CONVENTION2 Relazione introduttiva del dottor - Igienisti on-line

CONVENTION2
Relazione introduttiva del dottor Domenico Lagravinese, direttore del
Dipartimento di Prevenzione dell’ASL di Bari e del dottor Vittorio Carreri,
coordinatore onorario del Collegio degli operatori di prevenzione, di
sanità pubblica e delle direzioni sanitarie della SItI.
Bari, 4 Aprile 2014.
PREMESSA
Rileggendo il documento conclusivo della prima Convention dei Direttori
dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL, tenutasi a Bologna il 5 Aprile
2013, appare evidente che la situazione attuale della prevenzione e della
sanità pubblica non sia affatto migliorata. Cerchiamo dunque di
analizzare i fatti accaduti.
UN CAMMINO IRTO DI DIFFICOLTA’
Accanto alle numerose iniziative portate avanti con impegno dalla nostra
Società Scientifica su quasi tutto il territorio nazionale come per
esempio il convegno dei giovani igienisti di Napoli(Marzo, 2013),
Lecce(Aprile, 2013), Palermo(Giugno, 2013), il Congresso nazionale di
Giardini Naxos(Ottobre, 2013), Napoli(Novembre, 2013),
Bologna(Novembre, 2013), Foggia(Marzo, 2014), abbiamo assistito ad
eventi assai negativi sia a livello centrale che in varie Regioni.
Cominciamo dal Parlamento: la legge “Balduzzi” nel 2013 ha introdotto
nel SSN elementi confusi, demagogici e corporativi. Si pensi
all’introduzione, nei Dipartimenti di Prevenzione di Aree di Sanità
Pubblica Veterinaria e della Sicurezza Alimentare delegando ai veterinari
funzioni di controllo e sicurezza degli alimenti finora in capo ai medici e
ad altri laureati. Quest’ azione avrebbe dovuto razionalizzare la spesa,
ma i risparmi derivanti da tale processo sono davvero irrisori ed inoltre
questa sovrapposizione inappropriata di funzioni mediche, biologiche,
chimiche e veterinarie porta ad un utilizzo poco corretto delle risorse e
rischia di creare vuoti di competenze pericolosi per la salute pubblica,
fonte di conflitti e di ricorsi ai TAR. Ricordiamo che anche nelle Linee
Guida approvate dalla SItI, il 18 Febbraio 2012, si evidenzia che la
disarticolazione dei Dipartimenti di prevenzione in un “Dipartimento di
Prevenzione Medico” e in un “Dipartimento di Prevenzione Veterinario”
sarebbe un grave errore. Non meno grave, richiamando la legge
“Balduzzi”, è l’obbligo di certificazione medica per coloro che svolgono
attività sportiva non agonistica ed amatoriale. Si tratta di provvedimenti
privi di una qualsiasi logica e di nessuna evidenza scientifica. La
Regione Liguria incautamente ed in modo avanguardistico, nella dubbia
legittimità e , forse anche, costituzionalità, ha soppresso i SIAN,
vedendosi però bocciato dal TAR tale processo, sia pure in parte. La
Regione Toscana subito dopo, sempre nel 2013, ha depauperato i
Dipartimenti di Prevenzione in maniera forse irreparabile. Arrivano in
questi giorni cattive notizie dalla Regione Lazio e da altre Regioni. E’
all’esame del Senato il ddl n. 1324 che tratta delle “Deleghe al Governo
per la sperimentazione clinica dei medicinali e aggiornamento dei livelli
essenziali per prestazioni di controllo del dolore nel parto, sicurezza
degli alimenti, sicurezza veterinaria, la riforma degli ordini anche per le
professioni sanitarie, tutela della salute umana e benessere animale,
promozione della prevenzione”. Nel 2013, la prevenzione e la sanità
pubblica hanno dovuto affrontare problematiche molto complesse come
l’ILVA di Taranto, la “Terra dei fuochi” in Campania, l’inquinamento
chimico delle acque di falda, a volte utilizzate per il consumo umano,
nella provincia di Roma, in quella di Verona, di recente anche nella
provincia di Pescara. Il progetto “Sentieri” che ha studiato a livello
nazionale lo stato epidemiologico delle popolazioni dei territori e degli
insediamenti industriali, ci ha messo di fronte ad una realtà
preoccupante, visto che ha evidenziato una cinquantina di siti ad elevato
inquinamento ambientale. In Puglia, sempre nel 2013, si è verificata un’
epidemia di Sindrome emolitico-uremica(SEU) molto seria con riflessi
anche internazionali. I nostri Dipartimenti di Prevenzione, 150 in Italia,
hanno tenuto testa a queste emergenze sanitarie, forse alcune
erroneamente ritenute tali. I segnali positivi, non sempre conosciuti e
fatti conoscere, non sono tuttavia pochi ed irrilevanti. Essi riguardano
per esempio le attività di prevenzione, di vigilanza, di controllo ed
ispettive svolte dai SIAN e dai Servizi veterinari in materia di igiene degli
alimenti e della nutrizione, per la sicurezza alimentare e la tutela della
salute dei consumatori. Così pure la sorveglianza, il controllo e la
prevenzione delle malattie infettive che viene effettuata anche con l’uso
di vaccini sicuri ed efficaci. Non meno valido il contenimento degli
infortuni, delle malattie professionali e delle morti sul lavoro. Decisivo il
ruolo dei Dipartimenti di Prevenzione negli screening per la prevenzione
secondaria dei tumori del colon-retto, del collo dell’utero, della
mammella. Le performance migliori, è giusto ripeterlo, si sono avute in
quelle regioni dove la responsabilità della progettazione, della
attuazione e della verifica dei risultati è stata formalmente affidata ai
Dipartimenti di Prevenzione. Finalmente dopo anni di vani tentativi di
interventi efficaci e misurabili su fasce di età di popolazione più a rischio
per le malattie cardiovascolari, i Dipartimenti di Prevenzione delle
Aziende Unità Sanitarie Locali della Regione Veneto, hanno dimostrato
risultati positivi di salute guadagnata. Tale esperienza è stata fatta
propria da una decina di altre Regioni. Tutto ciò è avvenuto per
l’impegno e l’intelligenza degli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione,
pur con carenze di personale e con una preoccupante mancanza di
ricambio generazionale. Fa specie leggere i risultati di un’ indagine
conoscitiva svolta dalla Commissione affari sociali della Camera dei
Deputati ( luglio 1988-luglio 1989). Il personale censito nei Servizi di
prevenzione delle USL era pari a 19.309 unità a cui si dovevano
aggiungere altri 5.220 operatori laureati, tecnici e amministrativi dei
Presidi Multizonali di Prevenzione (PMP). Non possiamo tuttavia fare
confronti perché da alcuni anni nessuno ci mette a disposizione dati
attendibili sullo stato dei Dipartimenti di Prevenzione. Nell’ultimo anno,
abbiamo assistito ad un attacco scriteriato al SSN che mai in
precedenza si era verificato. Persino alcune organizzazioni corporative
anche di Medici di Medicina Generale, si sono distinte in tal senso ed in
alcuni casi hanno chiesto che venisse concesso loro quel miserrimo 5%
dei finanziamenti per le funzioni e le attività di cui al primo LEA, peraltro
mai avuti a disposizione dai Dipartimenti di Prevenzione. Queste
categorie professionali, convenzionate con il SSN, mai si sono distinte
per una reale ed efficace attività di prevenzione e di sanità pubblica. In
questo momento è in corso il confronto parlamentare sulla revisione
della “Parte seconda, Titolo V della Costituzione della Repubblica
Italiana. La confusione in atto è spiegata anche dal fatto che nel
dibattito sulla competenza istituzionale e costituzionale non manca chi
sostiene “tutto allo Stato centrale”, al fine di eliminare l’intollerabile
eterogeneità dei modelli normativi e organizzativi delle Regioni e
Province Autonom. Il Consiglio dei Ministri, il 31 marzo u.s., ha approvato
una proposta di modifica del Titolo V che sulla sanità non chiarisce
nulla. Si indica come competenza dello Stato centrale la: “
determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti
civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio
nazionale”. Allo Stato inoltre, in materia sanitaria, spetta stabilire: “
norme generali per la tutela della salute, la sicurezza alimentare e la
tutela e sicurezza del lavoro”. Questa modifica sarà causa di infiniti
ricorsi alla Corte Costituzionale sia da parte dello Stato centrale che
delle Regioni. Aumenteranno pertanto nello stato di confusione gli
attacchi al SSN. Molti da tempo puntano anche alla disaggregazione dei
Dipartimenti di Prevenzione. Alcuni Ministeri e Istituti Centrali hanno
rialzato, incredibile a dirsi, il capo. Il bersaglio facile sono diventate
ovviamente le Regioni. Eppure il SSN dal punto di vista del rapporto tra
la spesa e i servizi erogati è tra i primi in Europa e nel Mondo
E’ TEMPO DI DIFESA E DI RILANCIO DELLA PREVENZIONE E DELLA
SANITA’ PUBBLICA.
La prima riflessione che indirizziamo anche agli altri colleghi delle
Associazioni e delle Società Scientifiche partecipanti alla Convention, è
che dobbiamo evitare di continuare a sbattere la testa contro il muro
dell’indifferenza delle Istituzioni centrali e regionali. A Bologna
responsabilmente avevamo chiesto come Società Scientifiche al
Governo e alle Regioni di promuovere una Conferenza Nazionale sullo
stato della prevenzione e della sanità pubblica, al fine di trovare insieme
le soluzioni idonee per un rilancio sia ai fini della promozione della salute
che per concorrere alla ripresa di un auspicabile sviluppo sociale ed
economico dell’Italia. Estendiamo nuovamente in questa sede la
proposta al Presidente della Conferenza Stato-Regioni-Province
Autonome di Trento e di Bolzano di organizzare, entro l’estate, una
Conferenza nazionale che un tempo si sarebbe detta di “produzione”.
Prendiamo comunque atto della presenza della SItI al Convegno”Stati
Generali della salute” del competente Ministero, in programma per l’8-9
Aprile. In tale occasione, il Presidente della SItI, Michele Conversano,
presenterà, nella Sessione Prevenzione, una relazione sull’importanza
della diagnosi precoce di alcuni tipi di tumore. Comunque, amici e
colleghi, siete tutti invitati a partecipare al Congresso nazionale della
SItI che si terrà, a Riccione, dal l’1 al 4 di ottobre 2014. In questo
momento il Ministero della Salute e alcuni funzionari regionali stanno
predisponendo la proposta di Piano Nazionale Prevenzione per gli anni
2014-2018. Fino a pochi giorni fa, era un libro dei sogni di 79 pagine.
Ancora una volta non c’è un’analisi chiara ed approfondita dei risultati
dei due precedenti Piani Nazionali Prevenzione e dei Piani attuativi
regionali. Gli obiettivi appaiono numerosi e confusi. Di conseguenza le
priorità neppure si intravvedano. Le buone pratiche sono per lo più
sconosciute. Persino i validi risultati ottenuti dai Dipartimenti di
Prevenzione in alcune Regioni sia nella prevenzione delle malattie
cardiovascolari che negli screening dei tumori non sono presi in
considerazione. In 79 pagine della bozza di PNP, quinquennale, non
compaiono mai le parole “Dipartimento di Prevenzione”. Come si può
ragionevolmente affrontare: l’invecchiamento della popolazione, la
prevenzione della cronicità, le malattie di maggior rilevanza sociale,
specie le patologie croniche e degenerative, senza coinvolgere i
Dipartimenti di Prevenzione? Il capolavoro in negativo di tutta questa
singolare programmazione è che si è voluto da parte del Ministero della
Salute escludere, irresponsabilmente, dal PNP per i prossimi 5 anni la
sicurezza alimentare e la veterinaria per motivi ingiustificabili. Il
prossimo PNP(2014-2018) non conterrà e pertanto non si interesserà del
30% delle attività di prevenzione e di sanità pubblica. Alcuni funzionari
regionali hanno sottoscritto su tali questioni, all’ultimo momento, uno
strano patto con i dirigenti ministeriali, sottoforma di un addendum. Si è
deciso che si provvederà in seguito a sanare questo gravissimo errore. E’
evidente che aspetti qualificanti come il superamento dell’obbligo
vaccinale in tutte le Regioni non siano affatto considerati in detta
proposta di PNP. Tanto meno sono indicate le risorse economiche e
finanziarie per attuare gli infiniti e controversi obiettivi del PNP.
Che fare?
Esaminati schematicamente i punti critici, corre l’obbligo di fare delle
proposte concrete:
1) Prioritariamente è necessario impedire lo smantellamento dei
fondamentali contenuti, unitari e globali, della riforma sanitaria del
1978. Respingiamo dunque con determinazione i tentativi
burocratici e centralisti tendenti a riportare interi settori di attività
come la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro sotto
Ministeri, Agenzie, Inail, eccetera. Oppure la volontà mai sopita di
trasferire il settore veterinario al Ministero delle politiche agricole.
Così come siamo contro l’abrogazione dei SIAN e la disgregazione
strumentale e corporativa dei Dipartimenti di Prevenzione con il
trasferimento del settore dell’Igiene e della Sanità Pubblica ai
Distretti e ai MMG. Siamo invece assai impegnati nel riordino
organizzativo dei Dipartimenti di Prevenzione sulla base del
decreto legislativo 502/92 e delle sue modifiche ed integrazioni,
nonché dei contenuti qualificanti delle Linee Guida per lo sviluppo
dei Dipartimenti di Prevenzione, approvate dalla SItI. Il
superamento delle attività inutili ed obsolete, rivendicato da molti
anche in questi giorni, lascia perplessi. Alcune Regioni, dalla
Lombardia alla Puglia, hanno abrogato, con proprie leggi, tutto ciò
che si doveva eliminare, più di 10 anni fa. E’ pur vero che in molte
realtà regionali, i Dipartimenti di Prevenzione sono ancora oggi
impegnati in compiti e pratiche, inutili ed obsolete, la cui efficacia
e appropriatezza non sono provate e che non sono neppure
periodicamente sottoposte a verifica. Ad un collega che ci
chiedeva maggiore omogeneità nei comportamenti dei Servizi di
prevenzione abbiamo risposto che neppure l’omogeneizzato che
diamo ai nostri figli e nipoti è omogeneo. Forse se continuiamo a
lasciare troppi incompetenti in molti uffici regionali sarà difficile
superare le rilevanti carenze, specie nell’esercizio dei compiti
istituzionali di indirizzo, di coordinamento, di programmazione e di
controllo.
2) IL SSN si regge su tre pilastri fondamentali: il Dipartimento di
Prevenzione, il Distretto, l’Ospedale. Il Dipartimento di Prevenzione
per molti aspetti, a partire da quelli della prevenzione e della
sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro, è sovra ordinato a tutte
le altre strutture sanitarie, socio-sanitarie, sociali e produttive. Se
snaturiamo i Dipartimenti in una specie di centro studi, in sotto
prodotti vari, se chiamiamo unità operative i servizi, se
continuiamo a costruire aree fantomatiche e piramidi di sovra
ordinati, spesso irresponsabili, un sistema complesso e di difficile
governo e gestione come è il Dipartimento di Prevenzione, i
risultati non saranno per nulla quelli sperati. Oggi c’è anche il
problema del dimensionamento aziendale, dell’ ancoraggio effettivo
e autorevole al territorio, del controllo democratico sui programmi,
sulle attività, sui risultati, sulla informazione e sulla
comunicazione. Tutto ciò non può essere realizzato efficacemente
con faraoniche AUSL. Poniamo anche la dovuta attenzione a quelle
realtà dove non esiste ancora oggi, a distanza di 22 anni, il
Dipartimento di Prevenzione come per esempio nel caso della
Regione del Molise o dove come in Sicilia, una delle più popolate e
complesse Aziende Sanitarie Provinciali, quella di Catania, con
oltre un milione e mezzo di abitanti è priva da anni del direttore del
Dipartimento di Prevenzione. Alcuni atti tecnici ed autorizzativi in
quella Azienda vengono spesso firmati da tutti i Direttori dei Servizi
che compongono il Dipartimento. Un grande problema, peraltro
urgente, è quello di definire come dovrà essere il Dipartimento di
Prevenzione nelle future Città Metropolitane, una decina in Italia.
3) Una risorsa per il nostro Paese è dunque la rete nazionale dei
Dipartimenti di Prevenzione. Essi devono essere dialoganti tra di
loro e dotati di una mappa nazionale delle buone pratiche nella
prevenzione e nella sanità pubblica. Tale mappa, riconosciuta dal
Ministero della Salute e dalle Regioni, ufficializzata dalla
Conferenza unificata Stato-Regioni- Province Autonome di Trento e
di Bolzano ed Enti Locali, deve individuare i centri di riferimento sui
principali temi, problemi ed attività inerenti la promozione della
salute. Come ha detto qualche giorno fa il Presidente della
Repubblica, Giorgio Napolitano, intervenendo sulla assurda e
pericolosa strategia dei tagli: “ La spending review sia selettiva”.
Noi aggiungiamo, con modestia, che la prevenzione e la sanità
pubblica hanno già dato abbastanza.
4) Abbiamo detto che non abbiamo dati statistici ed epidemiologici,
ufficiali, sullo stato organizzativo dei Dipartimenti di Prevenzione,
sul numero e sulla qualità del personale addetto, sulle attività
svolte, sulla produttività dei servizi, sui risultati ottenuti, sulle
difficoltà incontrate e sulle risorse anche economiche e finanziarie
realmente utilizzate, specie negli ultimi anni. Governo nazionale e
Regioni dunque non possono ulteriormente ignorare ciò. Viviamo, lo
sanno tutti, nella “società dei dati” eppure si programma e si
agisce di fatto nella condizione più negativa e più assurda. In molte
Regioni con grande miopia si “risparmia” sul primo LEA, a cui non
viene neppure garantito il 5%( in media il 4,0%) previsto per la
prevenzione collettiva dalla normativa. In questo modo si lede il
diritto alla tutela della salute di milioni di persone. Sappiamo che,
nel 2013, è stato impegnato per la prevenzione il 5,2% delle risorse
economiche e finanziarie assegnate al SSN (5.284,08 milioni di
euro su un totale di 104.505,76). Non sappiamo tuttavia quanti di
questi euro siano stati effettivamente spesi per le funzioni e le
attività di cui al primo LEA. Nella presentazione del programma
della odierna Convention, sono state scritte parole assai
importanti. Per esempio, si sostiene che la governance del sistema
assai complesso della prevenzione, della sicurezza e della sanità
pubblica, specie dei Dipartimenti di Prevenzione delle AUSL, debba
essere impostata sulla innovazione, sulla semplificazione, sulla
trasparenza, favorendo il massimo di integrazione interdisciplinare
e multidisciplinare. Su questi temi fondamentali e strategici, la
Convention dovrebbe fare una scelta chiara, propositiva e
definitiva. I problemi urgenti da affrontare sono molti e comportano
sinergie più forti tra tutti i professionisti della salute, con obiettivi
e priorità certi, con modalità di lavoro efficienti sulla base di
progetti e di programmi, con strumenti innovativi, con risultati
efficaci, con una qualità alta della spesa. In una parola abbiamo
bisogno effettivamente di un moderno “Dipartimento di Prevenzione
2.0”. Ciò è assolutamente possibile per l’intera Nazione. Per la
prima volta nella storia, abbiamo infatti abbastanza informazioni su
noi stessi da poter costituire sistemi sociali che funzionino meglio
di quelli che abbiamo sempre avuto. Alex “Sandy” Pendoland del
MIT e che coordina il World Economic Forum, a chi gli segnalava
che ci sono anche problemi di privacy, rispondeva con decisione
che non era questa una preoccupazione limitativa, bensì
“l’occasione per creare un mondo più sano e più ricco”. Nonostante
le enormi possibilità di utilizzare anche da parte della pubblica
amministrazione moderni ed efficienti sistemi informatici, il
Ministero della salute, anche in questi giorni, non vuole dire quanto
si spende per la prevenzione collettiva e la sanità pubblica. Esso
rende nota, invece, la rimanente parte della spesa sanitaria,
stralciandola dalla Relazione generale sulla situazione economica
del Paese per l’anno 2012. Ci sono pertanto le spese per il
personale del SSN, per beni e servizi, per la medicina generale, per
la farmaceutica, per la riabilitativa, per l’ospedaliera. Nulla sulla
spesa per la prevenzione. La spesa totale per il SSN per il 2012 è
stata di ben 113,683 miliardi di euro di cui 113,036 assegnati alle
Regioni e alle Province autonome di Trento e di Bolzano e 0,647
miliardi ad altri enti del SSN, finanziati direttamente dallo Stato
centrale. Si usano come riferimento ancora i vecchi LEA del 2001.
Quelli aggiornati al 2008, non sono mai stati applicati fino ad ora.
La nostra Società Scientifica ha evidenziato più volte la necessità “
che un approccio coerente con le evidenze scientifiche e i dettati
degli organismi sanitari internazionali(OMS) debba prevedere,
senza ulteriore indugio, l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di
Assistenza(LEA) (DPCM 29 Novembre 2001) con i nuovi
LEA(ridefiniti con il DPCM 23 Aprile 2008, in base all’intesa StatoRegioni del 5 Ottobre 2006 “Patto sulla Salute” e alla legge 296 del
27 Novembre 2006), che prevedevano importanti sviluppi sia per
l’ampliamento dell’offerta vaccinale che per gli interventi di
prevenzione delle malattie correlate all’inquinamento ambientale,
alla sicurezza igienica e nutrizionale degli alimenti e alle patologie
cronico-degenerative”.
5) In questo quadro confuso ed omissivo, forse di vera e propria
distrazione di denaro pubblico, dobbiamo tutti insieme tentare un
rilancio del Sistema nazionale, regionale, locale della prevenzione,
della sicurezza, della promozione della salute. I Dipartimenti di
prevenzione rappresentano se trasformati l’asse portante del nuovo
modo di fare salute. La rete dei Servizi e dei Dipartimenti di
Prevenzione necessita, con assoluta urgenza, di Laboratori di
Sanità Pubblica(LSP) comprendenti: ex PMP, Dipartimenti
provinciali ARPA, Istituti Zooprofilattici Sperimentali, Istituti
universitari e Centri di ricerca. Ci deve essere, a nostro avviso, un
LSP nelle regioni più popolose e nelle altre un LSP consorziato.
Fondamentale è il riferimento ad una struttura laboratoristica
centrale efficiente, moderna, certificata e di supporto. Essa deve
nascere dal riordino radicale dell’ISS e dalla aggregazione, anche
funzionale, di altre strutture centrali, allo stato tra loro scollegate e
scoordinate come per esempio l’Istituto Superiore per la protezione
e la ricerca ambientale di ISPRA, quel che rimane dell’ex Istituto
Nazionale per la Ricerca nel campo della Alimentazione e della
Nutrizione(INRAN) oggi Centro di Ricerca Alimenti-NUT, dell’ ex
ISPESL impropriamente inserito nell’INAIL, nonché di alcune
funzioni specialistiche degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali e di
Centri di ricerca applicata. Questo organismo centrale deve far
parte del SSN. Senza adeguati laboratori pubblici per la
prevenzione, per la sanità pubblica, per l’ambiente, l’intero SSN è in
gravi difficoltà e corre rischi enormi, specie in un mondo sempre
più globalizzato.
6) I cambiamenti e i suggerimenti che sono il frutto di oltre 50 anni di
esperienze sul campo, non possono essere raggiunti senza una
vera e profonda riforma ed un forte ammodernamento del sistema
di formazione e della ricerca scientifica, specie per la prevenzione
e la sanità pubblica. Governo nazionale e Regioni, avvalendosi delle
Società Scientifiche più direttamente interessate, devono
promuovere piani e programmi pluriennali, centrali e regionali,
idonei per preparare e aggiornare in continuo i professionisti della
salute. Vanno utilizzati, come avviene nelle Nazioni più progredite,
sia le Università che soprattutto i migliori Dipartimenti, Servizi,
Presidi, Unità Operative delle Aziende Sanitarie. Infine essendo il
Dipartimento di Prevenzione un organo istituzionale, multi
disciplinare e multi professionale, necessita di un’ organizzazione
più flessibile, razionale, moderna, qualificata in grado di
raggiungere efficacemente obiettivi complessi con il concorso di
professionisti di discipline diverse, se necessario anche esterne al
SSN.

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