Modulo richieste

CONTROLLO IMPIANTI TERMICI
MODULO RICHIESTA: Targa Generatore, Modulo Catasto Impianto, Bollini
“Per una caldaia amica – La mi’ caldaia” (Rif. MR_14-00)
Oggetto: MODULO RICHIESTA: Targa Generatore, Modulo Catasto Impianto, Bollini
(compilazione a cura del Richiedente)
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________________
per conto della Ditta: _________________________________________________________________________________________
RICHIEDE:
Descrizione
□ TARGA GENERATORE
Quantità
Descrizione
□ MODULO CATASTO IMPIANTO
Quantità
Descrizione
□ BOLLINO Provincia: “Per una caldaia amica – La mi’ caldaia”
Importo
Euro 7,00
Quantità
TOTALE
A tal fine consegna:
□
attestazione di avvenuto versamento sul C.C.P. n. 11024528 intestato a Provincia di Arezzo, indicando come
causale “Diritti controllo impianti termici”.
Data: ………/………/……….
N.:…………………………………………………………………………………………
□
attestazione di avvenuto versamento nel Conto Corrente bancario contraddistinto dal seguente codice IBAN:
IT92S0539014100000000010098, intestato a: Provincia di Arezzo, indicando come causale “Diritti controllo
impianti termici”.
NOTA BENE: qualora il bonifico sia fatto on line è necessario comunicare anche il CRO (Codice Riferimento Operazione)
Data: ………/………/………. CRO.:………………………………………………………………………………
Descrizione
□ BOLLINO Comune: “Per una caldaia amica – La mi’ caldaia”
Importo
Euro 7,00
Quantità
TOTALE
A tal fine consegna:
□
attestazione di avvenuto versamento sul C.C.P. n. 140525 intestato a Comune di Arezzo, indicando come
causale “Diritti controllo impianti termici”.
Data: ………/………/……….
N.:…………………………………………………………………………………………
attestazione di avvenuto versamento nel Conto Corrente contraddistinto dal seguente codice IBAN:
IT56G0760114100000000140525, intestato a: Comune di Arezzo, indicando come causale “Diritti controllo impianti
termici”.
NOTA BENE: qualora il bonifico sia fatto on line è necessario comunicare anche il CRO (Codice Riferimento Operazione)
Data: ………/………/………. CRO.:………………………………………………………………………………
……….……………………
………/………/………..
(Luogo e data)
.……………………………………..…………..
(Firma)
Per informazioni e appuntamenti:
•
[email protected]
•
http://www.lamicaldaia.it
*Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che, i dati anagrafici personali raccolti, saranno
trattati, anche con strumenti informatici e anche da terze parti, esclusivamente per fini istituzionali dell’Amministrazione Provinciale di Arezzo.

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