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Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
EFFICACIA DELLA METODOLOGIA APPLICATA NELLA GESTIONE DEL SERVIZIO
La linea metodologica principale su cui poggia la complessiva gestione del servizio del P.U.A., come da noi proposta, si fonda sul metodo della
integrazione che, coerentemente con quanto esposto nella sezione precedente, caratterizza ed impregna le funzioni inerenti tanto l’area del servizio,
quanto quella di sistema. Questa specificità consente di proporre una esposizione di questa tematica che dia la possibilità di cogliere i risvolti propri
di ciascun ambito di riferimento.
A. Area di Servizio
Il P.U.A. non deve essere inteso come luogo fisico in cui si esplicano attività e si erogano prestazioni, ma deve identificarsi come una
modalità/funzione innovativa di approccio ai problemi del cittadino-utente (attività di informazione, orientamento e accompagnamento) e di
interfaccia con la rete dei servizi (attività di relazione con i servizi sociosanitari e percorsi di presa in carico globale). In relazione a quest’ultimo
aspetto emergono prepotentemente una serie di necessità, come quella di garantire una capacità di valutare i bisogni in modo globale ed integrato, di
elaborare progetti personalizzati, di condividere le responsabilità in ordine alla loro realizzazione, di valutare insieme all’utente e ai suoi familiari i
risultati raggiunti. Tali esigenze vengono soddisfatte dal ricorso a metodi di lavoro come la valutazione multidimensionale e multiprofessionale del
bisogno, a cui è strettamente connessa la modalità del lavoro di équipe.
1) La valutazione multidimensionale e multiprofessionale del bisogno. Questa può considerarsi l’atto prioritario ed ineludibile ai fini della
predisposizione del progetto personalizzato ed individualizzato. Essa viene effettuata da un team di professionisti (U.V.T.) con competenze
multidisciplinari (sanitarie, assistenziali e sociali) che, attraverso una lettura congiunta, individua e analizza situazioni problematiche complesse, in
cui è inscindibile il bisogno sanitario da quello sociale. Le U.V.T. sono organismi attivati nei casi in cui, dalle prime analisi della domanda di
assistenza realizzate presso il P.U.A., si siano ravvisati problemi complessi, che dunque richiedono una valutazione che tenga conto in maniera
“integrata” delle diverse dimensioni. L’U.V.T. sottolinea la centralità della persona in tutte le sue dimensioni (biologica, relazionale, socioambientale…) poiché ha il compito di effettuare una valutazione approfondita e globale dei bisogni e delle risorse dell’utente che accede alla rete dei
servizi, per individuare le risposte più adeguate alle sue necessità. Ne consegue che la presenza al suo interno di figure professionali diverse,
appartenenti a servizi differenti, concretizza la possibilità che essa diventi luogo privilegiato di concertazione di tutti i servizi attraverso tutto il
percorso della presa in carico. La valutazione multidimensionale, per conseguire le sue finalità, deve avvalersi di uno strumento specifico che renda
omogenei e confrontabili sia le informazioni, che i criteri di valutazione. In questo senso proponiamo il ricorso al metodo di codifica globale della
persona ICF 2001, che consente l’integrazione tra il modello medico-sanitario e quello sociale. A tal proposito saranno predisposte adeguate
iniziative di formazione/aggiornamento in favore delle diverse figure professionali coinvolte nel servizio.
Un aspetto rilevante del lavoro dell’U.V.T. è dato dal fatto che essa lavora su progetti individualizzati. Pertanto, al suo interno viene indicato il Case
Manager, figura centrale del processo di presa in carico, che ha il compito di garantire che ciascun progetto personalizzato predisposto dalla U.V.T.
venga eseguito secondo gli accordi presi, aggiornato in conseguenza di cambiamenti valutati in itinere, sostenendo l’intesa fra le professionalità e i
servizi coinvolti nel progetto. Il Case Manager, inoltre, ha un ruolo fondamentale nell’attività di monitoraggio, raccolta delle informazioni e messa a
sistema delle conoscenze, così agevolando il lavoro della U.V.T., grazie al suo lavoro di rilevazione continua dei dati qualitativi e quantitativi sul
singolo caso (gestione delle cartelle, degli strumenti impiegati dall’U.V.T. e degli strumenti informatizzati utilizzati nel servizio P.U.A.).
2) Il lavoro di équipe. Diretta conseguenza della necessità di effettuare una presa in carico globale ed integrata è il ricorso alla metodologia del
lavoro in gruppo e di gruppo. Questo si fonda sul coordinamento e la cooperazione fra figure professionali differenti, ciascuna delle quali
contribuisce con il proprio apporto alla costruzione del processo di presa in carico integrata in cui, attraverso la costante azione di comunicazione e
condivisione dei saperi, degli obiettivi, delle attività da realizzare, delle responsabilità e delle metodologie, si giunge ad una sintesi unitaria
concordata su tutti gli aspetti che riguardano l’intervento e la sua appropriatezza rispetto ai bisogni del cittadino-utente. Il lavoro di équipe deve
garantire l’adeguatezza e la unitarietà della risposta sociosanitaria ed assistenziale, la semplificazione nell’accesso ai servizi, la flessibilità, la
continuità e la tempestività dell’intervento, nonché una maggiore appropriatezza nell’impiego delle risorse e il miglioramento dell’organizzazione
dei servizi.
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B. Area di Sistema
Il P.U.A. si presenta come un importante punto di snodo nell’area dell’offerta dei servizi alla persona esistenti nel Distretto Area Ovest. Esso è teso a
ridurre ed eliminare gli ostacoli che si frappongono fra il cittadino ed i servizi, dovuti alla estrema complessità della rete di offerta, alla mancanza di
un luogo fisico unico e riconoscibile di primo contatto, alla esiguità delle informazioni e alla scarsa trasparenza sui servizi esistenti e sulle modalità
di accesso agli stessi, come pure allo scarso coordinamento fra gli enti e le istituzioni responsabili dell’offerta. In considerazione delle sue finalità e
della posizione privilegiata di cui gode all’interno della rete dei servizi, il P.U.A. può agilmente farsi carico di valide azioni di promozione e
realizzazione di iniziative di integrazione che coinvolgano tutti i soggetti che intervengono nel sistema dei servizi sociosanitari ed assistenziali del
Distretto, secondo la metodologia del lavoro di rete. Nell’area di Sistema, infatti il servizio può svolgere funzioni di promozione di una innovativa
cultura sociale, della cittadinanza attiva e del sistema integrato dei servizi. Tali funzioni sono espletate con attività che riguardano principalmente
l’avvio di processi di concertazione da esplicarsi ai diversi livelli di integrazione (sociosanitaria, intercomunale, interistituzionale e
interdipartimentale), che favoriscano la diffusione e il ricorso alla metodologia del lavoro per progetti e la costruzione partecipata del progetto
stesso. Il lavoro per progetti risponde al bisogno di individuare e definire finalità ed obiettivi comuni, di stabilire con quali risorse e con quali costi
conseguirli, l’arco di tempo entro il quale realizzarli e quali responsabilità mettere in campo. Si delimitano i risultati attesi e si concordano soluzioni
adeguate al loro raggiungimento. Per far si che il progetto partecipato abbia successo assume fondamentale rilevanza la conoscenza approfondita del
contesto in cui esso diventerà operativo. Ecco che, a supporto delle iniziative di concertazione e progettazione partecipata, il P.U.A. effettua, in
favore del Distretto, le attività proprie di un Osservatorio quali: messa a punto di procedure di registrazione dei bisogni espressi e della risposta alla
domanda sociale; codificazione e mappatura delle risorse del territorio; elaborazione di report periodici sulla qualità e quantità dell’offerta dei servizi
(monitoraggio e valutazione).
La costruzione di un sistema integrato di servizi passa anche attraverso un poderoso lavoro di coordinamento delle funzioni del P.U.A. e fra queste
e i gli ulteriori servizi del sistema. In questo senso, gli operatori del P.U.A. sono chiamati alla massima disponibilità, sostegno e collaborazione nei
confronti dei ruoli che, secondo quanto stabilito dal Capitolato, sono tenuti al coordinamento tecnico-organizzativo (Direttore del Distretto
sociosanitario Area Ovest o suo delegato) e al coordinamento gestionale-amministrativo (Direttore dell’UPGA del Plus Area Ovest o suo delegato).
A supporto di questi ruoli e al fine di migliorare il coordinamento è da noi proposta l’attribuzione di compiti di coordinamento ad una delle assistenti
sociali, con un monte ore aggiuntivo (offerta migliorativa). La Cooperativa fornisce gli strumenti necessari che assicurino la massima efficienza del
sistema di comunicazione e propone le azioni di integrazione e interazione con la rete territoriale delineate nelle sezioni 5 e 6 del progetto.
Attengono all’area di Sistema anche le attività di supervisione, aggiornamento e formazione che la Cooperativa propone e che sono destinate a
svolgersi nell’arco dell’intera durata del servizio (sezione 4 della relazione progettuale).
L’ampiezza del lavoro indiretto che il P.U.A. è chiamato ad attivare (concertazione, coordinamento, formazione, monitoraggio e valutazione…), pur
non essendo immediatamente riconducibili alla stretta operatività, rivestono un’importanza fondamentale nell’assicurare la costruzione di un sistema
e di una rete integrata effettiva di intervento, come il modello che qui descriviamo e ci impegniamo a realizzare.
EFFICACIA DELLA METODOLOGIA UTILIZZATA NELLA PROGETTAZIONE DELL’INTERVENTO
L’operatività del P.U.A., in relazione alla funzione di presa in carico del cittadino-utente, si sostanzia in una serie di attività concatenate e distribuite
fra i diversi livelli di funzionalità del servizio (come delineate nel § 3.2), rispetto alle quali esso si si pone come il punto di coordinamento,
garantendo il governo del percorso dell’utente all’interno della rete servizi socio sanitari presenti sul territorio, condividendone la responsabilità con
il Comune ed attivando tutte le forme di collaborazione fra la ASL e il Comune che si rendessero necessarie per la realizzazione dell’intervento
sociosanitario integrato predisposto con il Piano Personalizzato di intervento. La metodologia che permea il processo di presa in carico (piattaforma
del servizio dedicato al cittadino-utente), si fonda su canoni di assoluta essenzialità che, pur essendo identificabili singolarmente sul piano
concettuale, si influenzano reciprocamente in forza della loro interconnessione:
a) la centralità della persona, da interpretarsi secondo una doppia valenza per cui, in primo luogo, il cittadino-utente deve collocarsi al centro della
rete dei servizi a lui destinati; ed, in secondo luogo, i servizi e gli operatori che al loro interno agiscono, devono tenere conto della singolarità di ogni
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persona, della sua complessa identità, delle sue capacità e delle sue fragilità. Questo fondamentale precetto comporta il rispetto della dignità
dell’utente e della sua libertà e impone il suo coinvolgimento attivo in ogni momento della presa in carico, attraverso la modalità della
coprogettazione consapevole del percorso di aiuto in modo che sia favorito il protagonismo e l’empowerment dello stesso utente e dei suoi familiari.
b) la personalizzazione e l’individualizzazione dell’intervento, che conseguono alla centralità della persona e che raggiungono la loro effettiva
concretizzazione nella elaborazione del Piano Personalizzato, riferito ad una unica e specifica persona, considerata nella sua singolarità. Il piano di
intervento, quindi, deve essere “individualizzato”, adattato alle esigenze proprie del cittadino-utente fin dal primo momento del suo accesso al P.U.A.
e per tutto il percorso di aiuto.
c) la globalità e l’integrazione della dimensione dell’intervento individuale e personale (prevista dalla Convenzione ONU per i diritti delle
persone con disabilità, ratificata in Italia nel 2009), che impone una considerazione totale e complessiva dell’individuo, come portatore di bisogni
multidimensionali attinenti i diversi ambiti di vita e le opportunità che una persona può sperimentare e ricomprendono la salute e l’integrità fisica, la
famiglia, il lavoro, lo studio, gli amici, il tempo libero, la libertà espressiva, le relazioni affettive, i rapporti di vicinato, ecc…. La diagnosi della
condizione generale dell’utente deve pertanto fondarsi sulla valutazione multidimensionale del bisogno (espresso o latente), che sia il frutto del
lavoro di una équipe multidisciplinare (la U.V.T.) e che restituisca la situazione personale dell’assistito in tutta la sua complessità e delicatezza. Il
supporto strumentale utilizzato è individuato nella Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute (ICF), introdotta nel 2001
dall’OMS, che impone una metodologia di analisi e definizione della persona atta a costruire un profilo di funzionamento basato sul modello biopsico-sociale, dove la finalità dell’intervento è “guadagnare salute” attraverso percorsi individuali integrati.
d) la continuità dell’intervento, obiettivo del servizio in questione e diretta conseguenza dell’integrazione che deve necessariamente realizzarsi
all’interno del percorso di aiuto predisposto con ciascun Piano Personalizzato. Continuità vuol dire anche semplificazione, universalità e
tempestività nell’accesso ai diversi servizi sociosanitari presenti sul territorio, per cui l’utente preso in carico viene guidato efficacemente nella rete
dei servizi, grazie all’attività di organizzazione e direzione dei singoli interventi da parte delle diverse funzionalità del P.U.A..
e) la dinamicità dell’intervento che, in ragione della individualizzazione del Piano Personalizzato, consente di adattare nel tempo la tipologia e le
modalità degli interventi predisposti nel Piano, in corrispondenza dell’evoluzione della natura e della portata dei bisogni della persona ed in relazione
all’accertato raggiungimento parziale o totale degli obiettivi specifici di volta in volta prefissati. Tale modalità operativa permette di raggiungere il
massimo livello di flessibilità delle risposte in modo che esse siano il più appropriate possibile rispetto ai singoli casi, grazie, soprattutto, alla
continua attività di verifica e monitoraggio dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni che sono progettate, programmate e realizzate con il
Piano Personalizzato.
f) l’istituzione di una relazione professionale d’aiuto, fondata sulla fiducia, fra il cittadino-utente e l’operatore del P.U.A., che costituisce il mezzo
attraverso cui si dipana il processo che favorisce il coinvolgimento e la partecipazione attiva del cittadino, lo sviluppo della persona e la soluzione
dei suoi problemi, attraverso il soddisfacimento dei suoi bisogni (espressi e/o latenti). L’instaurarsi di un rapporto di fiducia fra l’operatore e la
persona-utente rappresenta il presupposto affinché si attivi in senso bidirezionale un continuo processo di interazione fra le parti e possa da questo
scaturire un percorso di aiuto che sia realmente condiviso in vista della buona riuscita dell’intervento. La relazione professionale d’aiuto, in sostanza,
costituisce il tessuto connettivo del processo di assistenza, cura e d aiuto nel corso di tutte le fasi in cui esso si articola. A tal fine è necessario che
l’agire dell’operatore sia contraddistinto da caratteristiche comportamentali quali l’accettazione, l’autorevolezza, la comprensione, l’empatia, la
lealtà e la sincerità, la maturità e il rispetto.
I principi sopra descritti ispirano le diverse attività che costituiscono parte integrante della progettazione dell’intervento, attività che sono
riassumibili nelle seguenti fasi e all’interno delle quali sono rinvenibili degli elementi che sono fondamentali per la buona riuscita della
progettazione dell’intervento personalizzato.
1. Richiesta di accesso/segnalazione attraverso il P.U.A.
Il P.U.A. esercita una funzione di segretariato sociale per i Comuni e per il Distretto sociosanitario Area Ovest, collocandosi come l’anello operativo strategico per
il recepimento unitario della domanda di servizi sociosanitari integrati. La segnalazione del bisogno può pervenire indifferentemente da qualsiasi fonte. Quindi non
solo attraverso una richiesta di accesso da parte del cittadino direttamente interessato, ma anche tramite una segnalazione che pervenga da un altro punto della rete
formale (più frequentemente il MMG/PLS, il responsabile di Unità Operativa Ospedaliera, i servizi sanitari territoriali, i Servizi Sociali Comunali, i servizi
residenziali, un tutore giuridico, i familiari o altri soggetti della rete informale). La richiesta di accesso viene formalizzata per mezzo della scheda di primo contatto.
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2. La raccolta di informazioni e l’analisi del bisogno.
Qualora le informazioni contenute nella scheda di primo contatto siano insufficienti per procedere alla decodifica del bisogno e poter, dunque, stabilire se si tratta di
bisogno semplice o complesso, è necessario procedere ad un’ulteriore attività istruttoria che consenta di integrare le conoscenze sul caso grazie al supporto
informativo fornito dal segnalante, dal MMG/PLS e dai Servizi Sociali Comunali. Se alla conclusione di tale attività di indagine, il P.U.A., dopo una sua
preliminare valutazione, ritiene trattarsi di un bisogno “complesso” che richiede un intervento sociosanitario integrato, avvia la procedura di Valutazione
Multidimensionale, attivando la U.V.T., finalizzando l’operato di quest’ultima ad una presa in carico integrata. Mentre, se il bisogno è “semplice” il cittadino-utente
viene indirizzato verso il servizio territoriale individuato come quello competente a soddisfare la domanda di assistenza.
3. Valutazione Multidimensionale del bisogno complesso.
Il bisogno complesso viene decodificato e valutato approfonditamente dall’équipe interdisciplinare dell’U.V.T.. La valutazione consente di raccogliere informazioni
dettagliate su tutte le dimensioni e le caratteristiche proprie della persona, in termini di livelli di autosufficienza e di risorse residue. L’U.V.T. si avvale di uno
strumento apposito che renda omogeni i criteri di valutazione e consenta la presa in carico globale dell’utente (classificazione ICF).
4. Predisposizione del Piano Personalizzato individuale.
La compiuta definizione del problema e la individuazione della soluzione più appropriata permette alla U.V.T. di predisporre il Piano Personalizzato, nel quale
vengono determinati gli obiettivi di breve, medio e lungo termine, la tipologia dei servizi necessari, le modalità della loro integrazione, le metodologie di intervento,
le figure professionali coinvolte, la tempistica e la durata degli interventi e le modalità di valutazione degli stessi, la data di avvio e la durata del progetto, le
competenze e le funzioni del responsabile della presa in carico (Case Manager), le competenze e le funzioni del referente familiare, le modalità di dimissioni in
relazione alla verifica del raggiungimento degli obiettivi.
5. L’individuazione del Case Manager.
In sede di U.V.T. viene individuato il referente del caso, il Case Manager, ossia il professionista che opera come riferimento e facilitatore per la persona presa in
carico e fra questa e i servizi integrati in rete. Egli coordina le risorse, funge da raccordo fra con l’équipe operativa (che realizza in concreto gli interventi definiti
con il Piano Personalizzato), garantendo l’integrazione e supportando la comunicazione tra i suoi componenti, affinché siano scongiurati sovrapposizioni, intralci
reciproci e vuoti di assistenza. Il Case Manager, in definitiva, è il responsabile dell’attuazione dei contenuti stabiliti dal Piano ed è tenuto alla verifica continua
dell’esecuzione corretta delle prescrizioni in esso contenute.
6. La definizione del “contratto”.
I contenuti del Piano Personalizzato devono essere condivisi e discussi con l’utente e la sua famiglia. Pertanto è fondamentale che fra l’utente e il servizio del
P.U.A. vengano definiti con attenzione gli impegni reciproci per mezzo di un “contratto” che formalizzi tali impegni, riconoscendo la possibilità che si lavori
insieme, per aiutare la persona e il suo “sistema” a trovare le soluzioni, incentivandone le potenzialità. Nel contratto vengono stabiliti aspetti pratici come la qualità
e la quantità degli interventi, gli orari, gli accordi su eventuali progetti e viene definito uno spazio luogo-tempo da dedicare alla relazione fra l’utente, il suo sistema
e il servizio. Tale contratto è suscettibile di modifiche e variazioni in rapporto all’andamento del Piano d’intervento.
7. La valutazione del Piano Personalizzato d’intervento.
La valutazione del Piano di intervento consiste in un processo continuo di correlazione fra informazioni, necessario per un’adeguata conoscenza e comprensione
dell’evolversi della persona che ne è protagonista. Grazie ad essa è possibile dare un significato ai risultati ottenuti, ponendoli in diretta correlazione con gli
obiettivi che sono stati definiti in fase di redazione del Piano. Essa permea tutto il percorso della presa in carico, attraverso il monitoraggio necessario per verificare
l’andamento del progetto e si conclude in chiusura del progetto di aiuto, con la valutazione degli interventi e dei risultati conseguiti. Il risultato del processo di
valutazione può consistere in una riprogettazione dell’intervento, una ridefinizione del Piano e la conseguente rinegoziazione del contratto. Oppure, qualora, i
risultati siano valutati positivamente, può condurre alla conclusione dell’intervento.
8. La chiusura dell’intervento.
Questo momento coincide con la dimissione del cittadino utente dal servizio. Essa consegue al verificarsi di differenti situazioni:
 raggiungimento degli obiettivi definiti nel Piano Personalizzato, a seguito di verifica dell’U.V.T.;
 trasferimento presso altra tipologia di servizio, disposta dalla U.V.T. a seguito del riscontro delle mutate condizioni sociosanitarie dell’utente;
 per volontà dell’utente, purché questa sia espressa e motivata;
 decesso dell’utente.
PIANO DI COMUNICAZIONE ALLA POPOLAZIONE
Il piano di comunicazione alla popolazione risulta di fondamentale rilevanza per un servizio come il P.U.A. che ha la finalità di incentivare e
facilitare il rapporto fra i cittadini e la rete integrata dei servizi sociosanitari, assicurando la tempestività e il pieno godimento del diritto alla
informazione e alla salute.
RISORSA
Linea grafica
coordinata di
progetto
Seminari
informativi e
Contenuto
Ideazione di un logo da inserire in qualsiasi documento, comunicazione e prodotto inerente l’implementazione dei servizi;
creazione di slogan attinenti alle finalità del servizio P.U.A. e degli eventi ed iniziative proposti; realizzazione di format per
presentazioni (file.ppt), di layout di brochure, depliant, locandine, newsletter e di quant’altro dovesse essere necessario alla
comunicazione e diffusione di informazioni.
Organizzazione di n° 5 seminari da dislocarsi presso i Comuni i individuati di comune accordo con l’UPGA e gli stessi Comuni,
in modo tale che sia garantita la copertura di tutto il territorio del Plus e la contiguità fra i territori comunali. Nel corso della
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presso il Distretto sociosanitario di Assemini
di
presentazione
Comunicati/
spot e
conferenza
stampa
Sito web
dedicato
Numero
verde
Brochure
Depliant
Opuscoli
Locandine
Newsletter
Pubblicazione
finale
presentazione si procede all’esposizione delle finalità e degli obiettivi del servizio, dei contenuti e delle modalità di erogazione
degli stessi, delle modalità di accesso e delle professionalità coinvolte, con la presentazione degli operatori impiegati nel P.U.A.
Segue la consegna di materiali informativi (opuscoli, brochure, depliant).
È organizzata una conferenza stampa alla quale sono invitati i media locali, presso la sede definita con l’Ufficio di Piano, per la
comunicazione dell’avvio dei servizi e dei suoi contenuti da parte del Coordinatore P.U.A. ; con i media locali prescelti
verranno realizzati comunicati/spot a carattere informativo.
La cooperativa, come offerta migliorativa, offre la creazione del sito web dedicato al servizio del P.U.A. Esso conterrà i link ai
siti dei Comuni, del Plus Area Ovest, della ASL e verranno inserite tutte le informazioni di interesse generale relative ai servizi,
gli aggiornamenti e le novità che riguardano le loro modalità di svolgimento, la modulistica di iscrizione/accesso alla rete
integrata dei servizi sociosanitari e tutte le informazioni sui servizi e sulle risorse presenti sul territorio del Plus.
Servizio di telefonia, completamente gratuito per l’utenza, che permette al cittadino di raggiungere telefonicamente l’operatore
del P.U.A.. Esso consente il contatto rapido e diretto con il servizio del P.U.A. e il reperimento tempestivo di tutte le
informazioni inerenti le modalità di accesso, la tipologia delle prestazioni erogate e dei servizi sociosanitari esistenti nel
territorio.
Materiali realizzati in quantità sufficiente per la loro distribuzione presso i punti di interesse sociale dislocati in tutti i diversi
Comuni del Plus (centri di aggregazione sociale, biblioteche, studi medici, uffici del SSC, ecc.), che contengono le indicazioni
essenziali inerenti il servizio: attività, orari e modalità di accesso, contatti (indirizzi, numeri telefonici, mail, siti web, ecc.). Le
locandine descrivono particolari iniziative/eventi che si organizzano e indicano il giorno, l’orario e gli spazi in cui l’evento ha
luogo. Esse sono distribuite almeno 15 giorni prima della data prevista per la realizzazione dell’evento.
Strumento impiegato per trasmettere comunicati, articoli, pubblicazioni di interesse generale e/o specifico attinenti il servizio
P.U.A. e la rete integrata dei servizi sociosanitari locali. Le newsletters vengono inviate a coloro che si iscrivono al servizio di
mailing list e avranno una frequenza bimestrale.
Il documento illustra le attività svolte, il grado di accesso al servizio che è stato raggiunto e i livelli di gradimento espresso
dall’utenza Esso viene predisposto in formato digitale e pubblicato sul sito web dedicato, sui siti istituzionali di riferimento, su
quelli della cooperativa, sui social network ed inviato con il servizio di newsletter, alla conclusione del servizio.
ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELLE ATTIVITA’
ORGANIZZAZIONE DEL COORDINAMENTO
A supporto delle funzioni di coordinamento svolte dal Direttore del Distretto sociosanitario Area Ovest e dal Direttore dell’UPGA del Plus Area
Ovest nei rispettivi ambiti di competenza, la cooperativa Adest propone l’attribuzione di funzioni di coordinamento ad una delle assistenti sociali
che compone l’organico del P.U.A., così come definito nell’art. 6 Capitolato d’appalto.
Questa scelta si giustifica con la nostra volontà di garantire unitarietà, coerenza, funzionalità e flessibilità sia all’interno e cioè nell’espletamento
delle funzioni proprie del P.U.A., in relazione ai tre livelli di operatività che caratterizzano l’organizzazione del servizio; sia all’esterno, in
considerazione dei necessari rapporti di interconnessione, interazione ed integrazione che il P.U.A. deve attivare con i servizi sociosanitari presenti
sul territorio e presso i quali l’intervento predisposto con il Piano Personalizzato trova la sua concreta esecuzione con l’erogazione delle prestazioni
così definite. In relazione alla coerenza interna il coordinatore vigila sulla corretta adozione delle metodologie di accoglienza, analisi del bisogno,
informazione, orientamento e accompagnamento, garantisce la puntuale e completa raccolta dei dati e delle informazioni in modo da facilitare le
attività di monitoraggio e valutazione, raccoglie e organizza, anche in documenti cartacei e digitali, le informazioni sui servizi sociali e sanitari e le
risorse attive nel Plus Area Ovest. Assicura che sia realizzato il necessario raccordo fra il P.U.A., gli operatori dei servizi sociosanitari integrati del
territorio e ciascun Servizio Sociale dei Comuni del Plus, affinché siano costantemente e continuativamente fornite tutte le informazioni necessarie
per l’attivazione degli interventi necessari alla presa in carico degli utenti, secondo un sistema di scambio reciproco delle stesse, soprattutto durante
la fase di valutazione del bisogno che si esplicano al I° e al II° livello del P.U.A.. In particolare, il coordinatore della cooperativa si relazionerà con i
Case Manager individuati all’atto della presa in carico degli utenti, ai quali fornirà il necessario aiuto nel loro ruolo di responsabili del percorso di
intervento integrato, fornendo informazioni e supporto strumentale alla loro attività.
Il nostro coordinatore sovraintende alle attività dirette alla raccolta dei dati inerenti le condizioni di salute della popolazione del Plus e alla
predisposizione dei materiali di report che, all’interno della banca dati dell’Osservatorio sociale, consentono all’UPGA, al Distretto Sociosanitario
Area Ovest e ai Comuni di pianificare correttamente le politiche assistenziali e sociosanitarie, in modo che esse siano il più possibile appropriate al
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fabbisogno emergente sul territorio e rispettose dei criteri di adeguatezza ed economicità. A tal fine egli garantisce la messa in rete e l’aggiornamento
costante delle informazioni messe a disposizione con il sistema informativo dedicato (cfr. § 6).
Spetta al coordinatore anche la cura dell’implementazione del piano di comunicazione alla popolazione (si veda § 4), in tutti i suoi aspetti, con lo
scopo di assicurare ai cittadini il pieno godimento del diritto all’informazione e alla salute, grazie alla distribuzione capillare dei materiali utili a
diffondere la conoscenza sui servizi e le opportunità presenti nel territorio del Plus Area Ovest, alla organizzazione dei seminari informativi da
svolgersi in avvio del servizio presso i Comuni del Plus e le altre attività di pubblicizzazione del servizio (come i comunicati stampa).
Infine, competono al coordinatore le attività di programmazione ed organizzazione delle riunioni di équipe, delle attività di supervisione del
personale e dei piani di formazione del
personale (articolati nell’arco dei tre
anni del servizio).
La specificità del suo ruolo e del suo
collocarsi quale punto di raccordo fra le
diverse componenti del servizio offerto,
richiede che il nostro
coordinatore operi a stretto contatto con i
coordinatori
di
servizio
tecnico-organizzativa
per
(Direttore
l’area
del
Distretto sociosanitario) e per l’area
gestionale-amministrativa (Direttore del
Plus) ai quali si riferisce per tutto quanto
costituisce
attività
assistenza,
supporto
di
appoggio,
nell’esplicazioni
delle loro funzioni.
In definitiva, la figura sopra delineata e
le sue funzioni si sostanziano in quelle
del facilitatore, destinato:

a
rendere
omogeneo
l’interscambio fra i diversi livelli del
P.U.A. e ad assicurare la linearità, la
semplificazione e la speditezza della presa in carico del cittadino-utente, già dalla fase di accesso allo stesso;

a semplificare e a rendere più fluide e tempestive le attività di integrazione, interazione e comunicazione con la rete territoriale;

ad attivarsi per la concreta realizzazione delle azioni e delle attività proprie dell’Area di Sistema del servizio;

ad intraprendere iniziative dirette alla promozione del servizio sul territorio.
Le funzioni del coordinamento offerto dalla cooperativa si concretizzano come offerta migliorativa del servizio, come meglio descritto nel § 8, e si
avvalgono di tutto l’apparato strumentale messo a disposizione per la messa in opera del servizio stesso.
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ORGANIZZAZIONE E IMPLEMENTAZIONE DEL SERVIZIO - FLESSIBILITÀ
Con il seguente prospetto descriviamo in modo organico e sintetico le azioni che consentono l’organizzazione e l’implementazione del servizio.
AZIONE
Azione 1:
incontro di
programmazione
(Area di Sistema)
Attività
Professionalità


- Direttore del Distretto socio
sanitario Area Ovest
- Direttore del Plus Area
Ovest
- referenti dei Servizi Sociali
Comunali dell’Ambito




Azione 2:
costituzione e
attivazione dell’équipe
del servizio P.U.A.
(Area di Sistema)





Azione 3:
implementazione del
servizio in favore del
cittadino-utente
(Area di Servizio)







Azione 4:
integrazione,
integrazione e
comunicazione con la
rete territoriale
(Area di Sistema)





Azione 5:
Osservatorio sociale


Condivisione dei contenuti del progetto
Programmazione di sintesi relativa
all’organizzazione del servizio e delle modalità di
integrazione dei singoli interventi
Calendarizzazione incontri successivi
Selezione e reclutamento degli operatori da
impiegare nel P.U.A.
Convocazione degli operatori selezionati
Definizione ed esplicazione dei contenuti del
servizio e degli interventi
Esposizione e delucidazione in merito alle
funzioni del P.U.A., alla metodologia di interventi
e delle specifiche modalità di erogazione degli
stessi
Consegna della modulistica necessaria per
l’espletamento del servizio – chiarimenti sul
corretto utilizzo
Attribuzione del ruolo di coordinatore ad uno
degli assistenti sociali (§ 3.1)
Segnalazione, registrazione e valutazione
preliminare
Bisogno semplice: invio verso servizio
appropriato
Bisogno complesso: attivazione della U.V.T.
Valutazione multidimensionale dell’utente ad
opera della U.V.T.
Elaborazione del Piano Personalizzato per ciascun
utente
Monitoraggio e valutazione continuativa e
periodica dell’andamento dell’intervento definito
dal Piano Personalizzato
Rimodulazione, eventuale, dei contenuti del Piano
Personalizzato
Dimissioni dell’utente
Valorizzazione delle risorse complementari già
attive
Attivazione di nuove risorse
Da determinare in base a quanto stabilito nell’area
della interazione e integrazione con il territorio
(rinvio a sezione 5)
Monitoraggio delle domande e del fabbisogno
sociale emergente nel territorio locale in
collaborazione con i servizi e le risorse
Raccolta dati sui problemi, sulla domanda, sulle
risposte
Elaborazione e produzione di strumenti condivisi
con gli altri operatori sociali nella prospettiva del
lavoro di rete e del potenziamento dei rapporti di
collaborazione con i servizi e le risorse del
territorio
Informatizzazione di strumenti e schede di
raccolta dati
Implementazione e potenziamento della banca dati
sugli utenti
Progetto del 12.09.2014 - pagina 7 di 20
- coordinatori di servizio
(Direttore del Distretto e
Direttore del Plus Area
Ovest)
- responsabile della Gestione
Risorse Umane della
cooperativa
- gli operatori del servizio: 2
assistenti sociali; 1 impiegato
amministrativo
Strumenti/
Out put
Documento di
programmazione
preliminare
Cronogramma
Prima
dell’avvio del
servizio
Istruzioni di lavoro per
gli operatori
All’avvio del
servizio
- operatori P.U.A.
- componenti della U.V.T.
- coordinatori di servizio
(Direttore del Distretto e
Direttore del Plus Area
Ovest)
- Piano Personalizzato
- Documentazione
relativa al
monitoraggio e alla
valutazione
dell’intervento
(relazioni operatori,
referti medici
specialistici, schede
tecnico professionali,
ecc.)
Per tutta la
durata del
servizio
- coordinatori di servizio
(Direttore del Distretto e
Direttore del Plus Area
Ovest)
coordinatore P.U.A.
- operatori del P.U.A.
- componenti della U.V.T.
- operatori dei servizi
sociosantari territoriali
- stakeholders
Convenzioni/protocolli
di intesa
- Eventi di
sensibilizzazione e di
socializzazione
- Progetti formativi
- Tavoli di
concertazione e
documenti
programmatici
Per tutta la
durata del
servizio
- Coordinatori di servizio
(Direttore del Distretto e
Direttore del Plus Area
Ovest)
coordinatore P.U.A.
- operatori del P.U.A.
- schede di raccolta
dati
- sistema
informatizzato di
raccolta, registrazione
e elaborazione dati
- banca dati
Per tutta la
durata del
servizio
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini

Azione 6: formazione
operatori
(Area di Sistema)




Azione 7:
monitoraggio e
valutazione del servizio
(Area di Sistema)



Individuazione del fabbisogno formativo e
definizione dei percorsi formativi propri di
ciascuna figura professionale impiegata nel
servizio
Attivazione dei percorsi di formazione
Valutazione della qualità della formazione erogata
Configurazione condivisa e partecipata del Piano
di valutazione
Predisposizione e consegna della modulistica
necessaria per il monitoraggio e la valutazione
Verifica trimestrale
Verifica annuale
Relazione finale
- coordinatore P.U.A.
- agenzie formative e docenti
- operatori del P.U.A.
- altri attori del Distretto
sociosanitario e del Plus
- Accordi di
partnership con le
agenzie formative
- Piano di formazione
professionale (si veda
§ 4)
Piano formativo
triennale della
durata di 54 ore
totali
- coordinatori di servizio
(Direttore del Distretto e
Direttore del Plus Area
Ovest)
- referente per la qualità
- operatori del P.U.A.
- operatori dei S.S.C.
- operatori dei servizio
sociosanitari territoriali
- sistema
informatizzato
- Piano di valutazione
- Modulistica del
servizio
- Relazioni periodiche
- Report finale
Per tutta la
durata del
servizio
Si procede di seguito alla descrizione dei contenuti inerenti l’azione n. 3. I contenuti delle altre azioni sono meglio specificati nelle ulteriori sezioni
di questa relazione progettuale. Le articolazioni funzionali attraverso le quali si snoda il servizio realizzato con il P.U.A. costituiscono momenti di
un medesimo processo che sono strettamente interconnessi fra di loro. Il servizio è capillarmente presente su tutto il territorio del Plus Area Ovest e i
livelli di operatività sono da intendersi, appunto, in senso funzionale e non come luoghi fisici dell’erogazione del servizio:
- 1° livello: funzioni di front office svolte sia dagli operatori sociali dei Comuni dell’Ambito, sia dagli operatori del P.U.A. (segnalazione,
accoglienza, ascolto, decodifica della domanda e preliminare valutazione del bisogno, informazione, orientamento, accompagnamento);
- 2° livello: funzioni di front office svolte dagli operatori del P.U.A. (decodifica e valutazione di un bisogno complesso, raccolta di informazioni
propedeutiche, attivazione del percorso di Valutazione Multidimensionale attraverso l’invio al 3° livello);
- 3° livello: presa in carico del cittadino-utente da parte della UV.T. e predisposizione del Piano Personalizzato di intervento.
Il processo, poi, è costantemente supportato dalle attività di monitoraggio e valutazione degli interventi integrati disposti con i Piani Personalizzati,
che assicura la verifica sull’efficacia e l’efficienza dell’operato svolto e del raggiungimento dei risultati attesi.
I°
FUNZIONE
Informazione personalizzata,
rapida, precisa, esaustiva ed
aggiornata sull’offerta dei
servizi del PLUS Area Ovest,
sui diritti dei cittadini e sulle
procedure di accesso alla rete
integrata dei servizi
Tutela dei diritti dei cittadini
Orientamento,
consulenza
aiuto
e
Filtro della domanda
I°













Accompagnamento dell’utente
all’utilizzo dei servizi e delle
risorse territoriali
Registrazione dell’utente


II°
Valutazione preliminare


ATTIVITÀ
Raccolta delle richieste di accesso da parte del cittadino-utente e delle segnalazioni
provenienti da altre fonti
Accoglienza del cittadino-utente
Comunicazione ed esplicazione dei ragguagli e delle informazioni richieste dall’utente
Pubblicizzazione dei servizi, dei diritti e delle procedure di accesso tramite la consegna
di materiale informativo e l’indicazione dei contatti utili
Avvicinamento dei cittadini ai servizi
Individuazione di domande e di bisogni sociali inespressi
Avvicinamento dei cittadini ai servizi del territorio del PLUS
Accoglienza, valutazione e risposta alle lamentele e ai ricorsi presentati dai cittadini
verso i servizi usufruiti
Rilevazione della customer satisfaction
Accoglienza del cittadino
Ascolto attivo e colloquio
Analisi della domanda e decodifica del bisogno sociale (espresso/inespresso)
Selezione della domanda:
o
bisogno semplice: segnalazione e trasmissione diretta al servizio competente
della richiesta di intervento (accompagnamento della persona presso il
servizio e/o compilazione dei documenti necessari per l’ottenimento della
prestazione)
o
bisogno complesso: raccolta di informazioni preliminari e invio al II° livello
di operatività del P.U.A.
Attivazione della cartella unica dell’assistito e registrazione secondo le procedure
informatizzate in dotazione al P.U.A.
Screening approfondito del bisogno complesso anche per mezzo di un’ulteriore attività
di indagine che si rendesse opportuna
Definizione esauriente del bisogno complesso
Aggiornamento della cartella utente in base ai nuovi e più completi riscontri ottenuti in
seguito all’accertamento più dettagliato ed esaustivo
Progetto del 12.09.2014 - pagina 8 di 20
PROFESSIONALITÀ
- operatori dei Servizi
Sociali Comunali
dell’Ambito
- assistenti sociali del
P.U.A.
- assistenti sociali del
P.U.A.
- operatore sanitario
della ASL
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini

Presa in carico da parte della
U.V.T.



Definizione
integrato
dell’intervento
III°
Monitoraggio e
dell’intervento
valutazione








III°



Chiusura dell’intervento
III°
Avvio verso percorsi personalizzati di valutazione e di presa in carico globale
dell’utente secondo il modello dell’integrazione fra i servizi competenti con l’invio
all’U.V.T.
Attivazione della U.V.T.
Valutazione Multidimensionale e Multidisciplinare del bisogno complesso con l’ausilio
di strumenti specifici ed a ciò idonei
Predisposizione del Piano Personalizzato di intervento con la definizione della
soluzione più appropriata al soddisfacimento del bisogno complesso individuato
Individuazione del Case Manager
Individuazione del care giver
Completamento della cartella utente
Definizione del “contratto” con l’utente
Attivazione dell’intervento sociosanitario integrato nelle sue diverse opzioni:
o
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
o
Assistenza sociosanitaria residenziale (Comunità integrate, Centri Diurni,
Residenza Socio Riabilitativa)
o
Assistenza riabilitativa (residenziale, semiresidenziale, domiciliare e
ambulatoriale)
o
Altre progettualità territoriali (Ritornare a casa, Sos…tenere, ecc…)
Raccolta e aggiornamento periodici dei dati e delle informazioni inerenti gli interventi
attivati attraverso l’attività di caricamento e scoring degli stessi
Valutazione qualitativa e quantitativa delle informazione e dei dati
Aggiornamento/adeguamento del Piano Personalizzato di intervento (attività di
riprogettazione della U.V.T.) sulla scorta degli esiti della valutazione, con conseguente
possibilità di disporre un’altra tipologia di intervento sociosanitario integrato
Redazione di relazioni periodiche da parte degli operatori di servizio, della U.V.T. e del
Coordinatore P.U.A.
Riunioni di équipe : U.V.T. e operatori P.U.A. e incontri tra coordinatori (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest), coordinatore P.U.A. e SSC
Registrazione/aggiornamento della cartella utente all’atto della dimissione dell’utente
per:
o
realizzazione degli obiettivi definiti nel Piano Personalizzato, a seguito di
verifica da parte della U.V.T.
o
invio ad altro servizio, qualora non sia necessario un intervento di tipo
sociosanitario integrato
o
dimissioni per volontà dell’assistito (con precisazione della motivazione, se
espressa)
o
decesso dell’assistito
La struttura organizzativa del servizio e il
percorso
seguito
dalla
domanda
di
assistenza in favore del cittadino-utente è
rappresentata con il seguente diagramma.
Il servizio che proponiamo con questa
relazione progettuale si configura secondo
modalità che assicurino i più elevati livelli
di flessibilità; tratto, questo rapportabile
tanto
all’organizzazione
del
servizio,
quanto alla predisposizione e realizzazione
dei
singoli
progetti
personalizzati
individuali. Sotto quest’ultimo profilo
ricordiamo l’adozione di una metodologia
Progetto del 12.09.2014 - pagina 9 di 20
-medico distrettuale del
P.U.A.
-assistente sociale del
P.U.A.
- MMG/PLS dell’utente
- assistente sociale del
Comune di residenza
dell’utente
- infermiere
professionale della ASL
- medici specialisti messi
a disposizione dalla ASL
in relazione al bisogno
specifico dell’utente
(geriatra, neurologo,
fisiatra, ecc…)
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
di progettazione dell’intervento (§ 1.3) che fondandosi sulla personalizzazione, l’individualizzazione e la dinamicità del progetto, permette di
adattare l’intervento alle esigenze e alle caratteristiche specifiche di ciascun utente preso in carico, anche nel momento in cui, a seguito della costante
attività di monitoraggio e valutazione, risulti necessario l’adeguamento del Piano Personalizzato alle mutate condizioni dell’utente. In relazione alla
flessibilità dell’organizzazione, che viene garantita da congrue azioni di coordinamento, essa traspare anche nella gestione dei casi urgenti, in
relazione ai quali viene predisposto e realizzato un iter procedurale semplificato, in grado di fronteggiare situazioni indifferibili e/o particolari, in cui
le condizioni dell’utente sono tali per cui la sua salute rischia di essere compromessa da eventuali ritardi nella Valutazione Multidimensionale e
nell’attuazione degli interventi. La procedura, in questi casi, prevede che, nel momento in cui perviene la segnalazione del caso o la richiesta di
accesso al I° livello del P.U.A., l’operatore incaricato compili la scheda di primo contatto, acquisisca tutta la documentazione necessaria da inviare ai
servizi territorialmente competenti, i quali, in stretto raccordo con l’utente e la famiglia o il care giver, predispongono un Piano di intervento
provvisorio e all’attuazione degli interventi nel tempo massimo di 48 ore dalla segnalazione. Successivamente, viene attivata la U.V.T. con l’invio
del caso da sottoporre alla Valutazione Multidimensionale, affinché il Piano personalizzato sia predisposto entro i successivi 5 giorni.
Gli strumenti tecnico professionali impiegati per la realizzazione del servizio sono i seguenti:

scheda di segnalazione e di contatto (per l’analisi del bisogno)

scheda di registrazione e cartella utente (contenente tutti i dati e le informazioni dell’utente)

scheda sanitaria e sociale (per la valutazione e la definizione del bisogno)

scheda di richiesta di intervento (per l’invio alla U.V.T.)

scheda di verbale della U.V.T. con allegate le relazioni di valutazione (per la Valutazione Multidimensionale e la predisposizione del Piano
Personalizzato)

scheda di invio ai servizi identificati come competenti sul territorio (Piano Personalizzato e Piano Operativo)
Questi strumenti verranno elaborati e predisposti dall’équipe P.U.A. – U.V.T. e condivisi con gli operatori dei servizi territoriali.
Progetto del 12.09.2014 - pagina 10 di 20
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
FORMAZIONE
Le innovazioni in atto nel sistema dei servizi alla persona, sotto il profilo organizzativo e gestionale, che vedono livelli di integrazione sempre più
complessi, la varietà dei problemi cui il P.U.A. è chiamato a rispondere, la vastità e la varietà del territorio cui il servizio si riferisce, rendono
necessaria la programmazione di interventi formativi continui tesi a incrementare le conoscenze, le competenze e le abilità degli operatori impiegati.
La formazione continua, accompagnata ad incontri mensili di supervisione clinica, rappresenta un modello congruo ed efficace per accrescere le
conoscenze necessarie a far fronte alla complessità del servizio, a sostenere e incrementare le competenze tecnico – professionali, a contrastare
modalità routinarie di intervento, promuovendo processi di riflessione critica sul proprio lavoro e la ricerca responsabile di nuove modalità operative.
Inoltre, la formazione condivisa con gli altri attori attivi nell’ambito del P.U.A., prevista dal piano sotto esposto, completa il quadro dell’azione
formativa programmata annualmente in stretta collaborazione con gli altri attori coinvolti. Condividere momenti formativi, nella nostra esperienza,
significa consentire a tutti gli operatori di elaborare protocolli operativi capaci di rispondere alle quotidiane situazioni di complessità in modo
unitario e sistematico e allo stesso tempo garantire dinamismo e flessibilità nel processo di erogazione del servizio. Gli obiettivi, cui il piano
formativo esporto nella tabella sottostante è chiamato a raggiungere, possono essere così sintetizzati:
-
Consentire agli operatori di acquisire conoscenze aggiornate in ordine ai mutamenti in atto nel sistema dei servizi sociali, sanitari e socio
sanitari, sotto il profilo giuridico, istituzionale, amministrativo, evidenziando le connessioni critiche tra i diversi sistemi;
-
Promuovere conoscenze multidisciplinari, in ordine ai fenomeni sociali di maggiore interesse per i servizi dell’area della non
autosufficienza;
-
Rafforzare abilità tecnico – professionali, in ordine al lavoro con le persone, i gruppi, la comunità;
-
Favorire l’acquisizione di competenze per lo svolgimento di funzioni di programmazione, progettazione e valutazione;
-
Condividere conoscenze e abilità nella valutazione della qualità degli interventi e dei servizi in tutto l’ambito del Plus Area Ovest;
-
Acquisire conoscenze a abilità per il monitoraggio delle tendenze evolutive dei bisogni e della domanda sociale, finalizzate alla futura
pianificazione e programmazione dei servizi.
PIANO FORMATIVO TRIENNALE: 54 ORE TOTALI
1° annualità
Area giuridico - amministrativa
Programmazione e gestione integrata delle prestazioni e dei servizi del P.U.A. – 4 ore
Area del management
Programmazione, progettazione e valutazione dei servizi e degli interventi - 4 ore
Progettazione individualizzata, valutazione del bisogno e valutazione ICF – 12 ore
Area metodologico professionale
Analisi qualitativa e quantitativa attraverso l’uso di strumenti informatici – 8 ore
2° annualità
Area giuridico - amministrativa
Programmazione e gestione integrata delle prestazioni e dei servizi del P.U.A (aggiornamento). – 2 ore
Area metodologico professionale
Strumenti metodologici per la conoscenza dei problemi della persona, individuazione e lavoro con le
risorse della persona, della famiglia, del sistema dei servizi – 4 ore
Progettazione individualizzata e raccordo con le reti familiari e sociali – 4 ore
Il lavoro con gli immigrati – 8 ore
3° annualità
Area metodologico professionale
Tecniche per il colloquio professionale (aggiornamento). – 4 ore
Dimensione etica e segreto professionale (aggiornamento). – 4 ore
Destinatari della formazione
Operatori
Altri attori del
P.U.A.
Distretto/Plus
SUPERVISIONE OPERATORI DA PARTE DI UNO PSICOLOGO ESPERTO: L’attuale complessità e la pluralità di soggetti operativi nel
distretto socio sanitario e nel Plus Area Ovest, la considerazione della complessità dei temi e delle situazioni affrontate dalle assistenti sociali in
Progetto del 12.09.2014 - pagina 11 di 20
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
questo servizio, impongono alla Adest di proporre la supervisione degli operatori grazie all’intervento dello psicologo esperto della ditta. Con il
termine supervisione si indica il processo di riflessione critica sugli aspetti metodologici, relazionali, emotivi ed organizzativi dell’intervento
dell’assistente sociale, attuato con la guida di uno psicologo esperto. La supervisione è un modo di pensare l’azione professionale per analizzare con
lucidità affettiva sia la dimensione emotiva, sia la dimensione metodologica dell’intervento, per ricollocarla in una dimensione di equilibrio tra
razionalità ed emozione, tra capacità riflessiva e azione. La supervisione, attuata in gruppo, consente di creare un sistema riflessivo, capace di dare
risposte alle domande che le assistenti sociali si pongono rispetto al lavoro svolto e ai risultati ottenuti. Il processo di supervisione ha l’obiettivo di
potenziare progressivamente la capacità degli operatori per finalizzarle alla qualità del processo di aiuto e del progetto e di migliorare la capacità di
valutare i cambiamenti che, nel tempo, si manifestano nell’agire quotidiano. Ovviamente, tale azione è preventiva rispetto al rischio di burn out e
all’esaurimento delle motivazioni degli operatori, sia rispetto agli interventi rivolti alla persona, sia a prendere parte attiva nella vita organizzativa.
Durante gli incontri mensili, della durata di circa un’ora ciascuno, compito fondamentale del supervisore è aiutare le assistenti sociali a crescere:
-
Sul piano della rielaborazione dell’esperienza professionale;
-
Sul piano della capacità di lavorare in gruppo e, più in generale, di ricomporre differenze;
-
Sul piano relazionale: ossia sul riconoscimento e governo delle emozioni per fare un uso di sé finalizzato alla professione;
-
Sul piano organizzativo – istituzionale, sulla capacità di raggiungere i risultati predefiniti dal sistema complesso per il quale si agisce.
INTERAZIONE E INTEGRAZIONE CON LA RETE
MODALITÀ DI INTERAZIONE CON I SERVIZI SANITARI DELL’AMBITO
PROCESSO
Pubblicizzazione del servizio
Avvicinamento dei servizi ai
cittadini
Accesso
Accettazione
Inquadramento
Programmazione
Raccolta dati sui problemi,
domanda, risposte erogate;
Produzione di strumenti
condivisi;
Monitoraggio e valutazione
condivisa
Trasferimento
Fine presa in carico
METODOLOGIA
Presentazione dello sportello e del suo funzionamento
attraverso un seminario in cinque comuni del
Distretto/Plus, la distribuzione di una brochure
informativa e di una carta dei servizi, la messa in rete di
una pagina/sito web
Espressione da parte degli interessati nel fabbisogno
attraverso una scheda di rilevazione
Prima valutazione del bisogno da parte dell’assistente
sociale del secondo front office, apertura di una scheda
personale da inviare all’UVT
Bisogno semplice di natura sanitaria
Bisogno complesso di natura sanitaria
L’ UVT provvede a ad elaborare il PAI
Analisi quantitativa e qualitativa di indicatori definiti;
Costruzione banca dati;
Attivazione scambi e confronti con enti e specialisti;
Il coordinatore P.U.A. raccoglie i dati derivanti dal
monitoraggio dal tutti gli attori coinvolti e li compone in
un unico documento
Il coordinatore P.U.A. indice una riunione di valutazione
partecipata a tutti gli operatori coinvolti
In caso di ricovero il PAI viene sospeso per poter essere
riattivato in seguito a modifiche delle condizioni
dell’utente. il coordinatore P.U.A. raccoglie i dati/report
e li compone in un unico documento
in caso di raggiungimento degli obiettivi previsti nel PAI
o di cessazione del bisogno il coordinatore P.U.A. chiude
il progetto
Progetto del 12.09.2014 - pagina 12 di 20
INTEGRAZIONE CON I SERVIZI SANITARI
Riunione per la realizzazione della pagina web/sito web,
della brochure e dei seminari informativi
Immissione della scheda di rilevazione nel sistema
informativo P.U.A.
Immissione della scheda personale nel sistema
informativo P.U.A. e invio di una comunicazione di
accettazione scritta alla ASL
Invio al servizio sanitario competente
Invio all’UVT
Riunioni di equipe/UVT
Immissione del PAI nel sistema informativo P.U.A.
Analisi e valutazione partecipata semestrale dei report di
servizio, del registro degli accessi, delle statistiche sui
bisogni emersi nel territorio.
Invio dei dati e degli appuntamenti per la valutazione
partecipata del singolo PAI/caso
Immissione dei dati nel sistema informativo P.U.A.
Immissione del report nel sistema informativo P.U.A.
Chiusura della pratica nel sistema informativo P.U.A.
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
MODALITÀ DI INTERAZIONE CON I COMUNI DELL’AMBITO
PROCESSO
Pubblicizzazione del servizio
Avvicinamento dei servizi ai
cittadini
Accesso
Accettazione
INTEGRAZIONE CON I SERVIZI SOCIALI
COMUNALI (SSC)
METODOLOGIA
Presentazione dello sportello e del suo funzionamento
attraverso un seminario in cinque comuni del
Distretto/Plus, la distribuzione di una brochure
informativa e di una carta dei servizi, la messa in rete di
una pagina/sito web
Espressione da parte degli interessati nel fabbisogno
attraverso una scheda di rilevazione
Prima valutazione del bisogno da parte dell’assistente
sociale del secondo front office, apertura di una scheda
personale da inviare all’UVT
Riunione per la realizzazione della carta dei servizi, della
pagina web/sito web, della brochure e dei seminari
informativi
Bisogno semplice di natura sociale
Inquadramento
Bisogno complesso di natura sociosanitaria
Programmazione
L’ UVT provvede a ad elaborare il PAI
Raccolta dati sui problemi,
domanda, risposte erogate;
Produzione di strumenti
condivisi;
Monitoraggio e valutazione
condivisa
Trasferimento
Fine presa in carico
Analisi quantitativa e qualitativa di indicatori definiti;
Costruzione banca dati;
Attivazione scambi e confronti con enti e specialisti;
Il coordinatore P.U.A. raccoglie i dati derivanti dal
monitoraggio dal tutti gli attori coinvolti e li compone in
un unico documento
Il coordinatore P.U.A. indice una riunione di valutazione
partecipata a tutti gli operatori coinvolti
In caso di ricovero il PAI viene sospeso per poter essere
riattivato in seguito a modifiche delle condizioni
dell’utente. il coordinatore P.U.A. raccoglie i dati/report
e li compone in un unico documento
in caso di raggiungimento degli obiettivi previsti nel PAI
o di cessazione del bisogno il coordinatore P.U.A. chiude
il progetto
Immissione della scheda di rilevazione nel sistema
informativo P.U.A.
Immissione della scheda personale nel sistema
informativo P.U.A. e invio di una comunicazione di
accettazione scritta al SSC
Invio al servizio sociale/ente competente (domiciliare,
residenziale, semiresidenziale)
Invio all’UVT
Riunioni di equipe/UVT
Immissione del PAI nel sistema informativo P.U.A.
Analisi e valutazione partecipata semestrale dei report di
servizio, del registro degli accessi, delle statistiche sui
bisogni emersi nel territorio.
Invio dei dati e degli appuntamenti per la valutazione
partecipata del singolo PAI/caso
Immissione dei dati nel sistema informativo P.U.A.
Immissione del report nel sistema informativo P.U.A.
Chiusura della pratica nel sistema informativo P.U.A.
MODALITÀ DI RELAZIONE CON IL COORDINAMENTO D’AMBITO E IL DISTRETTO SOCIO SANITARIO
Data la natura di un servizio come il P.U.A., un aspetto strategico nella realizzazione delle prestazione e delle attività è assunto dal rapporto di stretta
collaborazione tra Comuni e P.U.A., tra ASL e P.U.A. La dimensione sovra comunale, intersettoriale e integrata e la necessità di una forte sinergia
tra servizi, richiede accorgimenti organizzativi che consentano il funzionamento del P.U.A. in una reale dimensione unitaria, di valorizzazione delle
conoscenze e dei servizi disponibili nel territorio al fine di offrire una risposta complessiva e unitaria ai bisogni specifici degli utenti. Si ritiene
dunque utile proporre una sede di coordinamento periodica tra il Coordinatore del Plus, il Coordinatore Distrettuale, le referenti dei Servizi
Sociali Comunali e il Coordinatore P.U.A. Questa sede potrebbe riunirsi quattro volte nell’arco di una annualità secondo le seguenti finalità:
SEDE DI COORDINAMENTO P.U.A.
All’avvio del servizio
(nei primi 20 giorni dall’avvio del servizio)
Fase intermedia
(dopo i primi 3 mesi di attività)
Fase intermedia
(dopo i primi 7 mesi di attività)
Fase finale
(entro 11 mesi e prima della conclusione della prima
annualità)
Strumenti per il lavoro in rete saranno:
Progetto del 12.09.2014 - pagina 13 di 20
Verifica bisogni specifici del territorio, condivisione procedure operative,
definizione percorso di lavoro e predisposizione iniziativa di presentazione
e pubblicizzazione del servizio
Verifica del servizio, aggiornamento del percorso di lavoro, valutazione
esigenze emerse nei diversi territori
Verifica del servizio, aggiornamento del percorso di lavoro, valutazione
esigenze emerse nei diversi territori
Confronto sulle attività, valutazione dell’andamento del servizio; confronto
sul piano di lavoro per la seconda annualità
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
-
riunioni tra coordinatori Plus, Distretto Sanitario e P.U.A.: per la discussione, il confronto e l’analisi congiunta, per la definizione e
condivisione delle priorità, per il rispetto agli obiettivi progettuali e delle azioni da intraprendere;
-
documentazione e reporting: attraverso la costante attività di documentazione e reporting sarà valutata l’efficacia e l’efficienza degli
interventi attuati e saranno congiuntamente programmate le attività/prestazione previste per il servizio.
COMUNICAZIONE CON LA RETE TERRITORIALE
SISTEMA DI COMUNICAZIONE CON I VARI ENTI E RAPIDITA’ NELLA TRASMISSIONE DEI DATI
Nel territorio di riferimento sono attivi due sistemi informativi, uno proprio dell’area sociale e uno del sistema sanitario. Il sistema proposto dalla
Adest, già noto e in uso nel Plus Area Ovest, è finalizzato alla cooperazione e all’integrazione dei questi sistemi informativi e si basa su un
linguaggio comune tale da consentire l’interscambio informativo tra i sistemi e l’accesso ai dati anche da parte dei Servizi Sociali Comunali che non
hanno in dotazione nessun sistema informativo.
L’implementazione del sistema informativo P.U.A. è preceduto da una progettualità preliminare che mira a ottenere un univoco sistema di
classificazione e definizione delle prestazioni erogate e da una omogenea modalità di raccolta dei dati e di conferimento degli stessi al sistema
informativo sanitario. Una volta implementato il sistema sarà possibile creare un record individuale che accumuli la storia clinica ed assistenziale di
ciascun individuo; inoltre, si provvederà alla creazione di flussi informativi che rilevano l’assistenza territoriale sociosanitaria nelle seguenti macro
aree di intervento:
1)
Dipendenza da sostanze stupefacenti: consente di monitorare l’attività dei servizi, con analisi del volume di prestazioni e valutazioni sulle
caratteristiche dell’utenza e sul pattern di trattamento, di valutare il grado di efficienza e di utilizzo delle risorse ed elaborare i relativi
indicatori;
2)
Assistenza domiciliare: rileva le informazioni relative agli interventi sanitari e socio – sanitari erogati in maniera programmata nell’ambito
ADI e SAD e in particolare: presa in carico, valutazione multidimensionale dell’assistito, definizione del piano di assistenza individuale,
individuazione del responsabile e del Medico di Medicina Generale (MMG) o del Pediatra di Libera Scelta (PLS), o del medico
competente afferente al distretto/ASL ;
3)
Assistenza residenziale e semi residenziale per i soggetti non autosufficienti: rileva le informazioni relative alle prestazioni erogate
nell’ambito dell’Assistenza residenziale e semiresidenziale;
4)
Salute mentale: rileva le informazioni relative agli interventi sanitari e socio – sanitari rivolti ai sofferenti mentali e alle loro famiglie.
 La
rilevazione della componente sociale propria del P.U.A. è possibile attraverso l’attivazione della MODALITA’ DI
COLLOQUIO TRA I SISTEMI INFORMATIVI SOCIALE (PLUS) E SANITARIO (ASL).
Il sistema prevede la rilevazione dei dati anche a livello comunale e distrettuale ai fini di una compiuta analisi dei bisogni, per fornire informazioni
sulla spesa, sulla programmazione, sulla gestione e sulla valutazione delle politiche e dei servizi sociali.
Infine, il sistema informativo si avvale della CARTELLA SOCIALE INFORMATIZZATA, al fine di consentire a tutti gli attori del sistema di
ottenere informazioni immediate e sempre aggiornate sul PIANO INDIVIDUALIZZATO e sull’erogazione dei servizi/prestazioni sia in ambito
sociale che sanitario o sociosanitario. Il flusso delle comunicazioni può essere così schematizzato:
Tipo di informazione
Valutazione del bisogno
Scheda di contatto
Responsabile
trasmissione
Assistente sociale
primo front - office
Assistente sociale
primo front - office
Progetto del 12.09.2014 - pagina 14 di 20
Da trasferire a
Assistente sociale secondo front office
Assistente sociale comunale/MMG e PLS
Operatore sanitario competente
Assistente sociale secondo front office
Assistente sociale comunale/MMG e PLS
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Operatore sanitario competente
Come e quando
Immissione immediata della
valutazione
nel
sistema
informativo P.U.A.
Immissione
immediata
nel
sistema informativo P.U.A.
Plus Area Ovest – Servizio sociosanitario integrato denominato “P.U.A.”
Punto Unico di Accesso del Plus Area O vest
presso il Distretto sociosanitario di Assemini
Attivazione percorso
Valutazione
Multidimensionale
Calendarizzazione degli
incontri dell’UVT
Assistente sociale secondo
front office
Assistente sociale comunale
Operatore sanitario competente
Coordinatore P.U.A.
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Operatori sociali e sanitari coinvolti
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Operatori sociali e sanitari coinvolti
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Assistente sociale comunale/MMG e PLS
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Assistente sociale comunale/MMG e PLS
Coordinatori di servizio (Direttore del
Distretto e Direttore del Plus Area Ovest)
Assistente sociale comunale/MMG e PLS
Convocazione dell’UVT
Comunicazione esito
conclusivo del procedimento
UVT
PAI Piano assistenziale
individualizzato
Monitoraggio e valutazione
PROPOSTA
Funzione di coordinamento
del P.U.A.
Numero verde
Sito internet
Comunicazioni telefoniche e
mail entro una settimana
primo contatto
Comunicazioni telefoniche e
mail entro una settimana
primo contatto
Comunicazioni telefoniche e
mail entro una settimana
primo contatto
Immissione
immediata
sistema informativo P.U.A.
via
dal
Immissione
immediata
sistema informativo P.U.A.
nel
Immissione
immediata
sistema informativo P.U.A.
nel
via
dal
via
dal
nel
PROPOSTE MIGLIORATIVE
DESCRIZIONE
1 ora settimanale per tutta la durata dell’appalto per l’espletamento delle funzioni di
coordinamento come previsto nella relazione progettuale. 117 ore totali
Attivazione di un numero verde di accesso completamente gratuito per l’utente che fornisce le
informazioni necessarie per sapere dove andare, cosa serve, come fare per usufruire dei servizi
sanitari e socio-sanitari erogati. Totale 36 mesi di servizio
Elaborazione e messa in rete di un sito internet dedicato al P.U.A. tale da raccogliere e divulgare
tutte le informazioni sul servizio
Progetto del 12.09.2014 - pagina 15 di 20

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