Il ruolo dell’Infermiere nella gestione del paziente sottoposto a ventilazione meccanica Sonia Santolini 1 Verifiche e controlli PRIMA DELL’USO • • • • • Corretta connessione a rete anche quando questo non è in uso per permettere alle batterie di ricaricarsi Corretta connessione ai gas: spine e manometri Corretto montaggio del circuito interno (se presente) Presenza dell’umidificatore Eseguire il controllo funzionale prima di collegare il paziente al VPO: vedi manuale d’uso Sonia Santolini 2 1 Verifiche e controlli DURANTE L’USO • Ascoltare attentamente le consegne verbali • Leggere attentamente le consegne scritte: corrispondenza • Controllare la presenza e la funzionalità del materiale per l’ intubazione • Controllare il materiale e la funzionalità del sistema d’aspirazione • Controllare il materiale per tracheotomia • Corretto montaggio del circuito interno • Corretto montaggio del circuito esterno Sonia Santolini 3 Verifiche e controlli DURANTE L’USO • • • • • • • • • Tipo di ventilazione (terapia medica/consegne orali/consegne infermieristiche/grafica infermieristica) Concentrazione di ossigeno Corretta impostazione allarme inferiore e superiore della concentrazione di ossigeno Corretta impostazione della frequenza respiratoria e rispettiva corrispondenza con quella misurata e/o visualizzata sul VPO Valore della PEEP e rispettiva corrispondenza con quella misurata e/o visualizzata sul VPO Valore di supporto di pressione e rispettiva corrispondenza con quella misurata e/o visualizzata sul VPO Corretta impostazione “ALLARME LIMITE SUPERIORE DI PRESSIONE” Valore del volume minuto impostato e rispettiva corrispondenza con quella misurata e/o visualizzata sul VPO Corretta impostazione dell’allarme di limite inferiore e superiore del volume minuto espirato Sonia Santolini 4 2 Verifiche e controlli DURANTE L’USO • Monitorare: Ecg, FC, FR, PCO2, espansione toracica, dinamica respiratoria, colorito cutaneo, EGA • Sorvegliare in modo costante il corretto funzionamento del VPO Sonia Santolini 5 Verifiche e controlli DOPO L’USO • Rimuovere il circuito esterno • Eliminare nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo il materiale monouso • Portare in sala sterilizzazione il materiale da riprocessare • Pulire con panno umido di detergente le superfici esterne del VPO Sonia Santolini 6 3 Buone pratiche infermieristiche dell’apparato respiratorio Gestione del circuito del ventilatore polmonare Corretta umidificazione Aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali Igiene del cavo orale Gestione della protesi respiratoria Monitoraggio della cuffia Medicazione della tracheotomia Gestione della tracheotomia e tracheostomia Sonia Santolini 7 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Circuito esterno e accessori : frequenza di cambio • • • • Quando visibilmente sporco In caso di malfunzionamento meccanico Ad ogni nuovo paziente Su indicazione del produttore • Se riutilizzabili (es. circuito di silicone, raccordi unidirezionali) pulire e sottoporre a sterilizzazione secondo le indicazioni del produttore • Se monouso smaltire nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo Sonia Santolini 8 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 4 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Circuito interno: frequenza di trattamento ! Non sterilizzare o disinfettare di routine ! Se contaminato riprocessare secondo indicazioni ditta produttrice ! Proteggere la parte interna del ventilatore meccanico tramite l’applicazione di un filtro antimicrobico da sostituire secondo le indicazioni del produttore ! Controllare la presenza di condensa ed eventualmente sostituire il filtro antimicrobico Sonia Santolini 9 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Nebulizzazione di farmaci in un paziente ventilato meccanicamente • • • • • Utilizzare solo liquidi sterili e somministrarli in modo asettico Quando possibile utilizzare fiale monodose I farmaci multidose vanno manipolati, somministrati e conservati in accordo con le indicazioni del produttore Sostituire l’intero sistema quando: • visibilmente sporco • malfunzionante • nuovo paziente • indicazioni del produttore Il dispositivo durante l’uso sullo stesso paziente, tra un trattamento e l’altro, deve essere mantenuto pulito con acqua sterile, asciugato con garze sterili e conservato al riparo da polvere e probabili contaminazioni esterne Al termine del trattamento: • Il dispositivo monouso deve essere eliminato nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo • Il dispositivo riutilizzabile deve essere pulito e sottoposto ad un processo di sterilizzazione secondo le indicazioni del produttore Sonia Santolini 10 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 5 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Umidificazione delle vie aeree: passiva o attiva? Questione controversa Dodek P. et al. (“Evidence Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator associated Pneumonia”, 2004): raccomanda l’uso di scambiatori di calore e umidità in pazienti che non abbiano controindicazioni (come emottisi o che necessitino di un’elevata ventilazione/minuto) AARC ( “Care of the Ventilator Circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia”, 2003) e CDC ( Guideline for preventing health care associated pneumonia”, 2003) : nessuna raccomandazione avalla l’uso generico e preferenziale degli scambiatori di calore e umidità ATS (American Thoracic Society, “ Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated and healthcare associated pneumonia, 2004) non raccomanda gli umidificatori passivi come strumento di prevenzione della VAP Sonia Santolini 11 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Umidificatori passivi Dispositivi medici monouso dotati di membrane-filtro che permettono lo scambio di calore e umidità del respiro del paziente: ! igrofobici ! igroscopici ! misti Frequenza di sostituzione: questione controversa Suggerimenti Sostituire gli scambiatori di calore e umidità quando: • visibilmente sporchi • malfunzionamento meccanico • indicazioni del produttore Smaltire nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo Sonia Santolini 12 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 6 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Dispositivi elettromedicali dotati di sistema con piastra riscaldante che aumenta la temperatura dell’acqua generando vapore I gas inspirati si saturano di vapore acqueo alla temperatura impostata per sfioramento della superficie dell’acqua Umidificatori attivi ! Usare solo acqua sterile per riempire gli umidificatori ! Sostituire gli accessori (es. sensori di temperatura) quando: • contaminati • malfunzionanti • ad ogni nuovo paziente ! Sottoporre ad un processo di sterilizzazione seguendo le indicazioni della casa produttrice Sonia Santolini 13 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Rimozione della condensa " Drenare periodicamente " Non far refluire in direzione del paziente e o dell’umidificatore " Eliminare la condensa nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo " Non contaminare i contenitore raccogli-condensa, le superfici, le suppellettili Non svuotare la condensa su: • teli • arcelle • contenitori dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo • pavimento • lavandino Sonia Santolini 14 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 7 Gestione del circuito del ventilatore polmonare Ventilazione non invasiva: trattamento dispositivi La letteratura di riferimento non fornisce indicazione specifica Il dispositivo durante l’uso sullo stesso paziente, tra un trattamento e l’altro, deve essere mantenuto pulito con soluzione detergente, risciacquato con acqua sterile, asciugato con garze e conservato al riparo da polvere e probabili contaminazioni esterne Al termine del trattamento: Il dispositivo monouso, deve essere eliminato nel contenitore dei rifiuti pericolosi a rischio infettivo Il dispositivo riutilizzabile deve essere pulito e sottoposto ad un processo di sterilizzazione secondo le indicazioni del produttore Avvertenza Le soluzioni disinfettanti per la detersione possono danneggiare il dispositivo ed emanare esalazioni; pertanto occorre consultare la scheda tecnica Sonia Santolini 15 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali • • • • • • • • • • • Valutare la necessità Controllare il paziente durante e dopo la procedura Incoraggiare il paziente a tossire e ad espettorare autonomamente se è in grado Non instillare la soluzione fisiologica allo 0,9% prima di aspirare Utilizzare tecniche asettiche Misura: non deve occupare più della metà del diametro interno della via respiratoria artificiale Durata: inferiore ai 10-15 secondi Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione Iperossigenare + iperinsufflazione Utilizzare il ventilatore per fornire l’iperventilazione + iperossigenazione prima di aspirare al fine di ridurre le alterazioni emodinamiche Pianificare gli interventi di aspirazione soprattutto nei paziente con emodinamica instabile, effettuare gli interventi con intervalli di almeno 10 minuti “Suctioning Adults With an Artificial Airway” A Systematic review. The Joanna Briggs Insititute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000 Sonia Santolini 16 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 8 Aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali Manca il supporto di adeguate evidenze cliniche Tecnica asettica L’aspirazione viene effettuata in un ambiente “non sterile” L’obiettivo: non portare microrganismi dall’esterno; pertanto occorre un sondino sterile, una pratica comportamentale asettica e un paio di guanti sterili o puliti Tipologia di guanto Guanti puliti: se viene garantito un buon livello di pulizia (Panel favorevole) Guanti sterili se sono presenti difficoltà nel garantire il livello di pulizia dei guanti puliti Tipologia di sistema: chiuso o aperto Entrambi i sistemi hanno vantaggi e svantaggi per il paziente sia dal punto di vista clinico che del rischio infettivo Sonia Santolini 17 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali Drenaggio delle secrezioni subglottiche Aspirazione orale o nasale Fortemente consigliata ! ! ! ! Evita il ristagno delle secrezioni tra il tubo e la zona sopra la cuffia del tubo/cannula endotracheale Utilizzare catetere sterile per ogni aspirazione Se il catetere deve essere riutilizzato nell’ambito della singola aspirazione tracheale usare solo liquidi sterili per rimuovere le secrezioni dal catetere di aspirazione Prendere in considerazione l’apposito dispositivo medico (tubo/cannula endotracheale) con seconda via per l’aspirazione delle secrezioni da collegare al sistema di aspirazione Sonia Santolini 18 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 9 Igiene del cavo orale La letteratura di riferimento non fornisce indicazione specifica Articoli: suggeriscono di effettuare una scrupolosa osservazione delle condizioni igieniche del cavo orale Alterazioni iatrogene delle funzioni fisiologiche del cavo orale • Xerostomia: ridotto flusso salivare , mucosa asciutta ed eritematosa con perdita delle papille, lobulata o fessurata • Labbra asciutte e screpolate • Presenza di residui organici • Immunodepressione e alterazione della normale flora microbica: placche biancastre e flogosi associate a infezione da Candida Albicans, ulcere erpetiche, alitosi ecc. Sonia Santolini 19 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Igiene del cavo orale Modalità e frequenza • Spazzolare i denti con uno spazzolino pediatrico • Spazzolare la lingua con spazzolino o puliscilingua • Ogni 12 ore e tutte le volte che è necessario Soluzioni antisettiche consigliate: • Clorexidina gluconato • Bicarbonato di sodio e perossido di idrogeno Trattamenti umidificanti Acqua minerale, soluzione fisiologica, saliva artificiale, gel umidificante, balsamo per labbra trattamento preferenziale in caso di xerostomia Stimolanti salivari e tamponi umidificanti consentono l’umidificazione delle mucose ma non svolgono alcun ruolo nella rimozione della placca e nell’igiene del cavo orale Sonia Santolini 20 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 10 Igiene del cavo orale • Osservazione condizione di salute del cavo orale • Registrare nella documentazione clinico assistenziale • Segnalare al medico per la diagnosi clinica e l’eventuale prescrizione terapeutica • La consulenza odontoiatrica/igienista dentale: può determinare un miglioramento delle condizioni del paziente (no evidenze adeguate) • Strumento di supporto: Scheda di valutazione del cavo orale per valutare precocemente le condizioni di salute Sonia Santolini 21 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Igiene del cavo orale Flow chart per la valutazione dell’igiene del cavo orale Inizio La bocca è in salute? (mucose intatte, pulita, si Pulizia standard del cavo orale umida e libera da dolore) no Sono presenti ulcerazioni? Intensificare la pulizia standard del cavo orale. Sciacqui con colluttorio a base di clorexidina e riferire al medico se persistono le lesioni. si si La lingua, i denti o la mucosa hanno un rivestimento? si no La bocca è asciutta? Intensificare la pulizia standard del cavo orale. Riferire al medico e praticare il trattamento prescritto. no Intensificare la pulizia standard del cavo orale. Pulire la lingua e i denti con un colluttorio a base di clorexidina . si Intensificare la pulizia standard del cavo orale; valutare la causa es. disidratazione, infezione. Considerare l’opportunità di saliva a rtificiale, Provvedere al confort umidificando la bocca e le labbra no La bocca è dolorosa? E’ presente una infezione da candida? si Valutare con il medico l’opportunità di analgesici topici, valut are eventuali protesi dentali mal adattate e il deperimento dentale, Considerare l’eventuale presenza di una infezione. In caso di trattamento radioterapico o chemioterapico attenersi ai relativi protocolli di trattamento.* Sonia Santolini 22 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 11 •Data •Mucose Gengive •0 = gengive rosee e umide •1 = arrossamento a edema o da radiazione •2 = ulcerazione, sanguinamento •Confort •0 = confort; •1 = scarso confort; •2 = dolore Scheda per la valutazione dell’igiene del cavo orale •Labbra Angoli Bocca •0 = liscie, rose, umide; •1= Asciutto, ……; •2 = ulcerazione, sanguinamento; •3 = herpes simplex; •Infezione Candida •0 = no, 1 = si •Lingua •0= rosa e umida; •1 = patina, rivestimento??; •2 = bolle, …..; •Denti Protesi •0 = puliti, senza residui organici; •1= denti c •2 = residui organici , •3 = carie Score = 0 - protocollo standard per la cura del cavo orale Score > 0 - protocollo standard per la cura della bocca + interventi individuali e specifici in base alle eventuali prescrizioni mediche. •Saliva Umidificazione Bocca •0 = umidificata; •1= •2 =Assenza/ Bocca Asciutta •Masticazione Deglutizione •0 = normale; •1= impossibilità a fare una dieta normale; •2= impossibilità a fare una dieta liquida; •3= impossibilità a deglutire liquidi; •4 = impossibilità a deglutire la saliva Sonia Santolini 23 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 Gestione della tracheotomia/tracheostomia • • • • • • • • • Non applicare di routine antimicrobici topici Non eseguire la medicazione cadenze predefinite Detergere la zona peristomale con soluzione distillata o soluzione fisiologica sterile e tamponi non “abrasivi” (TNT) ed applicare una medicazione sterile Eseguire l’antisepsi della zona peristomale solo se presente soluzione di continuo della cute o segni di infezione con cloroderivato o soluzione a base di iodio povidone al 10% su base acquosa ed applicare una medicazione sterile Controllare posizione del circuito del ventilatore meccanico (se presente): evitare le trazioni che possono causare lesioni a carico della mucosa tracheale e dello stoma Controllare pressione della cuffia (se presente) Per la pulizia della controcannula utilizzare soluzione distillata o soluzione fisiologica sterile e scovolino sterile se questa viene riposizionata Preferire controcannula sterile La controcannula riutilizzabile sporca deve essere pulita e sottoposta a sterilizzazione prime dell’utilizzo su un altro paziente Sonia Santolini 24 Buone Pratiche infermieristiche per la prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia intensiva R.E.R. 2007 12
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