Domanda di ammissione (file 548 Kb)

M_D GCIV 0069075 27-10-2014
Master in Scienze Comportamentali e Amministrazioni Pubbliche
(SCAP)
DOMANDA DI AMMISSIONE
La domanda di ammissione va compilata e presentata entro il 30 novembre 2014 via e-mail
(scannerizzata in pdf) all’indirizzo [email protected] oppure via posta ordinaria all’indirizzo della LUISS
School of European Political Economy:
LUISS School of European Political Economy
Via di Villa Emiliani, 14
00197 Roma, Italia
E-mail: [email protected]
Per informazioni aggiuntive si fa riferimento al bando pubblicato sui siti Web della SEP - LUISS
School of European Political Economy e della SNA – Scuola Nazionale dell’Amministrazione
http://sep.luiss.it/masters-degrees/master-public-administration-economics-and-organizationalbehavioral-science
http://sna.gov.it/?id=757
Dichiarazione
Ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, dichiaro che le informazioni da me fornite sono corrette
e corrispondono a verità. Dichiaro, inoltre, di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci o
non completamente vere, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice
penale e delle leggi speciali vigenti in materia, e di essere consapevole che l'Università LUISS Guido
Carli verificherà le informazioni da me fornite. A norma del T.U.R.D. 31 agosto 1933 n. 1592 art.
142, dichiaro di non essere contemporaneamente iscritto ad altre Università o ad altri Istituti di
Istruzione Superiore o ad altri Dipartimenti o Scuole dell'Università LUISS Guido Carli o a diversi
Corsi di Laurea o diplomi dell'Università LUISS Guido Carli.
Ai sensi del D.L. 1996/03 acconsento all'utilizzo e al trattamento dei miei dati personali.
Cognome/Nome:__________________________________________________________________
Data:_____________________
Firma:________________________________________
Master di II livello in Scienze comportamentali e Amministrazioni Pubbliche (SCAP)
LUISS School of European Political Economy
T +39 06 8522 5091
Via di Villa Emiliani, 14 – 00197 Roma
Web site: sep.luiss.it
Digitally signed by MASSARUTI
MARINA
Date: 2014.10.27 13:27:20 CET
F +39 06 8522 5056
DOMANDA DI AMMISSIONE
Anno accademico 2014/2015
RICHIESTA ESONERO
A TITOLO ONEROSO
INFORMAZIONI PERSONALI
Nome:
Cognome:
Sesso:
Maschio □
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
Femmina □
Luogo di nascita (città/nazione):
Cittadinanza:
Nazione di residenza:
Codice fiscale:
INDIRIZZO DI RESIDENZA
Via:
Codice postale:
Città:
Provincia:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
Indirizzo E-mail 1 (preferito):
Indirizzo E-mail 2:
INDIRIZZO DI CONTATTO (SE DIVERSO DAL PRECEDENTE)
Via:
Codice postale:
Città:
Provincia:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
PERCORSO UNIVERSITARIO
Laurea Triennale:
Laurea magistrale/Master:
Inizio (mm/aaaa):
Termine (mm/aaaa):
Università:
Nazione:
Data:_____________________
Firma:________________________________________
LUISS School of European Political Economy
T +39 06 8522 5091
Via di Villa Emiliani, 14 – 00197 Roma
Web site: sep.luiss.it
F +39 06 8522 5056

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