Diapositiva 1

I cancri intervallo del colon nei
programmi di screening
Emanuela Anghinoni
Cinzia Campari
Azienda ASL – Mantova
Coordinatore Gruppo Organizzazione
e Valutazione - GISCoR
Azienda USL – Reggio Emilia
IRCCS – Reggio Emilia
http://www.quotidianosanita.it
Napoli 19-22 Marzo 2014
Gli screening oncologici sono….
• Interventi organizzati di sanità pubblica: obiettivo le
comunità
• Sono LEA
• Sono rivolti ad ottenere outcome di salute per patologie
rilevanti per la popolazione
• Puntano a ridurre la mortalità e/o l’incidenza di una
specifica patologia: diagnosi precoce e prevenzione non
sono sinonimi
• Rappresentano offerta attiva, gratuita e sistematica di un
percorso organizzato di prevenzione secondaria
• Orientati ad una popolazione target asintomatica ben
individuata, come bacino e come caratteristiche (genere,
fasce d’età..)
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Gli screening oncologici ….
• Si basano sull’impiego di test di primo livello con queste
caratteristiche: semplice, ben accettato, poco invasivo,
poco rischioso, poco costoso ma nel contempo accurato,
preciso, affidabile, valido, che consenta l’individuazione di
un sottogruppo di persone a cui rivolgere esami di
approfondimento
• Dispongono di un percorso di secondo livello che offre
esami più invasivi, costosi, specifici e non privi di rischio
• Consentono il monitoraggio dei soggetti che non effettuano
il test
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4
Prevenzione secondaria significa dunque …
•
•
•
•
•
Equità di accesso
Sostenibilità di sistema
Approccio integrato (percorso, non prestazione )
Monitoraggio di “chi non…”
Valutazione di processo e di esito
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Elementi di contesto nazionale
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7
8
http://www.registri-tumori.it/PDF/ConvegnoCosenza2010/Crocetti_Cosenza.pdf
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ONS – Zorzi 31/01/2014
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ONS – Zorzi 31/01/2014
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ONS – Zorzi 31/01/2014
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ONS – Zorzi 31/01/2014
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Tassi di identificazione per lesioni avanzate e
cancri (survey 2012)
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Manuale GISCoR sui cancri di
intervallo - Obiettivi
•Sistematizzare le informazioni
•Supportare la diffusione di strumenti
metodologici e di conoscenze
•Promuovere un linguaggio comune
•Condividere un metodo comune di
lettura di un evento per favorire il
confronto tra realtà
•Fornire strumenti di interpretazione
dei casi di intervallo, con particolare
attenzione agli aspetti che possono
essere monitorati per il miglioramento
della qualità
http://www.epiprev.it/archivioquaderni
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Definizione di Cancro di intervallo-1
Tumori primitivi del colon-retto
- insorti successivamente a un episodio di screening
completo e negativo prima del successivo invito al
programma oppure entro un periodo di tempo
corrispondente all’intervallo di screening (24 mesi per i
programmi SOF)
- episodio di screening negativo: da SOF negativo, da
SOF positivo con completamento dell’iter diagnostico
negativo per lesioni invasive
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Definizione di Cancro di intervallo-2
CASI PARTICOLARI
- Casi insorti dopo i 2 aa
- Falsi negativi agli
approfondimenti
- Controlli anticipati
programmati
- Sorveglianza post
polipectomia
- Follow up non
attenders
- Lapsed Attenders
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Sensibilità – definizione
E’ la probabilità di identificare correttamente i veri malati
Sensibilità del test (Test sentitivity*)
Misura la capacità del test di 1° livello di identificare i veri
malati nella popolazione screenata
Sensibilità del programma (Episode sensitivity*)
Misura la capacità diagnostica congiunta del test di
screening di 1° livello e degli approfondimenti di 2° livello,
nella popolazione screenata
“Impatto in popolazione” (Programme Sensitivity*)
Fa riferimento alla proporzione di tutti i tumori insorti in
una popolazione (aderente e non) che sono diagnosticati
grazie allo screening. E’ una misura di impatto in tutta la
popolazione target
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* Hakama et al. J Med Screen 2007
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Stima della sensibilità basata sul metodo del
calcolo dell’incidenza proporzionale*
Sensibilità=1-Incidenza proporzionale
Se Incidenza Proporzionale1 allora Sensibilità 0
Se Incidenza Proporzionale0 allora Sensibilità 1
Incidenza proporzionale=CI osservati/CCR attesi
CCR attesi=(tassi di incidenza*aa-persona al fu)/100.000
Tasso di incidenza corretto=t*(1+APC)n
Variabili di stratificazione: sesso, età, anno di intervallo, 1°
test o successivi, sede
* Day NE. J Epidemiol Community Health, 1985
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Sensibilità
1,00 incidenza attesa
0
screen 5
10
15
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25
30
20
Difficoltà di rilevare i Cancri di intervallo e
stimare la sensibilità
1. Record linkage con archivi (es: SDO, Anatomia
Patologica, Registro Tumori)
2. Calcolo degli anni persona
3. Stratificazione per sesso, classe di età, anno di
intervallo, passaggio
4. Sede e caratteristiche delle lesioni
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Vantaggi di rilevare i cancri di intervallo e
stimare la sensibilità
1. Rilevazione indispensabile per evidenziare eventuali
limiti organizzativi, tecnici e professionali
2. Occasione e stimolo al miglioramento della qualità:
audit strutturato dei singoli casi (es: casi insorti in
seguito a colonscopia di approfondimento negativa)
→ ai fini della formazione e del miglioramento della qualità
non è necessaria una raccolta esaustiva
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Stima della sensibilità:
risultati degli studi italiani
Firenze
Veneto
Reggio E
Castiglione et
al. BJ of Cancer
2007
Zorzi et al. Gut
2010
Campari et al.
Epidemiol Prev
2011
1° aa intervallo
2° aa intervallo
80.7
59.2
84.7
69.0
83.2
57.0
Donne
Uomini
59.6
79.2
80.1
74.8
70.5
71.2
50-59 aa
60-70 aa
54.2
78.2
77.1
78.4
74.7
65.9
Colon
Retto
68.9
76.7
77.0
80.2
72.5
67.3
Complessivo
71.5
78.0
70.9
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Elementi che possono influire sulla
sensibilità
Tipo di test utilizzato
Accuratezza e taratura strumenti
Soglia di positività utilizzata
Gestione dei campioni: temperatura, tempo di latenza
tra preparazione e lettura
Esperienza dei professionisti
Organizzazione dei servizi
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Determinanti della proporzione di cancri
di intervallo
…..editoriale di Nereo Segnan su E&P, anno 37(2-3) 2013…
Curva ROC: sensibilità e specificità
Soglia di positività del test: falsi positivi e falsi negativi
N° campioni di feci
Intervallo di screening
Sostenibilità economica e organizzativa
Napoli 19-22 Marzo 2014
25
Teorema di Bayes
T+
T-
M
NM
P(T+|M)
VP
Se
P(T+|NM)
FP
P(T-|M)
FN
P(T-|NM)
VN
Sp




 
P T |M 
  
P M | T  P T
VP
PM 
VP  FN
 
P T | NM 
  
P NM | T   P T 
VN
PNM 
VN  FP
La relazione tra Se e Sp è una funzione non
lineare (curva ROC)
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Il test di 1° livello: variare la soglia di positività
Test quantitativi: è possibile variare la quota di T+ e Tvariando il valore di cut-off
• Applicato ad una popolazione apparentemente sana
• Elevata sensibilità clinica per evidenziare lesioni
clinicamente rilevanti ed evitare approfondimenti inutili e
costosi in persone sane risultate positive al test
• La scelta del cut-off di screening deve tenere conto delle
conseguenze pratiche derivanti dai FP e dai FN
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Relazione tra test di 1° livello e 2° livello
Negli screening oncologici, al test
di 1° livello viene associato il
test di 2° livello (colonscopia,
colposcopia, approfondimenti
mammografici) ad elevata
specificità per escludere i FP.
Fagan Nomogram (Levi et al. Ann
Intern Med, 2007; 146: 244-255)
La predittività del 2° test è
sempre molto elevata poiché
eseguito su una popolazione
selezionata dal 1° test e quindi
a maggiore prevalenza (cioè
con una aumentata probabilità
post-test di malattia)
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Il test di 1° livello: frequenza - 1
Aumentare la frequenza di screening (es. annuale) 
adesione,indicatori di processo e di performance (tasso di
positività, DR, VPP), sostenibilità complessiva
iFOBT
Positivity rate
Colonscoppy
n (%) [95%IC]
Responders
n (%)
Advanced adenoma
n (‰) [95%IC]
CRC
n (‰) [95%IC]
46.177 2.236 (4,8%)[4,7-5,0]
32.953 1.194 (3,6%)[3,4-3,8]*
21.781
731 (3,4%)[3,1-3,6]*
2.069 (92,5%)
1.100 (92,1%)
684 (93,6%)
696 (15,1‰)[14,0-16,2]
256 (7,8‰)[6,8-8,7]*
149 (6,8‰)[5,7-7,9]*
121 (2,6‰)[2,2-3,1]
32 (1‰)[0,6-1,3]*
23 (1,1‰)[0,6-1,5]*
33,6%[31,6-35,7]
23,3%[20,8-25,8]*
21,8%[18,7-24,9]*
5,8%[4,8-6,9]
2,9%[1,9-3,9]*
3,4%[2-4,7]*
42.019 3.226 (7,7%)[7,4-7,9]
28.737 1.579 (5,5%)[5,2-5,8]*
17.471
823 (4,7%)[4,4-5,0]*
2.961 (91,8%)
1.465 (92,8%)
756 (91,9%)
1.401 (33,3‰)[31,6-35,1]
475 (16,5‰)[15,1-18,0]*
231 (13,2‰)[11,5-14,9]*
199 (4,7‰)[4,1-5,4]
56 (1,9‰)[1,4-2,5]*
24 (1,4‰)[0,8-1,9]*
47,3%[45,5-49,1]
32,4%[30-34,8]*
30,6%[27,3-33,8]*
6,7%[5,8-7,6]
3,8%[2,8-4,8]*
3,2%[1,9-4,4]*
88.196 5.462 (6,2%)[6,0-6,4]
61.690 2.773 (4,5%)[4,3-4,7]*
39.252 1.554 (4%)[3,8-4,2]*
5.030 (92,1%)
2.565 (92,5%)
1.440 (92,7%)
2.097 (23,8‰)[22,8-24,8]
731 (11,8‰)[11,0-12,7]*
380 (9,7‰)[8,7-10,6]*
320 (3,6‰)[3,2-4]
88 (1,4‰)[1,1-1,7]*
47 (1,2‰)[0,9-1,5]*
41,7%[40,3-43,1]
28,5%[26,8-30,3]*
26,4%[24,1-28,7]*
6,4%[5,7-7]
3,4%[2,7-4,1]*
3,3%[2,4-4,2]*
Responders
n
Woman
1° iFOBT
2 consecutive iFOBT
3 consecutive iFOBT
Men
1° iFOBT
2 consecutive iFOBT
3 consecutive iFOBT
Total
1° iFOBT
2 consecutive iFOBT
3 consecutive iFOBT
Detection rate
PPV
Advanced adenoma
% [95%IC]
CRC
% [95%IC]
Screening di Reggio Emilia (test iFOBT biennale): dati presentati al Giscor 2012
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Il test di 1° livello: frequenza - 2
Randomizzazione a 3 bracci di pz 50-74 aa, per intervalli di
chiamata a 1-2-3 aa. Cut-off 50 ng/ml
-Tasso di partecipazione al 2° round è inferiore nel gruppo 1
-Tasso di positività complessivamente inferiore al 2°
passaggio, ma non c’è differenza tra i 2 gruppi
-DR complessiva inferiore al 2° passaggio, ma non c’è
differenza tra i 2 gruppi
-Cancri di intervallo: aumentano con il passare del tempo
Napoli 19-22 Marzo 2014
30
«Tutti i cancri di intervallo rappresentano in
ogni caso un insuccesso del programma di
screening»
Aumentare la sensibilità per diminuire
i cancri di intervallo…….
Overdiagnosis (LG2010): identificazione di cancri o
lesioni precancerose che non sarebbero progredite
in cancri “clinicamente rilevanti” durante la vita del
paziente
Overtreatment
Over-risk intrinseco alla procedura di colonscopia
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Aumentare la sensibilità per diminuire
i cancri di intervallo…….
Cut-off a 100
ηg/ml
Ipotesi di
Cut-off a 80
ηg/ml
Totale invitati
121.671
Test eseguiti
77.816 (64,0%)
Test positivi
4.709 (6,1%)
(93% ades colonsc)
+685=5.304
Nessun Ca
Intervallo
(6,9%)
Sensibilità
70.9%
Colonscopie
indotte ad oggi
9.469 esami
+1.377
=10.846
Perforazioni
7 casi
+1
4 casi SD
nel corso
dei SOF
successivi
(0,74 su 1.000)
Ospedalizzazioni 46 casi
+7
(4,9 su 1.000)
Napoli 19-22 Marzo 2014
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Lesioni diagnosticate in screening
(survey 2012)
Fonte: ONS – Zorzi 31/01/2014
Napoli 19-22 Marzo 2014
33
«Tutti i cancri di intervallo rappresentano in ogni caso un
insuccesso del programma di screening»
…………..
ed il complemento all’unità sarebbe quindi «un
successo» del programma di screening….?
Obiettivi dello screening: riduzione della mortalità causa
specifica, riduzione dell’incidenza, miglioramento della storia
di malattia
Napoli 19-22 Marzo 2014
34
In genere, agli occhi dell’opinione pubblica ed in
particolare dei mass media, i cancri di intervallo
assumono un significato molto negativo, di grave
errore del programma, con riflessi che possono
diventare problematici sull’andamento del
programma stesso.
Ma anche gli operatori temono questo fenomeno…..
per i suoi effetti sulla propria immagine
professionale e per le implicazioni medico-legali ed
assicurative cui esso può portare.
Evochiamo l’idea di ….insuccesso?
Napoli 19-22 Marzo 2014
35
Insuccesso, errore, rischio,
gestione del rischio:
Tutte le attività dell’uomo
devono fare i conti con
queste problematiche.
E’ ineluttabile
Napoli 19-22 Marzo 2014
Il Risk Management è
l’insieme degli strumenti,
dei metodi e delle azioni
attivate, mediante cui si
misura o si stima il rischio e
successivamente
si
sviluppano strategie per
governarlo. Si tratta, in
sostanza,
di
una
metodologia
logica
e
sistematica che consente,
attraverso step successivi,
di identificare, valutare,
comunicare, eliminare e
monitorare i rischi associati
a
qualsiasi
attività
sanitaria. La “Gestione del
rischio” è a carico di un
Organismo tecnico, ovvero
di
un
gruppo
di
coordinamento
per
l’attività di gestione del
rischio
dotato
di
un
coordinatore e di un
Comitato
per
la
Valutazione
dei
Sinistri
(CVS)
finalizzato
alla
valutazione delle richieste
di risarcimento danni e dei
sinistri
pervenuti
alle
Aziende.
Per le
aziende è un
problema
legale:
gestito da
avvocati,
laureati in
legge,
compagnie
di
assicurazione
Napoli 16-22 Marzo 2014
Cancro intervallo & risk management: il punto
di vista degli assistiti
1) Maschio, 1940: non responder nel 2005 e 2007;
giugno 2009 esegue SOF, esito negativo ;
giugno 2011 diagnosi di carcinoma del retto, exitus aprile 2012
scarsa consapevolezza, mai pensato che ci potesse essere una relazione
tra questi eventi
2) Femmina, 1946: esegue test di screening per la prima volta: SOF positivo
Pancolonscopia, difficoltà a raggiungere la valvola ileo-cecale
Richiesto clisma opaco; la signora ritira i documenti ed esegue gli accertamenti
privatamente (tac virtuale). Esito negativo, ma per 2 anni esegue esami ed
accertamenti di diverso tipo, fuori screening e fuori ASL, per continuo
malessere, finchè un endoscopista riesce a biopsiare una massa vegetante a
livello della valvola.
Il marito denuncia ASL.
La signora ha rifiutato di proseguire le indagini all’interno dello screening e,
dopo 2 anni, denuncia ASL per mancata diagnosi di tumore. Dalle perizie e
dal CD della TAC virtuale, risulta che il referto è stato erroneamente refertato
negativo, ma ASL non poteva nulla, avendo la signora rifiutato il percorso
screening.
Napoli 19-22 Marzo 2014
Cancro intervallo & risk management:
il punto di vista dipende…
 Nei programmi di screening il cancro intervallo è un evento
atteso ed è un indicatore da rilevare:
INDICATORI DI QUALITA’ PER I PROGRAMMI DI SCREENING DEI
TUMORI COLORETTALI : MANUALE OPERATIVO
(ANNO 31 (6) NOV-DIC 2007 – SUPPLEMENTO)
«CI sono un indice della sensibilità del programma di
screening e possono fornire ampie informazioni
sull’impatto che questo ha nella popolazione. Essi sono
inevitabili in un programma di screening, ma il loro
numero dovrebbe essere il più contenuto possibile.
Un’alta percentuale di CI riduce l’efficacia pratica dello
screening»
 Per l’individuo a cui capita? Fondamentale l’aspetto di
informazione corretta: Consenso Informato
Invito/Esito/Sollecito
Napoli
16-22 Marzo 2014
Rischio insito nel
programma
rischio individuale
8. Informazione alla popolazione e adesione
consapevole
Gli aspetti comunicativi sono molto rilevanti
nell’ambito degli screening…omissis…. bassi tassi di
adesione possono infatti influenzare in modo negativo
l’efficacia complessiva in termini di riduzione della
mortalità. Omissis….
La partecipazione agli screening è l’esercizio di un
diritto che richiede però la piena consapevolezza.
L’informazione deve chiarire sia i benefici che ognuno
si può attendere, sia i possibili svantaggi associati al
test, omissis…possibile comparsa di tumori tra
due test successivi di screening (casi di
intervallo) e della conseguente necessità di prestare
attenzione a eventuali disturbi, onde evitare false
rassicurazioni
Inoltre, in ogni processo di diagnosi precoce è insito il
rischio di individuare e di trattare lesioni che
avrebbero potuto non manifestarsi clinicamente. Gli
utenti devono essere quindi informati della possibilità
che in alcune situazioni lo screening può determinare
una sovradiagnosi o un sovratrattamento, con tutti i
rischi e i disagi che questo può comportare.
Napoli 19-22 Marzo 2014
L’attività di risk management si esplica in fasi:
1) Conoscenza ed analisi dell’errore con report, indicatori..
2) Individuazione e correzione delle cause di errore (Root
Causes Analisys – RCA)
3) Monitoraggio delle azioni messe in atto per correggere
l’errore
4) Implementazione di soluzioni
L’errore può nascere ad ogni livello di comportamento,
diverse le cause:
A) Interpretazione errata delle regole-norme
B) Scelta di una norma-regola non adeguata
C) Pianificazione di una strategia non adatta a raggiungere gli
obiettivi
Nello screening…dunque?
@ Regole comuni, condivise (linee guida, protocolli) modificabili
dall’esperienza maturata sul campo e nella ricerca
(www.osservatorionazionalescreening.it) (www.giscor.it)
@ Rilevazioni periodiche di indicatori di cui è stata standardizzato
il calcolo e la raccolta (SURVEY ANNUALI)
@ Analisi delle motivazioni, nel singolo programma, di
scostamento dal valore medio degli indicatori (lavorare sui temi,
dopo i convegni e tentare di cambiare ciò che non va)
@ I programmi di screening sono un esempio di percorso
diagnostico terapeutico gestito in ambito multidisciplinare :
CONTAMINIAMOCI PROFESSIONALMENTE (ruolo delle società
scientifiche)
@ FORMAZIONE FORMAZIONE FORMAZIONE
In tutti i programmi di screening è necessario curare training e
retraining dei medici endoscopisti.
In tutti i programmi è necessario curare l’acquisizione di tecniche
di comunicazione e di conoscenze scientifiche per il personale dei
«front», che molto spesso è l’unico contatto con il programma
Napoli 19-22 Marzo 2014
Importante..
1) La tracciabilità dei percorsi: potremmo essere chiamati a
giustificare ogni passaggio e documentarlo: siamo in grado?
Informatizzazione dei dati
2) Evitiamo messaggi paternalistici, trionfali e di certezza: quello
che scriviamo potrebbe essere usato contro di noi
3) La firma del consenso informato non è una formalità burocratica,
come spesso viene definita
4) Nello screening c’è un rischio di beneficio, non dimentichiamolo,
solo misuriamo le parole
..e ricordiamo che..
Il rischio clinico non è una caratteristica dei programmi di
screening, ma i programmi di screening cercano di misurare
l’attività: qual è in proposito la visione del clinico?
Napoli 19-22 Marzo 2014
… Topics…
Cancri di intervallo
Sovratrattamento/sovradiagnosi
Tracciabilità delle azioni
Percorso che corrisponde a diversi punti e livelli di
responsabilità di management
Valutazione di impatto dell’attività
Napoli 19-22 Marzo 2014

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