No Caso 1 (pagine 2 - 4) 1 Rapporto di dimissione: 28 punti Con la presente si informa che la pazientesummenzionata, nata il 30/06/1980, è stata ricoverata presso la ns. struttura dal 17/01/2014 al 20/01/2014. Diagnosi: 1. Chetoacidosi diabetica con diabete mellito di tipo 1, diagnosticato nel 1999, gap anionico 25 mmol/l, pH 7.0, bicarbonato 5 mmol/l, presenza di corpi chetonici nelle urine dovuti a cattiva compliance e uso di cocaina. HbA1c del 20/01/2014: 11,7% Stato post chetoacidosi del 12/2012. 2. Uso di cocaina 3. Possibile reflusso grastroesofageo 4. Candidosi vaginale, somministrazione di Diflucan dose unica 5. Ipotiroidismo attuale: mal sostituito, non trattato (diagnosi differenziale: nel quadro della cattiva compliance) 6. Allergia al mezzo di contrasto (congiuntivite, stomatite) 7 - Ipokaliemia Valutazione 1) La paziente si presenta al pronto soccorso la notte del 17/01/2014 soffrendo di emesi ripetuta e avvertendo una sensazione di debolezza generale e dolori a livello della parete addominale e della parete toracica. La paziente è quindi ricoverata nel reparto di terapia intensiva, presso il quale le viene somministrato un trattamento medico intensivo per contrastare la chetoacidosi dovuta al diabete mellito di tipo 1. La chetoacidosi è causata da una cattiva o mancata compliance della paziente. La paziente ha dimenticato di assumere insulina perché aveva fatto uso di cocaina. L'attuale scarsa compliance della paziente al trattamento prescritto per il diabete mellito lascia ipotizzare che la paziente adotterà il medesimo comportamento anche in futuro. Il valore di HbA1c rilevato è dell'11,7%. A causa della mancanza di motivazione la paziente adotta uno schema semplice e fisso e non controlla la glicemia (20U di NovoRapid prima dei pasti e 32U di Insulatard la sera). La paziente precisa inoltre che è in grado di seguire essenzialmente uno schema intensivo basal-bolus poiché non le interessa conoscere i valori di glicemia. La paziente non è in grado di fornire spiegazioni in merito al suo atteggiamento. A causa dell'evidente mancanza di motivazione si rinuncia a proporre alla paziente una formazione supplementare sul diabete durante il ricovero. Alla dimissione, il 20/01/2014, la glicemia si attesta a un livello di 4,9-9,2 mmol/l. Per trattare l'ipokaliemia alla paziente vengono prescritte delle compresse effervescenti di potassio. Pagina 1 / 37 2) Per far fronte ai sintomi di astinenza vengono inoltre prescritte delle benzodiazepine. 3) Per trattare il reflusso viene intrapreso un trattamento a base di inibitori della pompa protonica ad alto dosaggio. 4) Per trattare la candidosi vaginale viene somministrata una dose unicadi Diflucan. All'analisi iniziale le urine risultano contaminate. Anche all'esame per il controllo dell'evoluzione della candidosi le urine risultano contaminate. Nessun sintomo di infezione urinaria. Procedura 1. Si provvede a prendere appuntamento con il diabetologo curante per il 26/01/2014 in modo da poter controllare l'evoluzione dello stato della paziente. La paziente continuerà con lo schema abituale. Il dosaggio di Insulatard viene leggermente aumentato. 3. In caso di non miglioramento in seguito al trattamento a elevato dosaggio di IPP si consiglia di eseguire una gastroduodeonoscopia. 4. Controllo dei valori delle urine. 5. Controllo dei valori dell'ormone tiroideo. Estratto della cartella clinica Affezione attuale Consumo di cocaina nella serata del 15/01/2014 seguito da forte stato di agitazione, nausea e emesi persistenti. Poco dopo, comparsa di mialgie dolorose al torace e peggioramento dello stato di salute generale. Anamnesi sistematica Allergie: Mezzo di contrasto Nessun'altra droga A livello cardiopolmonare, gastrointestinale e neurologico: nessuna evidenza clinica. Pagina 2 / 37 Rapporto di trasferimento dal reparto di terapia intensiva SAPS/NEMS: 75 punti Rapporto riguardante la paziente summenzionata, ricoverata presso il ns. reparto di terapia intensiva dal 17/01/2014 al 18/01/2014. Diagnosi: Affezione attuale La paziente si presenta la notte del 17/01/2014 soffrendo di un'emesi persistente e avvertendo una sensazione di debolezza generale e dolori a livello dell'addome e del torace. La paziente, che è affetta da diabete mellito di tipo 1, ma segue male il trattamento prescritto, afferma di aver assunto cocaina nella sera del 15/01/2014 (6 strisce). In seguito a tale evento ha dimenticato di assumere l'insulina. La mattina del 16/01/2014, in seguito a emesi ripetuta, nota la comparsa di dolori a livello della parete toracica e della parete addominale. Precedentemente, in data 11/01/2014, in seguito a disuria e a dolori minzionali, era stata diagnosticata una cistite poi trattata mediante 2 x 400 mg di Norfloxacina per 3 giorni. In seguito al trattamento i disturbi sono completamente regrediti. Rapporto conclusivo La paziente è trasferita dal pronto soccorso a causa di una chetoacidosi e di una cattiva compliance al trattamento per la cura del diabete dovute al consumo di cocaina. Presso l'unità di pronto soccorso alla paziente erano stati somministrati 1000 ml NaCl allo 0,9% e 4 U di Actrapid s.c. Una volta giunta presso l'unità di terapia intensiva l'iperglicemia iniziale di 30 mmol/l era scesa a 17 mmol/l e il potassio aveva un valore normale. Alla somministrazione di NaCl allo 0,9%, che è stata protratta, si è aggiunta la somministrazione di potassio e di glucosio al 5% mediante infusione continua di insulina. In virtù del trattamento i valori glicemici e metabolici e il gap anionico tornano ad attestarsi su livelli normali. Parallelamente si osserva inoltre una riduzione della presenza di corpi chetonici nelle urine. A partire da tali dati si conferma lo schema terapico preesistente che prevedeva il trattamento con Novorapid, ma a un dosaggio inferiore a causa della ridotta alimentazione della paziente. Un trattamento sostitutivo per via endovenosa consente di trattare l'ipofosfatemia. Poiché la leucocitosi è regredita si può concludere che la stessa era dovuta alla chetoacidosi. Non si osserva nessun segno di infezione. Il tasso di enzimi muscolari inizialmente elevato e i parametri riguardanti la funzione renale si sono normalizzati. Per trattare la candidosi vaginale viene somministrata un’ unica dose di Diflucan per os. I dolori epigastrici dovuti all'emesi ripetuta sono trattati mediante inibitore della pompa protonica. Al termine di un periodo di osservazione durante il quale non si riscontrano complicanze la paziente è trasferita nel reparto di degenza ordinaria in data 18/01/2014 in uno stato clinico buono e con parametri vitali stabili. Pagina 3 / 37 No. Caso 2 (pagine 5 - 7) 64 punti 2 Rapporto di dimissione Degenza dall'11/07 al 17/07/ 2014 Diagnosi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trattamenti: 1. 2. 3. Prematura nata a 27 6/7 settimane di gestazione - punteggio APGAR 6/7/9, pH venoso da cordone ombelicale 7.44, peso alla nascita 930 g - taglio cesareo primario a causa della progressione della preeclampsia della madre. Malattia delle membrane ialine - grado I-II iniziale, evoluzione verso grado III - Sindrome di distress respiratorioneonatale Leucopenia - min. leucociti 3,8 k/ul all'11/07/2014 - probabilmente nel quadro della preeclampsia della madre Circolazione fetale persistente - Ecocardiografia del 12/07/2014 - 1. Fine del ciclo di indometacina in data 16/07/2014. - controllo eco in corso Infezione neonatale - Attualmente trattata mediante Amoxicillina e Gentamicina Sindrome da apnea e brachicardia - dovuta al parto pretermine - attualmente trattata mediante caffeina Iperbilirubinemia indiretta del neonato – Il gruppo sanguigno della madre è 0 positivo Osservazione presso il reparto di neonatologia dall'11/07 al 17/07/2014 Applicazioni - Catetere venoso ombelicale dall'11/07 al 16/07/2014 - Catetere arterioso ombelicale dall'11/07 al 14/07/2014 - PICC, catetere centrale ad inserzione periferica (applicazione vena grande safena sn) in data 16/07/2014 - sonda gastrica dall'11/07/2014 Assistenza respiratoria - CPAP (continuos positive airway pressure) dall'11/07 al 13/07/2014 - ossigeno complementare per via subnasale dall'11/07/2014 - ventilazione artificiale meccanica dal 13/07 al 14/07/2014 (16 ore) - Curosurf (surfattante) 200 mg per via endotracheale in data 13/07/2014 Pagina 4 / 37 2 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Infusioni - Glucosio al 10% dall'11 al 12/07/2014 - Mix per lattanti (Gl al 10% / NaCl allo 0,9%) dal 12/07/2014 - NaCl 0,9% 10 ml in bolo e.v. l'11/07/2014 - Bicarbonato Ringer in bolo e.v. il 14/07/2014 - TPN (total parenteral nutrition) dal 12/07 al 15/07/ 2014 Infusione e boli di morfina dal 13/07 al 14/07/2014 Alimentazione - latte materno via sonda gastrica Varie - Konakion (vitamina K) 0,5 mg e.v. l'11/07/2014 - Ephynal (vitamina E) 25 mg i.m. l'11/07 e il 13/07/2014 - Caffeina e.v. 10 mg/kg l'11/07, 5 mg/kg dal 12/07/2014 Indometacina 0,1 mg/kg/d e.v. dal 12/07 al 16/07/2014 Farmaci per intubazione in data 13/07/2014 - Morfina 0,1 mg e.v. - Norcuron (Vecuronio) 0,05 mg e.v. Fototerapia dal 13/07 al 15/07/2014 Antibiotici Amoxicillina 100 mg/kg/die da 2 x 1 dose dal 13/07/2014 Gentamicina 5 mg/kg ogni 48 ore in dose unica dal 13/07/2014 Nascita: Età gestazionale: 27 6/7 settimane di gestazione, peso alla nascita: 930 g, lunghezza: 35 cm, circonferenza cranica: 24,2 cm, altezza alla nascita: 35 cm, pH venoso da cordone ombelicale: 7,44. Punteggio APGAR 6/7/9. Gruppo sanguigno della madre: 0, RH+, taglio cesareo primario a causa della progressione della preeclampsia della madre. Bambina inizialmente cianotica, ma comparsa rapida di respirazione spontanea e buona frequenza cardiaca. L'apporto complementare di ossigeno necessario a causa del ritardo nella saturazione dell'ossigeno è in seguito ridotto in virtù del miglioramento di tale parametro. Applicazione di un catetere ombelicale venoso, di un catetere ombelicale arterioso e di una sonda gastrica. A causa di valori di pressione sanguigna leggermente ipotonici, somministrazione in bolo di 10 ml di NaCl. Il trasferimento in incubatrice dalla sala parto al reparto di neonatologia è eseguito senza particolari complicazioni. Stato all'ammissione: Età: 0 giorni. Peso: 0,93 kg, (P10-25), altezza: 35 cm, (P10-50), circonferenza cranica: 24,2 cm, (P5-10), colore rosa, riempimento capillare rapido. Battito cardiaco chiaro, ritmico, polso inguinale / brachiale nettamente palpabile. Schema respiratorio calmo in CPAP, polmoni ventilati in modo simmetrico. Ecocardiografia del 12/07/2014: Dotto arterioso di Bottali ampiamentepervio, cuore strutturalmente normale. Pagina 5 / 37 2 Ventilazione: Soggetto inizialmente stabile in CPAP/ventilazione artificiale e valori di saturazione buoni. La radiologia mostra una malattia delle membrane ialine di grado II. Inizio della somministrazione di caffeina sin dal giorno della nascita a causa della sindrome da apnea e della brachicardia. A causa di un fabbisogno di ossigeno crescente e di una malattia delle membrane ialine di grado III rilevata durante l'esame radiologico il neonato viene intubato a partire dal 3° giorno di vita per poter somministrare del surfattante per via endotracheale. Rapida stabilizzazione e estubazione sin dal giorno successivo, quindi nuovamente CPAP/ventilazione artificiale. La neonata necessita tuttavia di un ulteriore apporto di ossigeno, fino al 35% max. Circolazione sanguigna: A causa dell'ipotonia arteriosa riscontrata in sala parto si somministra apposito farmaco in bolo. Successivamente la circolazione si stabilizza in maniera definitiva. Nelle 24 ore successive l'estubazione si osservano fenomeni bradicardici significativamente più frequenti. Tali bradicardie sono tuttavia isolate, non sono accompagnate da rilevanti abbassamenti della saturazione e vengono seguite da un miglioramento spontaneo. Si prosegue il trattamento a base di caffeina (5 mg/kg) intrapreso sin dal ricovero. L'ecocardiografia eseguita nel 2° giorno di vita mostra un dotto arterioso di Botalli ampiamente pervio. Somministrazione di Indometacina per chiudere il dotto fino al 16/07/2014. Infezione: L'aumento del tempo di riempimento capillare e delle variazioni di saturazione vengono interpretate come segni clinici di infezione. Le analisi biologiche mostrano un aumento del livello di procalcitonina, il che conduce a intraprendere un trattamento antibiotico a base di Gentamicina e Amoxicillina. Alimentazione/evacuazione: L'alimentazione mediante sonda gastrica intrapresa sin dal 1° giorno di vita viene ben tollerata dalla paziente. A partire dal 12/07/2014 l'alimentazione viene fornita per via parenterale. Il primo meconio appare spontaneamente nel 2° giorno di vita. Successivamente, in due occasioni, viene praticata una lavanda. In entrambe le occasioni la lavanda è seguita da meconio duro. . Metabolismo: Nel 3° giorno di vita, a causa di un'iperbilirubinemia, si predispone una fototerapia indiretta dal 13 al 15/07/2014. In seguito alla fototerapia il tasso di bilirubina al 17/07/2014 è stabile e si attesta a 107 umol/l. Ematologia: Al ricovero si riscontra una leucopenia la cui causa viene attribuita alla preeclampsia della madre. Successivamente il numero di leucociti si normalizza spontaneamente. Somministrazione di vitamina K per via endovenosa il 1° giorno di vita. Sostituzione dell'eritropoietina per supportare l'ematopoiesi. Peso al momento del trasferimento: 1025 g Pagina 6 / 37 No. Caso 3 3 (pagine 8 – 12) 30 punti Rapporto di dimissione Ricovero dal 17/01/2014 al 25/01/2014 Diagnosi Paziente di 28 anni, I Gravida/ I Para, settimane di gestazione: 40+4 - data di parto presunta: 13/01/2014 - Parto d'urgenza con taglio cesareo secondario in data 17/01/2014 alle ore 5:11 in seguito a CTG patologico e sanguinamento vaginale a livello della placenta fundica. - Aspirazione in anestesia generale, possibile polmonite ab ingestis. - Anemia post-parto, somministrazione di 4 concentrati eritrocitari a partire dal 17/01. - Inserzione marginale del cordone ombelicale aderente alla parete posteriore (a 37 mm dall'utero). - Stato post Placenta previa marginale fino alla 30a settimana di gestazione. - Stato post dermatosi da gravidanza durante la 38a settimana di gestazione, corticoterapia locale (acido biliare 9,4). - Gruppo sanguigno: 0, Rh positivo - Sierologie: Rosolia: immune, HBsAG: negativo - Pap test: Streptococchi B non noti Nascita Data: 17/01/2014 alle 5:11 Rottura delle membrane: prematura, presenza di sangue nel liquido amniotico Modalità del parto: taglio cesareo secondario in anestesia generale Presentazione: Presentazione cefalica CTG: inizialmente tracciato di 150 bpm con buona oscillazione, quindi crescente perdita di oscillazione perdita di oscillazione e tachicardia fetale Placenta: cesareo, lacerazione di un vaso velamentoso ombelicale Perdita di sangue: 1800 ml Particolarità: Inizio del travaglio all'1:00 con elevato malessere fisico e rottura delle membrane alle 3:25. Stato di salute generale ridotto all'ammissione, temperatura 37,6°C, collo dell'utero 2 cm, spesso, a tratti sanguinamento vaginale importante. Indicazioni per procedere rapidamente a parto con taglio cesareo. L'aumento della tachicardia durante il trasferimento in sala operatoria fa optare per un parto cesareo d'urgenza. Bambino Femmina: XY Peso alla nascita: 4040 g, lunghezza: 50 cm, circonferenza cranica: 34,5 cm Punteggio Apgar 1/6/8, pH arterioso da cordone ombelicale 7,17, pH venoso da cordone ombelicale 7,21 Disturbo del’adattamento primario neonatale (ritardato, differito) Pagina 7 / 37 3 Post-parto La paziente è trasferita presso il reparto di terapia intensiva dopo aver perso 1800 ml di sangue ed è trattata con Nalador, Syntocinon, Cyklokapron e 4 concentrati eritrocitari. Dopo la stabilizzazione emodinamica la paziente può essere trasferita dal reparto di terapia intensiva a quello di maternità. Somministrazione di Co-amoxicillina a causa di una possibile polmonite ab ingestis in occasione dell'anestesia generale. Radiografia del torace in posizione distesa del 18/01/2014: Possibile infiltrato polmonare in sede paracardiaca destra. Assenza di versamenti pleurici e congestioni. Il post-parto ulteriore prosegue senza complicanze. Involuzione uterina in tempi normali. Avvio dell'allattamento senza complicanze. In seguito al trasferimento del neonato dal reparto di neonatologia alla nursery la madre e la bambina presentano uno stato di salute generale buono e possono essere dimesse. Conclusioni alla dimissione Seno molle, capezzoli integri, la paziente allatta e tira il latte. Addome trattabile, utero contratto correttamente, 3 dita sopra all'ombelico, lochia rubra. Sutura taglio cesareo in via di cicatrizzazione. Analisi: Hb 117 g/dl, Lc 10’480, CRP 12,6 g/dl. Pagina 8 / 37 3 Rapporto operatorio del 17/01/2014 Diagnosi Paziente di 28 anni, I Gravida/ I Para, settimane di gestazione: 40+4 - Inizio del travaglio e rottura della membrane con liquido amniotico verde, sanguinamento vaginale quasi simultaneo - Placenta previa posteriore aderente alla parete posteriore destra dell'utero con inserzione marginale del cordone ombelicale - A causa di una tachicardia fetale crescente, possibile rottura di un vaso sanguigno velamentoso o marginale scollamento della placenta. Operazione Parto d'urgenza con taglio cesareo secondario con aumento dell’urgenza a causa della crescente tachicardia fetale. In sala operatoria ulteriore aumento d’urgenza, si procede al taglio cesareo d'urgenza in anestesia generale. Intervento Emesi di succhi gastrici limpidi in occasione dell'intubazione (in sala parto è stato somministrato citrato di sodio). Possibile polmonite ab ingestis, saturazione dell'ossigeno buona. Apertura della parete addominale a strati mediante incisione Pfannenstiel e dissezione smussa. Durante l'isterotomia/amniotomia, versamento di liquido amniotico verde. Estrazione senza complicanze di un solido neonato completamente fiacco alle ore 5:11. Dalla bocca fuoriesce del sangue brunastro (simile a un'ematemesi). Aspirazione sul tavolo operatorio. Taglio del cordone ombelicale. L'ostetrica trasferisce il neonato presso l'unità di rianimazione. Rapida estrazione manuale della placenta. Esplorazione digitale dell'utero, ben contratto. Collocazione di pinze a livello dell'isterotomia. L'assistente mantiene l'utero e la compressa di garza applicata sull'addome a livello dell'isterotomia. Il medico capoclinica esce per occuparsi del neonato. Neonato pallido, flaccido, bradicardico. L'ostetrica esegue una nuova aspirazione. Ventilazione con pallone. Punteggio APGAR dopo 1 minuto: 1, quindi frequenza cardiaca normale. Il neonato mostra avere dei riflessi, ma rimane flaccido e la sua respirazione è insufficiente. Si prosegue la respirazione tramite pallone e l'anestesista si prende carico della bambina nell'attesa dell'arrivo del pediatra. Nel frattempo somministrazione di Pabal e Zinacef. Nuova esplorazione digitale dell'utero, che risulta ben tonico. Sutura dell'isterotomia a partire dall'angolo sn, quindi sutura con punti continui dalla dx verso il centro e infine sutura con punti continui dal centro verso sn. Controllo emostasi. L'utero rimane ben tonico. Toilette addominale. Risultato esame bilaterale tube di Falloppio: nella norma. Sutura peritoneale con punti continui mediante Vicryl. Emostasi subfasciale. Sutura della fascia con punti continui a partire dal lato dx. Emostasi subcutanea. Graffettatura della cute. Medicazione sterile. Pagina 9 / 37 3 Applicazione di un catetereurinario che provoca una perdita a getto di circa 500 ml di sangue. Utero molle per la prima volta e al di sopra dell'ombelico. L'utero si contrae immediatamente e rimane contratto quando lo si preme. La paziente resta intubata. Periodo di osservazione. Preparazione di un'infusione di Nalador. 5 UI di Syntocinon in bolo e.v. Somministrazione di 2 g di Cyclokapron e.v. L'utero rimane molto tonico, non si notano perdite di sangue. Estubazione. Durante il trasferimento della paziente, nuovo breve cedimento dell'utero con conseguente perdita a getto di 400 ml di sangue. Ottimo tono alla palpazione. Tenuta dell'utero. Nalador. Trasferimento in sala parto. Prescrizione di 4 concentrati eritrocitari. Trattamento sostitutivo a base di fibrinogeno già intrapreso. Durata dell'intervento: 00:31 Perdita di sangue stimata fino al trasferimento in sala parto: 1800 ml Pagina 10 / 37 3 Resoconto dell'unità di terapia intensiva Ricovero presso il reparto di terapia intensiva dal 17/01/2014 al 18/01/2014. Motivo dell'ammissione Osservazione postoperatoria Sviluppo, valutazione e trattamento presso l'unità di terapia intensiva La paziente viene ammessa subito dopo l'uscita dalla sala operatoria di ostetricia presso la quale aveva partorito il suo primo figlio mediante taglio cesareo. Il taglio cesareo è stato effettuato d'urgenza in anestesia generale a 40 + 4 settimane di gestazione a causa di sanguinamento vaginale e CTG con risultati non incoraggianti. In precedenza la paziente aveva affermato di aver sofferto di un'influenza di natura infettiva. Durante l'intubazione, probabile la paziente ha aspirato. (polmonite ab ingestis). Per tale motivo e a causa delle condizioni non sterili del parto cesareo d'urgenza, in periodo preoperatorio si inizia a somministrare Co-amoxicillina. In seguito all'operazione la paziente fa registrare un'emorragia da atonia uterina che si riesce a bloccare dopo qualche ora mediante compressione. Successivamente le vengono somministrati 4 concentrati eritrocitari. Il valore dell'emoglobina è stabile, con una media di 9 g/dl. Per sopportare la contrazione del utero alla paziente viene somministrata un'infusione di Nalador. Durante il periodo di osservazione in terapia intensiva si osservano buoni risultati. Il giorno seguente la paziente, che mostra un'emodinamica stabile, può essere trasferita presso il reparto di degenza ordinaria. Applicazioni: catetere urinario: 17/01/2014 Venflon avambraccio sn: 17/01/2014 Venflon avambraccio dx: dal 17/01/2014 al 18/01/2014 Procedura Sostituzione con un'infusione di Syntocinon. Analgesia mediante Tramal e Menefacid per alleviare il dolore. Radiografia toracica in attesa presso il reparto, si prega di consultarla. Mantenimento del trattamento antibiotico fino a un totale di 10 giorni. Controllo dello sviluppo dei parametri infiammatori. SAPS/NEMS 80 Pagina 11 / 37 No. Caso 4 4 (pagine 13 - 15) 52 punti Rapporto di dimissione Ricovero dal 22/03/2014 al 08/04/2014 Diagnosi 1. Adenocarcinoma della prostata con metastasi ossee e peritoneale. T4 Nx M1 Stadio IIIb punteggio di Gleason 10 (5 +5), stadio IV secondo UICC, prima diagnosi il 12/10 - Istologia del 07/04/2014: Adenocarcinoma della prostata mediante biopsia in 7/8 prove - 09/03/2014: scintigrafia ossea: metastasi multipla, diffusa, in particolare di colonna vertebrale, bacino e spalle - 30/03/2014: Cistoscopia: nessuna prova di neoplasia. - 23/03/2014: Paracentesi: 900 ml di ascite emorragica maligna: Citologia: Cellule carcinomatose scarsamente differenziate. - 31/03/2014: TC dell'addome: Formazione tumorale (7x6x13 cm) nella regione periuretrale sn non delimitabile rispetto a vescica e prostata. Possibile infiltrazione in uretere dx e uretere sn dovuta a uropatia ostruttiva bilaterale di grado II. - 07/04/2014: PSA: 13,7 ug/l 2. Anemia normocromica normocitica - probabilmente a causa delle metastasi ossee nel quadro della Dg 1 3. a) Cardiopathia ischemica su malattia coronarica trivasale e ipertensiva - 06/07 NSTEMI subacuto non localizzabile - 09/08/2007 angiografia coronarica: Stenosi IVA apicale dal 50 al 75%, occlusione collaterale cronica ACD prossimale, tentativo di ricanalizzazione ACD fallito, stenosi di livello elevato arteria circonflessa con applicazione di PTCA/stent riuscita - Fattori di rischio: Ipertensione arteriosa, in trattamento farmacologico Dislipidemia, in trattamento farmacologico Stato post uso di nicotina b) Arteriopatia obliterante periferica di entrambi gli arti inferiori stadio I - 06/10/2013 ecoDoppler: leggera stenosi dell'arteria poplitea sn c) Malattia vascolare cerebrale - 09/08/2007 Ictus cerebrale perioperatorio durante PTCA - 06/10/2011 ecoDoppler carotidea: Stenosi al 60-70% di ambo i lati dell'arteria carotide interna d) Nefropatia vascolare - Insufficienza renale cronica di grado IV - Ecografia addominale del 29/03/2014: Atrofia renale bilaterale - clearance attuale: 27 ml/min secondo MDRD (07/04/2014) 4. - Costipazione cronica - probabilmente a causa del trattamento oppiaceo nel quadro della diagnosi differenziale nel ambito del infiltrazione del colon, Dg 1 o meglio ostruzione meccanica. Pagina 12 / 37 4 5. Vescica di capacità normale, normotonica, ipersensibile, diagnosi differenziale nel ambito Dg. 1 - Incontinenza di grado 1, eziologia incerta - attualmente trattata tramite anticolinergici 6. Sindrome di Parkinson multifattoriale (valutazione neurologica del 14/03/2014) - vascolare con leucoencefalopatia microangiopatica - possibile inizio di malattia di Parkinson - attualmente: Interruzione del trattamento mediante Madopar senza peggioramento clinico (04/04/2014) 7. Gonartrosi bilaterale - Stato post protesi totale ginocchio bilaterale Anamnesi Caso urgente segnalato dai colleghi del reparto di urologia a causa dell'aggravarsi della dispnea da sforzo e degli edemi degli arti inferiori. Il paziente è seguito in urologia e nel mese di gennaio aveva un tasso di PSA pari a 4,5 Ug/l. Presso l'ospedale Y, in data 09/03/2014, a causa di dolori dorsali persistenti e di lesioni sospette a livello del bacino viene eseguita una scintigrafia ossea. In tale occasione si evidenziano metastasi ossee diffuse, in particolare a livello della colonna vertebrale. Situazione all'ammissione All'ingresso si presenta un paziente di 77 anni, lucido, in un buono stato di salute generale e con status nutritivo normale. T 36,8, PA 110/52 mmHg, P 74/min, FR 12/min, SO2 97%. Edema di gambe e cosce ambo i lati, ma stato cardiopolmonare buono. Buon risultato neurologico. Percussione della colonna vertebrale: nessun dolore. Le analisi biologiche mostrano un'anemia normocromica normocitica (HB 97 g/l), un'insufficienza renale da moderata a severa gravità (creatinina 209 Umol/L), CRP leggermente elevata. Marker tumorale: CEA, AFP, CA 19-9 entro i limiti della norma, PSA 16 ug/l. Valutazione, trattamento e sviluppo: Per individuare la causa degli edemi agli arti inferiori (motivo della consultazione) viene eseguita un'ecoDoppler (Duplex). L'esame potrebbe escludere una trombosi, ma la capacità di valutazione rimane limitata. Viene riscontrata un'ascite a livello del piccolo bacino e a livello periepatico e perisplenico. Risulta difficile valutare lo stato degli organi epigastrici parenchimatosi in occasione dell'esame radiologico senza mezzo di contrasto (a causa dell'insufficienza renale) . Si evidenzia inoltre una carcinosi peritoneale con ascite moderata. L'esame citopatologico (paracentesi ascite) consente di evidenziare diverse cellule maligne (di medie dimensioni) di un carcinoma indifferenziato. L'immunoistochimica mostra che tali cellule originano da un adenocarcinoma del tratto gastrointestinale inferiore più probabilmente. Tuttavia la colonscopia non evidenzia segni di patologie. A causa dello schema di ripartizione delle metastasi e dei valori di PSA alti, è probabilmente un cancro della prostata. Soprattutto in seguito ai risultati della TC e della cistoscopia del 30/03/2014 che evidenzia delle mucose pallide, la diagnosi differenziale ipotizza la presenza di un carcinoma uroteliale. Pagina 13 / 37 4 Si constata un prolasso posteriore della prostata. La prostata è molto elastica e di consistenza maggiorata, ma l'esame dell’ispezione non consente di confermare il possibile carcinoma. Per tale motivo in data dello 07/04/2014 vengono eseguite 8 biopsie della prostata. L'esame istologico evidenzia un carcinoma della prostata stadio GIIIb, punteggio di Gleason 10. Durante la degenza due nuove paracentesi dell'ascite (ognuna di 3 l) eseguite il 6 e l'8/04/2014 permettono di ridurre i sintomi (difficoltà respiratoria, perdita di appetito). In data 01/04/2014 al paziente vengono somministrati 2 concentrati eritrocitari tramite infusione. L'attività intestinale viene supportata con regolari lavande. Il paziente viene informato dei risultati e della prognosi sfavorevole. Dopo aver preso atto del proprio stato di salute, il paziente esprime il desiderio di interrompere la somministrazione di tutti i farmaci non assolutamente indispensabili, cosa che, in virtù di risultati clinici soddisfacenti, porta a interrompere il trattamento a base di Madopar a partire dal 04/04. In merito alla Dg 3: Grazie al basso livello di dislipidemia il trattamento a base di Sortis viene interrotto a partire dal 01/04/2014; mentre la cardioaspirina e gli antipertensivi continuano a essere somministrati a posologie adeguate. Quando il paziente viene dimesso in data 08/04/2014 il suo stato di salute generale è buono. Si è già provveduto a prendere appuntamento presso il reparto di oncologia del policlinico per il 12/04/2014. Colonscopia del 28/03/2014 Indicazione: Carcinoma peritoneale con cellule carcinomatose scarsamente differenziate, tumore primario sconosciuto. Risultato: Buon risultato dell'esame perianale, prostata ampiamente ipertrofica e consistenza adenomatosa alla palpazione. Avanzamento rapido del colonscopio attraverso il colon sigmoideo fino al colon ascendente prossimale. Buon risultato a livello della base dell'appendice, del cieco e della valvola ileocecale. Lungo tutto il tratto del colon e del retto la mucosa è pallida e presenta una pseudomelanosi di livello medio. Assenza di polipi o formazioni sospette, diverticolosi sigmoidea di livello medio. Valutazione: Diverticolosi sigmoidea di livello medio. Pseudomelanosi di livello basso. Marcata ipertrofia della prostata. Esclusione di cancro del colon. Pagina 14 / 37 No. Caso 5 5 (pagine 16 - 20) 32 punti Ricovero: dal 29/08/2014 al 15/09/ 2014 Diagnosi: 1. Angiosarcoma epitelioide a livello del mediastino anteriore, prima diagnosi: 06/2014 Presenza di marcate metastasi linfonodali di piccole dimensioni a livello dell'arteria toracica interna sn e di una lesione ventrale subpleurica sn. Diagnosi durante il decorso - Comparsa di una nuova tachicardia di tipo fibrillazione atriale postoperatoria, prima volta il 02/09/2014 - Stato post cardioversione del 07/09/2014 - Attualmente: Trattamento a base di betabloccanti Trattamento: Resezione a manicotto del lobo superiore sn con dissezione delle strutture toraciche, anastomosi arteriosa intrapericardica e resezione "en bloc" della parete toracica (resezione parziale delle costole 2 e 3 parasternali), resezione parziale del pericardio e linfoadenectomia mediastinica radicale, resezione del nervo frenico e del nervo vago, ricostruzione della parete toracica mediante rete con rivestimento in titanio e ricostruzione pericardica mediante xeno-pericardio e applicazione di un catetere subpleurico. Radiografia torace anteriore e laterale in piedi del 29/08/2014 Nessun dato preesistente relativo a radiografie tradizionali. Dimensioni del cuore e circolazione polmonare non patologiche. Assenza di versamenti pleurici e infiltrazioni. Obliterazione della finestra aorto-polmonare con massa mediastinica nota (s.v. domo in TC del 15/08/2014). Lieve osteocondrosi e spondilosi del rachide toracico. Decorso: Dopo un giorno trascorso in osservazione presso il ns. reparto di terapia intensiva chirurgica il paziente viene trasferito presso il reparto di degenza ordinaria in seguito a un decorso perioperatorio normale. Durante i primi 3 giorni il dolore viene trattato con la somministrazione di analgesici periferici di cui in seguito è possibile ridurre il dosaggio mediante catetere subpleurico.. L'ultimo drenaggio toracico viene rimosso senza complicanze in data 04/09/2014; la radiografia di controllo del torace mostra un polmone ampio senza versamenti pertinenti. Trattamento antibiotico perioperatorio a base di Augmentin somministrato per 48 ore. Trattamento profilattico della trombosi mediante Eparina e.v. o Fragmin s.c. Dal 02/09/2014 comparsa di tachicardia recidivante di tipo fibrillazione atriale, emodinamicamente inefficace. Inizialmente gli episodi sono autolimitati grazie alla sostituzione degli elettroliti. A causa della persistenza della fibrillazione atriale, a partire dal 06/09/2014 viene intrapreso un trattamento farmacologico a base di Amiodarone. In seguito a un nuovo episodio avvenuto nonostante il trattamento farmacologico, in data 07/09/2014 viene eseguita una cardioversione elettrica. La comparsa di un ritmo sinusale immediato e persistente sino all'uscita suggerisce di proseguire la saturazione mediante Amiodarone conformemente a quanto consigliato dal team di cardiologia, per poi iniziare un trattamento a base di betabloccanti. Pagina 15 / 37 5 In virtù del suo buon stato di salute e delle buone condizioni postoperatorie il paziente viene trasferito nel reparto di riabilitazione senza presentare segni di infiammazioni a livello della ferita operatoria. In seguito all'operazione, nonostante la rimozione della parte distale del nervo vago infiltrato dal tumore, non si osserva raucedine. Il paziente presenta un chiaro affaticamento solo dopo aver parlato a lungo. Pagina 16 / 37 5 Operazione del: 30/08/2014 Diagnosi: 1. Angiosarcoma epitelioide a livello del mediastino anteriore, prima diagnosi: 06/2014 - Stato post minitoracotomia parasternale e escissione del tumore mediante biopsia Linfonodi a livello dell'arteria toracica il 19/06/2014 - Istologia: Tumore ampiamente dedifferenziato, elevata probabilità di carcinoma e possibile tumore proveniente dai vasi sanguini Linfoma, tumore a piccole cellule, melanoma e mesotelioma esclusi dalla configurazione dei marker Rapporto operatorio Resezione a manicotto del lobo superiore sn con dissezione delle strutture del torace sn, anastomosi arteriosa intrapericardica e resezione della parete toracica (resezione parziale delle costole 2 e 3 parasternali), resezione parziale del pericardio e linfoadenectomia mediastinica radicale, resezione del nervo frenico e del nervo vago, ricostruzione della parete toracica mediante rete con rivestimento in titanio e ricostruzione pericardica mediante xeno-pericardio e applicazione di un catetere subpleurico sn, applicazione di vite. Trattamento profilattico mediante antibiotico, Augmentin 2,2 g. Toracotomia anterolaterale sotto 5° spazio intercostale senza sezionamento delle costole. Il polmone presenta pochi punti di aderenza alla parete toracica. Tali punti di aderenza saranno sezionati mediante diatermia. Sternotomia mediana fino alla 5a costola collegata alla toracotomia anterolaterale (incisione Hemiclamshell sn). L'arteria toracica interna è incisa. I linfonodi lungo l'arteria toracica interna non possono più essere spostati verso la parete toracica. Per tale motivo la 2a e la 3a costola parasternale sn vengono resecate "en bloc" assieme al tumore. In quest'area la parte anteriore del polmone aderisce alla parete toracica. I punti di adesione non vengono incisi e la resezione della parete toracica avviene solo a livello del lobo superiore. Controllo emostatico. Chiusura delle parti ossee aperte con cera di Horsley. Apertura del pericardio e taglio circolare dello stesso attorno al tumore. La vena polmonare inferiore è esposta in modo circolare, quindi fissata. Il legamento polmonare viene inciso. Ablazione dei linfonodi nella regione della vena polmonare inferiore (ATS 10). Il tumore non ha attraversato il pericardio, a livello macroscopico. Il nervo frenico passa nel mezzo e si procede all'incisione della parte caudale dello stesso. Apertura del pericardio verso i vasi in uscita e esposizione della parte intrapericardica dell'arteria polmonare. La vena polmonare superiore viene fissata a livello intrapolmonare e il pericardio posteriore è aperto fino alla vena polmonare superiore. Ingresso nella fessura obliqua e esposizione della sezione interlobare dell'arteria polmonare. Incisione del ponte parenchimatoso tra il lobo posteroinferiore e quello superiore e incisione del ponte parenchimatoso anteriore tra la lingula e il lobo inferiore. Pagina 17 / 37 5 Ablazione dei linfonodi in tale regione (ATS 12). È possibile eseguire una resezione a manicotto a partire dal lobo inferiore. Tuttavia occorre ancora controllare che sia possibile eseguire una resezione a manicotto a partire dal centro dell'arteria polmonare. Il prof. XY continua l'operazione. Esposizione centrale completa dell'arteria polmonare e dell'uscita verso sinistra. Fissaggio della sezione. Incisione del ligamento Bottali. Dissezione laterale eseguita per un buono strato. Distacco delle aderenze del lobo superiore del mediastino. Tale evento mostra che il nervo vago penetra nel tumore. Il nervo vago deve essere inciso tra le clips. La parte craniale del nervo frenico viene anch'essa incisa. Il lobo superiore è ormai totalmente mobile. Incisione della vena polmonare superiore mediante graffettatrice vascolare lineare Endo-GIA-30. Esposizione circolare del bronco lobare superiore all'uscita del bronco principale e sutura centrale mediante graffettatrice circolare per bronchi. Incisione periferica. Sutura periferica con pinza. Ablazione dei linfonodi tracheobronchiali sn. Rimozione della pinza centrale dell'arteria polmonare subito all'uscita del tronco principale. Rimozione della pinza periferica dell'arteria lobare inferiore e incisione dell'arteria centrale e di quella periferica. Dissezione non necessaria. Anastomosi arteriosa con sopraggitto continuo mediante Prolene 5-0. Ripristino della circolazione. Punto di correzione. Quindi condizioni secche. Sutura di patch xeno-pericardico in sostituzione del pericardio mediante Prolene 2-0. Sutura di una rete con rivestimento in titanio in sostituzione della parete toracica. Sutura della sternotomia mediante 4 fili; per garantire un migliore ancoraggio il laccio sn ingloba la rete. Applicazione di un catetere subpleurico paravertebrale dalla 7a alla 2a costola. Introduzione di due drenaggi toracici Charr. 24 dx ventrale apicale e Charr. 28 a gomito dorso-basale. Sutura della toracotomia mediante 2 Maxon-Loop. Il tutto viene stretto bene quando il lobo inferiore è nuovamente ventilato. Il lobo si estende molto bene e le sue dimensioni sono buone. La cavità toracica è quasi completamente riempita. Sutura muscolare mediante drenaggio Redon sottomuscolare, sutura sottocutanea e sutura della cute intracutanea mediante Maxon 5-0, Steristrip e cerotto. Pagina 18 / 37 5 Procedura: controllo postoperatorio presso il reparto di terapia intensiva. Drenaggio toracico con aspirazione di 10 cm H2O Degenza presso il reparto di terapia intensiva dal 30/08/2014 al 01/09/2014 Rapporto conclusivo Presa in carico postoperatoria del paziente già estubato e con circolazione stabile in seguito a resezione a manicotto del lobo superiore e dissezione delle strutture toraciche presso l'unità di terapia intensiva chirurgica. Nessun problema respiratorio riscontrato: il paziente è sempre stato correttamente ossigenato. Al termine dell'intervento il fabbisogno di ossigeno introdotto mediante cannula nasale è di 2 litri/min. I drenaggi toracici non presentano fistole e di conseguenza è stata necessaria una bassa quantità di siero sanguigno. L'iniziale assistenza circolatoria mediante Noradrenalina viene poi ridotta e viene somministrato solo un basso quantitativo di ormone. Diuresi sempre sufficiente. Il paziente presenta buoni risultati neurologici e gli viene somministrato un trattamento a base di Novalgina e Paracetamolo. Applicazione perioperatoria di un catetere subpleurico per somministrare Morfina a basso dosaggio in caso di necessità. Fino ad ora il paziente è sottoposto a trattamento profilattico della trombosi mediante Eparina 3.000 U/ 24 h e.v. SAPS/NEMS: 117 punti Al momento del trasferimento presso il ns. reparto il paziente presenta un buono stato di salute generale. Diagnosi in corso: - Fibrillazione atriale intermittente Dopo la notte in cui si è verificata la fibrillazione, prima comparsa postoperatoria in data 02/09/2014, Cordarone dose unica, quindi conversione. Trattamento sostitutivo mediante elettroliti. Il paziente è stabile, ma presenta sintomi di palpitazioni. Rapporto della riunione Riunione del: 06/09/2014 Tachicardia parossistica acuta (postoperatoria) di tipo fibrillazione atriale. - Stato post Conversione con Cordarone il 02/09/2014 - Ritmo sinusale stabilizzato il 05/09/2014 - Somministrazione a scopo terapeutico di Fragmin dal 06/09/2014 Pagina 19 / 37 No. Caso 6 6 (pagine 21 - 23) 24 punti Rapporto di dimissione Degenza dal 13/06/2014 al 18/06/2014 Diagnosi principale Versamento pericardico acuto a eziologia ignota. Affezione di base: adenocarcinoma metastatico cerebrale e linfatico con tumore primario non definito, probabilmente proveniente dai polmoni. Stato post diverse chemioterapie Stato post diverse radioterapie BPCO e stato post tubercolosi polmonare 30 anni fa Stato post operazione di un'ernia discale diversi anni fa Trattamento della poliartrosi mediante analgesici Anemia macrocitica non trattata Trattamento mediante fenestrazione pericardica in data 13/06/2014 Reparto di terapia intermedia (IMCU) dal 13 al 14/06/2014 SAPS/NEMS 76 Misure diagnostiche TC collo-torace in data 13/06/2014: Progressione tumorale significativa rispetto al 29/03/2014 con aumento di metastasi profonde dei linfonodi cervicali e mediastici. Nuovo tamponamento cardiaco con versamento pericardico fino a 5,3 cm di larghezza. Vena cava superiore aperta. Versamento pleurico sn, consolidamento del lobo inferiore sn. Anamnesi Il paziente X giunge al pronto soccorso il 13/06/2014 a causa di un'improvvisa dispnea che gli impedisce di recarsi a una seduta di irraggiamento delle metastasi cerebrali. La mattina stessa, mentre si rade, il paziente si accorge di avere la parte sinistra del collo molto gonfia. Ricovero del paziente per fenestrazione pericardica a causa di versamento pericardico stazionario di dimensioni max. 5,3 cm rilevato in occasione di una TC del torace. Decorso Nessuna complicanza peri/postoperatoria. È possibile rimuovere il drenaggio pericardico. È subito possibile mobilitare il paziente. Il paziente X presenta un buono stato di salute generale e può essere dimesso. Pagina 20 / 37 6 Rapporto operatorio del 13/06/2014 Operazione Fenestrazione pericardica Indicazione La TC del torace e l'ecocardiografia evidenziano un importante versamento pericardico di larghezza max 5,5 cm. L'ecocardiografia eseguita presso il pronto soccorso mostra una compressione nella regione dell'atrio sn che complica la contrazione. Il rigonfiamento del lato sn del collo è dovuto alla sindrome della vena cava superiore. Di conseguenza, indicazione a fenestrazione pericardica immediata. Tecnica operatoria Disinfezione mediante Betaseptic, copertura sterile. Incisione di circa 6 cm di lunghezza sopra allo sterno, quindi esposizione della fascia. Trattamento del tessuto muscolare sottostante mediante elettrocoagulazione. Esposizione del peritoneo nell'area sottostante e apertura allo stesso modo per svuotare l'ascite chiara. In seguito esposizione della parte ventrocaudale del pericardio tenuta mediante pinza Kocher. Incisione di entrambi i lati della pinza a livello caudale mediante elettrocoagulazione e forbici in modo tale da ottenere un'apertura simile a una porta. Fuoriescono 1350 ml di liquido con sangue. Tale evento ha come conseguenza quella di far scomparire di colpo la tachicardia fino ad allora presente. La parte ventrocraniale del peritoneo, aperta precedentemente, può essere suturata con la parte ventrocaudale del pericardio aperto con 3 punti discontinui mediante Vicryl 2-0. Introduzione di un drenaggio toracico Charr. 24 all'interno del pericardio con escreto transperitoneale nella parte sn dell'addome sotto controllo digitale intraperitoneale. Sutura. Aspirazione di 10 cm H2O. Chiusura della fascia con 4 suture pronte all'uso con punti a Z mediante Vicryl 0. Pulizia, sutura della cute mediante Ethilon 4-0 secondo la tecnica di Allgöwer. Pagina 21 / 37 6 Resoconto dell'unità di terapia intermedia (IMCU) 1. Versamento pericardico acuto di eziologia ignota (1350 ml). - 13/06/2014 Fenestrazione pericardica (tramite sternotomia) 2. - Adenocarcinoma, tumore primitivo con possibile origine dal tratto gastrointestinale. . - Fattori di rischio: Uso di nicotina per molti anni, pneumopatia ostruttiva cronica. - Ampia e rapida progressione clinica del pacco gangliare sovraclavicolare dx. - Dal 17/01 al 07/03/2014 chemioterapia a base di Cisplatin/Gemzar a scopo palliativo: patologia stabile. - Dal 09 al 25/05/2014 Radioterapia analgesica palliativa delle metastasi nei linfonodi sovraclavicolari dx mediante 36 Gy. - Dal 02/05/2014 chemioterapia a base di Vinorelbina. - Attualmente: Peggioramento dello stato di salute generale, emesi a digiuno, esacerbazione del dolore, oliguria. - 25/05/2014 TC del cranio: Almeno tre metastasi di piccole dimensioni del parenchima cerebrale infra- e sovratentoriale. Assenza di segni di compressione cerebrale di grado elevato. Diagnosi secondarie 3. Stato post operazione di un'ernia discale diversi anni fa 4. BPCO e stato post tubercolosi polmonare 30 anni fa 5. Trattamento della poliartrosi mediante analgesici 6. Anemia macrocitica non trattata (acido folico/vitamina B12 normale) Valutazione, trattamento e sviluppo: Nel periodo postoperatorio successivo alla fenestrazione pericardica il paziente è in osservazione presso il reparto di IMCU. L'osservazione si svolge senza complicanze. Il paziente è costantemente stabile a livello cardiopolmonare e al momento del trasferimento presso il reparto presenta un buono stato di salute generale. Pagina 22 / 37 No. Caso 7 (pagine 24 - 25) 20 punti 7 Avviso di dimissione Nome, data di nascita: Signora B, nata nel 1996 Ricovero dal 28/05/2014 al 31/05/2014. Diagnosi: - Ustioni accidentali del 7% circa della superficie corporea: mano sn coscia dx (2° grado, superficiali) coscia sn (2° grado, superficiali e profonde con probabile 3° grado a livello del ginocchio sn) Precedenti - Sindrome di iperattività Asma sin dall'infanzia Stato post frattura del malleolo esterno dx (2002) Stato post appendicectomia (2008) Anamnesi attuale: La paziente, una ragazza di giovane età, afferma di essersi svegliata stamane alle 8:00 in una nuvola di fumo e di aver visto delle fiamme coprirle le gambe. La paziente afferma inoltre di aver lasciato una candela accesa affianco al letto prima di addormentarsi e crede che le lenzuola siano venute a contatto con la stessa. La ragazza è stata condotta in ospedale in ambulanza perché presenta ustioni a livello degli arti inferiori e della mano sinistra. Nessuna dispnea. ESAME CLINICO: Segni vitali: Peso 40 kg, pressione arteriosa 123/60 mmHg, polso 86/min., saturazione ossigeno 100% aria ambiente Sì Stato di salute generale: Buono. Idratazione: Normale. Sfera ORL: Faringe: Calma. Assenza si lesioni all'interno della bocca. Cardiovascolare: Tempo di ricolorazione: 2. Ritmo cardiaco regolare: Sì. B1 B2 forti: Sì. Soffi: No. Polmonare: Auscultazione fisiologica. Murmure vescicolare simmetrico: Sì. Digestivo: Addome trattabile, assenza di dolori: Sì. Fegato a 0 cm dal margine costale. Milza non palpabile: Sì. Urogenitale: Logge renali trattabili, assenza di dolori: Sì Pagina 23 / 37 7 Cutaneo: - Arto inferiore sinistro: ustione di 3° grado / 2° grado profonda 10 x 3 cm lato anterointerno del ginocchio, 3 ustioni di 2° grado da superficiali a profonde lato anterointerno coscia sinistra e ginocchio --> ~4% arto inferiore dx: diverse piccole ustioni di 2° grado superficiali --> ~3% Mano sinistra: ustione di 3° grado profonda lato dorsale D5 ~1cm di diametro, 3 ustioni di 2° grado superficiali D1, D2, D3 --> ~1%. Note: Evoluzione favorevole in seguito a ablazione dei flitteni della gamba presso il pronto soccorso, analgesia efficace, (fastidio moderato nella deambulazione (flessione del ginocchio sn)). Trattamenti localizzati mediante Ialugen/Mepilex nelle 48 ore: cicatrizzazione buona. A causa della localizzazione delle lesioni, di comune accordo con i colleghi di chirurgia, si propone un esame di controllo presso il reparto di chirurgia pediatrica dell'ospedale X. La paziente viene esaminata anche dal Dott. X (pedopsichiatra): rischio suicidario assente, reazione da lutto (in seguito al suicidio di un'amica qualche mese prima) nella norma. La spiegazione dell'incidente avanzata dall'adolescente può spiegare le lesioni, la ricerca di sostanze tossicologiche nelle urine ha dato esito negativo. Come previsto, la paziente può essere dimessa. Stato alla dimissione: Peso 40 kg (P3), temperatura 37°C, pressione arteriosa 104/54 mmHg, polso 64/min., FR 18/min, saturazione ossigeno 98%. Cicatrizzazione ustioni: buona. Pagina 24 / 37 No. Caso 8 8 (pagine 26 - 28) 54 punti Rapporto di dimissione: Degenza dal 13/08/2014 al 03/09/2014 Problemi/Diagnosi 1. Episodio acuto in presenza di insufficienza renale cronica, riduzione delle funzioni renali attestata allo stadio III, microalbuminuria Da 3 giorni a questa parte accentuazione a causa di una gastroenterite, essiccosi. All'ammissione: GFR di 12 ml/min/m2 - Cateterizzazione venosa per emodialisi in data 17/08/2014. - Emodialisi intermittente, anticoagulazione tramite eparina, giornalmente dal 17/08 al 21/08/2014 2. Ipertrofia, in precedenza cardiomiopatia ostruttiva, cardiopatia ischemica, stato post miectomia 1992 FE (frazione di eiezione) biplana 33%, ampiamente dilatata, asimmetrica, ventricolo sn ipertrofico con aneurisma apicale, Insufficienza mitricalica di media severità Ipertensione polmonare spiegazioni relative all'iscrizione nella lista d'attesa per trapianto cardiaco. Attualmente: Scompenso cardiaco dx dopo aver sospeso il trattamento diuretico Anticoagulante per os a causa ad una struttura sospetta trombotica nel ventricolo sn (Marcoumar) Fibrillazione atriale parossistica Impianto di un ICD per tachicardia ventricolare 04/2009 Upgrade CRT 09/2011 3. Malattia coronarica monovasale, ricanalizzazione spontanea occlusione RIVA (NSTEMI) 29/07/2008 Fattori di rischio: Ipertensione arteriosa, in trattamento farmacologico, Ipercolesterolemia, in trattamento farmacologico, Stato post uso di nicotina 4. Dolori addominali cronici probabilmente dovuti a ingorgo legato allo scompenso cardiaco dx. 5. Cisti renale complessa dx TC 07/14: Cisti renale dx con sangue (3,7 cm) 6. Anemia normocitica, normocromica iporigenerativa, Hb attuale: 95 g/l 7. Allergia a Flagyl e Ciproxin esantema Pagina 25 / 37 8 Valutazione Episodio acuto in presenza di insufficienza renale cronica. In presenza di insufficienza renale cronica, attribuzione dell'episodio acuto alla gastroenterite con feci liquide e emesi multiple giornalmente dal 10/08/2014. Le analisi biologiche mostrano un abbassamento del livello di eGFR a 12 ml/min/m2, conformemente all'estrazione del 10% di urea prerenale. L'ecografia permette di escludere del tutto eventuali problemi di uropatia da ostruzione. In seguito all'interruzione del trattamento a base di diuretici e a un'attenta idratazione si costata un miglioramento della funzione renale che torna tuttavia a degradarsi in seguito al ripristino del trattamento a base di antipertensivi. In data 17/08 si rende necessaria un'emodialisi temporanea mediante catetere venoso. La funzione renale viene stabilizzata entro ai valori precedenti (alla dimissione eGRF 44 ml/min, peso alla dimissione corrispondente al peso target di 65-66 kg). La gastroenterite è passata durante la degenza. I campioni di feci danno risultati negativi. Cardiopatia ischemica ipertrofica In seguito all'interruzione del trattamento a base di diuretici e a causa di una cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica nota, si osserva un continuo aumento del peso corporeo accompagnato da una turgescenza giugulare che corrisponde all'aumento dello scompenso cardiaco dx associato ai dolori addominali; assenza di edemi alle gambe o edemi alle gambe solo poco marcati. Al controllo cardiaco mediante ecocardiografia durante il ricovero si evidenzia una diminuzione della FE fino a un livello del 33% (01/14: 39%) con ipertrofia asimmetrica ventricolare, aneurisma apicale e la struttura trombotica invariata di eziologia ignota. Dopo un temporaneo impiego di Eparina e.v., prima della dimissione del paziente viene proseguito o ripristinato il trattamento a base di anticoagulante per os. Dolori addominali cronici Il paziente lamenta da tempo dolori addominali recidivanti e indefiniti che risultano esacerbati durante la degenza attuale. I molteplici esami eseguiti in precedenza rimangono infruttuosi. Le analisi biologiche mostrano un crescente aumento dei valori epatici che vanno di pari passo con l'aumento del peso corporeo, per tale motivo si ritiene che si tratti di una compressione della capsula epatica legata a un'ingorgo con edema della parte intestinale. L'ecografia mostra un'estensione intraepatica delle vene epatiche compatibile con l'ingorgo epatico. Dopo aver ripreso il trattamento a base di diuretici i sintomi del paziente sono nettamente ridotti. Poiché la colonscopia eseguita nel gennaio del 2014 aveva evidenziato un'infiammazione ulcerosa dell'ileo terminale, durante l'attuale ricovero viene eseguita una nuova colonscopia. L'esame evidenzia una diverticolosi moderata. La gastroduodenoscopia eseguita successivamente non fornisce risultati patologici né a livello macroscopico, né a livello istologico. Cisti renale dx complessa Si consiglia di fare unIRM presso l'ambulatorio per stabilire il carattere maligno o meno del tumore. Si prega il medico curante di procedere a un'IRM di controllo della cisti renale con sangue. Pagina 26 / 37 8 Estratto della cartella clinica Esami Ecografia dell'apparato urogenitale del 13/08/2014: Le dimensioni di entrambi i reni sono normali. Cisti corticale renale semplice a livello di pars intermedia/polo inferiore dx e seconda cisti corticale renale dorsocaudale di dimensioni minori. Ecografia addominale del 27/08/2014 Risultati dell'ecografia Fegato: Fegato di dimensioni normali, superficie liscia, angolo epatico acuto. Assenza di lesioni focali. Vena porta aperta con flusso epatopeto. Arteria epatica con flusso normale. Le vene epatiche intraepatiche sono dilatate chiaramente. Diagnosi: 1 Risultato dell'ecografia compatibile con ingorgo epatico. - Dialatamento delle vene epatiche intraepatiche fino a 16 mm 2 cisti renali corticali dx 3x4 cm Gastroscopia con biopsia del 27/08/2014 Risultato: Laringe normale. Esofago tubulare normale. Linea Z nettamente definita a 40 cm. Apertura a livello della linea Z. Stomaco vuoto. Cardia e fundus in inversione, esame normale. Idem per corpo gastrico, antro e angulus. Il piloro è simmetrico e può essere intubato facilmente. Bulbo duodenale e pars II e III duodeni, D2 e D3 normali. Note: In attesa di istologia Colonscopia del 27/08/2014 Risultato: Cute perianale non irritata, palpazione anorettale normale. Mucosa normale, assenza di emorroidi. Progressione dell'endoscopio fino all'interno del cieco. Intestino per lo più pulito. Intubazione della valvola. Mucosa dell'ileo terminale normale, assenza di ulcerazioni. All'estrazione, mucosa normale, diverticolosi mediamente marcata fino al colon ascendente, assenza di polipi. Pagina 27 / 37 No Caso 9 (pagine 29 - 32) 9 Rapporto di dimissione: 32 punti Ricovero: dal 23/01/2014 al 27/01/2014 Diagnosi: 1. Cardiopatia valvolare e ipertensiva, ecocardiografia del 07/01/2014: ipertrofia del ventricolo sn (LVEF 55%), stenosi aortica severa, coronarografia del 21/01/2014: vasi coronarici non stenotici, ateromasia coronarica. 2. Fibrillazione atriale intermittente trattata mediante anticoagulanti per os, tentativo di elettroconversione in data 25/01/2014: asistolia (assenza di ritmo intrinseco) impianto di uno stimolatore cardiaco DDD in data 26/01/2014. 3. Insufficienza renale cronica di grado IV Clearance di riferimento 28 ml/min. 4. Arteriopatia obliterante periferica con dolori a riposo, stato post dilatazione con palloncino dell'arteria poplitea pars II lato dx 05/2013. Angiografia 05/2013: stenosi persistente dell'arteria tibiale anteriore, occlusione dell'arteria tibiale posteriore, apporto vascolare principale alla gamba attraverso arteria fibulare con sistema collaterale verso l'arteria dorsale del piede. Angio-IRM bacino/gamba del 15/01/2014: Vasi del bacino aperti, nessuna prova di stenosi di grado elevato, a dx parete dell'arteria femorale superiore alterata senza stenosi di grado elevato, a sn parete dell'arteria femorale superiore alterata e stenotica al 50% nel canale degli adduttori (Canale di Hunter) 5. Aneurisma dell'aorta infrarenale (4,6 cm; prima diagnosi: 14/01/2014) 6. Anemia normocromica normocitica Hb 117 g/l il 23/01/2014 7. Ipokaliemia ricorrente, regredita in seguito a trattamento per os, inizio terapia mediante Aldactone il 23/01/2014 8. Trattamento sostitutivo vitamina D. Pagina 28 / 37 9 Operazioni Sostituzione della valvola aortica transapicale con Transcatheter Heart Valve 23 mm (Edwards SAPIEN, S/N 3164378) in data 24/01/2014 Impianto di uno stimolatore cardiaco tipo DDD (Aggregato SJM Accent MRI, PM2124, SN 2770207, sonda atriale dx, SJM LPA 1200M, SN CBA023757, sonda ventricolare dx SJM LPA 1200M, SN CBA022263) in data 26/01/2014. Affezione attuale Ricovero d'urgenza della paziente, 88 anni, trasferita dall'ospedale cantonale XY per la sostituzione della valvola aortica transapicale. La paziente presenta una stenosi aortica severa con scompenso cardiaco preesistente e polimorbidità. Presa in carico postoperatoria presso il reparto di terapia intensiva. Il 24/01/2014, recidiva della fibrillazione atriale nota. Elettrocardioversione seguita da arresto sinusale (assenza di ritmo spontaneo). Attualmente stimolatore atriale. Impianto di un pacemaker previsto per il 26/01/2014. Trasferimento presso il reparto di terapia intensiva per osservazione fino al momento dell'operazione. Rapporto conclusivo Presa in carico il 25/01/2014 per controllo circolatorio in seguito a arresto sinusale senza ritmo di scappamento successivo a cardioversione elettrica in seguito a recidiva di fibrillazione atriale del 24/01/2014. Lo stimolatore cardiaco definitivo viene impiantato in data 26/01/2014. Trattamento profilattico antibiotico perioperatorio mediante Cefuroxima. Controllo dello stimolatore cardiaco in seguito all'intervento con risultati positivi. Buon risultato della radiografia toracica. Durante la degenza presso il reparto di terapia intensiva si osserva una nuova fibrillazione atriale normo-tachicardica emodinamicamente stabile. Con la somministrazione di betabloccanti viene intrapreso un controllo della frequenza cardiaca. Un complemento di ossigeno di 3 l/min O2 consente di ottenere un'ossigenazione sufficiente. Tenendo conto dell'insufficienza renale nota, diuresi appena sufficiente. Parametri di ritenzione renale stabili. Terapia anticoagulante mediante eparina. Si prosegue la somministrazione di Plavix. SAPS/NEMS: 165 La paziente viene trasferita presso l'ospedale XY in uno stato di salute generale stabile in data 27/01/2014. Allegato Applicazioni Catetere giugulare 4 vie (inizio: 25/01/2014), catetere fisso, drenaggio toracico sn. Pagina 29 / 37 9 Rapporto operatorio: Data dell'intervento: 24/01/2014 Diagnosi: Stenosi aortica severa Operazione Sostituzione della valvola aortica transapicale con Transcatheter Heart Valve 23 mm (Edwards SAPIEN, S/N 3164378) Documentazione perioperatoria Angiografia e ETO Accesso Minitoracotomia sn Procedura Copertura sterile del torace e dell'inguine dx e sn in sala ibrida. Minitoracotomia anterolaterale sn al di sopra del 5° spazio intercostale. Individuazione dell'apice e inserimento di un divaricatore costale. Pericardiotomia e sutura marginale alta del pericardio. Applicazione di due punti di sutura a borsa di tabacco mediante Prolene 4-0. Somministrazione di eparina. Puntura dell'inguine dx e introduzione di un catetere a coda di maiale per l'aortografia. Successivamente, puntura dell'apice e introduzione del filo guida attraverso la valvola aortica fino all'aorta discendente. Sostituzione del filo con un filo guida rigido. Grazie al filo rigido, progressione all'interno della via transapicale. Introduzione del palloncino per valvuloplastica che viene collocato all'interno della valvola aortica sotto controllo radiografico e gonfiato mediante stimolazione rapida. Valvuloplastica. Rimozione del palloncino e inserimento di una valvola transcatetere da 23 mm (Sapien) che viene facilmente introdotta nella valvola aortica e quindi collocata mediante stimolazione rapida. In seguito al controllo ETO, estrazione del sistema e di tutti i fili e le guide. Chiusura dell'accesso mediante suture a borsa di tabacco pronte. Somministrazione di protamina. Condizioni secche. Applicazione di filo stimolatore cardiaco epicardico. Chiusura del pericardio con sutura con punti separati mediante Vicryl. Applicazione di un drenaggio toracico e chiusura della toracotomia mediante Vicryl. Sutura sottocutanea. Sutura intracutanea. Nota L'ETO mostra una protesi di valvola aortica correttamente posizionata, senza perdite paravalvolari significative. La paziente viene trasferita presso l'unità di terapia intensiva chirurgica con parametri stabili. Drenaggio toracico Pagina 30 / 37 9 Rapporto operatorio 2: Data dell'intervento: 26/01/2014 Diagnosi Blocco AV III, stato post sostituzione valvola aortica transapicale con Transcatheter Heart Valve 23 mm (Edwards SAPIEN) in data 24/01/2014 a causa di una stenosi aortica severa. Operazione Impianto di stimolatore cardiaco DDD, sonda atriale dx, sonda ventricolare dx Procedura Posizione supina. Lavaggio sterile e copertura. Incisione sottoclavicolare dx in seguito a anestesia locale. Esposizione della fossa infraclavicolare. Introduzione di sonda ventricolare dx e sonda atriale dx attraverso la vena succlavia. Sotto controllo radiografico, collocazione e avvitatura delle sonde nella zona del ventricolo dx e nella regione dell'atrio destro. I valori successivamente misurati sono buoni. Fissaggio delle sonde con suture con punti separati mediante Prolene. Collegamento delle sonde con l'aggregato dello stimolatore cardiaco. Dissezione di una tasca sottofacciale per l'aggregato e introduzione dell'aggregato. Fissaggio dell'aggregato mediante sutura con punti separati Ethibond. Applicazione di un drenaggio Redon nella tasca per l'aggregato. Chiusura della tasca per l'aggregato con sutura con punti separati mediante Vicryl. Emostasi minuziosa. Sutura sottocutanea. Sutura intracutanea. Medicazione sterile della ferita operatoria. Valori misurati Sonda atriale dx: Sonda ventricolare dx: Onda P: 3,1 mV Soglia di stimolazione: 1,0 V / 0,5 ms Impedenza: 502 Ohm Onda R: 8,1 mV Soglia di stimolazione: 0,7 V / 0,5 ms Impedenza di stimolazione: 530 Ohm Pagina 31 / 37 No Caso 10 (pagine 33 - 34) 10 Degenza dal 17/09 al 01/10/2014 44 punti Diagnosi 1. Trombosi nella zona della biforcazione femorale dx con arteriopatia obliterante periferica dx e dolori a riposo - 08/05/2010 Amputazione sottogenicolare dx - 03/04/2014: Sbrigliamento in seguito a problemi di cicatrizzazione della ferita operatoria successiva all'amputazione della gamba destra. · Striscio del moncone in data 03/03/2014: Stafilococco aureo - 19/05/2014: Nuova amputazione coscia dx a causa della necrosi. - Infezione recidivante del moncone da stafilococco aureo. · Dal 19/06/2014 al 02/08/2014 Amoxicillina / Acido clavunalico · Dal 17/09/2014 al 01/10/2014 Amoxicillina / Acido clavunalico - 26/09/2014 Tromboendarteriectomia biforcazione femorale / arteria femorale comune / arteria iliaca esterna dx 2. Arteriopatia obliterante periferica sn con dolori a riposo - 2002 Bypass vena femorale poplitea sn 3. Diabete mellito di tipo 2 (prima diagnosi: 2000) - Insulinoterapia - Nefropatia diabetica (albuminuria) - Polineuropatia 4. BPCO, in trattamento mediante inalazione - Uso di nicotina persistente, ca 80 p/a 5. Ipertensione arteriosa (prima diagnosi: 1995), in trattamento farmacologico. 6. Anemia normocromica normocitica - Hb iniziale 80 g/l · Trattamento sostitutivo mediante 2 concentrati eritrocitari in data 27/09/2014 Diagnosi secondaria 7. Stato post ulcera da decubito di grado II tallone sn e osso sacro nel 06/2014 Valutazione, trattamento e sviluppo: Durante l'intervento viene introdotto un Cystofix per evacuare l'urina. Nel periodo postoperatorio successivo alla tromboendarteriectomia femorale dx (dal 26 al 27/08) il paziente viene seguito dai colleghi del reparto di IMCU. Il paziente rimane costantemente stabile a livello cardiopolmonare, il polso inguinale dx è facilmente palpabile e il moncone è caldo. La peridurale lombare per il trattamento analgesico viene rimossa il secondo giorni dopo l'intervento. Il trasferimento presso il reparto viene eseguito in data 27/08/2014. Per tre giorni, fino al 01/09/2014, al paziente viene somministrato Liquemin a dosi profilattiche. Per calmare dei dolori postoperatori severi viene intrapreso un trattamento analgesico a base di Targin. Tale trattamento permette di eliminare i dolori del paziente. Poiché la ferita operatoria a livello del moncone non presenta infezioni, l'antibioticoterapia viene interrotta in data 01/09/2014. Il paziente XXX viene trasferito presso il reparto di riabilitazione in data 01/09/2014. SAPS/NEMS: 69 Pagina 32 / 37 10 Operazione del 26/09/2014 Tromboendarteriectomia arteria iliaca esterna / arteria iliaca femorale comune Ricostruzione della biforcazione femorale mediante patch pericardio bovino Indicazione In seguito all'amputazione, a causa della persistenza di disturbi della cicatrizzazione nell'area del moncone non è stato possibile trasferire il paziente X presso il reparto di degenza ordinaria. L'esame evidenzia una trombosi a livello della biforcazione femorale. L'arteria femorale superficiale è ostruita. Calcificazione marcate e estese attorno all'arteria iliaca esterna. Di conseguenza si decide di intervenire nella zona della biforcazione femorale, in modo da ripristinare un flusso libero attraverso l'arteria profonda. Tecnica operatoria Disinfezione mediante Betaseptic e copertura sterile. Antibioticoterapia profilattica mediante Zinacef. Raggiungimento della biforcazione femorale attraverso la cicatrice preesistente. Esposizione e fissaggio di arteria femorale comune / arteria femorale superficiale / arteria femorale profonda. Somministrazione di 2500 UI di Liquemin e rimozione della pinza sulla via di flusso. Arteriotomia del vaso dillatato di circa 2 cm. Asportazione del materiale trombotico e nuova endoarteriectomia. Flusso di ritorno dall'arteria profonda normale. L'arteria prossimale viene raggiunta mediante catetere Fogarty o Ringstripper solo fino a sopra al legamento inguinale senza ottenere un afflusso importante. Si decide quindi di effettuare l'accesso per via soprainguinale. Incisione soprainguinale della cute di circa 5 cm di lunghezza e raggiungimento dell'arteria iliaca esterna mediante un'incisione obliqua che permette di separare il muscolo femorale. Agevole esposizione e fissaggio dell'arteria. Arteriotomia di circca 2 cm di lunghezza e endoarteriectomia locale. L'afflusso è ora soddisfacente. Poiché il vaso ha un diametro di oltre 1 cm, la sutura viene eseguita direttamente con filo 5-0. La sutura è ermetica. Ricostruzione distale della biforcazione femorale mediante patch pericardio bovino di 1 x 6 cm e sutura con punti continui. Anche in questo caso la sutura è ermeticae a livello del patch si osserva una buona pulsazione. Tramite Doppler si rileva un buon flusso dell'arteria femorale profonda. Controllo dell'emostasi e chiusura della ferita operatoria a strati con applicazione e sutura di drenaggio Redon a livello inguinale. Pagina 33 / 37 No Caso 11 (pagine 35 - 38) 68 punti Ricovero dal 15/06/2014 al 30/06/2014 Diagnosi: 1. Trauma della colonna vertebrale in seguito a incidente in bicicletta in data 15/06/2014 con IRM il 15/06/2014: contusione acuta del midollo spinale cervicale C4 allodinia alle dita ambo i lati e all'avambraccio esterno dx il 15/06/2014 Frattura della lamina vertebrale in C6 Frattura della lamina ambo i lati e dei fianchi della faccia atriale inf. C7 sn Frattura comminuta della vertebra toracica 6 con spostamento del margine posteriore di circa 6 mm verso il lato dorsale, frattura del processo spinoso Frattura della faccia superiore del copro vertebrale delle vertebre toraciche 3, 4, 5 e 7 e frattura dell'apofisi trasversa della vertebra toracica 4 Frattura del processo spinoso della vertebra toracica 5, frattura dell'apofisi trasversa dx della vertebra toracica 5 2. Trauma toracico con Frattura non scomposta della 2a costola ambo i lati Frattura costole dx 5, 6 e 7 paravertebrali Pneumotorace sn con applicazione di drenaggio toracico Diagnosi in fase di sviluppo 3. Stress psicosociale Diagnosi secondarie 4. Ipercolesterolemia, in trattamento farmacologico 5. Iperuricemia non trattata Trattamento 1. - Fusione spinale dorsale da T3 a T9, laminectomia decompressiva T6 in data 16/06/2014 - Fusione spinale ventrale con discectomia C4/5, C5/6 e C6/7, foraminotomia C5/6 e C6/7 ambo i lati, Impianto di distanziatori intercorporei da C4 a 7 il 23/06/2014 2. Drenaggio toracico sn dal 15/06/2014 al 19/06/2014 3. Sonnifero Temesta secondo necessità. Anamnesi XY cade in un fossato mentre è in bicicletta il 15/06/2014. Inizialmente avverte dolori alla nuca e al petto e prova una sensazione di paralisi degli arti. In seguito tale sensazione scompare del tutto. Il trattamento iniziale viene eseguito presso la ns. sala di rianimazione attraverso l'introduzione di un drenaggio toracico. Pagina 34 / 37 11 Decorso Presso la sala di rianimazione vengono eseguiti un esame clinico e una tomo densitometria e viene applicato un drenaggio toracico, il paziente viene quindi trasferito presso il reparto di terapia intensiva per essere posto sotto osservazione. Il paziente è cosciente e in un buono stato generale. Risultati test motori e sensoriali buoni, eccetto che per una perdita di forza al braccio dx compatibile con una sofferenza radicolare motoria accentuata in C6/7. Il paziente lamenta inoltre un'allodinia marcata nella zona delle mani. Il paziente risponde bene al trattamento analgesico intrapreso. La stabilizzazione dorsale delle vertebre toraciche eseguita il 16/06/2014 avviene senza complicanze. Quando il paziente viene trasferito presso il reparto di degenza ordinaria in data 18/06/2014 la perdita di forza e l'allodinia sono scarsamente presenti. Il 23/06/2014 la stabilizzazione della colonna vertebrale cervicale ventrale viene eseguita senza complicanze. Il drenaggio toracico è rimosso il 19/06/2014. A causa di disturbi del mantenimento del sonno, in seno alla riunione condotta dallo psichiatra si consiglia di proseguire il trattamento dello stress post-traumatico acuto con il solo Temesta. Il 23/06, in periodo postoperatorio, ricovero presso il reparto di terapia intensiva, poi, il 28/06/2014, trasferimento presso il reparto di degenza ordinaria per proseguire il trattamento. Trasferimento del paziente in riabilitazione in data 30/06/2014. Ricovero presso l'unità di terapia intensiva dal 15/06 al 17/06/2014 SAPS/NEMS: 350 Rapporto conclusivo Il paziente è trasferito dalla sala rianimazione nello stato clinico sopradescritto. Il paziente è cosciente / in un buono stato generale. Le capacità motorie e sensoriali sono mantenute, ma il paziente lamenta un'allodinia marcata nella zona delle mani. Il paziente risponde bene al trattamento analgesico intrapreso. L'allodinia regredisce. Il drenaggio toracico applicato non è causa di versamento e non si evidenziano fistole. Gli scambi gassosi del paziente in assenza di ossigeno sono equilibrati. Degenza presso il reparto di terapia intensiva dal 23/06 al 26/06. SAPS/NEMS 520, ore di ventilazione: 32 Rapporto conclusivo Presa in carico postoperatoria del paziente sedato, intubato, in ventilazione e emodinamicamente stabile in seguito all'intervento operatorio di cui sopra. Poco dopo la riduzione dei sedativi le capacità motorie e sensoriali risultano identiche a quelle osservate nel periodo preoperatorio e l'allodinia della mano sn avvertita in seguito all'incidente è scarsamente presente. La forza nel braccio dx è ampiamente diminuita rispetto alla forza normale prima dell'incidente come prima dell'operazione cervicale. A causa di un possibile rigonfiamento cervicale e in seguito a un test di tenuta inizialmente negativo, l'estubazione posticipata può essere eseguita senza complicanze nella serata del 24/06. La normale alimentazione orale viene instaurata con cautela. Inizio della somministrazione di eparina 6 ore dopo l'intervento; nessun segno di sanguinamento fino al momento del trasferimento. Presso il reparto di terapia intensiva non è necessario somministrare né prodotti sanguigni, né fattori di coagulazione. Pagina 35 / 37 11 Rapporto operatorio 1 Data dell'intervento: 16/06/2014 Fusione spinale dorsale da T3 a T9 (sistema Legacy poliassiale, Allomatrix 20 cc), laminectomia decompressiva T6 Indicazione: Frattura vertebrale di grado elevato e molto instabile con trasferimento parziale del canale rachideo. Rapporto: Paziente prono. Disinfezione e copertura sterile. Kefzol preoperatorio 2 g e.v. Incisione longitudinale della cute a livello dei processi spinosi delle vertebre toraciche 2-9. Esposizione dei punti per le viti peduncolari mediante dissezione dei muscoli paravertebrali di entrambi i lati. Preparazione delle vertebre toraciche successive 3, 4, 5, e 7, 8 e 9 con viti peduncolari poliassiali. Controllo BV PA e laterale. Collocazione delle viti. Laminectomia decompressiva a livello della T6 con estensione cefalica e caudale. Decompressione sufficiente, scomparsa della stenosi del canale rachideo. Fissaggio delle barre longitudinali da entrambi i lati e riduzione della frattura. Controllo BV AP e laterale, quindi fissaggio definitivo dell'impianto. Collegamento trasversale sopra alla laminectomia. Pulizia delle lamine T3 - T9 da ambo i lati. Applicazione di 20 cc Allomatrix posterolaterale da entrambi i lati della fusione spinale. Due drenaggi Redon 12. Chiusura della ferita operatoria a strati. Sutura della cute con punti discontinui mediante Dermalon 3-0. Medicazione sterile. Pagina 36 / 37 11 Rapporto operatorio 2 Data dell'intervento: 23/06/2014 - Fusione spinale ventrale con discectomia C4/5, C5/6 e C6/7, foraminotomia C5/6 e C6/7 ambo i lati, impianto di gabbie intercorporee C4-7 (Cornerstone Cage C4/5 M4, C5/6 L4, C6/7L4, placca Venture da 67,5 mm, diverse viti 4-0, Allomatrix 10 cc). Decubito dorsale, anestesia generale, Kefzol 2 g e.v. Supporto per testa. Disinfezione e copertura sterile classica. Accesso alla colonna vertebrale cervicale dal lato dx. Incisione di muscolo pellicciaio del collo e fascia superficiale, quindi di muscolo sternocleidomastoideo e fascio vascolo-nervoso laterale, faringe media. Incisione della fascia cervicale profonda, quindi esposizione dei due muscoli longus colli e incisione mediana con preservazione delle corde simpatiche. Dissezione subperiostea con esposizione dei corpi vertebrali C4-C7 e marcatura del disco intervertebrale C6/7 mediante chiodo di Kirschner con amplificatore di brillanza. Introduzione di un divaricatore a livello delle vertebre cervicali C6/7. La progressiva discectomia delle vertebre toraciche 6/7 permette di osservare il cambiamento degenerativo cronico dei legamenti longitudinali posteriori, i quali sono tuttavia intatti. Subito dopo la rimozione del legamento longitudinale posteriore si osserva un significativo sollievo del midollo spinale. Cauta foraminotomia verso dx con l'ausilio di microscopio in modo da calmare la radice nervosa di C7. Pulizia della faccia superiore e inferiore del copro vertebrale mediante fresa e raschietto. Introduzione della gabbia cervicale dopo misurazione sotto controllo BV. Il controllo BV indica che la posizione è adeguata. Procedimento simile per i segmenti C5/6 e C4/5 e esecuzione di una foraminotomia C5/6 dx. Nel quadro della distrazione C5/C6, rottura del chiodo nel corpo vertebrale di C6 lato caudale, lussazione lato ventrale della gabbia C6/7 precedentemente introdotta. Di conseguenza si rende necessario l'inserimento di un nuovo chiodo, cosa che avviene senza particolari problemi; la fessura ventrale di C6 è riempita con Allomatrix. A livello del margine dorsale caudale di C4 si osserva un osteofita retrosomatico. L'osteofita viene rimosso con cautela mediante punteruolo e pinza ossivora fino a liberare il midollo spinale. Dopo aver introdotto tutte le gabbie, la placca Venture viene adattata in posizione laterale e anteroposteriore per poi essere leggermente inclinata, il tutto con amplificatore di brillanza. Introduzione della placca Venture e delle viti dopo aver precedentemente preparato gli appositi fori. Il nuovo controllo BV mostra che la posizione è adatta e l'impianto è stato eseguito correttamente. Fissaggio mediante Allomatrix ventrale. Sanguinamenti ossei di scarsa entità risolti mediante cera di Horsley. Pulizia, drenaggio Redon, sutura sottocutanea e sutura della cute. Steristrip. Medicazione sterile. Pagina 37 / 37
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