Modulo domanda iscrizione TRASPORTO

055.91251 (Figline) – 055.833341 (Incisa)
055.9125386 (Figline) – 055.8336669 (Incisa)
[email protected] - [email protected]
Comune di
Figline e Incisa Valdarno
www.comunefiv.it
DOMANDA ISCRIZIONE SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO
IL SOTTOSCRITTO (genitore o colui che esercita la patria potestà)
COGNOME _____________________________NOME
_____________________________
NAT_ IL ___/___/_____
A_______________________________ COD.FISC.
E RESIDENTE A ______________________________________ IN VIA ___________________________________
N°. ____
TEL ___________________ CELL. _____________________E-MAIL________________________________________________
CON DOMICILIO A_______________________________ IN VIA _________________________________________ N°. ____
CHIEDE
a codesta Amministrazione che mio/a figlio/a___________________________nato a ___________________________
il_________________________
cod. fisc.
possa usufruire del servizio di trasporto scolastico per tutto il periodo del ciclo di studio presso la scuola:
(apporre una croce accanto al nome della scuola per indicare il ciclo di studio per cui si richiede l’ iscrizione al servizio)
Infanzia “Serristori”
Primaria“San Biagio”
Primaria“Serristori”
Infanzia “Via Piave”
Infanzia “Cavicchi”
Infanzia “Ponte agli Stolli”
Primaria“Del Puglia”
Primaria“Cavicchi”
Primaria“Matassino”
Second. di 1° grado “L. da Vinci - sede”
Second. di 1° grado “L. da Vinci - Matassino”
Classe ____________ Sezione __________ (relativa all’a.s. 2014/2015).
DICHIARA
-
di aver preso visione del Regolamento di trasporto scolastico in vigore e di accettarne tutte le norme contenute.
che la situazione reddituale ISEE è pari ad €_______________________
di essere a conoscenza che nel caso di mancata dichiarazione della situazione reddituale ISEE sarà applicata la
tariffa massima.
di avere n._______ figli utenti iscritti allo stesso servizio.
di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale come prescritto e
che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà
dai benefici emanati sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 e art. 76 D.P.R. 445/2000 e succ.).
DELEGA
le seguenti persone maggiorenni al ritiro di mio/a figlio/a alla fermata dello scuolabus delle quali si allega fotocopia di
documento valido di identità:
1) il/la Sig./ra..............................................................................................Tel ......................................................
2) Iil/la Sig./ra.............................................................................................Tel ......................................................
ALLEGA
la fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscittore.
Informativa ai sensi dell’ art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Il Comune di Figline e Incisa Valdarno riceve le domande di iscrizione al servizio di trasporto scolastico e tratta i dati personali contenuti nelle
stesse, o acquisite da Enti pubblici o da privati, per l’ erogazione e gestione del servizio di trasporto scolastico mediante strumenti informatizzati e
manuali. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del servizio; la conseguenza del mancato conferimento è la non ammissione ad
usufruire dei servizi in oggetto.I dati verranno utilizzati dal settore Servizi alla Persona del Comune e comunicati agli uffici comunali e ai privati
coinvolti nell’ erogazione dei servizi in oggetto per le finalità di cui sopra. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui all’ art.7 del
D.Lgs. 196/03 (accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e cancellazione) producendo richiesta. Titolare del trattamento è il Comune di
Figline e Incisa Valdarno.
Firma del dichiarante
Figline e Incisa Valdarno, lì ____________________
___________________________________________
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Comune di Figline e Incisa Valdarno (FI)
50063 – Piazza Del Municipio, 5 (Incisa) - 50063 – Piazza IV Novembre, 3 (Figline)
P.IVA 06396970482 – Codice Fiscale 06396970482

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