Iscrizione Endurance Cup

MODULO D'ISCRIZIONE ENDURANCE CUP
NOME TEAM:
ISCRIZIONE A TUTTO IL TROFEO (4 PROVE):
SI
NO
ISCRIZIONE AL SINGOLO EVENTO (contrassegnare l'evento a cui intendete iscrivervi)
0.
15 / 03 / 2014 Max Trophy Day – Test Collettivi
16 / 03 / 2014 Circuito Internazionale 7 Laghi (Castelletto di Branduzzo - PV)
1.
2.
3.
4.
05 / 04 / 2014
20 / 07 / 2014
14 / 09 / 2014
02 / 11 / 2014
Circuito di Pomposa (Pomposa - FE)
Pista Azzurra (Jesolo - VE)
Circuito Internazionale 7 Laghi (Castelletto di Branduzzo - PV)
Circuito di Pomposa (Pomposa - FE)
DATA ISCRIZIONE (fa fede la data del bonifico):
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PILOTI
1. NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
2.
STATURA:
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NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
TEAM MANAGER
NOME:
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NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
6.
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Patente
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C.I. /
NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
5.
STATURA:
NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
4.
kg
NOME:
PESO IN ORDINE DI GARA:
3.
C.I. /
ETA':
Patente
E-MAIL:
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NOTE / NECESSITA' / RICHIESTE PARTICOLARI:
Si ricorda a tutti i piloti che per partecipare è necessario presentare alle gare:
• Certificato medico per attività non agonistica originale ed in corso di validità;
• Tessera ACSI in corso di validità (costo: 50€/anno).
Privacy Foto e Dati
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pregiudichino l’onore, la reputazione ed il decoro della propria persona, ai sensi dell’art. 97 legge n° 633/41 ed art. 10
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La presente liberatoria ha validità illimitata.
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Il team manager in rappresentanza di tutti i piloti del team dichiara di accettare le condizioni qui riportate, di aver preso
visione del regolamento in ogni sua parte e di accettarne tutti i punti.
DATA :
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