Anmeldeformular download - Brixen Dolomiten Marathon

ANMELDUNG – ISCRIZIONE – REGISTRATION www.womensrun.it – Fax +39 0472 836067
Women’s run Brixen - 27.06.2014, ore 19.00 Uhr
Nachname
Vorname
Cognome/Surname ________________________________________ Nome/Name _________________________________
Strasse/Via/Street _________________________________________ PLZ Wohnort _________________________________
CAP Luogo/City
Nation/Nazione/Nation _____________________________________ E-mail: _____________________________________
Geburtsdatum
Data di nascita/date of birth _________________________________: ________________________________________
Strecke/Percorso/distance: 4,2195 km
(ohne Zeitnehmung/senza cronometraggio/without time measuring), Start – Ziel/arrivo/finish: Domplatz
XS
S
M
L
XL
T-Shirt Größe – Misura confezione – Size
Teilnahmegebühr (inkl. Funktions-T-Shirt, Finisherbag) Raiffeisenkasse Eisacktal Brixen/Bressanone
Quota d’iscrizione (compreso maglietta, finisherbag)
Brixen Dolomiten Marathon: Women’s run Brixen
Registration fee (T-shirt and finisherbag included)
IBAN IT 79M08307 58221 000300228826
SWIFT-BIC: RZSBIT21007
bis/fino/till 31.05.2014 = EUR 18,00
01.06.2014 – 22.06.2014 = EUR 20,00
23. 06.2014 – 25.06.2014 = EUR 25,00
Mit erfolgter Banküberweisung ist die Anmeldung gültig.
L’iscrizione è valida a bonifico effettuato.
The registration is valid with full payment
Charity
EUR 4,00 gehen zu Gunsten von Giusi Zanni Dorfmann
EUR 4,00 andranno a sostegno di Giusi Zanni Dorfmann
€ 4,00 will go to support Giusy Zanni Dorfmann
Nachmeldungen zahlbar vor Ort/iscrizioni successive con pagamento sul posto/
late registration payable on location:
27.06.2014, 13.00 – 17.00 = EUR 25,00
P.S.: Limit 555 Teilnehmerinnen/limite di 555 partecipanti/limit of 555 participants
Mein Gesundheitszustand lässt eine Teilnahme zu.
Il mio stato di salute mi permette di partecipare.
My state of health allows myself to participate.
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Datum/data/date
Fotos dieser Veranstaltung können veröffentlich werden.
Foto della manifestazione possono essere pubblicate.
Pictures of the manifestation can be published.
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Unterschrift/Firma/signature

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