modulo di iscrizione - maratonina dei Tre Pontili

6° MARATONINA DEI TRE PONTILI – 21 SETTEMBRE 2014
SCHEDA DI ISCRIZIONE / APPLICATION FORM
Cognome / Surname
Nome / Name
Data di nascita / Date of birth
Luogo di nascita / Place of birth
Via / Address
N. / No.
Numero di telefono / Telephone
Nazionalità / Nationality
Città / City
CAP / Zip Code
Cellulare / Mobile Telephone
Sesso / Sex
Prov.
Stato / State
E-mail/E-mail
@
Tesseramento / Membership card
Società
Sportclub Name
FIDAL
Codice Società FIDAL
Sportclub Code
Altro Ente (specificare)
Other Association (specify)
Modalità di pagamento / Methods of Payment
Bonifico Bancario / Bank transfer
Conto Corrente Postale
Quote di iscrizione (atleti residenti in Italia):
€ 20,00 + € 10,00 cauzione chip, dal 1/04 al 30/06/2014
€ 25,00 + € 10,00 cauzione chip, dal 1/07 al 21/08/2014
€ 30,00 + € 10,00 cauzione chip, dal 22/08 al 17/09/2014
€ 40,00 + € 10,00 cauzione chip, sabato 20/09/2014
Contanti
Entry fee (athletes non–residing in Italy):
€ 30,00 + € 10,00 chip deposit, untill 17/09/2014
Cartellino Giornaliero FIDAL / FIDAL Daily License (+ 7,00 €)
Iscrizione "SOLIDALE" / Charity programm (+ 3,00 €)*
* Donazione non obbligatoria. Sarà cura di Master Cup srl devolvere in beneficenza l’importo ricavato per sostenere il Word Food
Programme. Tale donazione da diritto alla partecipazione alla lotteria con in palio un pettorale per la Maratona di Berlino 2015.
Donation. Master Cup srl is in charge to take care of your money and donate the full amount to charity to support the World Food
Programme. With this donation you can win a Berlin Marathon 2015 race number.
Dichiarazione: Con la firma della presente scheda dichiaro di conoscere e accettare il regolamento della 6° Maratonina dei Tre Pontili pubblicato integralmente sul sito e di aver compiuto 18 anni alla data del 21/09/2014. Dichiaro inoltre espressamente sotto la mia responsabilità di aver dichiarato la verità (art. 2 L. 4/1/1968 n. 15 come modificato dall’art. 3 comma 10 L. 15/5/1997 n. 127). Dichiaro inoltre di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all’evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizioni di tempo, come freddo estremo/umido, traffico, e condizioni della strada, ogni tipo di rischio ben riconosciuto e da me valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra e considerando l’accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell’interesse di nessun altro, sollevo e libero gli organizzatori della 6° Maratonina dei Tre Pontili di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti, derivanti dalla mia partecipazione all’evento. Waiver of liability: By registering to the 6° Tre Pontili Half Marathon, I accept the 6° Tre Pontili Regulation, and I understand that participating in this event is potentially hazardous and that I should not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In consideration of the acceptance of this entry, I assume full and complete responsibility for any injury or accident which may occur while I am travelling to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in this event, including but not limited to false, contact with other participants, effect of weather, traffic and condition of the road. I, for myself and my heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge the event organizers for my all liabilities, claims actions or damages, that I may have against them arising out of or in any way connected with my participation in this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused by negligence, the action or in action of any of the above parties, or otherwise. Firma / Signature __________________________________
Data /Date_________________________

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