MU GEN 301555 304555 15 Modulo di accompagnamento al

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA
VERONA
(D.Lgs. n. 517/1999 - Art. 3 L.R. Veneto n. 18/2009)
DAI PATOLOGIA E DIAGNOSTICA
UOC Laboratorio Analisi – Borgo Trento/Borgo Roma
Modulo di accompagnamento al campione per l’esecuzione
di analisi cromosomiche su materiale abortivo (villi,
cute e sangue fetale)
MU GEN
301555/304555 15
Rev 4 del 19.05.2014
Pagina 1 di 1
Paziente _________________________________________________________________________
Nata il _____________________________
Terapie, esposizione ad agenti mutageni e teratogeni ____________________________________
_______________________________________________________________________________
Reparto di provenienza ___________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________Tel _____________________
U.M._____________________________________Parità_________________________________
Ecografia_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data prelievo________________________
Materiale
○ Sangue Fetale
○ Villi Coriali
○ Cute Fetale
Medico responsabile del prelievo_________________________________Ore_______________
Notizie anamnestiche_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnosi citogenetica_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data emissione / aggiornamento
(Rev. 2 del 27.02.2012)
19.05.2014
Nome file
MU GEN 301555/304555 15
Modulo di accompagnamento per l’esecuzione di analisi
cromosomiche su materiale abortivo (villi, cute e sangue
fetale

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