BV ASD PGS BLU VOLLEY 05 Via Fabio Filzi 4, Cuveglio 21030 VA P.IVA 0325124017 RegConi 23461 MODULO DI ISCRIZIONE STAGIONE 2014-‐2015 Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………..………….………nella sua qualità di genitore (o di chi ne fa le veci) CHIEDE l’iscrizione del figlio/a …………………………………………………….…………………..alla società sportiva ASD PGS BLU VOLLEY per il percorso educativo e sportivo nell’ambito della disciplina della pallavolo nel settore ¡ Micro – Mini Volley (Anni 2004-‐ 2005-‐2006-‐2007-‐2008) ¡ Giovanile (Anni 2001-‐2002-‐2003-‐2004: Under 12-‐13-‐14) ¡ Agonistico (Under 16-‐18-‐3D-‐LF) L’iscrizione sarà considerata perfezionata solo dopo il pagamento della prima quota e la consegna di un certificato medico di idoneità sportiva per il settore Micro-‐Minivolley o di idoneità sportiva agonistica per il settore giovanile ed agonistico che potrà essere effettuata presso le strutture abilitate a tale funzione (si ricorda che tale visita è gratuita solo per gli atleti minorenni). La quota comprende la QUOTA ASSOCIATIVA, il tesseramento alla FIPAV o PGS e la vestizione gara dell’atleta, data in comodato d’uso. Per qualunque comunicazione e aggiornamento, gli atleti/e e i loro genitori possono visitare il sito ufficiale della società www.pgsbluvolley.it e comunicare tramite mail all’indirizzo [email protected] PER PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE Data………………………….. Allegati: scheda atleta, regolamento società, quote e modalità di pagamento MAIL [email protected] TELEFONO 335 6569624 WEB www.pgsbluvolley.it Firma …………………………………….. ASD PGS BLU VOLLEY Via Fabio Filzi 4, Cuveglio 21030 VA P.IVA 0325124017 RegConi 23461 2 SCHEDA ALTETA Cognome Nome Indirizzo Comune – Cap Telefono genitore Telefono atleta Email Data di nascita Luogo di nascita Codice fiscale atleta Tessera sanitaria atleta Malattie particolari (interesse sportivo) o allergie ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Dati per la certificazione del 730 e iscrizione libro soci Genitore intestatario Codice fiscale genitore MAIL [email protected] TELEFONO 335 6569624 WEB www.pgsbluvolley.it BV 05 ASD PGS BLU VOLLEY Via Fabio Filzi 4, Cuveglio 21030 VA P.IVA 0325124017 RegConi 23461 3 BV 05 LIBERATORIA RELATIVA ALLA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI, NOMI E VOCI Nome e Cognome dell’atleta ……………………………………………………………………………………. Nato/a ……………………………………………il ……………………….., residente a ……………………………………………………………………………….. Io sottoscritto (padre o madre se minore) …………………………………………… nato a ………………………….. il …………………. residente a ……………………………………………………………………………….. con la presente A U T O R I Z Z I A M O la Società A.S.D. PGS BLU VOLLEY a pubblicare, senza limiti di tempo, spazio e supporto e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, le fotografie, i video o altri materiali audiovisivi contenenti l’immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a all’interno delle attività sportive proprie dell’A.S.D. PGS BLU VOLLEY nonché in contesti inerenti lo svolgimento di attività della Società, e dalla Società approvate. Inoltre D I C H I A R I A M O di essere stati informati che la pubblicazione avverrà a mezzo INTERNET sul sito web. (all’indirizzo internet:www.pgsbluvolley.it o sulla pagina facebook della società). Ne V I E T I A M O altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza. Luogo e data: ______________________________________________ In fede, la madre __________________________________ iI padre _________________________________ ==================================================================================== Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 L’Associazione Sportiva Dilettantistica PGS BLU VOLLEY, con sede a Cuveglio (VA), via F.Filzi, quale titolare e responsabile del trattamento, informa che i dati personali da lei conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche dalla stessa società, limitatamente alla gestione della presente liberatoria, nel rispetto della vigente normativa e degli obblighi di riservatezza; in tale ottica i dati da lei forniti, ivi incluso le Foto che La ritraggono, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione del sito Internet e delle pubblicazioni, come indicate nella suestesa liberatoria. Il conferimento dei dati è facoltativo. Peraltro, l’eventuale rifiuto a fornire i dati personali comporterà l’oggettiva impossibilità per la società di pubblicare le foto stesse. In qualsiasi momento lei potrà esercitare tutti i diritti indicati dall’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei suoi dati. Tali diritti potranno essere esercitati secondo le modalità indicate dall’articolo 9 del Codice Privacy inviando comunicazione scritta a “Associazione Sportiva Dilettantistica PGS BLU VOLLEY” via F.Filzi, 4 Cuveglio(VA). (do il consenso) □ (nego il consenso) □ Firma del minore fotografato _______________________________ In fede, la madre __________________________________ iI padre _________________________________ MAIL [email protected] TELEFONO 335 6569624 WEB www.pgsbluvolley.it
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