VIDANZA - 17 gennaio 2015 Iscrizione Stage per esterni al Concorso Nome Scuola ______________________________Città di provenienza_____________________ Indirizzo e- mail __________________________________________________________________ Nome Referente/Responsabile Scuola _______________________________________________ Recapito Telefonico________________________________________________________________ N° allievi da iscrivere agli stage____________ Gli stage si terranno presso la Sala Danza del Teatro Cagnoni, C.so Vittorio Emanuele II Vigevano (PV). Ore 15-16: lez. Di modern con LUCA PELUSO ore 16-17: lez. Di contemporary con GIORDANO ORCHI Costi: Pacchetto completo (2 lez) 20 € Lezione singola 15 € Le richieste e i pagamenti dovranno essere effettuati entro il 21 Dicembre 2014. Per validare l'iscrizione inviare all'indirizzo [email protected] copia compilata e firmata del modulo unitamente a copia dell'avvenuto bonifico. Specificare la causale: ISCRIZIONE STAGE VIDANZA 2015 + NOME SCUOLA Coordinate bancarie: IBAN n° IT 20 U 0623 0230000 0003 1308520 Banca: Cariparma – filiale di Vigevano (Piazza ducale 43, 27029 Vigevano) Intestato a : acsd Art on Stage SCARICO RESPONSABILITA' Il Responsabile della Scuola (nome__________________cognome____________________) dichiara inoltre: - di assumersi ogni responsabilità per danni, infortuni ed ogni altro inconveniente pregiudizievole che durante lo svolgimento degli stage, per qualsiasi causa, i Suoi allievi dovessero cagionare a terzi, direttamente od indirettamente. - di assumersi personalmente ogni tipo e tutti i rischi per danni, infortuni ed ogni altro inconveniente pregiudizievole che, per effetto di terzi, possano risultare ai propri allievi in occasione della partecipazione all’attività, sollevando espressamente al riguardo gli Organizzatori. - di certificare la volontarietà dell'iscrizione e della partecipazione agli stage dei propri allievi e dichiarare la piena idoneità fisica di ognuno per l'attività che essa comporta. - di sollevare gli Organizzatori anche da ogni responsabilità per ogni danno o pregiudizio che, per effetto delle condizioni fisiche, possa accadere al singolo allievo durante o dopo l’attività. - di aver letto con attenzione e di aver compreso le clausole sopra riportate, che escluderanno la possibilità di rivalsa nei confronti dell'Organizzazione in occorrenza degli eventi indicati. - autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/03 ai fini della pubblicizzazione, organizzazione e svolgimento dell’attività. Data _____/_____/______ FIRMA__________________________________________ STAGE VIDANZA 2015 – Esterni al Concorso NOME SCUOLA NOMINATIVO ALLIEVO/A INSEGNANTE DI RIFERIMENTO Indicare con una x gli stage scelti PELUSO (15€) ORCHI (15€) CONTATTO 2 LEZ. (20€) TOTALE TOTALE PER SINGOLO
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