Le opzioni di utilizzo dei fondi strutturali per la sanità in Campania

Programmazione
Arturo Polese*, Valeria Aniello**
Le opzioni di utilizzo dei fondi strutturali
per la sanità della Campania nel ciclo 2014-2020
Nell’articolo si esaminano le possibilità di utilizzo dei
fondi strutturali europei del ciclo 2014-2020 per il settore sanitario, con specifico riferimento alla regione
Campania. In questo periodo di programmazione dei
fondi europei, infatti, si prospettano notevoli opportunità per un settore in cui, tradizionalmente, il peso dei
fondi europei è stato irrilevante, se non nullo. La riduzione delle risorse nazionali e l’esigenza di preservare
la salute dei cittadini come bene primario, in un quadro
di contenimento della spesa pubblica e di ridefinizione
delle modalità di erogazione del servizio, fanno sì che
l’azione dei fondi comunitari possa essere effettivamente utilizzata per supportare le riforme strutturali
del settore sanitario che si vanno delineando.
Nel lavoro pertanto viene dapprima discussa la strategia di Europa 2020, così come declinata nei documenti
europei e nazionali; viene poi esaminata la situazione
in Campania, sia per quel che riguarda la situazione
economico-finanziaria del settore sanitario che lo stato di salute della popolazione. Infine, viene richiamato
l’utilizzo dei fondi nel 2007-2013 e vengono analizzate
alcune linee di intervento per il ciclo di programmazione 2014-2020, derivate dall’analisi specifica nella
regione in esame, ma generalizzabili al contesto del
Mezzogiorno d’Italia.
PAROLE CHIAVE
RUP
sanità,
– Regolamento
fondi strutturali
– Appalti
europei,
– Programmazione
programmazione -2014-2020
Esecuzione
*Arturo Polese, componente dal novembre 2001, e da maggio
2010 fino a novembre 2013 direttore del Nucleo di Valutazione
e Verifica degli Investimenti Pubblici della Regione Campania.
**Valeria Aniello, componente dal novembre 2001 a dicembre
2013 del Nucleo di Valutazione e Verifica degli Investimenti
Pubblici della Regione Campania, oggi dirigente presso il
Nucleo per la valutazione e verifica degli investimenti pubblici
della Regione Campania.
Strategia di Europa 2020
Conformemente alle indicazioni di Europa 2020 (cioè la strategia comunitaria per una crescita intelligente sostenibile ed
inclusiva nel prossimo decennio), nella proposta di Accordo
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di Partenariato nazionale, il documento di programmazione
nazionale da cui si diramano i Programmi Operativi regionali (che dovranno essere redatti per l’utilizzo dei fondi comunitari nel periodo di programmazione 2014-2020), sono
individuati 11 Obiettivi Tematici (OT). Di questi obiettivi tre
risultano rilevanti per il settore della sanità:
1 - l’OT 2 “Migliorare l’accesso alle TIC, il loro utilizzo e la loro
qualità”che prevede azioni per la digitalizzazione dei processi
amministrativi e diffusione di servizi digitali della PA offerti a
cittadini e imprese (in particolare nella scuola, nella sanità
e nella giustizia), tra l’altro definendo servizi riguardanti, in
particolare, la sanità elettronica e telemedicina, la scuola e
la giustizia digitale;
2 – l’OT 9 “Promuovere l’inclusione sociale e lottare contro la
povertà” che prevede, tra le altre, azioni di potenziamento
della rete infrastrutturale e dell’offerta di servizi sanitari e sociosanitari territoriali. In particolare sarebbero previsti investimenti per la costruzione e ristrutturazione di servizi sanitari
territoriali non ospedalieri (poliambulatori, presidi di salute
territoriale, nuove tecnologie e rete consultoriale, strutture
residenziali a ciclo diurno ed extra ospedaliere);
3 – l’OT 11 “Rafforzare la capacità istituzionale e promuovere
un’amministrazione pubblica efficiente” che prevede, tra le
altre, azioni relative al sistema di governance dei servizi sanitari, al rinnovamento della rete di presa in carico del paziente
con l’integrazione della rete dei medici di medicina generale
con l’assistenza ambulatoriale specialistica (ad es. strutture
polifunzionali per la salute).
Nel Position Paper, il documento che sintetizza i suggerimenti
della Commissione Europea all’Italia rispetto alla programmazione 2014-2020, vengono richiamate più volte (anche se
in maniera indiretta) le problematiche socio-sanitarie:
••evidenziando come i servizi pubblici siano carenti, soprattutto in ambito socio-sanitario;
••mettendo in evidenza come le problematiche ambientali
derivanti da una cattiva gestione dei rifiuti solidi urbani
possano avere ripercussioni in ambito sanitario;
••mostrando come la scarsa presenza di strutture adeguate
e accessibili per l’assistenza all’infanzia e agli anziani e l’assenza di adeguate politiche di conciliazione vita professionale/vita privata pesino sulle dinamiche dell’occupazione
femminile.
Queste evidenze si traducono anche in priorità specifiche dei
Fondi, ricordando che, nell’approccio della nuova programma-
Tabella 1 – Indicatori sullo stato di salute della popolazione in Campania
Fonte: elaborazione su vari anni, varie fonti
zione 2014-2020, gli Stati membri potranno predisporre propri
programmi attingendo i finanziamenti da un solo fondo o da
più fondi, ovvero combinando quelli provenienti dal FESR, dal
FSE e dal Fondo di Coesione. La pianificazione comune faciliterà, inoltre, un approccio integrato all’attuazione della politica
di coesione (si faccia, a tal proposito, riferimento alla scheda informativa della CE sulla semplificazione) limitando i problemi di
“separazione” tra interventi attuati con Fondi diversi.
La nuova programmazione prevede anche, quale elemento
di novità, l’introduzione delle cosiddette condizionalità
ex ante, cioè di quelle condizioni ritenute necessarie dalla
Commissione per un uso efficace del sostegno comunitario
(il cui mancato rispetto può comportare sospensioni dei pagamenti per il settore che non rispetta una condizionalità ad
esso associata). Tra queste, nell’ambito dell’obiettivo tematico
“Promuovere l’inclusione sociale e combattere la povertà” è
specificamente previsto che occorre verificare che esista una
strategia nazionale o regionale per la sanità che:
••preveda misure coordinate per migliorare l’accesso a servizi
sanitari di qualità;
Gennaio-Giugno 2014 HPH
17
Programmazione
••preveda misure per stimolare l’efficienza nel settore sanitario,
anche con l’introduzione di tecnologie, modelli di erogazione
dei servizi e infrastrutture innovativi ed efficaci;
••preveda un sistema di controllo e riesame;
••lo Stato membro o la regione ha adottato un quadro che delinea le risorse di bilancio disponibili per l’assistenza sanitaria
teso a garantire l’accesso a servizi sanitari di qualità (progetti
innovativi e-health e e-care) e la sostenibilità economica.
Il settore sanitario, tradizionalmente slegato dalla programmazione dei fondi europei, potrà così avere un peso significativo nella futura programmazione dei fondi.
Il presente lavoro si innesta in un momento in cui ancora è
aperto il dibattito sul negoziato 2014-2020.
Le proposte presentate nel settembre scorso dal Ministro per
la coesione territoriale, finalizzate ad una definizione condivisa dell’Accordo di Partenariato, sottolineano tra l’altro l’inefficienza di servizi nel Mezzogiorno e la debolezza del contesto istituzionale, riconfermando gli obiettivi tematici che possono incidere nelle opportunità di utilizzo dei fondi strutturali
nel settore sanitario. Anche l’Accordo di Partenariato italiano,
recentemente trasmesso alla Commissione Europea nella
sua prima bozza, fornisce numerosi spunti in questa direzione. In questa fase è evidente che indagini conoscitive mirate possono contribuire ad indirizzare più incisivamente la
programmazione operativa prima e l’attuazione poi di azioni
effettivamente efficaci. Per questo motivo si sintetizzano a
seguire i principali dati di riferimento del contesto sanitario,
in Campania, per comprendere quali sono le esigenze di intervento e le direttrici più efficaci in questo settore.
Stato di salute della popolazione
in Campania
Nella tabella 1 vengono sintetizzati i principali indicatori
aggiornati sullo stato di salute della popolazione in Campania, rapportando il dato relativo con il dato medio Italia,
correlandoli ad alcuni fattori di contesto socio-economico,
delineando sinteticamente la componente della “domanda”
del settore sanitario.
Come si può osservare, oltre, evidentemente, alla prestazione
del sistema sanitario alcuni fattori di contesto demografico
e socio-economico (e da questo dipendenti) incidono sensibilmente sulla salute della popolazione: le dinamiche della
popolazione, la sopravvivenza, gli stili di vita, le malattie infettive, la salute materno - infantile, la salute mentale e dipendenze, la disabilità e, non ultimo, lo stato dell’ambiente.
Per quanto riguarda il primo gruppo di indicatori, quello relativo alla popolazione, si può notare come la Campania abbia
un numero medio di figli per donna superiore al dato medio
Italia e un’età media al parto inferiore. La popolazione over 65
anni che vive sola è percentualmente a un valore più basso
(su questo presumibilmente pesa la rete di relazioni familiari)
e presenta un saldo di mobilità sanitaria negativo.
18 HPH Gennaio-Giugno 2014
Relativamente al primo gruppo di indicatori, quelli sulla popolazione, si osserva che la mobilità e il saldo migratorio per
la Campania presentano un dato ancora non allineato, che
l’età media delle donne al parto è più bassa mentre il numero
medio di figli per donna è superiore al dato medio Italia. Si
nota che la popolazione che vive sola over 65 anni presenta
un indicatore con valori più bassi rispetto al dato medio Italia
(25,5 rispetto a 28,1), a testimonianza di una rete familiare
e parentale più presente e disponibile a convivenze con gli
anziani. Relativamente al secondo gruppo di indicatori, quelli
relativi alla sopravvivenza, si può notare, con estremo allarme,
come tutti gli indicatori presentino per la Campania dei dati
più sfavorevoli rispetto al dato medio Italia: la speranza di
vita alla nascita è più bassa (77,8 anni contro 79,4 per i maschi, 83,0 anni contro 84,5 per le femmine), la mortalità per
tumori, malattie cardiocircolatorie e malattie dell’apparato
digerente sono più alte rispetto al valore medio Italia, con
scarti abbastanza significativi; solo la mortalità per cause violente presenta, forse sorprendentemente, un dato inferiore
al dato medio nazionale.
Relativamente al terzo gruppo di indicatori, quelli relativi allo
stile di vita, si può notare come in Campania vi siano più persone che fumano e che mediamente fumano più sigarette al
giorno rispetto al dato medio Italia. Solo il consumo di alcol
presenta, in Campania, performance più favorevoli. Ulteriore
nota negativa è il consumo di verdura, frutta e ortaggi: la percentuale di persone che ne consumano più di 5 porzioni al
giorno è solo del 3,8% contro il 4,9 % del dato medio Italia.
Al Sud, correlati a condizioni di contesto e socio-economiche svantaggiate, si osserva una maggiore insorgenza di
problemi di salute e un ricorso non sempre appropriato ai
servizi di assistenza. Tutte le analisi che tradizionalmente si
conducono in questo settore mostrano peraltro che, a pesare sullo stato di salute della popolazione, vi sono variabili
tradizionalmente legate ad altri settori di intervento: il livello
culturale/di istruzione, la disponibilità di un lavoro e la sua
stabilità (fonte di reddito ma anche di identità sociale), la disponibilità di una casa di proprietà, la classe sociale (indicatore di potere) e la ricchezza dei legami familiari (indicatore
di capacità di aiuto).
La crisi economica degli ultimi anni nell’aggravare la situazione socio-economica presumibilmente potrà contribuire a
deteriorare il quadro generale della salute della popolazione;
tale scenario può essere ragionevolmente ipotizzato anche
se, a differenza di altri Paesi europei, non si dispone ancora di
dati sulla morbosità e mortalità sufficientemente aggiornati
da poter consentire un confronto temporale adeguato. La
crisi, infatti, oltre a ridurre direttamente le richieste di assistenza in caso di bisogno, determina conseguenze anche su
altri fattori correlati allo stato di salute dei cittadini: un minor ricorso ad abitudini alimentari sane (come l’assunzione
di frutta e verdura durante i pasti), a pratiche sportive o allo
screening. Alcune indagini hanno già mostrato come, in Paesi
più colpiti dalla crisi, si incrementino le percentuali di persone
che non si fanno visitare da un medico pur avendone bisogno, aumentino le depressioni e la distimia, si incrementino
l’alcolismo e le pratiche nocive per la salute in termini di stile
di vita, aumenti il numero di suicidi.
Nei gruppi di indicatori relativi alle malattie infettive, alla
salute materno-infantile e alle dipendenze emerge chiaramente come i tassi (per 100.000) di nuove diagnosi di AIDS
in Campania siano molto più elevati, così come il numero di
tagli cesarei e la mortalità infantile, rispetto ai dati nazionali.
Lo stesso si osserva riguardo al consumo di farmaci antipsicotici. Nei gruppi di indicatori relativi alla disabilità, emerge
come il tasso di persone disabili che vivono in famiglia risulta
superiore al dato medio italiano, così come si era rilevato per
gli anziani non autosufficienti, mentre la percentuale di percettori di pensioni di invalidità risulta più alta al valore medio
italiano, attestandosi al 9% contro il 7,8% del valore medio
italiano. Anche l’ambiente rileva fortemente sulla salute dei
cittadini, attraverso le sue principali componenti: rifiuti, aria,
acque e suolo.
Per quel che concerne i rifiuti, tra gli indicatori rilevanti vi
sono non solo la produzione di rifiuti solidi urbani – inferiore
in Campania rispetto al valore medio italiano – ma anche
la percentuale di rifiuti smaltiti in discarica rispetto a quelli
smaltiti negli inceneritori. In Campania, il primo valore è
senz’altro superiore al dato medio italiano, mentre il secondo,
all’inverso, è inferiore. Anche la pratica della raccolta differenziata viene presa in esame come determinante di condizioni
ambientali favorevoli e quindi di uno stato di salute migliore;
su questo dato la Campania si attesta ad un valore inferiore al
dato medio italiano. Per quanto riguarda la qualità dell’aria,
prendiamo atto di un dato molto negativo, quello relativo
alla media annua delle concentrazioni medie giornaliere
delle polveri fini PM10, che presentava nel 2011 un valore, in
mg/m3, di 38 rispetto al dato medio Italia di 26.
Sul tema della componente ambientale relativa alle acque,
la situazione campana è caratterizzata da:
••una pressione negativa puntuale, nelle aree a forte antropizzazione (grandi aree urbane o aree industriali) determinata da scarico di reflui sia civili che industriali e misti,
spesso con caratteristiche qualitative non rispondenti agli
standard normativi per la scarsa efficienza degli impianti
di trattamento;
••una pressione negativa diffusa nelle aree di pianura a forte
vocazione agricola. Tali pressioni sono rappresentate dal carico inquinante determinatosi a seguito delle attività agricole, sia per le elevate concentrazioni di nutrienti, derivanti
dalla concimazione biologica e chimica, sia per l’utilizzo più
o meno massivo di pesticidi e fitofarmaci (cfr. Primo report
ambientale sull’attuazione del POR FESR Campania 20072013 a cura dell’Autorità Ambientale Regionale, 2011).
È recentissimo, e molto discusso, lo studio condotto su un
campione di abitazioni private nelle province di Napoli e Caserta dal comando dell’Us Navy. L’indagine è stata promossa
nel giugno 2007 in risposta alle preoccupazioni dei tremila
americani residenti nelle zone in cui vi è stata una larga diffusione di discariche illegali.
La campagna di test realizzata ha usato come riferimento i
rigorosi standard ambientali statunitensi, che valutano non
solo le sostanze sicuramente cancerogene, ma anche quelle
che probabilmente o potenzialmente possono causare tumori. L’obiettivo era scoprire quali elementi tossici ci fossero,
come la gente vi entra in contatto e cosa si può fare per proteggere il personale americano. L’analisi è stata limitata ai
territori in cui è maggiormente presente il problema delle
discariche e dei roghi dei rifiuti, partendo dai centri più compromessi per poi allargare lo studio a 1000 km2.
I test, condotti in residenze private di nove aree della provincia di Napoli e Caserta, hanno determinato una diagnosi
molto negativa, con conclusioni che hanno fatto molto discutere. Tale indagine ha infatti rilevato nell’acqua dei rubinetti di case private un’alta componente di rischio connessa
alla presenza di uranio, diossine, PCE, nitrati e coliformi totali.
Sostanze cancerogene sono state rilevate anche nelle componenti aria e gas da suolo1.
Non sono stati tuttavia rilevati superamenti dei limiti ammissibili dalle norma italiane ed anzi sembrerebbe che alcune
condizioni di partenza potrebbero aver inficiato la generalizzabilità degli esiti delle indagini condotte: le abitazioni
private e i pozzi esaminati potrebbero aver avuto degli allacciamenti non regolari alla rete idrica pubblica, in secondo
luogo i parametri statunitensi sono difformi da quelli italiani.
In Italia, infatti, si effettuano rilevazioni solo su 90 sostanze
considerate potenzialmente tossiche, mentre negli Stati Uniti
vengono considerate 400 sostanze potenzialmente tossiche
e vengono effettuati aggiornamenti continui sui parametri
di rischio per la salute, nel quadro di un sistema che tuttavia
presenta maggiore flessibilità.
Il quadro che emerge sulle condizioni di salute della popolazione campana ci rinvia ad un contesto socio-economico
difficile, ove la disoccupazione, le condizioni ambientali, la
dispersione scolastica e il livello di istruzione influiscono
profondamente sulla salute dei cittadini, in una condizione
generalmente peggiore e più precaria rispetto alle altre regioni. Si capisce, così, che al fine di migliorare le condizioni
di salute dei cittadini campani occorre intervenire in maniera
integrata, incidendo sia sulle politiche sanitarie e di settore
sia dirette (efficienza del settore sanitario) che indirette (politiche di prevenzione e di ridefinizione dei sistemi di presa
1 Tale preoccupazione è stata confermata anche da altri studiosi,
così come emerge anche dal recente convegno delle Assise della
Città di Napoli e del Mezzogiorno d’Italia (cfr. bibliografia).
Gennaio-Giugno 2014 HPH
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Programmazione
in carico dei pazienti) che sui fattori di contesto che incidono
sulle condizioni di salute. Avere un lavoro, un reddito, un livello di istruzione superiore, un ambiente sano, un sistema
di gestione dei rifiuti efficace è importante, per la salute e
l’aspettativa di vita, quanto, evidentemente, disporre di strutture sanitarie adeguate, di sistemi di cura appropriati e di corrette politiche di assistenza e di prevenzione.
Dati economico- finanziari (in Campania)
Il disavanzo finanziario cumulato del settore sanitario in Campania ha raggiunto nell’ultimo decennio un’entità significativa, tanto da determinare, nel 2007, il cosiddetto Piano di rientro dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del SSN
approvato dalla Giunta regionale (DGR 460 del 20.3.2007).
Tale piano prevedeva sia misure prettamente economicofinanziarie di riduzione del disavanzo, sia misure di riorganizzazione del SSN, tra cui:
••misure per la riduzione del disavanzo entro il 2010 e interventi per il perseguimento dell’equilibrio economico nel
rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Erano previsti inoltre interventi per una gestione contabile efficace per
centri di costo ed un sistema di controllo di gestione;
••interventi di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento del Servizio Sanitario regionale tra cui il processo di
aziendalizzazione delle strutture ospedaliero-universitarie:
erano, a tal fine previsti interventi di razionalizzazione della
rete ospedaliera, della spesa farmaceutica, della spesa per
l’acquisto di beni e servizi e della spesa per personale dipendente convenzionato con il servizio sanitario regionale,
sempre nel rispetto dei LEA.
Nonostante il varo del piano, nel 2009, il Tavolo tecnico per
la verifica degli adempimenti regionali e il Comitato permanente per la verifica dei LEA (definiti a livello nazionale dai
Ministeri competenti) hanno rilevato ancora una condizione
critica del disavanzo e verifica negativa sugli adempimenti
relativi ai LEA, motivi per cui il 24 luglio 2009, il Consiglio dei
Ministri, ha nominato Commissario ad acta per l’attuazione
del Piano di rientro dal disavanzo sanitario il Presidente della
Regione Campania a cui è stato affiancato il 15 ottobre del
2009 un Subcommissario, sempre nominato dal Consiglio
dei Ministri.
Le priorità stabilite nel mandato di commissariamento erano
le seguenti:
••l’implementazione di una contabilità efficiente, sia regionale che per centri di costo;
••la realizzazione di un sistema di monitoraggio e controllo
delle prestazioni sanitarie, sia a livello regionale che aziendale;
••il riassetto della rete ospedaliera e territoriale, con adeguati
interventi per la dismissione / riconversione / riorganizzazione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili
di efficienza e di efficacia;
20 HPH Gennaio-Giugno 2014
••la revisione del sistema delle strutture private accreditate
e la revisione dei contratti sulla base di una stima corretta
del fabbisogno;
••restrizioni sulle politiche del personale, con introduzione
del blocco del turn over, riduzione della spesa e diminuzione delle posizioni organizzative e di coordinamento;
••la razionalizzazione della spesa per beni e servizi, con particolare riferimento al sistema centralizzato per gli acquisti, la
standardizzazione dei beni e servizi da acquisire, l’ottimizzazione delle rete logistica e distributiva;
••la razionalizzazione della spesa farmaceutica convenzionata, in particolare con verifica dell’appropriatezza prescrittiva e della spesa farmaceutica ospedaliera;
••la verifica e ridefinizione dei protocolli d’intesa con le Università Pubbliche;
••il completamento del riassetto della rete laboratoristica e
di assistenza specialistica ambulatoriale;
••il completamento dell’assetto territoriale delle Aziende
sanitarie locali; l’adozione dei nuovi atti aziendali con la
definizione di centri unici di responsabilità delle principali
funzioni, quali la gestione contabile, la gestione del personale e gli acquisti;
••l’adozione di un piano sanitario regionale coerente con il
Piano di rientro;
••la definizione e programmazione degli investimenti per interventi edilizi e/o tecnologici presso strutture preesistenti
o da realizzare;
••la ricognizione dell’entità e della natura del contenzioso
passivo in atto, con conseguente determinazione del relativo fondo rischi (il cosiddetto “maxi debito” della sanità
campana).
Il Commissario ad acta della Regione Campania ha emanato,
con decreto commissariale 25 del 14.4.2010, i Programmi
operativi 2010 concernenti le seguenti tematiche:
••riassetto della rete ospedaliera e territoriale;
••ridefinizione dell’assistenza sanitaria da erogatori privati
accreditati;
••farmaceutica ospedaliera e convenzionata;
••manovre sul personale;
••centralizzazione degli acquisti;
••adozione di nuovi procedimenti contabili e amministrativi;
••documenti programmatici aziendali.
Gli obiettivi originariamente proposti nell’ambito del commissariamento possono essere classificati in due macrotipologie:
••quelli di riduzione di spesa e controllo dei costi;
••quelli di riassetto della rete ospedaliera e assistenziale.
Mentre i primi comportano dei tagli di spesa, i secondi, al
contrario, comportano l’utilizzo di risorse di investimento.
Nel grafico 1 viene messo in evidenza come il principale risultato è relativo alla riduzione del disavanzo annuale, che
è passato da 890 M€ del 2008 a 253 M€ del 2011 a 85 M€
nel 2012, con una proiezione per il 2013 pari a 65 M€, non
essendo tuttavia la Regione ancora riuscita ad annullare il
disavanzo strutturale del settore.
Relativamente ai costi, invece, questi sono aumentati dal
2008 in media del 7% annuo (cfr. grafico 2). Le voci che sono
aumentate sono quelle relative all’acquisto di servizi, di beni
e alle manutenzioni ordinarie esternalizzate, mentre si sono
sistematicamente contratti i costi del personale, gli oneri
finanziari e gli oneri straordinari. La previsione di costo per
l’anno 2013 risulta essere pari a 9.691 M€.
I costi del personale, infatti, si sono ridotti dal 2008 mediamente del 5% annuo, essendo passati da 3.089 M€ nel 2008
a 2.977 M€ nel 2011, come mostra il grafico 3. Nel 2012 essi
ammontavano a 2.965 M€ mentre la previsione per il 2013
è pari a 2.883 M€.
Le spese per la farmaceutica convenzionata anch’esse rappresentano un’area di contrazione della spesa, riducendosi di
oltre il 13% in media per anno; sono infatti passate da 1.137
M€ nel 2008 a 974 M€ nel 2011 (cfr. grafico 4). Nel 2012 il
dato consuntivo è di 912 M€, e per il 2013 la previsione è di
902 M€.
Circa la “distribuzione” del tasso di riduzione della spesa, è di
tutta evidenza che occorre fare il possibile per evitare tagli “lineari” e qualificare politiche di riduzione della spesa al fine di
intervenire selettivamente su pratiche inappropriate. La limitazione della spending review “orizzontale”, peraltro, non può
essere giustificata dalla sola necessità di tutelare comunque
le cure “salvavita”, ma va accompagnata da considerazioni di
tipo costo-opportunità in un quadro di generale ristrutturazione del sistema. Oltre ad evitare, in altre parole, che la riduzione della spesa anziché andare a colpire gli sprechi, vada a
colpire la qualità delle cure per pazienti con patologie gravi la
cui speranza di vita potrebbe, perciò, diminuire, occorre concentrare l’azione su quelle componenti del sistema suscettibili di miglioramenti gestionali e prestazionali, in un’ottica di
razionalizzazione. A tal fine occorre quindi promuovere una
ristrutturazione integrata che, nel limitare le sacche di inefficienza, si avvalga delle innovazioni tecnologiche e procedurali che consentono di ottimizzare la prestazione e, nel contempo, di contenere la spesa. Occorre a tal fine procedere ad
un’attenta analisi dei sistemi di “presa in carico” del paziente,
e degli iter di cura, spostando il “baricentro” del sistema di
cura da un equilibrio essenzialmente “ospedalocentrico” ad
una maggiore valorizzazione della medicina territoriale, delle
cure preventive, delle cure domiciliari.
Anche il saldo delle spese per mobilità sanitaria (differenze
per attiva e passiva extraregionale) risulta migliorare; addirittura dal 2010 al 2011 si riduce del 5% (cfr. grafico 5).
Com’è noto la mobilità sanitaria contiene diverse componenti: mobilità per residenza (dovuta al fatto che molti
campani risiedono altrove), la mobilità di confine (dovuta
alla vicinanza delle strutture sanitarie di regioni diverse)
Fonte: Regione Campania, Struttura Commissariale
Grafico 1 – Disavanzo annuale (in M€) nel settore sanitario
in Campania anni 2008-2013
Fonte: Regione Campania, Struttura Commissariale
Grafico 2 – Andamento dei costi (in M€) nel settore sanitario
in Campania anni 2008-2013
Fonte: Regione Campania, Struttura Commissariale
Grafico 3 – Andamento dei costi del personale (in M€) nel
settore sanitario in Campania anni 2008-2013
e la mobilità dovuta alla ricerca dell’eccellenza (che esiste
in tutte le regioni). Seppure i dati sulla mobilità sanitaria
risultano nella media nazionale, occorre senza dubbio
tener conto dell’abbattimento delle barriere alla mobilità
europea, abbattimento che è avvenuto con la Direttiva
Gennaio-Giugno 2014 HPH
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Programmazione
Fonte: Regione Campania, Struttura Commissariale
Grafico 4 – Andamento dei costi (in M€) per la farmaceutica
convenzionata in Campania anni 2008-2013
Fonte: Regione Campania, Struttura Commissariale
Grafico 5 – Andamento del saldo mobilità in Campania anni
2008-2013 in migliaia di euro
comunitaria 24/2011 “Applicazione dei diritti dei pazienti
relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera” che sancisce
l’abbattimento delle barriere anche nel sistema sanitario.
Perciò, se prima le cure all’estero erano rimborsate da una
Regione solo se questa aveva dato autorizzazione preventiva - il che avveniva generalmente o in caso di cure urgenti
o in caso di prestazioni di alta specialità autorizzate specificamente o comunque non disponibili in Italia - la Direttiva
sancisce “per la prima volta il diritto di recarsi in uno Stato
membro diverso al fine di ricevere assistenza sanitaria”.
Negli ultimi due anni, la spesa per mobilità passiva si è ridotta
da 300 a 299 M€, così come si è ridotto il tasso di ospedalizzazione, anche se quest’ultimo presenta un valore ancora alto
rispetto al valore italiano. Per il 2012 il saldo di mobilità è stato
pari a -305 M€, con un’equivalente previsione per il 2013.
Tutti i miglioramenti individuati nei termini della riduzione
della spesa e del disavanzo, necessitano comunque di una
valutazione sul livello di servizio all’utente finale; non da
ultimo occorre anche considerare che rimane ancora da
affrontare quella parte del piano che prevede il riassetto
istituzionale-organizzativo del sistema e che richiede anche
risorse finanziarie aggiuntive da reperire. In altri termini, realizzata la parte di contenimento delle spese, occorre ora
ragionare su come supportare con risorse finanziarie la parte
costruttiva e innovativa del piano, soprattutto quella relativa
al riassetto ospedaliero e all’assistenza generale e specialistica e alle strutture polifunzionali per la salute.
Oggi, quindi, la sanità campana, con il livello attuale di
concorso della spesa statale, mostra prerequisiti di quasi
sostanziale sostenibilità finanziaria (essendo stato fortissimamente contenuto il disavanzo strutturale). Oramai sono
10 le Regioni italiane in regime di “piano di rientro”: si osserva come queste abbiano già implementato la loro capacità di riduzione del disavanzo e della spesa. Per questo si
può prevedere che le ripercussioni più pesanti del regime
di contenimento della spesa saranno per le Regioni “non in
rientro”, i cui costi sono aumentati negli ultimi anni mediamente in misura superiore a quelli delle Regioni soggette
ad un piano di rientro. In Campania occorre ora anche
valutare attentamente il livello di servizio all’utenza, partendo dalla considerazione della notevole variabilità delle
prestazioni rispetto al resto del Paese (come, ad esempio,
nell’assistenza residenziale). Il piano di rientro, infatti, è solo
una parte di un Accordo tra Stato e Regione Campania, che
prevedeva non solo tagli ma anche una riorganizzazione
del sistema verso l’appropriatezza2 e la qualità; questo
tuttavia, dopo 5/6 anni spesso viene di fatto interpretato
come uno strumento di valutazione contabile da parte del
Ministero dell’Economia (di quanto si è ridotto il disavanzo,
quanto sono aumentati i ticket, etc.), mentre si parla poco
di riorganizzazione dei servizi e di garanzia dei livelli di assistenza, tutti settori nei quali occorre ancora produrre uno
sforzo notevole. La valutazione potrebbe fornire un elevato
contributo in questa direzione.
Requisiti intrinseci delle politiche
strutturali
Le politiche europee sono state tradizionalmente concepite
a livello comunitario, imponendo il principio chiave dell’addizionalità: i Fondi Strutturali dell’Unione Europea, cioè, non
dovrebbero sostituire la spesa pubblica dello Stato membro
ma la dovrebbero integrare, aggiungendosi ad essa. Tale
2 Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha messo in risalto la distinzione fra “appropriatezza clinica” e “appropriatezza organizzativa”: la prima si riferisce all’erogazione di cure mediche e interventi di comprovata efficacia in contesti caratterizzati da un profilo
beneficio-rischio favorevole per il paziente, mentre la seconda concerne la scelta delle modalità di erogazione più idonee ai fini di
massimizzare la sicurezza e il benessere del paziente e di ottimizzare l’efficienza produttiva ed il consumo di risorse.
22 HPH Gennaio-Giugno 2014
principio avrebbe dovuto garantire che la politica di coesione
determinasse un impatto reale, integrando gli investimenti
nazionali con quelli europei.
Nel 2007-2013 tale principio di addizionalità è risultato nei
fatti disatteso: la verifica intermedia operata dalla Commissione Europea ha riscontrato per l’Italia una riduzione significativa di spesa pubblica nazionale, come in pochi altri Paesi
europei.
In molti altri Paesi europei, invece, a differenza dell’Italia nel
periodo 2007-2010, si è verificato esattamente il contrario, presumibilmente a causa delle manovre anticicliche o
all’espansione della spesa in alcuni paesi prima della crisi: la
spesa strutturale nazionale è aumentata e ciò ha condotto ad
un aumento medio complessivo pari a circa il 7%.
La rilevazione comunitaria mostra che gli unici Paesi che non
hanno rispettato il livello di spesa stabilito ex ante con uno
scostamento superiore al 20% sono stati la Grecia e l’Italia; la
Lituania e l’Ungheria hanno presentato uno scostamento negativo superiore al 10% e in altri sei stati membri il disavanzo
è risultato modesto (Germania, Estonia, Lettonia, Portogallo,
Austria, Regno Unito); tutti gli altri Paesi hanno invece mantenuto gli impegni presi oppure hanno realizzato una spesa
anche superiore. Ciò significa, a livello delle Regioni, che i
fondi europei avrebbero dovuto sostituire i fondi ordinari,
ma il livello di spesa si è notevolmente ridotto, per cui si sono
caratterizzati, nei fatti, come sostituitivi e non aggiuntivi.
L’analisi storica degli effetti delle politiche europee in Campania non può non tenere conto di tale problematica. In
particolare, dobbiamo guardare agli ultimi tre cicli di programmazione europea in Italia, cercando anche di delinearne i tratti essenziali di diversità: il periodo 1994-99 in cui le
Regioni non avevano un gran ruolo né programmatico né
attuativo; il periodo 2000-2006 in cui è emerso un protagonismo delle Regioni a fronte di una certa impreparazione
sia istituzionale e dei territori; la programmazione in corso
(2007-2013) in cui il dato più significativo è stata la concomitanza di una grave crisi economica internazionale che
ha prodotto a cascata effetti negativi sui parametri di PIL e
occupazionali e quindi sulle condizioni di vita dei cittadini.
Quest’ultimo periodo ha messo in evidenza, così, tutti i limiti
di una programmazione articolata su sei anni, che è apparsa
troppo lunga e con troppe variabili non previste, di cui si è
dovuto tener conto in seguito.
In questo contesto, occorre considerare gli obiettivi programmatici tenendo conto delle esigenze di coerenza con
le strategie europee ma anche del contesto di implementazione. Occorre, in altri termini, contemperare la funzione
strutturale con le esigenze contingenti, anche legate alla
necessità di mettere in campo azioni settoriali che intervengano a razionalizzare settori/comparti strategici in difficoltà.
Occorre anche evitare le farraginosità che derivano da gestioni frammentate dei fondi di diversa provenienza e riuni-
Tabella 2- Livello di riferimento ex-ante 2007-2013 e spesa
reale 2007-2010
Paese
Livello di riferimento Spesa media
media 2007-2013
2007-2010
Differenza
BE
1.128
1.246
10,50%
BG
919
1.444
57,20%
CZ
2.549
2.649
3,90%
DE
16.504
16.452
-0,30%
EE
1.316
1.275
-3,10%
GR
8.661
6.719
-22,40%
ES
13.973
21.367
52,90%
FR
1.815
2.271
0,3
IT
20.613
16.194
-21,40%
LV
971
902
-7,10%
LT
755
672
-11,10%
HU
3.330
2.867
-13,90%
MT
107
170
59,30%
AT
139
138
-0,90%
PL
7.940
12.531
57,80%
PT
3.946
3.624
-8,20%
RO
4.773
5.196
8,90%
SI
957
1.121
17,10%
SK
876
1.396
59,40%
UK
3.495
3.465
-0,90%
TOT
94.765
101.698
7,30%
Fonte: Commissione Europea
ficare in un sistema di governance coordinato la gestione e
l’utilizzo di tutti i fondi puntando a risultati chiari e concentrati. Il settore sanitario, che costituisce quello di maggior
impatto sul bilancio regionale, rientra pienamente in tale tipologia. È necessario, in altri termini, che la programmazione
strutturale, al di là di ogni considerazione sull’addizionalità
della spesa e sulla possibilità ed opportunità dell’uso delle
risorse aggiuntive anche per la copertura di spese ordinarie
o di funzionamento, possa inquadrarsi in una chiara strategia di sviluppo regionale, definendo una programmazione
unitaria entro la quale collocare in maniera convergente tutti
gli strumenti e le risorse che saranno rese disponibili, al fine
di massimizzarne il valore aggiunto.
La programmazione dei fondi europei
2007-2013 in Campania
Il settore socio-sanitario, totalmente assente nella programmazione dei fondi strutturali del ciclo 2000-2006, venne per la
prima volta contemplato nella programmazione 2007-2013. In
Gennaio-Giugno 2014 HPH
23
Programmazione
Campania, nel PO FESR 2007-2013, erano stati previsti l’obiettivo operativo 5.3“sanità”e l’obiettivo operativo 6.3“Città solidali
e scuole aperte. Potenziare e qualificare il sistema delle infrastrutture sociali, per l’istruzione e di conciliazione, attraverso i Piani di
Zona Sociale, al fine di contribuire ad elevare l’accessibilità e l’integrazione dei servizi territoriali per i cittadini”. Il PO FSE 2007-2013
aveva previsto, invece, azioni nell’ambito dell’obiettivo operativo G 12 “sostenere i processi di miglioramento della qualità
della vita e del lavoro attraverso azioni di supporto all’integrazione
socio-sanitaria e all’azione di sistemi di protezione sanitaria”.
Tra le azioni finanziate dai fondi strutturali 2007-2013 vi sono
un sistema di aiuti alle imprese sociali che offrono ADI (obiettivo operativo 6.3 PO FESR 2007-2013) e il sistema informativo
socio-sanitario per integrazione dei sistemi di monitoraggio
sociali e sanitari (PO FESR 2007-2013 obiettivo operativo 6.3
e PO FSE 2007-2013 obiettivo specifico G).
Nel PO FESR 2007-2013, sull’obiettivo operativo 5.3 “sanità”,
con una dotazione finanziaria di 90 M€, ad oggi non è stato
ammesso a finanziamento nessun intervento.
Erano stati tuttavia promossi i seguenti 4 interventi:
••innovazione del sistema Sanitario regionale per la diffusione della Carta nazionale dei servizi (CNS) - valore complessivo 3 M€;
••rafforzamento delle attrezzature tecnologiche di alta qualità medico scientifica dell’Ospedale del Mare (di Napoli)
– valore complessivo 18,6 M€;
••sistema informativo gestionale e contabile – valore complessivo 10 M€;
••realizzazione delle reti di telemedicina integrate, finalizzate alla Gestione dei pazienti con patologie croniche per
la deospedalizzazione precoce e la riduzione degli accessi
in ospedale – valore complessivo 43,5 M€.
I motivi per cui non tali interventi non sono stati realizzati
sono diversi e possono essere generalmente ricondotti a
difficoltà di tipo organizzativo e gestionale.
Innanzitutto vi è stata una certa difficoltà nel fare spesa sanitaria nel periodo di commissariamento, periodo durante
il quale si è assistito ad una stretta economica finanziaria
intorno a obiettivi prioritari. In tale periodo si è assistito più
ad una politica finanziaria restrittiva che dava poco spazio
all’intrapresa di nuovi investimenti in nuovi settori e con
nuove regole. L’utilizzo dei fondi strutturali è stato inoltre
generalmente caratterizzato da una certa impreparazione
amministrativa da parte di settori che tradizionalmente
non erano abituati alle regole ad essi connessi.
Si può peraltro osservare che taluni degli interventi previsti, pur presentando una bontà intrinseca, richiedono
una visione sistemica di raccordo tecnologia-strutture di
assistenza-pazienti con cronologie di attuazione efficacemente preordinate per evitare sfasamenti, ottenendo la
sola realizzazione di interventi spot, incapaci di generare,
da soli, effetti positivi per gli utenti finali dei servizi.
Cosa si può fare con i fondi europei
nel 2014-20
Se nel 2007-2013 l’apertura dei fondi europei al settore sanitario è stata limitata, in Campania, a pochi interventi puntuali,
ancorché alcuni di essi potevano avere ricaduta strutturale di
sistema e quindi determinare impatti di medio termine, nel
2014-20 lo spazio che si intravede è sicuramente più ampio
e consente di programmare interventi integrati di varia natura in una cornice più strutturata. Gli obiettivi generali che
si possono considerare adeguati sono:
••garantire la sostenibilità finanziaria del sistema;
••migliorare le prestazioni e l’efficacia dei servizi ai cittadini
del sistema sanitario;
••migliorare lo stato di salute attraverso misure per la prevenzione, da attuarsi anche grazie ad una riforma della
medicina territoriale;
••proseguire nella riforma del sistema ospedaliero, con un
ulteriore potenziamento della rete territoriale.
Alcuni obiettivi specifici, nel quadro di quelli generali su delineati, risultano prioritari nell’azione dei fondi strutturali:
••la territorializzazione dell’assistenza, cioè il potenziamento
delle cura al proprio domicilio dei malati cronici, di AIDS,
oncologici, per ridurre la percentuale di risorse destinate
all’assistenza ospedaliera per ricoveri inappropriati e migliorare la qualità della vita del paziente;
••il rinnovamento della rete di presa in carico del paziente
con l’integrazione della rete dei medici di medicina generale con l’assistenza ambulatoriale specialistica. In particolare occorrerebbe promuovere strutture polifunzionali per
la salute (già previste dal piano sanitario regionale 20112013), anche attraverso progetti pilota in aree preventivamente selezionate.
Per perseguire tali obiettivi si esaminano le azioni che è possibile mettere in campo e che potrebbero essere proposte
nei futuri Programmi Operativi:
••potenziare i centri di medicina territoriale, infrastrutturandoli, anche attraverso meccanismi di partenariato pubblico privato3;
••campagne informative per la prevenzione delle malattie,
per l’uso corretto dei farmaci e per la riduzione dei parti
cesarei;
3 Si tratta, in altri termini, di approfondire le opportunità derivanti dalle varie forme di partenariato pubblico-privato nella realizzazione e gestione delle strutture sanitarie. Le operazioni di finanza di progetto sono necessarie in molti settori dell’economia italiana
e tra questi la sanità, sia per l’obiettivo restringersi del finanziamento pubblico, sia per la necessità di introdurre, pur se con i limiti
che impone la materia della salute pubblica, una più stringente logica di efficienza / efficacia negli investimenti.
24 HPH Gennaio-Giugno 2014
••introdurre sistemi per ridurre l’inappropriatezza delle
prestazioni sanitarie4;
••potenziare le nuove tecnologie per la diagnostica e l’interventistica (quali la telemedicina e la telecardiologia);
••promuovere meccanismi organizzativi, di riorganizzazione dei servizi e di responsabilità e continuità dei dirigenti, volti a migliorare le performance del settore;
••diffondere la cultura della valutazione nel settore sanitario, di modo da supportare le azioni di nuovi investimenti
o la stima dei fabbisogni in direzione dell’efficacia, l’efficienza e l’equità del sistema.
Il documento strategico regionale per il periodo 2014-20
prevede tre priorità strategiche definite:
••Campania Regione Innovativa;
••Campania Regione Verde;
••Campania Regione Solidale.
Nell’ambito di quest’ultima priorità si prevedono una serie
di interventi che, partendo dal presupposto di dover aumentare il livello di qualità della vita dei cittadini, considerano aspetti che vanno dal riordino e riorganizzazione del
sistema sanitario allo sviluppo e promozione dei servizi alla
persona, passando per le azioni che promuovono l’occupazione, l’inclusione sociale e il livello di istruzione.
In particolare viene richiamato il Decreto Legge 13 settembre 2012 n.158 recentemente convertito in Legge, recante
“Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”, predisposto dal precedente Ministro della Salute Balduzzi, e che
interviene su differenti ambiti che vanno dalla nomina dei
manager sanitari e dei primari, alla riorganizzazione della
medicina territoriale (che dovrà diventare un servizio disponibile h 24 per i cittadini) fino all’attività intramuraria
dei medici pubblici.
La riforma della medicina territoriale costituisce uno dei
temi di maggiore novità ed interesse di tale provvedimento.
La riforma, infatti, attraverso l’organizzazione di veri e propri team di operatori, che garantiranno un assistenza h24 ai
pazienti, indurrà un superamento della figura del “medico
di famiglia” e favorirà quindi un rinnovamento delle più
ampie modalità organizzative e di prestazione dei servizi
territoriali, ridisegnando l’assistenza territoriale in linea con
un modello sempre meno “ospedalocentrico” e sempre più
attento a soddisfare, in modo efficiente, i bisogni sanitari
della popolazione entro gli ambiti territoriali.
Le azioni previste nel documento strategico regionale
sono quindi:
••Infrastrutturazione centri medicina territoriale;
••Informatizzazione ed e-health territoriale;
••Ristrutturazione degli edifici del SSN con un occhio alla
“green-economy”;
••Gestione e monitoraggio dei rischi sanitari;
••Formazione specialistica, capacity building e start up.
È necessario a tal fine predisporre un piano di assistenza
tecnica alle ASL che possa garantire la governance ottimale
dei nuovi processi organizzativi da associare ad interventi
formativi che adeguino le competenze degli operatori.
Ma, più di tutto, occorre preservare una visione strategica
ed operativa integrata degli interventi nel settore sanitario,
perché non si creino sovrapposizioni o, peggio, “deficit di
intervento” importanti, o ancora vengano messi in campo
interventi non integrati e sinergici tra loro e un dialogo costante con gli ambiti di intervento istituzionale – nazionale
e/o regionale - immediatamente confinanti.
Riferimenti bibliografici
••Banche dati
••Ministero della Salute:
••Annuario Statistico del SSN;
••Portale della normativa sanitaria;
••Rapporto sanitario di monitoraggio dei Livelli Essenziali
di Assistenza.
••Statistical Office of the European Communities (Eurostat).
••Istituto Nazionale di Statistica (Istat):
••Banca dati Health For All-Italia;
••Indagini diverse sullo stato di salute e sui servizi ai cittadini.
••Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD).
Pubblicazioni
Atti del convegno organizzato dal Nucleo di Valutazione
e Verifica degli Investimenti Pubblici L. 144/99 del Ministero della Salute e dall’Assessorato alla Sanità della
Regione Calabria, Il partenariato pubblico-privato nella
realizzazione e gestione di strutture sanitarie: opportunità
e problemi, Lamezia Terme 16-17 giugno. 2003.
Atti del convegno organizzato dalla Fondazione IstudVANCE Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura
e assistenza, Roma 27 novembre 2013.
Atti del convegno organizzato da Associazione Internazionale ISDE Medici per l’Ambiente-Assise della Città di
Napoli-Cooperativa Sociale e del Mezzogiorno d’Italia Humanitas “What’s ecology”: la bioetica ambientale come
difesa della civiltà. Il disastro ambientale della Campania
felix: questione nazionale quali soluzioni per il risana-
4 Occorre promuovere misure per garantire equità, efficacia ed efficienza del sistema di cura, Si tratta di “fare la cosa giusta, al momento giusto, al paziente giusto”. L’erogazione delle prestazioni a seguito di diagnosi corrette, entro tempi appropriati alle necessità
di cura degli assistiti, rappresenta, infatti, una componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza”.
Gennaio-Giugno 2014 HPH
25
Programmazione
mento ambientale, Napoli 22-23 novembre 2013.
Banca d’Italia, Pubblicazioni varie; link http://www.bancaditalia.it/pubblicazioni
Cittadinanza attiva, per indagini diverse nel settore salute; link www.cittadinanzattiva.it
Commissione Europea (2013), Guide to social innovation.
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ante evaluation.
Commissione Europea (2013), Draft template and guidelines for the content of the operational programme.
Commissione Europea (2013), Draft template and guidelines for the content of the partnership agreement.
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Commisione Europea (January 2013), Monitoring and Evaluation of European Cohesion Policy European Social Fund,
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(part 1, 2).
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and Industry (2013), European Public Sector Innovation
Scoreboard 2013.
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for European Industrial Policy, May 2013.
Commissione Europea (2013), proposta di Regolamento CE
recante disposizioni comuni per il 2014-2020.
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Commissione Europea (2012). Comunicazione COM(2010)
2020 final. EUROPE 2020. A strategy for smart, sustainable
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Fonti normative regionali
Decreto del Commissario ad Acta n. 41 del 14 luglio
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Prosecuzioni del Piano di Rientro. Approvazione Nuovo Programma Operativo per il 2010.
Decreto del Commissario ad Acta n. 49 del 2011, Riassetto
della rete ospedaliera e territoriale, con adeguati interventi
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per la dismissione, riconversione, riorganizzazione dei presidi non in grado di assicurate adeguati profili di efficienza e
di efficacia; analisi del fabbisogno e verifica dell’appropriatezza, conseguente la revoca degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private accreditate; conseguente modifica del vigente piano ospedaliero regionale in coerenza
con il piano di rientro.
Documento strategico regionale, Gruppo di Programmazione DGR 142/2013, bozza di ottobre 2013.
L. 328/00 - Legge quadro per la realizzazione del sistema
integrato di interventi e servizi sociali
Legge Regionale di Riordino del sistema campano di welfare.
Piano Sociale Regionale 2009/2011 e 2012-2015.
Piano sanitario regionale 2011-2013, Regione Campania.
Piano di rientro nel settore sanitario, Regione Campania.
Regione Campania, Autorità Ambientale. Primo report
ambientale sull’attuazione del POR FESR Campania 20072013 e proposta del Piano Unitario di Monitoraggio Ambientale (PUMA), giugno 2011,
http://resources.regione.campania.it/slide/files/Assessori/Romano/NEWS/file_11469_GNR.pdf

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