Lamivudina L 648 - ULSS 6 Vicenza

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
Ministero della Sanità – Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza
Prescrizione
e monitoraggio degli indicatori clinici dei medicinali erogati dal SSN ai sensi della Legge 648/96
Medicinale (principio attivo):
LAMIVUDINA 100 mg cpr
n. confezioni: _____
Indicazione terapeutica: Profilassi della recidiva di epatite HBV correlata dopo trapianto di fegato in pazienti HBV-DNA positivi prima del trapianto, in
associazione con Ig G specifiche
Struttura prescrittrice : U.O. MALATTIE INFETTIVE
Centro di costo : 10100
Dott./Dott.ssa
(timbro firma)
N.B.: La rilevazione dei dati deve essere fatta prima del trattamento e ogni 3/6/9/12 mesi
Scheda inizio trattamento
Scheda di controllo trimestrale
□
□
Data inizio terapia ____ / ____ / ____
Data controllo trim. ____ / ____ / ____
Paziente
COGNOME
NOME
______________________________
_________________________________
Età
Data di Nascita: ___ / ___ / ____
Indicatori
M
□
F
□
Valore
Anamnesi
(prima del trattamento)
HBV-DNA
(prima del trattamento e ogni 3/6/9/12 mesi)
HBc Ag, HBs Ag
(prima del trattamento e ogni 3/6/9/12 mesi)
AST/ALT
(prima del trattamento e ogni 3/6/9/12 mesi)
Eventi avversi
(prima del trattamento e ogni 3/6/9/12 mesi)
Eventi avversi
N.B.: tale segnalazione non sostituisce la segnalazione spontanea delle ADR secondo il DLvo 95/03
Fine terapia
Sospensione terapia
C
A
U
S
A
Data ____ / ____ / _____
U.O.C. Farmacia Ospedaliera - Direttore: Dr Alessandro Dacomo
Orario Dispencer Corner 9.00-13.30 - 14,30-17.00 Tel. 0444-757380 Fax 0444-757381 e mail [email protected]
Orario di Segreteria : 8.00 – 16.00 Tel. 0444-753484 Fax 0444-753941 e mail: segreteria.farmacia @ulssvicenza.it

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