Modulo di pre-iscrizione A.S. 2014/2015 (La presente richiesta ha validità per un solo corso musicale. L’iscrizione a più corsi richiede la compilazione di più moduli) Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ CHIEDE Di potersi iscrivere presso l’ Istituto Musicale “Pietro Mascagni”. Serra San Bruno San Nicola Da Crissa Fabrizia Satriano Dichiara di essere nat / a _________________________________ (Prov.________ ) il___ /__ /_______ residente a in Via/Piazza__________________________________________ n. ___ Rec. Telefonico (casa)__________________________________ Rec. Cell ____________________________ Email: ________________________________________________________________ C.F. ______________________________________________________________________ 1 Istituto Musicale Pietro Mascagni a) in caso di minori di poter iscrivere il proprio figlio/a ___________________________________________________________ nato / a___________________________________________ (Prov.________ ) il ___/___/_______ residente a in Via/Piazza____________________________________________ n. _____________ Rec. Telefonico (casa)______________________________ Cell (Genitore)___________________________ C.F. ___________________________________________________________________ Genitori del minore: Padre/Madre ____________________________________________________________ Tale richiesta è: (selezionare la voce che interessa) NUOVA ISCRIZIONE in qualità di allievo in prova CONFERMA dell’iscrizione in qualità di allievo che ha già frequentato l’ A.S. 2013/2014 (o precedenti) ELENCO CLASSI/CORSI DI STRUMENTO DISPONIBILI Canto Moderno Arpa Batteria/Percussioni Canto Lirico Violino Pianoforte/Tastiere Canto Corale Violoncello Contrabbasso Fisarmonica Organetto Diatonico Chitarra Classica Lira Calabrese Chitarra Zampogna/ Pipita Basso Tamburello Calabrese Flauto Clarinetto Sassofono Tromba/Trombone Corno Propedeutica musicale Musica d’Insieme Teoria, ritmica e percezione musicale 2 Istituto Musicale Pietro Mascagni Dichiaro infine di essere consapevole che: - Il presente modulo è finalizzato alla raccolta delle domande di pre-iscrizione – pertanto deve pervenire agli Uffici di Segreteria entro e non oltre la data del 31 Giugno 2014; - Consente di partecipare gratuitamente agli Incontri del Campus estivo “Musichiamo 2014” - che entro il mese di Settembre 2014 si provvederà alla definizione della durata dei corsi, delle quote di partecipazione e delle modalità di pagamento; - tale richiesta diverrà effettiva unicamente a seguito del versamento della quota di partecipazione. Luogo e data, __________________________________ ___________________________________ (firma genitore o chi ne fa le veci) 3 Istituto Musicale Pietro Mascagni