28/12/2014 Sapienza Università di Roma Cattedra di Chirurgia Generale N Direttore: Prof. P. Chirletti Problematiche chirurgiche nel paziente affetto da linfoadenopatia Prof. Roberto Caronna [email protected] Linfonodi aumentati di volume possono essere segno di: - linfoadenopatia reattiva • malattie infettive (mononucleosi, Toxoplasma, Tbc, ecc) • malattie immunologiche (lupus, artrite reum.) - malattia linfoproliferativa (linfoma, leucemia, ecc) - metastasi Linfonodo benigno o maligno ? www.docvadis.it/roberto-caronna La prassi più comune: maligne benigne • Il paziente nota la presenza di una tumefazione • Il medico di famiglia, vista e palpata la tumefazione: 37% 63% – chiede una ecografia – invia all’ematologo – ritiene che non sia nulla di patologico La visita con il chirurgo Ruolo del chirurgo è quello di: - condividere con altri specialisti (ematologi, internisti, oncologi, infettivologi) la decisione che una linfoadenopatia sia sospetta per malignità. - prelevare tessuto linfatico da sottoporre ad esame istologico • Linfonodo sospetto per malattia linfoproliferativa • Può essere un linfonodo reattivo • Può essere una patologia infettiva • Può essere un linfonodo metastatico • Oppure … non è un linfonodo 1 28/12/2014 Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un’altra cosa? Che intervento devo fare? Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Anamnesi • insorgenza della linfoadenopatia (da quanto tempo, in quanto tempo) • sintomi febbre prurito diffuso sudorazione • precedenti neoplasie Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Linfonodi clinicamente “sospetti” Esame obiettivo (eventuale visita specialistica ORL) Esami di laboratorio Esami strumentali • duri • grandi (> 2 cm) • multipli e/o in più stazioni (superficiali o profonde) • fissi • sintomatologia sistemica presente Linfonodi clinicamente “non sospetti” • molli • piccoli (< 1,5 cm) • singolo o in una sola stazione (superficiale o profonda) • mobili • sintomatologia sistemica assente • dolenti con o senza cute arrossata 2 28/12/2014 Linfonodo “colliquato”: molle, fluttuante. Mantoux positiva (tubercolina) Paziente di 54 aa extracomunitario Linfonodo tubercolare ? Mantoux neg E se fosse immunodepresso? HIV + TB GOLD: positivo Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Esami di laboratorio Leucocitosi con linfocitosi LDH aumentato Protidogramma con picco monoclonale Esami virologici: IgM per CMV, Toxo, EB HIV TB-Gold (incubazione del sangue del paziente con proteine del BK) Valutazione con esami diagnostici: Ecografia (con doppler) TC con mdc RMN (solo se non sembra un linf.) TC PET (in casi selezionati) L’Ecografia delle stazioni superficiali • Linfonodo sospetto: • Tondeggiante ed ipoecogeno • destrutturato • ilo poco evidente • più o meno vascolarizzato • tendente alla confluenza con altri (pacchetto) … si consiglia videat ematologico ed eventualmente agoaspirato…(?!) Linfonodo destrutturato Linfonodi ipoecogeni 3 28/12/2014 Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un’altra cosa? Ciò che si palpa è realmente un linfonodo patologico? Cio’ che si palpa, può non essere un linfonodo come sembra? Che intervento devo fare? E’ un linfonodo? Diagnosi differenziale con tumefazioni non linfonodali Lipoma Neurinoma Neoformazione vascolare (aneurisma, chemodectoma,ecc) Cisti laterale del collo Linfangioma cistico altro Ulteriori approfondimenti diagnostici Tumefazioni laterocervicali non linfonodali Tumefazioni laterocervicali non linfonodali RMN del collo Neurinoma laterocervicale Ecografia: linfonodo (!?) Ecocolordoppler: scarsa vascolarizzazione 4 28/12/2014 Tumefazioni laterocervicali non linfonodali Tumefazioni laterocervicali non linfonodali 16 aa descritta ecograficamente come linfonodo in ecografia eseguita senza doppler Tumefazione sopraclaveare posteriore pulsante. Ecografia: linfonodo (!!) Cisti laterale del collo Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un’altra cosa? Il paziente ha una linfoadenopatia sospetta. Che intervento devo fare? Aneurisma dell’arteria succlavia Embolizzazione per via endovascolare Obiettivi: • Fornire al patologo una quantità di materiale sufficiente (in genere un linfonodo intero) Quale metodica scegliere Agoaspirato ? Agobiopsia • Scegliere quello più facilmente aggredibile, con il migliore risultato estetico e la minore incidenza di complicanze. Asportazione chirurgica 5 28/12/2014 Se si tratta di un linfonodo è indicata l’asportazione chirurgica Scelta della sede Asportazione chirurgica linfonodale Rischi Lesioni neurologiche •è preferibile un linfonodo laterocervicale o ascellare • è preferibile una sede che comporti meno rischi e un migliore risultato estetico Voluminosa linfoadenopatia laterocervicale bilaterale Probabile inglobamento del nervo accessorio Lesioni vascolari Lesione del dotto toracico Asportazione chirurgica linfonodale Complicanze Linfocele (specie per le biopsie del cavo ascellare e delle regione inguinale) Emorragia Infezione della ferita Deiscenza della ferita Biopsia non diagnostica (frammento troppo piccolo) Asportazione chirurgica linfonodale Asportazione linfonodo ascellare sinistro Infiltrazione con anestetico locale Come si fa torace ascella • in sala operatoria con monitoraggio ECG • anestesia locale con o senza sedazione • in regime ambulatoriale • prevedere una estemporanea se c’è un dubbio sul valore diagnostico di ciò che è stato asportato braccio 6 28/12/2014 Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo ascellare sinistro Linfonodo ascellare sinistro asportato 7 28/12/2014 Linfonodo ascellare sinistro asportato Asportazione linfonodo ascellare sinistro Posizionamento di un drenaggio ascellare in aspirazione Asportazione linfonodo ascellare sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Sutura intradermica riassorbibile Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro 8 28/12/2014 Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Biopsia chirurgica linfonodale Risultato estetico • Incisione limitata • Incisione poco visibile (lungo le pliche dermoepidermiche) • Sutura intradermica Pregressa asportazione linfonodo ascellare destro Agoaspirato Agoaspirato Metodica largamente usata per la diagnosi di patologie della mammella e della tiroide, con elevata sensibilità. Non consente mai una diagnosi di malattia linfoproliferativa (es. linfoma) 9 28/12/2014 Agoaspirato Intensa ed irregolare vascolarizzazione in linfonodo destrutturato: E’ indicata solo se si sospetta che il linfonodo sia sede di una metastasi da tumori “solidi” preesistenti o identificati dalle indagini diagnostiche: tumori della tiroide tumori della mammella tumori del rinofaringe o della lingua tumori dello stomaco (linfonodo sopraclaveare sn) tumori del polmone (linfonodi sopraclaveari) melanomi Fondamentali quindi l’anamnesi e l’esame obiettivo metastasi da carcinoma papillifero della tiroide. Ecografia che dimostra linfonodi aumentati di volume sospetti L’aspetto è insolitamente multiloculato (esame eseguito in altra sede e senza doppler) Si decide di asportarli chirurgicamente Metastasi da melanoma occulto in linfonodo inguinale destro Asportazione chirurgica dei linfonodi Aspetto gelatinoso: atipico per una malattia linfoproliferativa Metastasi da Ca tiroide in linfonodi laterocervicali sn Agoaspirato In questi casi l’agoaspirato avrebbe evitato l’intervento di asportazione del linfonodo. Sarà infatti necessario un secondo intervento che prevede l’asportazione del tumore primitivo (tiroide) e l’asportazione di tutti i linfonodi locoregionali. 10 28/12/2014 Linfonodo “colliquato”: molle, fluttuante. Quale metodica scegliere Linfonodo ascessualizzato o tubercolare (ricerca microscopica e colturale del Bacillo di Koch). L’asportazione chirurgica di un linfonodo ascessualizzato andrebbe evitata. Si può fare un agoaspirato per la ricerca del BK Agobiopsia INDICAZIONI: • Linfonodi di grandi dimensioni non asportabili (es. infiltranti strutture vascolari o nervose) • Linfonodi profondi (es. mediastino, addome, pelvi) per evitare una toracotomia o una laparotomia LIMITI: • campione esiguo • operatore dipendente • esame istologico difficile e a volte non conclusivo (specie in caso di malattia linfoproliferativa) Paziente con linfoadenopatia profonda Agoaspirato Agobiopsia ? Asportazione chirurgica Agobiopsia Consente di ottenere un frustolo di tessuto del diametro di 1-2 mm e della lunghezza di 5-10 mm Possiede una elevata sensibilità sia per la diagnosi di metastasi da tumori “solidi” sia di malattie linfoproliferative Si esegue in anestesia locale e sotto guida ecografica o Tc (specie se il linfonodo non è palpabile) Voluminosa linfoadenopatia del mediastino 11 28/12/2014 Mediastinoscopia Linfonodo sopraclaveare sinistro in paziente con voluminosa linfoadenopatia mediastinica N.B. in anestesia generale Pazienti con linfoadenopatia superficiale o profonda con pregresso linfoma: Linfonodo da sottoporre a biopsia? recidiva o non recidiva? Biopsia o osservazione clinica? TC PET: linfonodo ad elevata attività metabolica sospetto In caso di sospetta recidiva di un linfoma con TC non conclusiva 12
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