vademecum sulla documentazione sanitaria

A cura del
Consiglio Direttivo del Collegio IPASVI
provincia di Bergamo
LLA
VADEMECUM SU
SANITARIA
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DOCU
A cura del
Consiglio Direttivo del Collegio IPASVI
provincia di Bergamo
LLA
VADEMECUM SU
SANITARIA
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DOCU
Responsabili del progetto:
>> M. Valentina Gritti (Consigliere IPASVI BG)
>> Marco Ghidini (Consigliere IPASVI BG)
>> Simone Cosmai (Consigliere IPASVI BG)
>> Michele Facoetti (Infermiere)
>> Ramona Pellegrini (Infermiere)
>> Silvia Poli (Infermiere)
INDICE
PRESENTAZIONE
4
INTRODUZIONE
5
CAP. 1 - LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
secondo il “Manuale della cartella clinica
2a edizione - 2007” di Regione Lombardia
9
REQUISITI DI CONTENUTO
9
ARTICOLAZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA:
10
1. Frontespizio;10
2. Proposta di ricovero e verbale di accettazione;
10
3. Inquadramento iniziale della persona assistita;
10
4. Anamnesi;11
5. Esame obiettivo;
11
6. Diario clinico;
11
12
7. Scheda di valutazione del dolore;
8. Foglio unico di terapia farmacologica;
12
9. Scheda nutrizionale;
13
10.Rilevazione parametri vitali (grafica);
13
11.Prescrizioni e richieste di trattamenti;
13
12.Referti;13
13. Documentazione relativa a sperimentazioni cliniche; 13
14.Scheda di gestione di dispositivi;
14
15.Verbale operatorio;
14
2
16.Documentazione anestesiologica;
17.Informative e dichiarazioni di volontà dell’assistito;
18.Relazione di trasferimento interno;
19.Valutazione finale;
20.Lettera di dimissione;
21.Scheda di dimissione ospedaliera (SDO);
22.Chiusura della cartella clinica;
23.La cartella infermieristica;
24.Formulazione degli obiettivi;
25.La cartella ostetrica;
26.Cartella riabilitativa;
27.Scritture di altri operatori;
14
15
15
15
15
15
16
16
17
18
18
18
CAP. 2 - LA DOCUMENTAZIONE
SANITARIA AMBULATORIALE
secondo il “Manuale della documentazione sanitaria
e sociosanitaria 2013” di Regione Lombardia
20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Requisiti funzionali;
21
Requisiti di contenuto;
22
Responsabilità;24
La validità legale del documento;
25
Custodia della documentazione sanitaria;
26
Archiviazione; 26
Recupero del fascicolo sanitario;
27
Bibliografia28
3
NE
PRESENTAZIO
Gentile Collega,
il Consiglio Direttivo del Collegio IPASVI di Bergamo con la
collaborazione di alcuni colleghi è lieta di presentare il Vademecum sulla documentazione sanitaria.
L’obiettivo dell’iniziativa è di fornire informazioni ed indicazioni sull’utilizzo, la gestione della documentazione sanitaria
e le relative responsabilità attraverso un breve documento di
facile e rapida consultazione.
Il presente Vademecum deriva dalla sintesi delle indicazioni
emanate da Regione Lombardia riguardo la documentazione sanitaria attraverso il “Manuale della cartella clinica 2°
edizione-2007”e il “Manuale della documentazione sanitaria e sociosanitaria 2013”, approvato con DGR n° 4659 del
9/1/2013. Nella prima parte del presente documento vengono riassunti i requisiti e i contenuti della documentazione
sanitaria. Nel capitolo secondo viene descritta la documentazione sanitaria ambulatoriale.
La scelta di riassumere il percorso documentale sviluppato in
questi anni, è derivata dall’importanza riconosciuta ed attribuita alla registrazione delle attività e del percorso decisionale che è alla base del processo assistenziale che guida gli
infermieri nell’agire professionale.
La repentina evoluzione dei riferimenti documentali promossa da Regione Lombardia in questi anni, permette ad oggi di
poter fruire di un vasto patrimonio che funge da guida per
l’uso quotidiano degli strumenti documentali diffusi nelle
Aziende Ospedaliere.
La struttura di questo strumento permette una fruizione immediata dei contenuti al fine di essere una guida utile da
4
utilizzare nel quotidiano. L’obiettivo è quello di mettere a disposizione uno strumento di veloce e semplice consultazione che consenta un rapido orientamento (da completare con
specifici approfondimenti successivi) sulle scelte da adottare
per una corretta compilazione ed utilizzo della documentazione sanitaria.
La documentazione sanitaria costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano clinico-assistenziale, scientifico
e didattico, oltre che giuridico, sia a tutela di ogni cittadino,
sia a tutela dell’operato di ogni singolo professionista. Una
gestione corretta della documentazione stessa sulla base di
dati aggiornati e puntuali, contribuisce ad integrare e dare
coerenza alle decisioni dei molteplici attori coinvolti nei processi di assistenza e ad accrescere la sicurezza l’appropriatezza delle cure alla persona assistita.
Certi dell’utilità di questo strumento e consapevoli che una
corretta certificazione delle attività di ogni infermiere ed
un’ottimale utilizzo della documentazione è garante di professionalità a tutela di ogni cittadino, si auspica di offrire a
tutti gli iscritti uno strumento che sia un valore aggiunto da
utilizzare ogni giorno nelle proprie attività. Auguriamo buona lettura!
E
INTRODUZION
La documentazione sanitaria è definita “bene culturale” e
l’organizzazione sanitaria ha dovere di tutelare, così come
stabilito dal decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 “Codice dei beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell’articolo
10 della legge 6 luglio 2002, n. 137”.
5
Ogni documento assolve a precise funzioni quali fornire una
base informativa per le decisioni, garantire continuità assistenziale, facilitare l’integrazione operativa fra più professionisti, tracciare le attività svolte, contribuire ad una buona
gestione del rischio degli eventi avversi, costruire una fonte
di dati e semplificare il lavoro.
La documentazione infermieristica risulta essere parte integrante della documentazione sanitaria della persona assistita
e permette di collocarla sempre più al centro del percorso di
cura, di cui l’infermiere è responsabile.
Sin dall’approvazione del D.M. n. 739 del 14 settembre 1994,
viene specificato il ruolo attivo dell’infermiere nell’identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, formulazione
dei relativi obiettivi, pianificazione, gestione e valutazione
degli interventi assistenziali.
Successivamente con la legge n. 42 del 26 febbraio 1999,
viene definito il campo proprio di attività e responsabilità attraverso l’abrogazione del mansionario e la definizione della
professione infermieristica non più come “professione sanitaria ausiliaria” ma come “professione sanitaria”.
Il Codice Deontologico dell’Infermiere, a proposito della documentazione infermieristica riporta all’art. 26: ”L’infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati
relativi all’assistito. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all’assistenza”;
all’ Art. 27 “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale
anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti
interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti
informativi”; all’ Art. 28 “L’infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia
con l’assistito” (Codice deontologico dell’infermiere, 2009).
6
La documentazione è costituita da diverse parti, alcune strutturate ed altre non strutturate: le prime si configurano come
guida a schema fisso, le seconde lasciano all’operatore la facoltà di registrare le informazioni necessarie ed integrarle in
un successivo momento.
Documentare in modo appropriato consente di rendere immediatamente osservabile e misurabile il processo di assistenza infermieristica, raggiungendo così un metodo strutturale per una visione orientata sugli esiti che l’assistenza
infermieristica garantisce alla salute del cittadino (outcomeoriented).
In ambito giuridico, vi sono più linee di pensiero riguardanti
la valenza della cartella clinica. La giurisprudenza di legittimità deriva la qualificazione della cartella clinica come atto
pubblico (Cass. Pen. Sez. V. n. 1098 26/11/1997); convergono sul concetto anche altre sentenze (Cass. Pen. Sez. V, n°
23324, 23/3/2004; Cass. Pen. Sez. V, n° 13989, 17/2/2004;
Cass. Pen. Sez. V, n° 35167, 30/9/2005). La dottrina prevalente afferma la inidoneità della cartella clinica a produrre
piena certezza legale, non risultando dotata di tutti i requisiti richiesti all’atto pubblico dall’art. 2699 cc. Secondo altro
orientamento, la cartella sarebbe qualificabile invece come
certificazione amministrativa, munita di significato probatorio privilegiato rispetto ad altri mezzi di prova.
La responsabilità professionale dell’infermiere implica l’obbligo del professionista di documentare per iscritto l’attività
assistenziale svolta non solo per dimostrare di aver messo in
atto tutte le conoscenze in possesso per erogare prestazioni
assistenziali efficaci, ma anche per garantire continuità assistenziale alla persona assistita. La documentazione correttamente compilata è intesa come contestuale, con firma,
con grafia leggibile e senza modifiche a posteriori.
Nonostante non esistano evidenze dirette del fatto che una
7
documentazione sanitaria “di qualità” aumenti le probabilità di osservare outcome migliori, una cartella clinica accurata, leggibile, accessibile e redatta tempestivamente ha una
maggiore probabilità di ridurre gli errori, di aumentare l’integrazione fra i diversi setting assistenziali e l’efficienza di
erogazione delle prestazioni.
Certi dell’utilità di questo strumento e consapevoli che una
corretta certificazione delle attività di ogni infermiere ed
un’ottimale utilizzo della documentazione è garante di professionalità a tutela di ogni cittadino, si auspica di offrire a
tutti gli iscritti uno strumento che sia un valore aggiunto da
utilizzare ogni giorno nelle proprie attività.
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CAPITOLO 1
LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
secondo il “Manuale della cartella clinica
2a edizione - 2007” di Regione Lombardia
REQUISITI DI CONTENUTO
I requisiti a cui deve conformarsi la documentazione sanitaria
sono: la tracciabilità ovvero la sicurezza di venir a conoscenza
dell’accaduto; la chiarezza sia in termini di grafia che di contento; l’accuratezza dei dati prodotti e la loro appropriatezza;
la veridicità dei contenuti; l’attualità ossia la necessità che gli
eventi debbano essere registrati contestualmente al momento in cui si verificano; infine la pertinenza e la completezza.
La documentazione deve essere redatta inoltre secondo
questi criteri:
✓ La documentazione sanitaria deve essere identificata da
un codice formato dall’anno di apertura del ricovero e da
un numero progressivo;
✓ I documenti, in essa contenuti, devono essere raggruppati
in modo omogeneo per tipologia;
✓ I fogli costitutivi dei diversi moduli devono essere numerati e riportare il codice identificativo della cartella, i dati di
identificazione del paziente, il titolo del documento di cui
sono parte e l’identità della struttura di erogazione;
✓ La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a
fare annotazioni (professionisti sanitari o ulteriori figure
9
compatibilmente con le attribuzioni a loro confermate),
stabilisce il formato ed il contenuto delle cartelle (JCI).
ARTICOLAZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
1. FRONTESPIZIO
Deve contenere le generalità della persona assistita garantendo comunque la possibilità dell’anonimato se richiesto,
conformemente alla normativa vigente, assegnando codici
alfanumerici.
I dati riportati nel frontespizio devono rispondere alle disposizioni di conservazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO); inoltre, deve essere presente la data e l’ora di
presa in carico.
Per i ricoveri in emergenza, la struttura ospedaliera provvederà a definire le idonee procedure di identificazione della
persona presa in carico.
2. PROPOSTA DI RICOVERO
E VERBALE DI ACCETTAZIONE
Deve essere redatta per i ricoveri a carico del SSN da: medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, medico
specialista, medico ospedaliero in attività ambulatoriale, medico di pronto soccorso.
La proposta di ricovero ordinario deve essere accompagnata
dalla scheda di accesso ospedaliero e deve riportare dati clinici salienti della persona assistita.
3. INQUADRAMENTO INIZIALE
DELLA PERSONA ASSISTITA
All’interno della documentazione sanitaria devono essere ri10
portati i bisogni di salute della persona identificati attraverso
un processo di valutazione prestabilito (JCI). La valutazione
iniziale, comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, includendo l’anamnesi e l’esame
obiettivo (JCI).
Le valutazioni iniziali identificano i dati clinici e i bisogni di
assistenza infermieristica che devono essere completate entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero
ordinario (JCI).
4. ANAMNESI
All’interno dell’anamnesi devono essere riportate informazioni riguardanti l’anamnesi familiare e personale al fine di
orientare il percorso assistenziale e di cura garantendo una
appropriata presa in carico del cittadino.
5. ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione dei
diversi sistemi/apparati in special modo per quelli correlati
con le motivazioni del ricovero. Esso deve essere completato
entro i tempi indicati dalla struttura (JCI) e documentati in
cartella clinica in modo da essere a disposizione dei responsabili della presa in carico della persona (JCI).
6. DIARIO CLINICO
Il diario clinico è adibito alla descrizione giornaliera dello stato di salute della persona ricoverata specificando i dati sotto
riportati:
✓ Segnalare sempre le variazioni delle condizioni di salute
rispetto all’inquadramento precedente;
✓ Documentare le modifiche apportate al programma di
cura con le relative motivazioni;
11
✓ Tutti i pazienti devono essere valutati ad intervalli appropriati, documentando la loro risposta al trattamento (JCI);
✓ Le procedure eseguite sono annotate in cartella clinica
(JCI);
✓ Monitorare gli effetti della terapia farmacologica (JCI). Gli
eventuali errori di terapia sono segnalati tramite un processo, nei tempi stabiliti dalla struttura (JCI). Per quanto
riguarda gli errori di compilazione, non va usato il correttore ma va tracciata una linea sopra la parte non corretta
e, in parte, la correzione dotata della firma di chi esegue
la correzione.
7. SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
La documentazione sanitaria deve contenere un sistema di
rilevazione, gestione del dolore e registrazione in modo costante, continuativo e appropriato, in riferimento alla Legge
15 marzo 2010 n. 38: “Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore”.
Tutti le persone assistite devono essere sottoposte allo screening e valutazione del dolore (JCI).
8. FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA
Il foglio di terapia può essere personalizzabile all’occorrenza
e in relazione ai diversi servizi assistenziali, deve necessariamente contenere la descrizione della terapia (nome commerciale o principio attivo, dose, tempi e via di somministrazione); inoltre deve essere indicato il nome del medico
proscrittore e di chi somministra il farmaco o ne attesti la sua
somministrazione.
L’eventuale mancata somministrazione della terapia pianificata deve essere motivata.
12
9. SCHEDA NUTRIZIONALE
La scheda nutrizionale include le informazioni sullo stato nutrizionale dell’assistito, dal suo ingresso alla dimissione e le
eventuali prescrizioni di diete speciali e alimentazioni enterali e/o parenterali necessarie al percorso di cura.
10. RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI (GRAFICA)
La grafica dei parametri vitali è costituita da informazioni relative ai parametri vitali dell’assistito. Il monitoraggio, le modalità e i tempi di rilevazione degli stessi sono condizionati
dai bisogni infermieristici dell’assistito e dalla sua condizione
clinica .
11. PRESCRIZIONI E RICHIESTE DI TRATTAMENTI
Le prescrizioni e le richieste di trattamenti, come ad esempio
l’esecuzione di esami diagnostici invasi, devono riportare il
quesito diagnostico, la motivazione della richiesta con indicata la data e l’orario.
Inoltre deve specificare il tempo entro cui si chiede l’esecuzione della richiesta fornendo informazioni utili a chi deve
erogare la prestazione (es. modalità di trasporto) e in fine
deve apportare la firma del prescrittore.
12. R
EFERTI
Per facilitare la consultazione è consigliabile conservare i referti suddivisi in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono e in ordine cronologico.
13. DOCUMENTAZIONE RELATIVA A SPERIMENTAZIONI
CLINICHE
La partecipazione di una persona ad un programma di ricer13
ca clinica deve essere riportato in cartella clinica, specificando gli elementi essenziali della stessa con il nominativo e il
recapito del responsabile della sperimentazione.
L’organizzazione informa il paziente ed i suoi famigliari su
come accedere alle sperimentazioni cliniche e sulle modalità
di tutela degli stessi (JCI).
14. SCHEDA DI GESTIONE DI DISPOSITIVI
Viene utilizzata per facilitare la gestione dei dispositivi, consentendo il monitoraggio e la corretta applicazione degli
stessi.
15. VERBALE OPERATORIO
La copia del verbale operatorio deve essere contenuta all’interno della documentazione sanitaria in qualsiasi tipologia di
ricovero. L’assistenza post-operatoria del paziente è pianificata e documentata (JCI).
16. DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA
La documentazione anestesiologica deve racchiudere informazioni relative alla valutazione pre-operatoria, alla preanestesia, alla conduzione anestesiologica e alla valutazione
post-operatoria. Deve essere presente la descrizione della
valutazione pre-anestesiologica e dell’eventuale pre-induzione (JCI). All’interno della documentazione deve essere
annotato il trattamento anestesiologico, il tipo di anestesia
praticata e la tecnica anestetica (JCI), inoltre deve contenere
il monitoraggio continuo dei parametri e la condizione clinica della persona assistita (JCI). In fine deve prevedere la documentazione delle le condizioni dell’assistito post-anestesia
(JCI).
14
17. INFORMATIVE E DICHIARAZIONI
DI VOLONTÀ DELL’ASSISTITO
Il consenso informato deve essere acquisito prima dell’intervento chirurgico; dell’anestesia; dell’utilizzo di sangue ed
emocomponenti; della partecipazione del paziente a indagini e sperimentazioni cliniche e di altri trattamenti e procedure ad alto rischio (JCI). In riferimento alla normativa vigente,
ogni Azienda Sanitaria, deve prevedere le modalità di acquisizione del consenso informato ad opera di soggetti diversi
dal paziente qualora necessario (JCI). In ottemperanza al decreto legislativo vigente è necessario acquisire il consenso
al trattamento dei dati personali ed eventuali comunicazioni
sullo stato di salute a famigliari o chi indicato dall’assistito.
18. RELAZIONE DI TRASFERIMENTO INTERNO
Tutta la documentazione e le informazioni relative alla cura
dell’assistito sono trasferite insieme allo stesso (JCI).
19. VALUTAZIONE FINALE
La valutazione finale deve incentrarsi sullo stato di salute attuale e sulla conclusione diagnostica.
20. LETTERA DI DIMISSIONE
La lettera di dimissione riassume tutte le informazioni cliniche e assistenziali salienti dell’intero ricovero, descrivendo
l’evoluzione del percorso clinico e assistenziale e le condizioni attuali. Una copia della stessa dovrà essere consegnata
una all’assistito e una copia mantenuta all’interno della documentazione sanitaria (JCI).
21. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
La normativa indica la necessità che la sua compilazione av15
venga nel più breve tempo possibile dopo la dimissione del
paziente.
22. CHIUSURA DELLA CARTELLA CLINICA
La struttura sanitaria deve definire le modalità di gestione
della cartella dopo la chiusura, stabilendo compiti e responsabilità. I documenti sanitari dovranno essere ordinati in
modo aggregato per tipologia e secondo un ordine cronologico.
23. LA CARTELLA INFERMIERISTICA
È lo strumento con cui l’infermiere documenta il processo
di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione
dell’assistenza e la sua attuazione. L’elaborazione di una cartella infermieristica prevede come presupposto l’adozione
di un modello concettuale a cui fare riferimento come ad
esempio il Modello delle prestazioni infermieristiche di M.
Cantarelli e prevede le seguenti sezioni comuni:
✓ Raccolta delle informazioni e identificazione dei bisogni
di assistenza infermieristica
Dall’osservazione e dalla raccolta delle informazioni l’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica secondo le diverse dimensioni (bio-fisiologica, psicologica e
socioculturale) ed utilizzando un modello concettuale di riferimento. In relazione ai bisogni identificati l’infermiere pianifica l’assistenza al fine di raggiungere il soddisfacimento del
bisogno o la maggior autonomia relativamente alle condizioni di salute della persona.
L’identificazione dei bisogni ed il processo di assistenza infermieristica è un percorso dinamico che evolve rispetto alle
condizioni di salute del cittadino, garantendo così, un’assistenza sicura e personalizzata.
16
24. FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI
In questa fase si stabiliscono gli obiettivi assistenziali e le
priorità di intervento relativamente ai bisogni di assistenza
infermieristica individuati e alla relativa pianificazione da realizzare.
✓ Pianificazione delle azioni infermieristiche
In questa fase si definiscono gli interventi di assistenza infermieristica che stabiliscono il percorso assistenziale per il
raggiungimento di una maggiore autonomia della persona
rispetto ai relativi bisogni e obiettivi individuati dall’infermiere. Queste informazioni devono essere documentate all’interno della cartella infermieristica e modificate in relazione
all’evolversi delle condizioni dell’assistito.
✓ Diario infermieristico
In esso devono essere registrate, in ordine cronologico, le
osservazioni relative ai cambiamenti delle condizioni assistenziali della persona assistita e gli eventi non previsti nella
pianificazione. Al termine di ogni registrazione l’infermiere
deve apporre la data, l’ora e la propria firma o sigla depositata.
✓ Valutazione dei risultati
Si deve valutare il raggiungimento degli obiettivi assistenziali, con possibilità di revisione del piano assistenziale durante
l’intero iter.
La valutazione deve essere compiuta inoltre anche al termine
della degenza, per definire il raggiungimento degli obiettivi
stabiliti, il grado di autonomia raggiunto dalla persona al fine
di garantire la continuità assistenziale. Queste informazioni
devono essere riportate nella lettera di dimissione che accompagnano la persona assistita.
17
25. LA CARTELLA OSTETRICA
Tale cartella documenta, per quanto di competenza:
✓ le fasi di accertamento e sorveglianza dello stato di salute
e di benessere globale materno-fetale e del neonato;
✓ La pianificazione e realizzazione delle cure tenendo conto
dei bisogni della sfera fisica, psico emotiva e sociale della
donna, della coppia e del neonato.
La cartella ostetrica dovrebbe prevedere le seguenti sezioni
comuni:
✓ Raccolta di informazioni, accertamento ostetrico;
✓ Identificazione dei bisogni di assistenza ostetrica;
✓ Formulazione degli obiettivi;
✓ Pianificazione degli interventi ostetrici;
✓ Diario ostetrico;
✓ Valutazione dei risultati.
26. CARTELLA RIABILITATIVA
Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono la presa in carico globale della persona, predisponendo un programma
riabilitativo individuale e la sua realizzazione con uno o più
programmi attuativi. Questa cartella può essere articolata
in sezioni e può essere corredata, secondo le necessità, di
schede contenenti scale di misura della menomazione e/o
della disabilità.
27. SCRITTURE DI ALTRI OPERATORI
In questi ultimi anni sono nate nuove figure di supporto che
possono intervenire nel processo di assistenza su specifiche indicazioni del personale sanitario. A loro sono attribuiti, secondo la normativa vigente, compiti assistenziali che
comportano bassa discrezionalità e alta riproducibilità della
18
tecnica utilizzata. Tali operatori possono registrare le rilevazioni che sono autorizzati ad effettuare nella documentazione sanitaria relativa al professionista che ha attribuito loro
tali compiti.
✓ La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a
compiere annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il
formato ed il contenuto delle stesse (JCI).
19
CAPITOLO 2
LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
AMBULATORIALE
secondo il “Manuale della documentazione
sanitaria e sociosanitaria 2013”
di Regione Lombardia
Nella documentazione sanitaria ambulatoriale sono registrate, da personale abilitato, informazioni sanitarie e amministrative relative all’insieme degli episodi ambulatoriali afferenti ad uno specifico episodio o percorso di diagnosi, cura
e riabilitazione.
Punti critici:
✓ Manca una definizione normativa rispetto il ciclo di vita
della documentazione ambulatoriale (apertura chiusura
della stessa);
✓ Il tempo che intercorre tra apertura e chiusura non è prevedibile;
✓ Ciascuna macroarea dovrà identificare i criteri per considerare risolto il motivo che ha dato origine all’apertura
del percorso ambulatoriale e dunque al raggiungimento
dell’obiettivo preposto;
✓ Lo standard JCI attribuisce all’organizzazione discrezionalità nello stabilire le modalità di gestione e aggiornamento
del riepilogo.
20
La documentazione sanitaria ambulatoriale si differenzia a
seconda delle diverse attività che la costituisce:
✓ Singole prestazioni specialistiche;
✓ Day service;
✓ Cicli di trattamento;
✓ Prese in carico di pazienti per problematiche mono - polispecialistiche;
✓ Percorsi di cura che si sviluppano attraverso una molteplicità di articolazioni organizzative e fasi di presa in carico di
diversi professionisti.
Da ciò ne consegue la possibilità di produrre diverse tipologie documentali:
✓ Singolo documento prodotto a seguito di un singolo accesso;
✓ Fascicolo costituito da documenti prodotti in occasione di
un singolo contatto;
✓ Fascicolo costituito da documenti prodotti nel corso di
plurimi contatti del paziente.
Ogni documentazione deve essere strutturata in forma di un
fascicolo di ricovero nel rispetto delle regole generali delineati nel Manuale della Cartella Clinica esplicitate nella parte
antecedente. La documentazione ambulatoriale dovrà essere
stabilita in relazione alle complessità clinico-assistenziali, essa
potrà essere definita a livello aziendale a seconda delle esigenze peculiari. Di seguito si elencano i requisiti funzionali e
di contenuto che, la documentazione sanitaria ambulatoriale
deve garantire e le modalità di gestione del suo ciclo di vita.
1. R
EQUISITI FUNZIONALI
La documentazione sanitaria ambulatoriale deve fornire dei
criteri per le decisioni clinico assistenziali, documentando lo
21
stato di salute dell’assistito, i trattamenti e i risultati conseguiti. Il livello di approfondimento delle informazioni cliniche
da raccogliere e gestire si differenzia in funzione della branca
specialistica, del tipo di paziente e di prestazione.
Il fine di una documentazione sanitaria ambulatoriale è di garantire una continuità assistenziale rendendo più appropriati,
più rapidi ed efficienti i processi di diagnosi, cura e riabilitazione facilitando l’integrazione tra i diversi professionisti.
L’analisi dei dati clinici e gestionali, anche tramite indicatori
(JCI), costituisce presupposto per il miglioramento continuo
ed il monitoraggio dei processi.
2. REQUISITI DI CONTENUTO
✓ Identità della struttura di erogazione;
✓ Data ora di emissione;
✓ Generalità del paziente nel rispetto delle disposizioni normative a tutela dell’anonimato della persona (il data set
anagrafico essenziale ai fini del debito informativo è definito da: nome/cognome, data/luogo di nascita, codice
fiscale, esenzioni. I restanti dati hanno rilievo di servizio);
✓ Denominazione del documento e indicazioni del numero
delle parti costituite;
✓ All’identificazione del fascicolo oltre all’intestazione a un
paziente deve recare un proprio numero univoco;
✓ La documentazione clinica dei pazienti ambulatoriali in
cura su base continuativa contiene un riepilogo di tutte
le diagnosi significative, le allergie ai farmaci, la terapia in
atto e l’elenco dei precedenti ricoveri e interventi chirurgici subiti in passato (JCI).
Al termine del singolo episodio ambulatoriale o iter diagnostico/cicli di cura va consegnato al paziente un referto/relazione per il MMG (JCI, D.G.R. IX/1962).
22
I singoli referti dovrebbero contenere la denominazione della prestazione erogata, l’identificazione del richiedente, la
data/ora richiesta, il quesito diagnostico, l’inquadramento
clinico, la prestazione eseguita, le eventuali complicanze intercorse, gli eventuali prelievi di materiale biologico, la formulazione esito/parere, le conclusioni diagnostiche, il grado
di affidabilità dell’esame, la data e l’ora di refertazione, le
indicazione di eventuali collaboratori e l’identità e la firma di
chi certifica il referto.
Le informazioni raccolte rispetto eventuali allergie/intolleranze, malattie trasmissibili note ed eventuali barriere linguistiche devono essere rese evidenti al fine di facilitarne la
rintracciabilità (JCI).
1. L’anamnesi ed l’esame obiettivo devono essere aggiornati
ad ogni controllo relativamente ai bisogni di salute dell’assistito, in riferimento alle linee guida professionali e alle
modalità organizzative ambulatoriali.
Si suggerisce una struttura modulare: una parte comune generale e l’utilizzo di documentazione specifica in funzione
dell’ambito clinico-assistenziale.
Vista la possibilità di più accessi deve essere tenuto in considerazione l’esigenza di periodiche rivalutazioni al fine di
garantire un soddisfacimento dei bisogni in linea con il percorso clinico dell’assistito.
In caso siano coinvolte diverse figure professionali la documentazione relativa alla presa in carico si può strutturare in
specifiche valutazioni disciplinari o in un unico documento
compilato in modo condiviso.
È utile disporre di un elenco delle prestazioni sanitarie precedentemente fruite (utilizzo SISS):
✓ La terapia farmacologica può essere somministrata nel
23
contesto ambulatoriale; somministrata nel contesto ambulatoriale e prescritta altrove; prescritta ambulatorialmente
e somministrata all’esterno per esempio al domicilio; prescritta dallo specialista;
✓ La somministrazione andrebbe correttamente documentata da parte di chi la esegue, con annotazione della fonte
da cui sono stati desunti i dati (paziente, caregiver…).
È consigliata l’adozione di un foglio unico di terapia anche
in regime ambulatoriale al fine di utilizzare un documento
che limita la possibilità di eventi avversi e quindi la riduzione
degli errori.
2. Nell’attività chirurgica è necessario registrare il luogo
dell’intervento; la procedura eseguita; gli operatori coinvolti; la tracciabilità della strumentazione utilizzata; gli
eventuali farmaci o terapie somministrate; la tracciabilità
dei dispositivi o dei materiali biologici impiantati; i prelievi
di campioni biologici; le trasfusioni effettuate.
Il riferimento è comunque il verbale operatorio che descrive l’intervento chirurgico.
3. Nella attività riabilitativa sono è prevista la descrizione del
Progetto Riabilitativo Individuale e del programma riabilitativo individuale come da delibera regionale.
4. Il consenso informato deve essere espresso per l’effettuazione di ogni singola procedura diagnostica-terapeutica.
5. Il consenso al trattamento dei dati personali è parte integrante della documentazione sanitaria ambulatoriale.
3. R
ESPONSABILITÀ
I principali illeciti riguardanti la documentazione sanitaria
sono:
24
• il falso materiale (artt. 476, 477 e 485 c.p.): contraffazione
documentale (cioè la creazione di un documento da parte
di colui che non ne è l’autore) o alterazioni (cioè modifica
del documento originale), quali cancellature, abrasioni o
aggiunte successive;
• il falso ideologico (artt. 479, 480 e 481c.p.): attestazioni di
fatti non rispondenti a verità;
• la truffa (artt. 640 e 640 bis c.p.): falsa certificazione che
determina la costituzione di diritti in favore del richiedente, con possibili oneri a carico di terzi o a carico dello Stato;
• la violazione della privacy (o, meglio, le inosservanze al
Codice Privacy) e la violazione del segreto professionale
(art. 622 c.p.): rilascio di documenti sanitari a persone diverse dagli interessati, senza il loro consenso, così come
la divulgazione di notizie apprese in ragione della propria
professione. La violazione della privacy può integrare il
reato di violazione di segreto professionale, sancito dal
Codice Penale, oltre che costituire illecito deontologico
(tutti i Codici deontologici delle diverse figure di operatori
sanitari contemplano l’obbligo del segreto).
Sono reato, inoltre, la soppressione, distruzione, o occultamento di documenti sanitari (art. 490 c.p.).
4. L
A VALIDITÀ LEGALE DEL DOCUMENTO
La validità legale del documento è garantita e tutelata dalla
certificazione temporale dei fatti e la certezza della fonte dei
dati acquisiti.
Per quanto riguarda la validità legale del documento informatico, il Codice dell’Amministrazione Digitale (CAD) stabilisce
che il documento informatico assume piena validità legale
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se sottoscritto con firma digitale, così come previsto dall’art.
2702 del Codice Civile che afferma che l’atto amministrativo
deve essere firmato da chi lo redige per avere un significato
giuridico e per ottenere valore legale e probatorio.
5. LA CUSTODIA DELLA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La corretta gestione della documentazione sanitaria deve
prevedere un’adeguata conservazione della stessa, sia durante il tempo di apertura sia successivamente alla sua chiusura. La sua custodia è rimessa alla struttura sanitaria dove
è avvenuto il ricovero, ed ha l’onere di conservarla per un
tempo illimitato.
L’attività di conservazione e archiviazione, deve essere rispettosa della normativa in materia archivistica e di quella
inerente alla tutela della privacy.
✓ L’organizzazione ha una politica sui tempi di conservazione
delle cartelle, dati e informazioni (JCI);
✓ Le cartelle cliniche e le informazioni sono protette da perdita, distruzione, manomissione e accesso od uso non autorizzati (JCI).
6. A
RCHIVIAZIONE
L’archiviazione deve riguardare solamente le cartelle chiuse.
La struttura sanitaria deve individuare il responsabile di ogni
archivio contenente documenti sanitari nel rispetto delle
norme del Dlgs 196/2003.
Qualora il servizio di archiviazione sia affidato ad un gestore
esterno, si avrà cura di demandare a questi le funzioni di
responsabile o incaricato al trattamento dei dati personali
sensibili, definendo le misure di sicurezza alle quali deve attenersi.
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7. RECUPERO DEL FASCICOLO SANITARIO
In caso di distruzione o perdita di un fascicolo sanitario, mancando specifiche disposizioni, si suggerisce di procedere in
analogia a quanto avviene per gli atti di procedimenti giudiziari. In ordine di priorità si collocano:
✓ La surrogazione: si sostituisce all’originale una sua copia
autentica, se esiste (acquisibile anche con richiesta ad un
possessore esterno).
✓ La ricostituzione: è eseguita sulla base degli elementi disponibili. Per un fascicolo come la cartella clinica composto da una pluralità di componenti potrà essere realizzabile una ricostituzione solo parziale (es. recupero di referti
ecc.). Se i redattori dell’originale ricordassero esattamente
quanto già attestato nel documento non più disponibile,
potrebbero pur sempre stilare una nuova dichiarazione
certificante quanto da essi appreso e/o constatato, ora
per allora, ma tale certificazione avrebbe carattere autonomo e non di copia emulativa della documentazione non
più disponibile. In una cartella così prodotta si deve attestare che si tratta di “documento ricostituito”.
✓ La rinnovazione: è un rimedio estremo, solo se è possibile
ripetere, a pari condizioni, un accertamento di cui manca
l’esito (es. smarrimento di referto di laboratorio con conservazione del campione biologico). Sull’esito dell’indagine deve essere dato atto che si tratta di rinnovazione.
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BIBLIOGRAFIA
Casati M. (2005) La documentazione infermieristica. Seconda edizione. Milano: The Mc Graw-Hill Companies;
Federazione nazionale collegi IPASVI (2009) Codice Deontologico dell’Infermiere 2009. Roma: Federazione Nazionale
Collegi Ipasvi;
Regione Lombardia Sanità (2013) Manuale della documentazione sanitaria e sociosanitaria [on line]. Disponibile da: http://www.sanita.regione.lombardia.it/shared/
ccurl/45/760/MDS%20Reg%20Lombardia_1febbraio2013.
pdf [consultato il 10 dicembre 2014];
Regione Lombardia Sanità (2007) Manuale della cartella clinica. 2° edizione-2007 [on line]. Disponibile da: http://www.
sanita.regione.lombardia.it/cs/Satellite?c=Redazionale_P&
childpagename=DG_Sanita%2FDetail&cid=12135791032
44&packedargs=NoSlotForSitePlan%3Dtrue&pagename=
DG_SANWrapper [consultato il 10 dicembre 2014].
Joint Commission International, Gli Standard Joint Commission International per Accreditamento degli Ospedali, quarta Edizione 2011, ed. Progea.
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Collegio IPASVI
Bergamo - Via Rovelli, 45
Tel. 035 217090 - www.ipasvibergamo.it

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