Richiesta KIT TeamMate 2014 Campionati Internazionali D'Italia MX € 300,00 + IVA Campionato Italiano MX JUNIOR € 300,00 + IVA Campionati Internazionali D'Italia SuperMoto € 300,00 + IVA € 500,00 + IVA Affiliazione a due Campionati (da indicare selezionando la casella dei rispettivi Campionati) La sottoscrizione del KIT TeamMate ad uno qualsiasi dei Campionati sopracitati è comprensiva anche dei Campionati Internazionali d'Italia di Supercross Per sottoscrivere l'affiliazione INVIARE IL PRESENTE MODULO, INSIEME ALLA RICEVUTA DI PAGAMENTO, A: Fax o Mail a: OffRoad Pro Racing - GSX Fax. +39.0584.85350 - email: [email protected] CAUSALE OBBLIGATORIA: KIT TEAM + nome Team Kit TeamMate 2014 NOME TEAM: Attenzione: il nome Team inserito sarà la dicitura che apparirà sui documenti ufficiali/classifiche Il sottoscritto/a N° Tessera FMI 2014 in qualità di Residente in Città N° CAP Prov. Cell/Tel EMAIL IL KIT COMPRENDE 1) Spazio Paddock A1 (spazio riservato Team accreditati) *(assegnazione che avverrà in base alle esigenze logistiche delle varie manifestazioni) 2) N°2 Pass Auto 3) N°1 Pass Media (accesso Sala Stampa) 4) N° 1 Pass Team Manager (All Access) 5) N° 3 Pass Tecnici (accesso Pit Lane) 6) N° 5 Pass Guest (accesso Paddock) 7) Possibilità di acquistare ulteriori pass ospiti a condizioni particolari 8) Presenza,garantita, del nome del Team a fianco a quello del pilota su tutti i documenti ufficiali del Campionato GSX S.r.l. si riserva il diritto di rilasciare Pass Tecnici e/o con accessi particolari solo a persone in possesso di Tessera MEMBER FMI 2014 1 Il richiedente si assume l'impegno di osservare i Regolamenti della Federazione Motociclistica Italiana (FMI), la presa visione e l'accettazione delle Norme tecnico sportive 2014 e tutte le disposizioni che durante la stagione saranno emanate dalla FMI e da OffRoad Pro Racing. SPAZIO PADDOCK indicare le misure richieste: Lunghezza con eventuale apertura pedana posteriore mt: Larghezza complessiva di tenda mt: eventuali ulteriori indicazioni: PILOTI TEAM: 1) 2) 3) 4) 5) 6) INDICAZIONI E MODALITA' DI PAGAMENTO La richiesta, per essere ritenuta valida, deve essere completa di tutti i dati e accompagnata dalla ricevuta di pagamento. N.B. l'emissione della fattura è obbligatoria, pertanto non sono ammessi pagamenti esenti IVA BONIFICO BANCARIO SU CONTO CORRENTE: BANCA AGENZIA CODICE IBAN SWIFT BIC B.C.C. Ripa di Seravezza IT 18 B 0872670240000000230975 ICRAIT RR K60 Causale obbligatoria: KIT TeamMate 2014 (indicare nome Team e pacchetto scelto) Intestazione Fattura a : Cod. Fiscale / P. Iva Via Nr. Città: Tel. CAP Prov. email: L'intestatario autorizza (Timbro e Firma) Con la firma della presente si autorizza la gestione dei dati personali e del Team in conformità con quanto previsto dagli Art. 13,26,4 Comma 1 lett. (D) del D.Lgs. 196 del 2003, si autorizza l'invio delle comunicazioni per "gruppi" dove possono comparire marchi e riferimenti aziendali. Lì Timbro e Firma Data 2
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