2005.
Convenzionalmente per la rilevazione è stato scelto il mese di ottobre 2005,
integrando o modificando la retribuzione in modo da attribuire a quel mese un
dodicesimo della retribuzione di performance (produttività) e degli eventuali ricavi
da libera professione intramuraria relativi al 2005 23. Le figure professionali oggetto
d’indagine sono riportate nella Tabella 4.6.
Tabella 4.6. Le figure oggetto d’indagine
ACHIR – Infermiere di area chirurgica
ACRIT – Infermiere di area critica
ALTRO – Altro infermiere
DEG – Infermiere di degenza
FESTR – Ferrista e strumentista
FISIO – Fisioterapista
OSS – Operatore socio-sanitario
PERF – Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e della perfusione cardiovascolare
TLAB – Tecnico sanitario di laboratorio biomedico
TSRM – Tecnico sanitario di radiologia medica
A esse, per le sole aziende ospedaliere pubbliche, si sono aggiunte le seguenti
figure mediche:
•
•
•
•
•
anestesista-rianimatore;
chirurgo generale;
internista;
medico di pronto soccorso;
radiologo.
Con riguardo alle unità operative di afferenza, per le aziende pubbliche la
rilevazione ha prediletto l’obiettivo di chiarezza a quello di esaustività. Tale scelta,
da un lato, è stata dettata dalla struttura organizzativa, spesso complessa, delle tre
aziende; dall’altra è stata resa possibile dal numero, comunque, elevato di
professionisti operanti in azienda. Lì dove possibile, ciò ha consigliato di
considerare, per esempio, come «infermieri di area chirurgica» quelli impegnati
nelle chirurgie generali e non anche in unità operative di dimensioni limitate o
dalla collocazione disciplinare ambigua 24, 25.
23
La tredicesima non è stata, invece, inclusa nell’analisi.
Nel caso di due aziende pubbliche, la figura «infermieri altro» è stata associata agli infermieri
di day hospital, di direzione sanitaria, ecc. Nella terza azienda pubblica, invece, la categoria
«infermieri altro» è stata (forse “considerata”?) come residuale rispetto alle altre figure
infermieristiche. Questo diverso metodo di trattamento, se da un punto di vista metodologico
24
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
4.2.2 Risultati
Le retribuzioni medie del comparto nelle aziende pubbliche
La Figura 4.11, Figura 4.12, Figura 4.13mostrano le retribuzioni medie mensili per
figura professionale del comparto nelle tre aziende ospedaliere pubbliche,
rispettivamente individuate come AO1, AO2 e AO3.
Figura 4.11. AO1 – Retribuzioni lorde mensili medie del comparto
PERF
PS
ACRIT
TSRM
FESTR
RAL MEDIA
ACHIR
VAR MEDIA
DEG
TLAB
ALTRO
FISIO
OSS
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
rappresenta un limite, ha, però, facilitato la rilevazione da parte delle aziende e, quindi, anche la loro
partecipazione alla ricerca.
25
Così facendo, per le aziende pubbliche sono state considerate le retribuzioni di circa 3.600
persone (full time equivalent). In particolare:
•
per la prima azienda ospedaliera pubblica, la rilevazione retributiva ha riguardato 12 Tecnici
sanitari di radiologia medica, 17 Tecnici sanitari di laboratorio biomedico, 20 Infermiere di
pronto soccorso, 18 Infermiere di area critica, 13 Ferristi e strumentisti, 15 Infermieri di degenze
chirurgiche, 23 Infermieri di degenze mediche, 4 Infermieri «altri», 10 Fisioterapisti, 20
Operatori socio-assistenziali, 17 Anestesisti, 8 Radiologi, 15 Internisti, 15 Chirurghi;
•
per la seconda azienda ospedaliera pubblica, la rilevazione ha riguardato 70 Tsrm, 97 Tlbm, 3
Perfusionisti, 66 Inf P.S., 134 Inf area critica, 86 Ferristi strumentisti, 325 Inf degenze
chirurgiche, 500 Inf degenze mediche, 316 Inf «altro», 10 Fisioterapisti, 771 Oss, 87 Anestesisti,
30 Radiologi, 48 Internisti, 47 Chirurghi;
•
per la terza azienda ospedaliera pubblica, i numeri sono stati i seguenti: 96 Tsrm, 140 Tlbm, 73
Inf P.S., 38 Inf area critica, 86 Ferristi strumentisti, 59 Inf degenze chirurgiche, 87 Inf degenze
mediche, 18 Inf «altro», 100 Fisioterapisti, 353 Oss, 75 Anestesisti, 21 Radiologi, 37 Internisti,
32 Chirurghi.
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Figura 4.12. AO2 – Retribuzioni lorde mensili medie del comparto
PERF
PS
ACRIT
TSRM
FESTR
RAL MEDIA
ACHIR
VAR MEDIA
DEG
4
TLAB
ALTRO
FISIO
OSS
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
Figura 4.13. AO3 – Retribuzioni lorde mensili medie del comparto
PERF
PS
ACRIT
TSRM
FESTR
VAR MEDIA
ACHIR
VAR MEDIA
DEG
TLAB
ALTRO
FISIO
OSS
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
Per una corretta lettura dei dati, è utile tener conto della diversa numerosità delle
osservazioni relative a ciascuna figura professionale (si veda il nota 25), che
impone prudenza nella lettura dei dati e sconsiglia generalizzazioni rispetto alle
altre aziende pubbliche del SSN.
Ciò premesso, in media nelle tre aziende pubbliche la figura con
retribuzione più elevata è risultata il tecnico della fisiopatologia
cardiocircolatoria e della perfusione cardiovascolare 26, seguito dall’infermiere di
26
Presente, peraltro, solo in una delle tre aziende.
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pronto soccorso: queste due figure hanno una Rga media di poco superiore a
2.500 euro lordi mensili. Tra i 2.500 e i 2.250 euro sono, in ordine decrescente,
gli infermieri di area critica, i tecnici sanitari di radiologia medica, i ferristi e
strumentisti, gli infermieri di area chirurgica e quelli delle degenze di area
medica. Tra i 2.250 e i 2.000 euro si trovano, sempre in ordine decrescente, i
tecnici di laboratorio biomedico, gli infermieri «altro», i fisioterapisti. Unica
figura con Rga inferiore a 2.000 euro è, come prevedibile, l’Oss, unico non
professionista tra le figure considerate dalla rilevazione e inquadrato in una
categoria contrattuale inferiore: in tal caso la Rga è appena superiore a 1.400 euro
mensili lordi, mentre la media per tutte le altre figure (tutte inquadrate in
categoria D) è di circa 2.230 euro.
Sempre come risultato complessivo a livello delle tre aziende, per le figure
considerate la retribuzione variabile (Var) costituisce in media il 17 per cento della
Rga totale. In particolare, la quota della Var va da un minimo del 10 per cento circa
per infermieri «altro» e fisioterapisti, fino a un massimo del 26-27 per cento per
perfusionisti e infermieri di pronto soccorso o area critica. In particolare, queste tre
ultime figure professionali riescono a essere le meglio pagate proprio grazie alla
retribuzione variabile 27.
Le retribuzioni medie del comparto nelle aziende private
La Figura 4.14 mostra le retribuzioni medie per figura professionale del comparto
nelle aziende sanitarie private 28. Come risulta evidente, il quadro complessivo è
relativamente simile a quello offerto dalle tre aziende pubbliche. Ciò è vero sia per
l’ordinamento delle varie figure professionali dalle retribuzioni più alte a quelle più
basse (in tal senso, le eccezioni sono tre e tutte limitate negli importi), sia per i
livelli retributivi medi complessivi.
27
Infatti, se si guarda alla sola Ral, le figure più pagate sono il tecnico di radiologia e
l’infermiere altro» (quest’ultima figura, verosimilmente, perché concentra una maggiore percentuale
di persone con molta anzianità).
28
In totale, l’analisi ha riguardato la retribuzione di circa 4.150 dipendenti delle aziende sanitarie
private.
111
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Figura 4.14. Aziende private – Retribuzioni lorde mensili medie del comparto
PERF
PS
ACRIT
TSRM
FESTR
RAL MEDIA
ACHIR
VAR MEDIA
DEG
TLAB
ALTRO
FISIO
OSS
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
Le figure con Rga maggiore di 2.500 euro mensili lordi sono il perfusionista, il
tecnico di radiologia e l’infermiere di pronto soccorso. Tra i 2.500 e i 2.250 euro si
trovano ferristi e strumentisti e infermieri di area critica. Tra i 2.250 e i 2.000 si
collocano gli infermieri di degenza medica, quelli di area chirurgica e i tecnici di
laboratorio. Appena sotto i 2.000 euro si trovano infermieri «altro» e fisioterapisti.
In complesso, quindi, la Rga media per tutte le citate figure rientranti nelle
cosiddette «professioni sanitarie» ex l. 42/1999 è di 2.220 euro. Infine, staccati a
circa 1.550 euro, si trovano gli Oss.
Per le figure considerate la retribuzione variabile costituisce, in media, il 16
per cento della Rga totale. Tale quota va da un minimo del 10 per cento circa per
infermieri «altro» e Oss, al 21-22 per cento per tecnici di radiologia e infermieri di
pronto soccorso, fino ad arrivare al 32 per cento nel caso dei perfusionisti.
Il confronto tra aziende pubbliche e private
Come già osservato, il confronto tra aziende pubbliche e private è possibile
unicamente per il personale del comparto.
Il principale risultato dell’analisi sembra essere la già ricordata similitudine
tra le aziende pubbliche e private oggetto d’indagine nelle retribuzioni medie
erogate. Sembra verosimile che ciò sia l’effetto composto di due fattori:
•
la rilevanza dei Ccnl – molto simili per comparto pubblico e privato – nel
determinare le condizioni retributive;
112
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•
la condivisione di uno stesso mercato locale del lavoro, sia nel senso di un
bacino comune su cui le aziende reclutano i professionisti, sia nel senso di una
mobilità interaziendale del personale, che probabilmente smussa le differenze
di trattamento tra una struttura e un’altra.
In particolare, le figure appartenenti alle c.d. «professioni sanitarie» hanno una Rga
lorda media di 2.230 euro mensili nelle strutture pubbliche, praticamente uguale a
quella delle strutture private (2.220). Ciò smentisce, peraltro, l’ipotesi che le
aziende sanitarie private possano sistematicamente pagare di più, riuscendo così a
reclutare o trattenere più facilmente delle aziende pubbliche.
Anche il ricorso alla retribuzione variabile è simile nei due campioni:
considerando la media di tutte le figure professionali considerate, la quota della
Var sulla Rga è del 17 per cento nelle aziende pubbliche e del 16 per cento in
quelle private. Si tratta, in entrambi i casi, di percentuali non basse, che mostrano
ambiti di azione potenzialmente rilevanti per politiche retributive flessibili sia nelle
aziende private (e questo conferma le aspettative), sia in quelle pubbliche
(smentendo alcune letture riduttive circa gli spazi di gestione nel pubblico
impiego).
Ciò detto, sembra, tuttavia, utile notare almeno tre importanti differenze:
•
•
•
le retribuzioni medie delle diverse figure relative alle cosiddette «professioni
sanitarie» sono molto più concentrate nelle aziende pubbliche che in quelle
private (per esempio, la deviazione standard delle medie di ciascuna figura
professionale è di 183 euro per le aziende pubbliche e 397 euro per le private).
L’ipotesi di maggiore flessibilità retributiva interprofessionale nelle aziende
private sembra, dunque, confermata dai dati. In altre parole, le aziende private
– forse anche a ragione di una dimensione mediamente inferiore e, quindi, di
una maggiore focalizzazione nelle attività e nelle discipline presenti –
sembrano più capaci di allineare le retribuzioni alle condizioni del mercato
locale del lavoro in termini di domanda e offerta per ciascuna diversa figura
professionale;
le aziende pubbliche mostrano retribuzioni più omogenee tra le diverse figure
infermieristiche di quanto succeda nelle aziende private, che paiono, dunque,
più capaci di adattare i livelli retributivi alle caratteristiche del lavoro svolto;
le retribuzioni medie degli operatori socio-sanitari (Oss) nelle aziende
pubbliche prese in considerazione sono assai diverse, ma in complesso sono di
150 euro lordi mensili più basse che nelle aziende private. Si tratta di un
risultato la cui interpretazione non è univoca, ma per la quale si può,
comunque, tentare un’ipotesi: le aziende private potrebbero essersi spinte più
avanti di quelle pubbliche, operando un trasferimento di compiti dal personale
infermieristico agli Oss. Se tale ipotesi fosse vera, le retribuzioni più elevate
sarebbero spiegate da compiti e responsabilità di maggior peso.
113
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Infine, dal confronto per singola figura professionale, le principali differenze
relative al personale tecnico sanitario riguardano retribuzioni più alte nel privato
per i tecnici di radiologia medica e più basse per i tecnici di laboratorio biomedico.
Per il personale infermieristico, il privato paga di più i ferristi-strumentisti e di
meno il personale di pronto soccorso. Come ultimo aspetto, è stato già notato che le
aziende private pagano meglio gli Oss.
In generale, le differenze rimangono comunque limitate (le maggiori
eccezioni riguardano perfusionisti, che però, sono pochi in numero assoluto e,
quindi, danno risultati meno solidi da un punto di vista statistico e non
generalizzabili e, soprattutto, gli Oss).
Le retribuzioni medie dei medici nelle aziende pubbliche
Per le figure mediche, la rilevazione ha riguardato il solo personale SSN,
escludendo cioè il personale universitario eventualmente presente nelle strutture
oggetto di rilevazione. Le retribuzioni medie per figura professionale sono mostrate
in Figura 4.15 29.
In complesso, la Rga media per le figure professionali oggetto di rilevazione,
ponderata per la numerosità dei medici appartenenti alle singole figure, è di oltre
6.100 euro al mese, composta per il 79 per cento da Rla e per il 21 per cento da
Var.
La figura medica che risulta avere retribuzione più alta è il radiologo, seguito
a breve distanza dal chirurgo. Chiudono questa particolare e assai parziale
classifica l’anestesista-rianimatore e, soprattutto, il medico di pronto soccorso.
Figura 4.15. AO3 – Retribuzioni lorde mensili medie dei medici
PS
INTER
CHIRU
RAL MEDIA
VAR MEDIA
RADIO
ANEST
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
Ancora una volta, sembra opportuno sottolineare come il numero limitato di
osservazioni per alcune figure professionali oggetto d’indagine e il numero ancor
29
Si noti che la scala delle retribuzioni (asse delle ascisse) non è uguale a quella usata per le
figure professionali del comparto.
114
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
più limitato di aziende partecipanti alla rilevazione impongano molta prudenza
nella lettura dei dati e non permettano generalizzazioni. Nonostante ciò, il quadro
che emerge sollecita almeno due osservazioni:
•
•
in primo luogo, la rilevazione conferma livelli retributivi in linea con la
tradizione e la storia della professione medica. Per esempio, la retribuzione
media rilevata per i medici è pari a circa il 275 per cento di quella media
rilevata per le figure del comparto appartenenti alle c.d. professioni sanitarie
qui analizzate 30;
in secondo luogo, le cinque figure mediche considerate mostrano un discreto
grado di differenziazione. In particolare, i medici di pronto soccorso si
distaccano in modo netto dagli altri per una media retributiva marcatamente
minore.
Le voci stipendiali e accessorie nelle aziende pubbliche
Per le aziende pubbliche, i dati resi disponibili dalla ricerca permettono di guardare
anche alla composizione delle retribuzioni.
Limitandoci a una prima ricognizione, per il personale del comparto risulta
che:
•
•
•
•
come prevedibile, per gli infermieri impegnati nei reparti di degenza medica o
chirurgica – così come per gli Oss, anch’essi in larga parte lì occupati – la
principale voce di retribuzione variabile è rappresentata dall’indennità
notturna;
per gli infermieri di pronto soccorso e area critica sono spesso previste
integrazioni retributive importanti legate all’attività del 118;
per le figure impegnate nelle sale operatorie (ferristi-strumentisti e infermieri
anestesisti) la voce di retribuzione variabile più importante è la pronta
disponibilità;
meno univoche sono le situazioni dei tecnici di radiologia e dei tecnici di
laboratorio, a volte premiati per il supporto alle attività acquistate dall’azienda
in base ad accordi specifici e rientranti nella retribuzione di «libera professione
intramuraria» dei medici intesa in senso lato (è il caso della radiologia), altre
volte per la pronta disponibilità.
Per le figure mediche qui considerate, le voci più importanti della retribuzione
variabile sono quelle legate alle attività del 118 (soprattutto per anestesisti e
rianimatori), alla libera professione individuale (internisti e chirurghi), all’acquisto
30
E pari quasi al 400 per cento delle retribuzioni degli Oss nelle aziende pubbliche.
115
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di prestazioni da parte dell’azienda per la riduzione delle liste di attesa
(radiologi) 31.
4.2.3 Discussione
I dati qui presentati riescono a rispondere almeno in parte alle domande di ricerca
poste all’inizio del capitolo:
•
•
•
innanzi tutto, non è vero che le retribuzioni relative a ciascuna figura
professionale sono simili tra le aziende sanitarie pubbliche. Al contrario, le
aziende pubbliche sembrano avere spazi di autonomia per determinare proprie
politiche retributive, tenuto conto delle attività svolte, delle risorse a
disposizione, dei processi di relazioni sindacali, ecc. Infatti, se è vero che
infermieri «altro», fisioterapisti e Oss occupano in tutte e tre le aziende le
ultime tre posizioni retributive, l’ordinamento e gli importi delle retribuzioni
medie per le altre figure cambiano da azienda ad azienda. Ciò conferma quanto
messo in evidenza già in passato, per esempio in De Pietro (2003);
con riguardo alla seconda domanda di ricerca, i dati qui presentati confermano
la capacità delle aziende private di «sgranare» le retribuzioni delle diverse
figure professionali. Ciò risulta evidente dalla Figura 4.14, relativa all’insieme
delle dodici aziende private. In ogni caso, per molte figure professionali –
anche infermieristiche –, i livelli retributivi delle aziende private non
sembrano discostarsi in modo significativo da quelli delle aziende pubbliche.
Quindi non è chiaro se, come ipotizzato nella domanda di ricerca, le aziende
private riescano a essere maggiormente attrattive per le figure più ricercate sul
mercato del lavoro locale;
più difficile rispondere alla terza e alla quarta domanda di ricerca, relative al
corretto utilizzo delle voci di retribuzione accessoria. I dati forniti dalle aziende
non permettono, infatti, né di confermare né di smentire tali ipotesi.
31
La «libera professione intramuraria» in senso lato comprende quattro tipi di attività svolte dai
medici:
•
libera professione intramuraria in senso proprio, svolta cioè all’interno delle strutture aziendali
fuori l’orario di lavoro. Essa può essere svolta in forma individuale (tipicamente prestazioni
ambulatoriali) o in équipe (tipicamente la prestazione complessa con intervento chirurgico);
•
libera professione intramuraria c.d. «allargata», svolta all’esterno delle strutture aziendali, in
studi privati o in strutture private comunque non convenzionate col SSN;
•
prestazioni calcolate in termini orari o di volumi e acquistate da parte dell’azienda per ridurre –
almeno in linea teorica – le liste di attesa (spesso riguardano radiologi e anestesisti);
•
area a pagamento aziendale, gestita dall’Azienda sanitaria pubblica, che diviene «soggetto
imprenditoriale» di attività rivolte al mercato privato.
Per un’analisi di tali diverse tipologie di «libera professione intramuraria» nelle aziende sanitarie
pubbliche e delle loro conseguenze gestionali si rimanda a De Pietro (2002; 2006).
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Un confronto tra strutture pubbliche e private accreditate
La ricerca permette di evidenziare almeno altri quattro aspetti, complementari alle
osservazioni sopra fatte, su cui vale la pena porre attenzione:
•
•
•
•
le figure mostrano atteggiamenti assai diversi delle tre aziende ospedaliere
pubbliche circa i gradi di differenziazione tra le retribuzioni medie delle varie
figure considerate. In particolare, è evidente la «prudenza» che l’azienda AO3
mostra nel differenziare tali retribuzioni rispetto alle altre due;
le differenze retributive mostrate tra aziende che insistono sullo stesso bacino
di reclutamento possono essere lette in due modi diversi. Da un lato, esse
potrebbero essere il frutto di ostacoli alla mobilità interaziendale dei
professionisti, che impedirebbero, quindi, il livellamento dei salari tra le
diverse aziende. Sebbene sprovvisti di dati a supporto di tale tesi, è noto, però,
che la mobilità interaziendale nell’area metropolitana milanese è elevata, per
cui la spiegazione sembra poco convincente. Una spiegazione più probabile è,
quindi, da ricercare in politiche retributive aziendali capaci di riconoscere le
competenze dei singoli professionisti, nonché coerenti con le vocazioni
caratteristiche delle singole aziende o con le loro visioni strategiche;
allo stesso modo, differenze retributive importanti tra diverse figure
professionali del personale infermieristico mostrano come le retribuzioni
riescano a sganciarsi – almeno in una certa misura – da una determinazione
puramente basata sull’appartenenza professionale e siano in grado di
riconoscere differenze nelle attività svolte e nelle concrete condizioni di lavoro
(turni, emergenza, ecc.) 32;
infine, la ricerca ha confermato come, per alcune figure mediche delle aziende
pubbliche, la parte variabile costituisca una quota decisamente importante della
retribuzione. Ciò si spiega con l’apporto dei ricavi da libera professione
(intramoenia in senso proprio o «intramoenia allargata») e dei ricavi frutto di
accordi specifici con la direzione aziendale per la fornitura di prestazioni
suppletive rispetto a quanto previsto per il normale orario di lavoro,
«acquistate» per ridurre le liste di attesa (De Pietro 2002; 2006).
32
Evidentemente, si tratta di un’osservazione molto più valida per gli infermieri – figura
professionale numerosa all’interno delle aziende sanitarie e differenziata al proprio interno – che per
gran parte delle altre figure considerate nell’indagine, caratterizzate da competenze più focalizzate e,
quindi, tipicamente impegnate in unità operative o servizi specifici.
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