Vostra proposta Premi unici privilegiati

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Vostra proposta
Premi unici privilegiati
Proposta di modifica
Nuova proposta
della polizza, n°
Secondo l’offerta, n° Sostituzione
della polizza, n°
N° polizza/n° proposta
1. Proponente/contraente
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Libretto per stranieri
C
B
G
Tedesco
Francese
Italiano
Titolo
Tel. privato
Nome
Tel. ufficio
Cognome
E-mail
Via/n°
Lingua
di corrispondenza
NPA/località
IndipenIn
Dipendente
Tipo di impiego
dente
formazione
Senza attiviDisoccu
Pensionato
tà lucrativapato
Con contratto a tempo Casalingo,
determinato/interinalecasalinga
Cantone o nazione
Stato civile
Data di nascita
Attività professionale
attuale/settore
Nazionalità (tutte)
Nome/luogo del datore
di lavoro/della ditta
2. Persona da assicurare (se non coincide con il proponente/contraente)
Appellativo
Signor
Signora
Ditta
Libretto per stranieri
C
B
G
Tedesco
Francese
Italiano
Titolo
Tel. privato
Nome
Tel. ufficio
Cognome
E-mail
Via/n°
Lingua
di corrispondenza
NPA/località
IndipenIn
Dipendente
Tipo di impiego
dente
formazione
Cantone o nazione
Stato civile
Senza attiviDisoccu
Pensionato
tà lucrativapato
Con contratto a tempo Casalingo,
determinato/interinalecasalinga
Data di nascita
Attività professionale
attuale/settore
Nazionalità (tutte)
Nome/luogo del datore
di lavoro/della ditta
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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3. Invio della corrispondenza
Se l’indirizzo di corrispondenza non coincide con l’indirizzo del proponente/contraente, compilare il modulo «Invio della corrispondenza».
4. Beneficiari
Clausola beneficiaria standard previdenza libera
(pilastro 3b)
Clausola beneficiaria standard previdenza vincolata
(pilastro 3a)
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
esigibili mentre è in vita.
esigibili mentre è in vita. Qualora siano concordate presta-
Qualora siano concordate prestazioni in caso di decesso,
zioni in caso di decesso, sono considerate beneficiarie le
sono considerate beneficiarie le persone qui indicate
persone qui indicate nell’ordine seguente:
nell’ordine seguente:
1. il coniuge superstite o il partner registrato superstite
il coniuge superstite o il partner registrato superstite; in
2. i discendenti diretti oppure
loro mancanza, i figli; in loro mancanza, gli eredi.
le persone fisiche al cui sostentamento la persona de-
Clausola beneficiaria divergente previdenza libera
(pilastro 3b)
Il contraente ha diritto a tutte le prestazioni assicurative
esigibili mentre è in vita.
Qualora siano concordate prestazioni in caso di decesso,
sono considerate beneficiarie le persone qui indicate
nell’ordine seguente:
funta ha provveduto in modo considerevole oppure
la persona che ha convissuto ininterrottamente con
quest’ultima durante i cinque anni precedenti il decesso oppure
la persona che deve provvedere al sostentamento di
uno o più figli comuni
3. i genitori
4. i fratelli e le sorelle
5. gli altri eredi
Clausola beneficiaria divergente previdenza vincolata (pilastro 3a)
Compilare il modulo «Clausola beneficiaria previdenza
vincolata (pilastro 3a)».
Inserire nome, cognome e data di nascita della persona beneficiaria ed
eventualmente la quota cui ha diritto.
Esempio: Hans Muster, 30 settembre 1977; in sua mancanza, Maria Muster,
22 luglio 1982 e Fritz Muster, 6 agosto 1980 in parti uguali.
Per apportare modifiche complesse o per modificare i
beneficiari in caso di vita, compilare il modulo «Clausola
beneficiaria previdenza libera (pilastro 3b)».
Assicurazione sulla vita di terzi
La clausola beneficiaria standard non si applica alle assicurazioni in cui la persona da assicurare non coincide con
il futuro contraente. In caso di decesso della persona assicurata, il beneficiario è solitamente il contraente. Per
ulteriori informazioni, fare riferimento al promemoria «Informazioni sull’assicurazione sulla vita di terzi».
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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5. Pagamento dei premi
Tipo di pagamento
Polizze di versamento
Nuovo deposito premi (compilare il modulo «Apertura deposito premi»)
Addebito LSV/BAD (compilare il modulo «Autorizzazione di addebito»)
Reinvestimento della
polizza, n°
Adeguamento automatico dei premi all’importo massimo della previdenza
vincolata (pilastro 3a)
N° deposito premi
6. Dichiarazione non fumatori/fumatori
Ha fumato negli ultimi 12 mesi?
Sì
Cosa e quante volte al giorno
No
In caso di risposta negativa, se la persona da assicurare dovesse cominciare a fumare, è obbligata a comunicarlo a Pax. Con il
termine «fumare» s’intende il fumo di qualsiasi sostanza voluttuaria e stupefacente, in particolare sigarette, sigarette elettroniche, sigari e pipe.
7. Dichiarazione ai sensi della FATCA sull’assoggettamento a imposta negli USA
Il proponente/contraente ha preso conoscenza delle informazioni sulla FATCA e dichiara in maniera veritiera:
di non essere un «soggetto statunitense». Egli si impegna a comunicare a Pax qualsiasi cambiamento dello status relativo
alla qualifica di «soggetto statunitense» e si impegna a collaborare attivamente agli accertamenti di Pax. Nel caso dovesse
ottenere lo status di «soggetto statunitense», egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati
all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non dovesse
essere concluso, se viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione o se sussistono motivi che inducano a supporre lo
status di «soggetto statunitense».
di essere un «soggetto statunitense». Egli concede a Pax l’autorizzazione irrevocabile per la comunicazione dei dati all’autorità fiscale statunitense (IRS). Questa autorizzazione permane anche se il contratto d’assicurazione non viene concluso o
viene sciolto successivamente per qualsiasi ragione.
TIN (Tax Identification Number)
Avviso
La presente dichiarazione vale per tutte le relazioni contrattuali già esistenti presso Pax.
Per domande prego rivolgersi a: [email protected]
8. Procure e dichiarazioni
Dichiarazioni obbligatorie
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA (di seguito
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
Pax). In caso di comunicazione non corretta o mancata
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
comunicazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
dal contratto entro quattro settimane dal momento in cui
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
viene a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’ob-
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
bligo di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge
proposta, devono essere immediatamente comunicati alla
federale sul contratto d’assicurazione).
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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Protezione dei dati
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto-
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli assi-
rizzazioni:
curatori e agli uffici summenzionati nonché al personale
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medico interessato e al relativo personale ausiliario. A tale
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo del
segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
estende anche ai nostri partner.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
Dichiarazione complementare per DiamondLife di Pax
In caso di vita Pax versa il valore dell’avere delle parti che riceve dall’emittente. Il proponente/contraente è consapevole
che si assume il rischio di un eventuale mancato pagamento
da parte dell’emittente.
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
9. Firme
Il proponente/contraente resta vincolato alla proposta per 14 giorni, in caso di assicurazioni con visita medica il vincolo è di
quattro settimane. La proposta è valida per tre mesi a partire dalla data di sottoscrizione.
Il proponente/contraente dichiara con la presente l’affiliazione alla Pax Holding (società cooperativa). L’affiliazione entra in
vigore con l’accettazione della proposta di assicurazione.
Il proponente/contraente conferma di aver ricevuto la seguente documentazione come parte integrante del contratto:
• l’offerta completa (numero di pagine come indicato nel piè di pagina)
• le «Condizioni legali» complete allegate all’offerta
• le «Informazioni sul trattamento dei dati presso Pax»
• le «Informazioni sulla FATCA»
• le informazioni sull’intermediario di seguito riportato
Luogo/data
Firma
proponente/contraente
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
10. Informazioni relative all’intermediario
Nome
Ditta
Cognome
Codice
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
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