RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 3 Struttura aziendale di Risk Management Unità Risk Management Gruppo Coordinamento Gestione Rischio Analisi e Valutazione Riduzione/Eliminazione Gestione del rischio Programmazione Formazione Programmazione Coordinamento Proattivo Reattivo e Proattivo Comitato Valutazione Sinistri Trasferimento del rischio Gestione del contenzioso Reattivo Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 4 Riferimenti nazionali ed internazionali Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 5 Due approcci per la gestione del rischio clinico PROATTIVO REATTIVO Ha lo scopo di identificare le criticità prima che si verifichi l’evento. E’ basato sull’analisi dei processi che costituiscono le attività. Ha lo scopo di identificare le cause degli errori che hanno contribuito alla genesi dell’evento. HFMEA Healthcare Failure Mode and Effect Analysis CREA Critical Risk Error Analysis Prima… Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi EVENTO INCIDENT REPORTING Scheda di segnalazione RCA Root Cause Analysis WBA Why-Because Analysis Dopo… 6 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi, allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento. Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 7 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Le segnalazioni obbligatorie. I sistemi obbligatori, per legge o norme specifiche, individuano autorità deputate a investigare sui casi e che possono valutare fino ad assumere azioni particolari e comminare sanzioni. Il focus di questi sistemi è su eventi particolarmente rilevanti, di solito con esiti gravi fino ai casi di morte. Le segnalazioni obbligatorie. •Farmacovigilanza •Dispositivi e presidi medico-chirurgici •Emovigilanza •Eventi sentinella Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 8 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 9 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 10 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 11 La scheda di segnalazione – Incident Reporting Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 12 La scheda di segnalazione cadute Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 13 La scheda di segnalazione cadute Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 14 RISCHIO R=PxD Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l’esito atteso del processo. E’ misurato in termini di probabilità e conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D). Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 15 Probabilità dell’evento Può succedere molte volte ogni anno Può succedere parecchie volte ogni anno – 2 anni Può succedere qualche volta ogni 2 – 5 anni Può succedere qualche volta ogni 5 – 30 anni Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 16 Gravità del danno Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 17 Matrice di rischio Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 18 Livello di rischio e Azioni correttive 1,2 3,4,6 5,8,9,12 10,15,16,20 Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 19 ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno Il medico ERRORE con EVENTO e DANNO = ACCIDENT Il paziente L’infermiere Esempio Prescrizione / Somministrazione errate evento Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi Shock 20 INCIDENT evento indesiderato non produttivo di danno Il medico ERRORE con EVENTO ma senza DANNO = INCIDENT Il paziente L’infermiere Esempio Prescrizione / Somministrazione errate evento Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi Senza danno 21 NEAR MISS (quasi evento) errore che non si è tradotto in evento per l’intervento di un elemento di protezione Il medico = Errore NEAR MISS Il paziente QUASI EVENTO L’infermiere Esempio Prescrizione / Somministrazione errate NO evento Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 22 Pro-memoria Errore Evento Danno SI SI SI SI SI SI ACCIDENT NO NO NO INCIDENT NEAR MISS Attenzione ! Se ACCIDENT con danno grave o gravissimo (decesso del paziente) EVENTO SENTINELLA Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 23 EVENTI SENTINELLA, ELENCO MINISTERIALE (evento inatteso, correlato al processo assistenziale, che si traduce in morte, coma o grave danno per il paziente, il visitatore o il personale) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Procedura in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Errata procedura su paziente corretto Strumento o altro materiale lasciato all all’’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità incompatibilità AB AB0 0 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all all’’interno del Pronto Soccorso Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 24 RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI 15 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso 14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici 13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” 11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 10 Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 8 Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari 7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 6 Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 3 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 2 Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico 1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 25 CATEGORIA EVENTO AVVERSO sicurezza lavoratori (dispositivi, infrastrutture, atti di violenza su operatore) danno correlato a prestazione clinico – assistenziale % SU TOT 19% 14% atti di violenza tra degenti 11% malfunzionamento dispositivi e sicurezza infrastrutturale 11% avulsioni, smarrimenti protesi 10% errori terapia 9% errata identificazione correlata a procedure trasfusionali errori terapia correlata a farmaci LASA SALA o elettroliti 8% 4% errata procedura 3% near miss correlato a procedure di emergenza 2% errata identificazione connessa a procedura invasiva strumento lasciato in sito errata marcatura sito ch varie Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 2% 2% 1% 5% 26 GRAZIE PER L’ATTENZIONE Corso Qualità, Risk Management . Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi 27
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