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Scheda Sottoscrizione Socio
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*Dati anagrafici
Nome
Cognome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
*Contatti
Telefono fisso
Telefono mobile
Email
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*Presentato da
(*campi obbligatori)
Professione e interessi
Professione
Interessi
Note biografiche
Il Richiedente dichiara di aver preso visione e di accettare le norme dello Statuto dell’Accademia.
Accademia dell’Ingegno
Privacy
In ossequio al decreto legislativo 196/2003 e successive modifiche, i dati richiesti all’atto dell’iscrizione ed ogni altro dato
raccolto nel corso del rapporto associativo verranno inseriti in una banca dati finalizzata a gestire il rapporto associativo
sotto ogni profilo.
Il trattamento, di cui è titolare l’Accademia e incaricato ogni suo dipendente o collaboratore, è finalizzato alla
gestione del rapporto associativo, potrà essere effettuato con o senza ausilio di mezzi elettronici o comunque
automatizzati e comprenderà - nel rispetto dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza
del Richiedente - tutte le operazioni strettamente necessarie al trattamento in questione. Il conferimento dei
dati identificativi del Richiedente è necessario per poter dare corso al rapporto associativo. Ai sensi dell’art. 7 del
d.lgs.196/2003 si possono esercitare i relativi diritti, fra cui consultare, codificare, aggiornare, integrare, cancellare i
dati od opporsi al loro trattamento se effettuato in violazione alla legge, rivolgendosi al Settore Rapporti Associativi.
Con la sottoscrizione della presente, il sottoscritto dichiara di consentire a quanto sopra esposto.
Data
Firma
Consapevole delle responsabilità morali e giuridiche derivanti da dichiarazioni mendaci, dichiara, sotto la propria
responsabilità:
o
di non aver riportato condanne penali, in Italia o all'estero;
o
di aver riportato le seguenti condanne penali:___________________________
_______________________________________________________________;
o
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti e/o processi penali;
o
di essere sottoposto ai seguenti procedimenti e/o processi_________________
penali:_________________________________________________________;
Data
Firma
Note
• Il presente documento dovrà essere consegnato al Settore Rapporti Associativi dell’Accademia.
• Il Socio sarà tenuto al versamento della quota associativa, stabilito dal Comitato Direttivo
in € 100,00 annuali, sul conto corrrente IBAN IT37 O 031 2703 2000 0000 0002 176
intestato a: Accademia dell’Ingegno, presso Unipol Banca di Via Saturnia, 2
causale: quota associativa Accademia dell’Ingegno 2014
Accademia dell’Ingegno

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