MOD-17-MPO CONSENSO IUI

Biotech PMA
Centro di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello
Numero 050040 del Reg. Naz. PMA presso l’Istituto Superiore di Sanità
Direttore Sanitario: Dott.ssa Giuliana Bruno – Spec. in Ginecologia e
ostetricia
Responsabile medico: Dott. Roberto Laganara – Spec. in Ginecologia e
Ostetricia
CONSENSO IUI
CONSENSO ALLA PROCEDURA DI INSEMINAZIONE INTRAUTERINA
Redatto secondo la legge 40/2004 del 19 febbraio 2004 “Norme in materia di PMA”
DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA
L’inseminazione intrauterina consiste nell’introduzione nella cavità uterina, per via transcervicale, di una sospensione
(in un idoneo liquido per colture cellulari) di spermatozoi estratti dal liquido seminale del partner.
Il giorno giusto per eseguire l’inseminazione viene monitorizzato con prelievi di sangue ed eventuali ecografie
transvaginali.
Se l’inseminazione viene eseguita con stimolazione ovarica, verranno somministrati degli ormoni (detti
gonodatropine), del tutto identici a quelli normalmente presenti nell'organismo, che inducono la maturazione
follicolare. Questa viene monitorizzata mediante prelievi di sangue per eseguire dei dosaggi ormonali ed ecografie
transvaginali per visualizzare i follicoli ovarici.
Il tasso di gravidanza per singolo ciclo d’inseminazione varia dal 7 al 14%, in base all’indicazione e all’età dei pazienti.
RISCHI e POSSIBILI COMPLICANZE
1.
2.
Eccessiva risposta alla stimolazione: per ridurre il rischio di gravidanze plurigemellari, un numero troppo
elevato di follicoli maturi può portare alla necessità di sospendere il ciclo di trattamento.
Un’endometrite o una salpingite possono in rarissimi casi essere conseguenti all’introduzione del catetere da
inseminazione in cavità uterina. Tale complicanza può portare ad un danneggiamento irreversibile delle tube
uterine. Non vi è possibilità di prevedere tale complicanza, molto rara (un caso ogni 4.000-5.000
inseminazioni)
CONSEGUENZE GIURIDICHE
I sottoscritti dichiarano di essere stati informati sulle conseguenze giuridiche derivanti dagli articoli 8 e 9 della legge 40
del 2004, e specificatamente che:
In base all’articolo 8 della legge 40/2004 (stato giuridico del neonato) i nati a seguito di tecniche di PMA hanno lo
stato di figli legittimi o di figli riconosciuti della coppia che ha espresso la volontà di ricorrere alle tecniche di PMA.
In base all’articolo 9 della legge 40/2004 (divieto di anonimato della madre) la madre del nato in seguito a tecniche di
PMA non può dichiarare la volontà di non essere nominata al momento del parto, ai sensi art. 30, comma 1, DPR 3
nov. 2000, n. 396
COSTI
I costi della procedura di inseminazione intrauterina sono i seguenti:
(*)
- Singolo ciclo di inseminazione intrauterina su ciclo naturale
(*)
- Singolo ciclo di inseminazione intrauterina con stimolazione ovarica
(*)
- Singolo ciclo di inseminazione intrauterina sospeso
(*)
Euro 500,00
Euro 650,00
Euro 250,00
Escluso prelievi di sangue: i dosaggi saranno pagati direttamente presso il laboratorio di analisi.
Modalità di pagamento: il saldo del singolo ciclo deve essere effettuato entro il giorno dell’inseminazione.
MOD-17-MPO-PMA
Rev. n. 3 del 22.10.2014
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Biotech PMA
Centro di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello
Numero 050040 del Reg. Naz. PMA presso l’Istituto Superiore di Sanità
Direttore Sanitario: Dott.ssa Giuliana Bruno – Spec. in Ginecologia e
ostetricia
Responsabile medico: Dott. Roberto Laganara – Spec. in Ginecologia e
Ostetricia
CONSENSO IUI
I sottoscritti dichiarano di aver ricevuto una esplicita offerta di consulenza riguardante le implicazioni del trattamento
per noi stessi, per i nostri familiari inclusi figli già esistenti o figli futuri e per la società, con informazioni esaurienti sui
problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici, sulle probabilità di successo e sui rischi derivanti
dall’applicazione delle tecniche di fecondazione assistita e sulle conseguenze giuridiche per la donna, per l’uomo e per
il nascituro.
I sottoscritti dichiarano che gli è stata altresì prospettata la possibilità di ricorrere, in alternativa, a procedure di
adozione o di affidamento ai sensi della Legge 4 maggio 1983, n. 184 e successive modifiche. Ogni riferimento
normativo è comunque compreso nella Legge n. 40 del 19 Febbraio 2004, in materia di PMA e nelle Linee Guida PMA
D.21 Luglio 2004 (GU n.191 del 16.8.2004) , nel D. 4 Agosto 2004 (GU n.200 del 26.8.2004), nelle Linee Guida PMA D.
11 Aprile 2008 (GU n. 101 del 30.4.2008).
I sottoscritti dichiarano di essere coniugati o conviventi e avendo letto e compreso quanto precede, chiedono di
essere sottoposti a trattamento di PMA tramite inseminazioni intrauterine. In base alle legge n.40/2004 sulla PMA è
possibile ritirare il consenso fino a prima della inseminazione.
I sottoscritti dichiarano di essere stati informati che le Linee Guida F.O.N.Ca.M. del 2005 raccomandano testualmente:
“Prima di una stimolazione ormonale o di un impianto protesico potrebbe essere utile sottoporre a mammografia la
donna sopra i 35 anni”.
I sottoscritti dichiarano di essere stati informati ed acconsentono che, in caso di gravidanza, saranno contattati per la
compilazione di un questionario riguardante l’andamento della gravidanza: tale raccolta dati è necessaria per la
compilazione dei report annuali del Registro Nazionale PMA, dove i dati vengono trasmessi in forma assolutamente
anonima.
Padova, ……………….………..
La paziente
Il paziente
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Come previsto dalla normativa si allega copia del documento d’identità dei pazienti.
Il Medico
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Rev. n. 3 del 22.10.2014
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