modulo pre-iscizione

Modulo di pre-iscrizione
Dichiarazione di consenso alla privacy e alla partecipazione dello stesso ai laboratori di:
 Dizione e lettura espressiva
 Mediazione culturale
 Risorse letterarie della Sardegna
Il sottoscritto__________________________________________________________
Nato a_________________________il______________________________________
Residente a_________________________Via/Loc.______________________________
Telefono_______________________________________________________________
Codice fiscale___________________________________________________________
A CONOSCENZA
1. Dei Contenuti e delle finalità dei laboratori di: dizione e letteratura espressiva, di
mediazione culturale e di risorse letterarie della Sardegna;
2. Del Decreto Legislativo n° 196/2003 “Testo Unico sulla Privacy”
ESPRIME
1. Il proprio consenso, in via preliminare, alla partecipazione del sottoscritto ai laboratori
di: dizione e letteratura espressiva, di mediazione culturale e di risorse letterarie
della Sardegna;
2. il proprio consenso e autorizza alla raccolta e al trattamento dei dati personali
raccolti dal Responsabile del Servizio Socio - Culturale, al fine della buona riuscita del
suddetto Progetto.
Dichiara inoltre che, consapevole del fatto che tutte le attività che si svolgeranno durante i
laboratori, sono coperte da apposita assicurazione, esonera l’Ente in indirizzo e gli operatori
da questo incaricati, da qualsivoglia responsabilità in merito a quanto possa occorrere durante
queste ultime.
S’impegna a versare la quota –utenza di € 30,00 (versamento unico per n° 3 laboratori) in fase
di perfezionamento dell’adesione.
S’impegna altresì a versare la quota di € 10,00 per i costi di copertura assicurativa.
Luogo e data
____________________________,_____________
In fede____________________________

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