RAGIONE SOCIALE - Colloqui fra Infermieri

CNAI CONSOCIAZIONE NAZIONALE
ASSOCIAZIONI INFERMIERE/I
SPEDIRE VIA FAX
al numero 0885 419510
Sede operativa: Via V. Russo, 8 - 20127 Milano
Tel. e fax 02 58325428 - web: www.cnai.info - e-mail: [email protected]
Rif. ECM N. 1832- 105222
PROTEGGERE E PROTEGGERSI:
QUALI STRATEGIE A FAVORE DEI
PAZIENTI E DEGLI OPERATORI
SANITARI?
SCHEDA DI ISCRIZIONE - Corsi ECM
(Educazione Continua in Medicina)
Ho già partecipato in precedenza ad altri eventi
organizzati da ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA
ASSOCIATO CNAI :
l_l
ID
l_l
SI
9,0 (nove/00) CREDITI ECM
NO
COMPILARE UNA SCHEDA PER CIASCUN PARTECIPANTE
Dati personali del partecipante
uCOGNOME l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uNOME l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
uDATA NASCITA l_l_l/l_l_l/19l_l_l uLUOGO NASCITA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
uCODICE FISCALE
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
uVIA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
uCAP l_l_l_l_l_l
N.
l_l_l_l_l
per INFERMIERE
uCITTA' l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uPROV. l_l_l
San Severo (FG)
Sala Convegni Museo Civico
Comunale
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l CELLULARE l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
E-MAIL l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
ENTE DI LAVORO l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
uQUALIFICA
l_l INFERMIERE
l_l STUDENTE
lDl DIPENDENTE
'
ABITAZIONE
uSTATUS
lCl
CONVENZIONATO
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lPl
LIBERO PROFESSIONISTA
il giorno 01-12-2014
CONTRIBUTO PARTECIPAZIONE SPESE
COMPRENDE:
Coffee break
PRIVO DI OCCUPAZIONE
INFERMIERI
uCOLLEGIO IPASVI PROVINCIALE DI l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l POSIZIONE N. l_l_l_l_l_l
I dati contrassegnati con u sono obbligatori ai fini delle procedure ECM/Age.na.s.
SOCI
CNAI
NON
SOCI
€ 10,00
€ 20,00
€ 0,00
€ 10,00
STUDENTI
AUDITORI
OSS ALTRI
Per confermare l'iscrizione, SPEDIRE VIA FAX al num. 0885 324735, la presente scheda e la copia
della ricevuta del versamento dell'acconto (se dovuto) effettuabile con:
NON ECM
c/c postale N. 10858710 intestato a: ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA
bonifico bancario in favore di: ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA presso BancoPosta Ag. Cerignola
Codice IBAN: IT73 T076 0115 7000 0001 0858 710
pagamento diretto a ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA INDICARE MATRICOLA AZIENDALE N.
con trattenuta stipendiale sulla busta paga (n. rate ............da € ........................)
DESIDERO ISCRIVERMI AL CORSO:
uINDICARE IL CODICE l_l_l_l_l_l
l_l_l_l_l_l_l_l_l
pagamento diretto a ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA o al Delegato del PAF 2014
TOTALE DOVUTO
Richiesta FATTURA
da intestare a
SE MEDESIMO oppure a
ACCONTO
€ ..................,........
AZIENDA / ENTE / DITTA
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PARTITA IVA
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VIA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l N. l_l_l_l_l
RAGIONE SOCIALE
CAP
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CITTA'
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
€ ..................,........
PROV.
l_l_l
VERSATO
IN DATA l_l_l/l_l_l/20l_l_l
DA SALDARE / SALDATO
€ ..................,........
IN DATA l_l_l/l_l_l/20l_l_l
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FAX l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
E-MAIL l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
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La informiamo che, ai sensi del D. L.vo n. 196 del 30/6/2003, i Suoi dati personali saranno utilizzati esclusivamente per le finalità di questo evento e per aggiornarla
sulle successive iniziative promosse da ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA. In qualsiasi momento Lei potrà richiederne modifica o cancellazione scrivendo al legale
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PER INFORMAZIONI - SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Organizzato da:
ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA
Nucleo Associativo CNAI
INFERMIERE/I di San Severo
Presidente: Giuseppe Tampone
Sede centrale: Via Stresa 3 - 71042 CERIGNOLA (FG)
Tel. 0885 (voce) 840370 Fax 324735
Codice Fiscale n. 90005640710 - c/c postale n. 10858710
Web: www.colloquifrainfermieri.it
e-mail: segreteria@colloquifrainfermieri
Felice Lombardi 328 2663162
Carlo Pistillo 328 3035505
Gianluca Di Ianni 339 8363372

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