Modulo richiesta nutrizione parenterale

MODULO
DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
Servizio Asssitenza Farmaceutica
C.so Carlo Alberto, 120 Lecco
Tel. 0341 - 482281
NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE
RICHIESTA DI NUTRIZIONE
PARENTERALE
STRUTTURA RICHIEDENTE:
(apporre timbro della struttura)
Tipologia di richiesta
Data richiesta:
 ATTIVAZIONE
 VARIAZIONE
 RINNOVO
Medico Prescrittore:
Tel.:
Nome/Cognome dell'Assistito:
Tel.:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Residente:
Codice Fiscale:
Familiare di riferimento:
Tel.:
POMPA INFUSIONALE
TIPO DI CATETERE
Totalmente impiantato tipo Port
Centrale ad inserimento periferico (PICC)


Percutaneo

Prodotto
OLIMEL N4E
PERIFERICA
OLIMEL N5E
OLIMEL N7E
OLIMEL N9
SENZA ELETTROLITI
OLIMEL N9E
CLINIMIX N9G15E
CLINIMIX N12G20E
CLINIMIX N12G20
CLINIMIX N14G30E
CLINIMIX N17G35E
CLINIMIX N17G35
Quantità
1,0 litri
1,5 litri
2,0 litri
2,5 litri
2,0 litri
2,5 litri
1,0 litri
1,5 litri
2,0 litri
1,0 litri
2,0 litri
1,0 litri
1,5 litri
2,0 litri
1,5 litri
2,0 litri
2,0 litri
2,0 litri
2,0 litri
1,0 litri
1,5 litri
2,0 litri
2,0 litri
Somministr.
SI

NO
ASTA

Prodotto
Clinoleic 20% 100ml
Clinoleic 20% 250ml
Clinoleic 20% 500ml
Set Transfer /Clinoleic
Cernevit flaconi
Fiala di glucosata per
ricostituz Cernevit
Oligoelementi Addamel
Kit trasferimento
Oligoelementi
Kit Sacca Inizio/Termine
(0048CCSS0002)
Kit Medic. CVC
percutaneo
(0048CCPS000)
Kit Medic. CVC PICC
(0048CCPICCS000)
Kit Medic. CVC
impiantato
(0048CCIS000)
Deflussore controllo di
flusso
Deflussore per pompa
Fiala eparina pronta
all'uso 250 UI/5ml
SI
Conf.
da
24
20
10
1
10

Quantità
NO

Somministr.
20
20
20
16
4
4
4
1
1
20
Il presente modulo deve essere inviato al Serv. Assistenza Farmaceutica
al numero di fax: 0341482251
Il MEDICO PRESCRITTORE
(timbro e firma)
Data ___________________________
MDPA7.51101/S271
Rev. 2 data: 18/11/14
Redatto: Dr.ssa A. Manfredi Verificato: Dr.ssa A. Manfredi
Approvato: … Dr.ssa D. Moltoni
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