CONSERVATORIO DI MUSICA “LUIGI CANEPA” - SASSARI DOMANDA DI AMMISSIONE AI CORSI DI FORMAZIONE PRE-ACCADEMICA PER L'A.A. 2014/2015 (da presentare alla Segreteria dei corsi del previgente ordinamento e pre accademici dal 14 aprile al 16 maggio 2014) Al Direttore del Conservatorio di Musica “Luigi Canepa” SASSARI Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________ Sesso candidato/a M F (cognome e nome del/della candidato/a maggiorenne o se minorenne del genitore) genitore de___ minore ____________________________________________________ (cognome e nome del/della candidato/a se minorenne) Di seguito inserire i dati anagrafici del/della candidato/a codice fiscale provincia ______ nato/a il _____/_____/_____ gg residente a mm ________________________________ cittadinanza _______________________ aaaa _________________________ provincia _____ indirizzo _______________________________ n° ____ (via, piazza, ecc.) CAP _______ telefono _____________ cellulare ____________ e-mail _______________ @ ___________ (del genitore o del/della candidato/a se maggiorenne) chiede di sostenere l'esame di ammissione per l'anno accademico 2014/2015 al I periodo II periodo III periodo DEL CORSO DI FORMAZIONE PRE-ACCADEMICA 1 PER IL CORSO 1) _____________________________ DI: 2) _____________________________ 3) _____________________________ 1 Arpa, Canto, Chitarra, Clarinetto, Clavicembalo, Composizione, Contrabbasso, Corno, Direzione di coro e composizione corale, , Fagotto, Flauto, Oboe, Organo, Pianoforte, Saxofono, Strumenti a Percussione, Tromba, Trombone, Viola, Violino, Violoncello. consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 46 del predetto D.P.R. DICHIARA di non essere in possesso di alcuna certificazione acquisita nel previgente ordinamento (licenze, compimenti) o nei corsi di formazione pre-accademica -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(la compilazione di tale riquadro è obbligatoria nel caso si richieda di sostenere l’esame per l’iscrizione ad un periodo successivo al primo): di essere in possesso delle seguenti certificazioni 1. 2. 3. 4. 1. 2. licenza ___________ * di _____________________ compimento inferiore licenza ___________ * data di _____________________ compimento inferiore licenza ___________ * compimento inferiore licenza ___________ * ___/___/___ ___/___/___ data di _____________________ ___/___/___ data di _____________________ compimento inferiore ___/___/___ data certificazione di livello livello _____________ di certificazione di livello livello _____________ di _____________________ ___/___/___ data _____________________ ___/___/___ data ______ voto ______ voto ______ voto ______ voto ______ voto ______ voto ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) _______________________ (Conservatorio di musica / IMP) _______________________ (Conservatorio di musica / IMP) Fg. 1 di 2 3. 4. 5. certificazione di livello livello _____________ di certificazione di livello livello _____________ di certificazione di livello livello _____________ di _____________________ ___/___/___ data _____________________ voto ___/___/___ data _____________________ ______ ______ voto ___/___/___ data ______ voto ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) ________________________ (Conservatorio di musica / IMP) Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che, qualora richieda l’ammissione ad uno dei periodi successivi al primo e sia sprovvisto delle certificazioni relative alle discipline previste nel/nei periodo/i precedente/i a quello per il quale si presenta domanda di ammissione, dovrà necessariamente conseguire tali certificazioni (es. Teoria e lettura musicale e/o Secondo strumento [Pianoforte]) nelle sessioni d’esame (estiva o autunnale) dell’anno 2014. Il mancato conseguimento delle certificazioni, in caso di ammissione al corso prescelto, comporta l’iscrizione d’ufficio al periodo precedente a quello per cui è stata fatta richiesta, in coerenza con i livelli di competenza previsti per le diverse discipline del curricolo di studio. DICHIARA INOLTRE di non essere stato/a preparato/a da alcun insegnante; di essere stato/a preparato/a dall’insegnante: _________________________________________________________________ (indicare nome, cognome, indirizzo) di frequentare o di aver frequentato la seguente scuola ad indirizzo musicale:_______________________________________ di aver conseguito il diploma di istruzione secondaria di secondo grado di frequentare nell’a.s. in corso 2013/14 la classe/corso _____ del ___ Scuola/Istituto/Facoltà:_________________________ ESENZIONE PER REDDITO* Il sottoscritto/a __________________________ dichiara di volersi avvalere dell’esenzione per reddito della tassa erariale e a tal fine allega alla presente il modulo di autocertificazione (da richiedere presso la segreteria didattica). ESENZIONE PER MERITO* Il/la candidato/a ________________________________________________ ha conseguito nell’anno scolastico 2012/2013 (cognome e nome ) il giudizio di ottimo alla fine del ciclo della scuola primaria o nella licenza media il giudizio di cento centesimi nel diploma di ____________________________________________ (indicare il tipo di diploma) presso la Scuola / Istituto _________________________________ di __________________________ (indicare il luogo) * da compilare solo se viene richiesto l’esonero per reddito o per merito della tassa erariale da versare sul c/c postale 1016 SI ALLEGA ALLA PRESENTE: N° __ attestazione/i del versamento di € ____,____ da versare sul c/c postale 1016 intestato a Agenzia delle entrate - Centro operativo di Pescara - Tasse scolastiche con la causale Contributo esame di ammissione a.a. 2014-2015 (coloro che chiedono l’ammissione a più corsi (strumenti) dovranno versare l’importo di €. 6,04 moltiplicato per il numero di esami che devono sostenere); N° 01 attestazione del versamento di € 30,00 da versare sul c/c postale n. 12167078 intestato a Conservatorio di musica “L. Canepa” di Sassari con la causale Contributo esame di ammissione a.a. 2014-2015 (non è previsto alcun esonero per il pagamento di tale contributo che è dovuto a domanda, indipendentemente dal numero degli esami sostenuti); Autocertificazione relativa all’esonero per reddito (su modulo predisposto). Autocertificazione relativa all’esonero per merito (su modulo predisposto). NB: il nominativo da trascrivere nel modulo di c/c postale dovrà essere quello del/della candidato/a anche se minorenne. Sassari, ______________________ Firma __________________________________ (dello studente se maggiorenne, del genitore se minore) Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che questo Conservatorio di Musica potrà utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione “Tutela della Privacy” (Legge 31/12/1996 n° 675, art. 27, e successive modifiche ed integrazioni). acconsento al trattamento dei dati personali Firma __________________________________ (dello studente se maggiorenne, del genitore se minore) oppure non acconsento al trattamento dei dati personali Firma __________________________________ (dello studente se maggiorenne, del genitore se minore) SCRIVERE IN STAMPATELLO - BARRARE LE CASELLE RELATIVE ALLE VOCI CHE INTERESSANO Fg. 2 di 2
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