Esperienza e prospettive della cartella assistenziale informatizzata nell’AUSL di Imola Dott.ssa Ivana Nanni 01 Ferrara, 15 marzo 2014 Situazione Pre-esistente • Utilizzo di supporti cartacei di diversa natura per documentare i dati clinici • Difformità di metodo e modello concettuale dell’assistenza • Trascrizione dei dati nei diversi sistemi informativi in uso • Reportistica manuale a campione sulle cartelle o assente Progetto di revisione del Sistema Informativo Ospedaliero (avvio anno 2004) OBIETTIVI: IPeRico •migliorare la qualità e la completezza delle informazioni a disposizione dei sanitari •garantire la sicurezza delle attività per l’assistito e per l’operatore (riduzione degli errori evitando trascrizioni, disponibilità del dato, gestione del rischio… ) •personalizzare del percorso clinico/assistenziale (con tendenza alla differenziazione basata sull’intensità di cura) •adempiere ai debiti informativi regionali e ministeriali DOCUMENTAZIONE SANITARIA Cito-Istologia Ricoveri Territorio Regione Strumentali RETE LOCALE Terapie Nazione Visite Laboratorio Prenotazioni Archiviazione Brussels UE feb07 Documentazione clinica dell’assistito • Volume notevole di informazioni • Soggetta a vincoli eticodeontologici • Deve rispondere a requisiti medico-legali • Deve consentire i collegamenti (standard internazionali HL7 IHE) e i trasferimenti di dati (banca dati sanitaria) Progetto Iperico: “ramo cartella” STEP: -costituzione di un team aziendale -scelta del software (in rete) -formazione per i professionisti -sperimentazione in una realtà pilota -diffusione dello strumento 02 ACCESSO PER PROFILI Liberatoria! Quali caratteristiche deve avere la cartella assistenziale? Il bisogno di assistenza infermieristica si definisce quando un problema di salute determina uno squilibrio nel progetto di vita e nell’autonomia della persona DA DAASSISTENZA ASSISTENZA AACLINICA CLINICAINFERMIERISTICA INFERMIERISTICA L’assistenza infermieristica assume come oggetto di studio l’uomo, e utilizza il metodo clinico per predire, descrivere, risolvere i problemi della persona Il Il Metodo Metodo clinico clinico Il metodo clinico è applicazione del ragionamento diagnostico ad una determinata persona con l’obiettivo di risolvere i suoi problemi partendo dall’osservazione, ascolto e raccolta dei dati che la riguardano Dal Dal metodo metodo alla alla competenza competenza clinica: clinica: Il campo di applicazione dipende dai SAPERI e dalle COMPETENZE che caratterizzano il professionista COMPETENZE CLINICHE (A.N.A) MEDICO E’ colui che cura, SI OCCUPA DELLA MALATTIA •DIAGNOSI •TERAPIA MEDICA-CH INFERMIERE E’ colui che assiste la persona SI OCCUPA DELLE RISPOSTE DELLA PERSONA ALLA MALATTIA •CARE COMPETENZE CLINICHE CHE SI INTEGRANO MEDICO INFERMIERE ARTROSI ANCA •ANSIA per mancanza di conoscenze •PAURA DELL’IGNOTO (esiti, rischi) •DOLORE •INCAPACITA’ DI PROVVEDERE ALL’ IGIENE PERSONALE… • RISCHIO DI TROMBOSI •RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO… •RISCHIO DI INFEZIONE…. •RISCHIO DI LUSSAZIONE DELLA PROTESI… •IMPOSSIBILITA’ A DOMICILIO DI PROVVEDERE ALLA CURA DI SE’…. ARTROPROTESI Competenze dell’infermiere DM 739/94 16 • l’infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica • …. • L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; • Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; • Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico • Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche • Agisce in collaborazione con altri operatori sanitari e sociali • Si avvale dell’opera del personale di supporto….. Il metodo…. APPLICAZIONE DEL PROCESSO DI ASSISTENZA + MODELLO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO (ES. CARPENITO…) 17 IL PROCESSO DI ASSISTENZA ACCERTAMENTO Raccolta dati PIANIFICAZIONE Analisi e interpretazione dati •identificazione problema •identificazione obiettivi/criteri di esito •Identificazione interventi VALUTAZIONE ATTUAZIONE UN MODELLO DI RIFERIMENTO Per individuare i problemi/risorse della persona Carpenito utilizza 11 modelli funzionali di Gordon: • • • • • • • • • • • Percezione /gestione della salute Attività/esercizio Nutrizionale /metabolico Eliminazione Sonno e riposo Cognitivo/percettivo Percezione di sé Ruolo e relazioni Coping/tolleranza allo stress Sessualità/riproduttivo Valori/convinzioni Modello bifocale (L.J. Carpenito) Diagnosi* Diagnosi* Diagnosi Problemi infermieristiche* collaborativi *Identificazione dei problemi della persona e dei bisogni di assistenza infermieristica Diagnosi infermieristica: perché? Viene definita dall’ANA “giudizio clinico sulle risposte di un individuo , una famiglia o una comunità a problemi di salute reali o potenziali o a processi vitali” Allo scopo di compiere scelte fra i diversi sistemi di classificazione del linguaggio, l’ANA nel 1989 individua alcuni aspetti fondamentali tra cui la definizione di nursing, le fasi del processo di nursing… La necessità di adottare un linguaggio standardizzato in ambito infermieristico ha guidato i sistemi di politica sanitaria verso l’utilizzo delle tassonomie oggi presenti a livello internazionale (NANDA, NOC e NIC) PIANIFICAZIONE STABILITO IL PROBLEMA: • si formulano gli obiettivi (criteri di esito/risultati attesi) • si prevedono quali interventi effettuare per raggiungere gli obiettivi • quando ci sono piu’ problemi si stabiliscono le priorita’ (Maslow) IL PIANO DI ASSISTENZA • Condiviso se possibile dall’assistito • Elaborato e condiviso dall’èquipe:diversi infermieri/ professionalità • documenta l’assistenza erogata (L. 251/2000) • tutela l’operatore • responsabilizza l’operatore (firma di chi pianifica, attua l’intervento e verifica i risultati) • continuamente rivisto ATTUAZIONE ATTUARE IL PIANO PRESTABILITO – DIRETTAMENTE • IN BASE ALLE PROPRIE COMPETENZE • APPLICANDO PROTOCOLLI/ISTRUZIONI OPERATIVE IN ESSERE – INDIRETTAMENTE, ASSEGNANDO DETERMINATI COMPITI AL PERSONALE SI SUPPORTO (OSS): • INFERMIERE HA LA RESPONSABILITA’ DEI COMPITI AFFIDATI • FA’ RISPETTARE COMPETENZE OSS • SUPERVISIONA, CONTROLLA VALUTAZIONE • verifica se l’obiettivo e’ stato raggiunto • se l’obiettivo non e’ stato raggiunto revisione del processo Accertamento Pianificazione Attuazione Diario Valutazione Azienda USL Imola Dati anagrafici Azienda USL Imola Accertamento: Raccolta dei dati Accertamento Accertamento 11 modelli funzionali di salute (Gordon): 1. modello di percezione/gestione della salute 2. modello nutrizionale-metabolico 3. modello di eliminazione 4. modello di attività-esercizio fisico 5. modello di riposo-sonno 6. modello cognitivo-percettivo 7. modello di percezione di sé 8. modello di ruoli relazioni 9. modello di sessualità-riproduzione 10. modello di coping-tolleranza allo stress 11. modello di valori-convinzioni Accertamento: Scale di valutazione Scala di Braden Accertamento Accertamento Scala di Conley Caratteristiche Valori E' caduto nel corso degli ultimi tre mesi? Sì No 2 Ha mai avuto vertigini o capogiri? Sì No 1 Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno? Sì No 0 Compromissione della marcia, passo strisicante, ampia base di appoggio, marcia instabile Sì No 1 Agitato (eccessiva attività motoria, non finalizzata e associata ad agitazione interiore) Sì No 0 Deterioramento della capacità di giudizio/mancanza del senso del pericolo Sì No 3 Totale punteggio Giudizio clinico 7 Avvisi: ALERT Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Alert informazioni o condizioni clinico/assistenziali cruciali per la gestione del processo di cura del paziente in termini di sicurezza per l’assistito e per l’operatore. • allergie a farmaci, al mezzo di contrasto o a particolari alimenti (anche se riportato nel FUT), • effetto paradosso a farmaci (es. Tavor, Talofen…), • eventuali omonimie di pazienti, • gli esami colturali positivi (es. germi sentinella), • assistito immunodepresso potenzialmente a rischio di infezione Annotazioni ANNOTAZIONI • informazioni importanti che devono essere trasmesse trasversalmente fra più turni di operatori, per le quali sarebbe ridondante effettuare più trascrizioni nel diario clinico • Sono note che non rientrano nelle pianificazioni assistenziali Le annotazioni possono essere… • • • • • • • • • continuità ospedale territorio conoscenza della patologia privacy e altro (consensi, custodia valori…) integrazione sociale e altro “timing” della terapia anticoagulante e altro (es. inserito nel percorso TAO, stoppato TAO dal …in previsione dell'intervento chirurgico del…) “memo” per esami programmati particolari o in altre sedi (es. prenotata ambulanza, lingua parlata e deficit sensoriali (es. non comprende bene l'italiano, parla solo inglese, non parla italiano traduce il figlio di 7 anni, ipovedente, ipoacusico ecc…) varie (es. visto dalla wound care, fotografate lesioni, quando ricomincia l’alimentazione per os chiamare la dietista che ha già la dieta pronta ma vuole vederlo, posizionare Nimbus appena possibile, annullato posizionamento PEG assume pasti piccoli e frequenti…) esami colturali in corso Pianificazione Pianificazione Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Problemi collaborativi Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Diagnosi Infermieristiche Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Attuazione Piano assistenziale Attuazione Attuazione Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Valutazione Valutazione Valutazione della pianificazione assistenziale Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Diario clinico Compilazione automatica se si riporta l’esito della prestazione Attuazione Diario clinico Schede accessorie Bilancio Idrico Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Lesioni da pressione FOTO Medicazioni varie Gestione presidi Rimozione presidi Programma Riabilitativo Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Dietetico Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Scheda dimissione trasferimento CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Scheda dimissione trasferimento 11 modelli funzionali di salute (Gordon): 1. modello di percezione/gestione della salute 2. modello nutrizionale-metabolico 3. modello di eliminazione 4. modello di attività-esercizio fisico 5. modello di riposo-sonno 6. modello cognitivo-percettivo 7. modello di percezione di sé 8. modello di ruoli relazioni 9. modello di sessualità-riproduzione 10. modello di coping-tolleranza allo stress 11. modello di valori-convinzioni Dimissione protetta Cartella informatizzata ADI Chiusura del turno Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Stampa della cartella Formato PDF Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi Reportistica In automatico il sistema fornisce, attraverso delle queries preconfigurate, le seguenti elaborazioni: • LDD: prevalenza, incidenza, densità di incidenza, tutti i dati registrati in forma tabellare • CADUTE: frequenza per cadute e per pz. e tutti i dati inseriti in forma tabellare • GG degenza dove è stata registrata almeno una rilevazione del DOLORE nelle 24 ore • Presenza di raccolta dati, DI, PC ….. • INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO Opportunità • Accessibilità alle informazioni • Aggiornamento in tempo reale anche in multisessione • Tracciabilità dei dati • Archivio elettronico (in futuro PARER) • Sviluppo continuo Soluzioni tecnologiche innovative Possibile uso al letto del malato (wireless) Devices funzionali (palmari – pad smartphone) Lettore barcode (braccialetto per trasfusione e terapia) Integrazione di tutte le informazioni sanitarie (ricoveri precedenti, day hospital, accessi ambulatoriali, ADI…) Firma digitale
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