AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE ROMA G PARM - 2014 PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT ASL ROMA G INDICE 1. PREMESSA 1.1. Contesto organizzativo 1.2. Descrizione degli eventi/sinistri nell’ultimo triennio 1.3. Descrizione della posizione assicurativa pag. pag. pag. pag. 2 2 5 6 2. SCOPO pag. 6 3. OBIETTIVI STRATEGICI pag. 7 4. STRUMENTI pag. 8 5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ pag. 9 6. AZIONI E INDICATORI pag. 10 7. MODALITÀ DI DIFFUSIONE pag. 14 1. PREMESSA Negli ultimi anni i temi legati alla sicurezza del paziente e in particolare alla gestione del rischio clinico hanno assunto particolare rilevanza a livello nazionale ed internazionale. Il motivo di tale rilevanza sta in primo luogo nelle urgenti implicazioni di ordine etico e deontologico. Tuttavia non di secondaria importanza sono le pesanti ricadute economiche e di immagine per i sistemi sanitari, tanto più in un periodo storico in cui i problemi del finanziamento dei sistemi sanitari sono divenuti critici per la tenuta dei bilanci regionali e nazionali. Il risk management in particolare nella sua accezione di clinical risk management, rappresenta un approccio al problema della sicurezza delle cure che, attraverso il coinvolgimento attivo di tutti gli attori del processo assistenziale, ha come obiettivo finale il miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e degli operatori. Si tratta di un obiettivo ambizioso, per raggiungere il quale da più parti si ritiene indispensabile una vera e propria rivoluzione culturale all’interno delle organizzazioni che erogano prestazioni sanitarie. Uno dei principali punti critici con cui confrontarsi appare infatti il persistere di una cultura della colpevolezza e dell’errore visto come colpa. Per rendere una organizzazione più sicura occorre invece considerare l’errore come fondamentale momento di apprendimento per i singoli e per l’organizzazione oltre valutarne anche i determinanti più lontani e sistemici. Appare inoltre opportuno sottolineare che qualsiasi intervento deve assolutamente tener conto della complessità delle organizzazioni sanitarie e che quindi i problemi legati al cambiamento organizzativo (a maggior ragione quando riguarda la “cultura” di un’organizzazione) non possono essere affrontati in termini meccanicistici. Senza una visione sistemica dei problemi (e delle soluzioni), è improbabile che il tessuto sociale dell’organizzazione riesca a dare un senso ai cambiamenti proposti, con il risultato di modificazioni non significative oppure non durature dei comportamenti di lavoro dei singoli e dei gruppi professionali. 1.1. Contesto organizzativo Il territorio della ASL Roma G (di seguito Azienda), comprende 70 Comuni divisi in sei Distretti Sanitari: Monterotondo, Guidonia, Tivoli, Subiaco, Palestrina e Colleferro, per una estensione di 1813,7 Km2. La popolazione residente nel territorio aziendale è di 481.788 cittadini (dato ISTAT al 1 gennaio 2013). I presidi ospedalieri pubblici (di seguito PO) sono cinque: Monterotondo, Tivoli, Subiaco, Palestrina e Colleferro. Nella Tabella 1 sono schematizzati i dati strutturali e di attività sintetici per l’azienda, mentre nella Tabella 2 sono riportati i dati di dettaglio dei singoli PO. 2 � TABELLA 1 – ASL ROMA G. DATI DI SINTESI1 DATI STRUTTURALI Estensione territoriale Distretti Sanitari Dipendenti3 1813,7 Km2 Monterotondo Guidonia Tivoli Subiaco Palestrina Colleferro 3.118 Posti letto ordinari 497,8 Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero Terapie Intensive 88 5 2 Popolazione residente2 481.788 Presidi Ospedalieri Pubblici Monterotondo Tivoli Subiaco Palestrina Colleferro Medicina Chirurgia SPDC Culle UTIC Terapie intensive Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero UTIC 214,3 215,2 21,6 27,2 9,7 9,7 2 16 2 DATI DI ATTIVITÀ Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 21.127 138.021 Branche specialistiche 33 DRG medici (ordinari) DRG neonato (ordinari) DRG medici (diurni) DRG neonato (diurni) 13.410 2.152 3.690 3 Numero ricoveri diurni Numero neonati Prestazioni ambulatoriali erogate da presidi pubblici DRG chirurgici (ordinari) DRG anomali (ordinari) DRG chirurgici (diurni) DRG anomali (diurni) 1 6.497 2.223 2.845.001 5.434 131 2.768 36 Ove non diversamente specificato i dati riportati sono tratti dai Rapporti SIO/SIAS/SIES 2013 curati dal Dott. Carlo De Luca 2 Dati ISTAT al 01/01/2013 3 Al 31/12/2013 3 � TABELLA 2 – ASL ROMA G. DATI DI DETTAGLIO4 P.O. “L. Parodi Delfino” COLLEFERRO Posti letto ordinari Medicina 55,1 Chirurgia 54,7 Culle 8,0 UTIC 4,0 121,8 Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 20,3 1 5.547 Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero ricoveri diurni Numero neonati 29.267 1 4 2.553 407 P.O. “SS. Gonfalone” MONTEROTONDO Posti letto ordinari 73,5 Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 6,0 1 2.538 Medicina 26,5 Chirurgia 37,0 Culle 10,0 Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero ricoveri diurni Numero neonati 22.467 NO 3 317 422 P.O. “Coniugi Bernardini” PALESTRINA Posti letto ordinari Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 77,5 19,0 1 3.877 Medicina 37,5 Chirurgia 36,0 Culle 4,0 Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero ricoveri diurni Numero neonati 36.223 4 NO 2 1.525 626 Ove non diversamente specificato i dati riportati sono tratti dai Rapporti SIO/SIAS/SIES 2013 curati dal Dott. Carlo De Luca 4 P.O. “A. Angelucci” SUBIACO Posti letto ordinari Medicina 32 Chirurgia 17,5 SPDC 10,0 Terapia intensiva 4,0 63,5 Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 10,3 1 2.062 Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero ricoveri diurni Numero neonati 9.181 NO 2 181 - P.O. “S. Giovanni Evangelista” TIVOLI Posti letto ordinari 161,5 Posti letto diurni Numero Blocchi Operatori Numero ricoveri ordinari Numero accessi PS 32,5 1 7.103 Medicina Chirurgia SPDC Culle Terapia intensiva UTIC Servizi Trasfusionali Numero Sale Operatorie Numero ricoveri diurni Numero neonati 40.883 67,6 65,6 11,6 5,2 5,7 5,7 1 5 1.921 2.223 1.2. Descrizione degli eventi/sinistri nell’ultimo triennio5 Anno 2011 2012 2013 5 6 N. Eventi Avversi 4 3 06 N. Eventi Sentinella 0 1 06 Dati estrapolati dalla piattaforma regionale LAIT I dati relativi agli Eventi Avversi e agli Eventi Sentinella del 2013 sono in fase di elaborazione. 5 N. Sinistri 86 99 85 1.3. Descrizione della posizione assicurativa7 Anno Polizza (scadenza) 2011 7010611 31/12/2011 2012 Compagnia Ass. FARO in L.C.A. AM Trust Premio Franchigia Brokeraggio 2.979.477,00 25.000,00 Intermedia Broker fino al giugno 2012 3.754.297,50 100.000,00 UIB Universal Broker dal 01/07/2012 100.000,00 UIB Universal Broker in convenzione con DP Broker (01/07/2015) ITOMM1301849 (31/12/2015) 2013 AM Trust 3.566.582,63 2. SCOPO Il Piano Annuale di Risk Management (di seguito PARM) è lo strumento con cui l’Azienda intende promuovere e realizzare iniziative per migliorare la sicurezza del paziente e degli operatori. Il PARM, elaborato dal Risk Manager su mandato e in accordo con la Direzione Strategica, esplicita la policy aziendale in tema di gestione del rischio clinico e, attraverso gli interventi in esso contenuti, si pone l’obiettivo generale di migliorare la qualità e la sicurezza della pratiche clinicoassistenziali e gestionali attraverso la rilevazione e l’analisi dei fattori di rischio e la elaborazione di adeguati interventi di prevenzione/protezione, in relazione alle risorse finanziarie, tecnologiche e umane disponibili. Il PARM del 2014 rappresenta un punto di partenza con cui l’Azienda intende strutturare, implementare e mettere a regime alcuni processi essenziali per gli sviluppi futuri. Gli interventi e le azioni proposte (che costituiscono parte integrante e sostanziale del piano), hanno il fine di portare in evidenza e analizzare la rischiosità intrinseca a processi o pratiche diagnostiche, terapeutiche e assistenziali, affinché, con il concorso di tutti gli operatori si possano adottare gli opportuni correttivi, nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate. Il PARM si propone quindi di ridurre la possibilità di errori attivi da parte degli operatori, partendo dalla consapevolezza che le condizioni predisponenti di questi errori sono per la maggior parte a livello sistemico e che, pertanto, è questo il livello su cui concentrare le risorse in fase di rilevazione e analisi dei rischi. 7 Dati forniti dalla UOC Affari Legali 6 � In ogni caso, la logica che sottende il PARM si basa su questi presupposti: • Diffusione della no-blame culture (che non significa deresponsabilizzazione degli operatori); • Visione dell’errore come opportunità di apprendimento; • Approccio sistemico; • Miglioramento continuo Il PARM si inserisce in una più ampia azione fatta di valutazione dei principali processi (non solo di tipo sanitario e assistenziale); di analisi del rischio; di promozione, adattamento ed implementazione di linee guida; di elaborazione e implementazione di procedure e istruzioni operative; di azioni di tipo formativo e informativo, oltre che, evidentemente di scelte decisionali prese dal top management aziendale. In una prospettiva di questo tipo, il Risk Manager rappresenta un facilitatore del cambiamento organizzativo che opera alle dirette dipendenze della Direzione strategica aziendale e la cui presenza non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico-assistenziali, comprendendo nel termine “gestione” anche gli aspetti non direttamente di tipo sanitario ma che hanno rilevanza sull’erogazione delle prestazioni. Rispetto a tali soggetti, il Risk Manager coordina ed armonizza l‘intero sistema di governo del rischio partendo però dall’assunto che ogni singolo operatore ricopre un ruolo determinante nella diffusione della cultura della sicurezza e nel successo degli interventi di gestione del rischio clinico. Il PARM fornisce alla Direzione Strategica un supporto indispensabile per intervenire nella complessa macchina organizzativa aziendale basandosi su dati certi, con adeguato tempismo e in maniera flessibile. Le attività previste nel PARM concorrono inoltre al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza e sostenibilità finanziaria nonché di quelli assegnati al Direttore Generale dalla Regione. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager per la riuscita degli interventi proposti nel PARM. 3. OBIETTIVI STRATEGICI Nel recepire le linee di indirizzo regionali per la stesura del PARM ed in coerenza con la Mission aziendale sono stati identificati per l’anno 2014 i seguenti obiettivi strategici: a.� Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla sicurezza di pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e sulla “non colpevolezza”; b.� Avviare la costruzione di una mappa del rischio aziendale; c.� Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la promozione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle infezioni correlate all’assistenza. 7 � 4. STRUMENTI Al fine del raggiungimento degli obiettivi l’attivazione del PARM prevede i seguenti strumenti quali: a.� Adeguamento della dotazione organica alla UOS Formazione, Qualità e Risk Management. Attualmente la UOS prevede un dirigente medico responsabile (che assolve anche alla funzione di Risk Manager) e due impiegati amministrativi dedicati alla linea di attività della formazione aziendale (ECM e non). Al fine di tenere conto dei criteri previsti dal documento regionale “Determina N G01424 del 10/02/2014”, nonché per l’implementazione e il monitoraggio delle azioni proposte nel PARM, si ritiene che a regime la dotazione di personale dedicata alla gestione del rischio clinico debba prevedere (oltre al Risk Manager) almeno un impiegato amministrativo, due operatori sanitari del comparto e un dirigente medico. Tale adeguamento, nelle more dell’adozione del nuovo atto aziendale, potrà attuarsi anche con la semplice attribuzione funzionale alla UOS delle figure sopra elencate ; b.� Adozione di un modello organizzativo di tipo diffuso con l’individuazione e la formazione di una rete di Referenti in materia di gestione del rischio clinico, per facilitare il percorso di condivisione a tutti i livelli e le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi stabili; c.� Il rinnovo del Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (di seguito CCICA) che veda la partecipazione del Risk Manager quale componente effettivo; a) La costituzione di un Comitato Valutazione Sinistri sulla base delle indicazioni regionali che veda la partecipazione del Risk Manager quale componente effettivo; b) La costituzione di un Nucleo per l’Health Technology Assessment che veda la partecipazione del Risk Manager quale componente effettivo; c) La mappatura della rischiosità aziendale attraverso i seguenti strumenti: • Analisi delle segnalazioni pervenute tramite Incident Reporting o altre modalità di comunicazione; • Diffusione delle attività di Internal Auditing che coinvolgano direttamente gli operatori nelle fasi di identificazione, analisi e riduzione del rischio; • Dati rilevati dai flussi informativi correnti (ad esempio la Scheda di Dimissione Ospedaliera); • Monitoraggio delle cartelle cliniche al fine di verificare la qualità della documentazione sanitaria; • Analisi dei Reclami; • Analisi del Contenzioso; • Analisi del fenomeno infortunistico. d) Corsi di formazione mirati alla diffusione della cultura della sicurezza e all’apprendimento degli strumenti e tecniche di gestione del rischio; e)� Monitoraggio degli Eventi Sentinella secondo il Protocollo Ministeriale e alimentazione dei flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali per l’invio delle schede A e B; f)� Monitoraggio dei dati riguardanti i sinistri ed alimentazione dei flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali; 8 � g)� Implementazione progressiva delle Raccomandazioni Ministeriali in tema di gestione del rischio e sicurezza delle cure attraverso la creazione di gruppi di lavoro e l’elaborazione di procedure/istruzioni operative da adottare a livello aziendale. 5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità: a.� Quella del Risk Manager che lo redige e ne coordina l’implementazione; b.� Quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (obiettivi di budget, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali di concerto con il Risk Manager) e risorse al Risk Manager e a tutte le strutture coinvolte. Direzioni Sanitarie PP.OO. I UOC Affari Legali Strutture Amministrative e Tecniche di supporto C Direttore Sanitario aziendale C I I I R I I I I R I C C C C Risk Manager Direttore Generale Redazione PARM Adozione PARM con delibera R Coordinamento PARM Azione R = Responsabile C = Coinvolto I = Informato 9 � 6. AZIONI E INDICATORI Obiettivo a) Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla sicurezza di pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e sulla “non colpevolezza”: 1.� Progettazione ed esecuzione di almeno una edizione di un “Corso base di Gestione del Rischio Clinico” CRITERIO Formazione degli operatori sanitari sui concetti fondamentali della Gestione dei Rischio Clinico INDICATORE Esecuzione di almeno una edizione del Corso entro il 31/12/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management 2. Progettazione ed esecuzione di almeno un corso specifico su uno strumento di risk analysis rivolto ai Referenti per il rischio clinico CRITERIO Formazione dei Referenti per il rischio clinico sull’uso degli strumenti di risk analysis INDICATORE Numero di Referenti per il rischio clinico formati Numero totale di Referenti per il rischio clinico STANDARD 80% FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management Obiettivo b) Avviare la costruzione di una mappa del rischio aziendale: 3.� Elaborazione di una scheda di Incident Reporting da inserire sul portale aziendale CRITERIO Consentire la segnalazione di eventi e quasi eventi da parte degli operatori garantendo la riservatezza in ottica no-blame INDICATORE Pubblicazione della scheda di Incident Reporting sul portale aziendale alla pagina dedicata al Risk Management entro il 31/12/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management 4. Mappatura degli infortuni lavorativi � CRITERIO 10 � Evidenziare eventuali criticità aziendali in ambito strutturale/organizzativo INDICATORE Elaborazione di un modello di report annuale sugli infortuni lavorativi entro il 31/12/2014 in collaborazione con la UOC Prevenzione e Protezione STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC Prevenzione e Protezione 5. Mappatura della sinistrosità aziendale � CRITERIO Evidenziare eventuali criticità aziendali in ambito strutturale, organizzativo e professionale INDICATORE Elaborazione di un modello di report annuale sui sinistri denunciati entro il 31/12/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC Affari Legali 6. Alimentazione del flusso SIMES � CRITERIO Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella INDICATORE 1 Numero delle Schede A inserite entro 5 giorni dalla segnalazione8 Numero delle Schede A inserite STANDARD 95 % INDICATORE 2 Numero delle Schede B inserite entro 45 giorni dalla segnalazione7 Numero delle Schede B inserite STANDARD 95 % 8 INDICATORE 3 Numero degli Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT completi di Piano di Miglioramento Numero degli Eventi Sentinella inseriti STANDARD 95 % 8 8 Fa fede la data del protocollo interno della UOS Formazione, Qualità e Risk Management. 11 FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC Affari Legali Obiettivo c) Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la promozione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle infezioni correlate all’assistenza. 7. Monitoraggio dell’utilizzo della Scheda Unica di Terapia (di seguito SUT) CRITERIO Diffusione della SUT per eliminare gli errori di trascrizione della terapia e tracciare le fasi di prescrizione e somministrazione dei farmaci. INDICATORE Valutazione di almeno 100 cartelle in almeno un presidio ospedaliero ed elaborazione di una relazione da inviare al Direttore Sanitario di presidio e al Direttore Sanitario aziendale STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio 8. Monitoraggio dell’utilizzo della checklist di sala operatoria � CRITERIO Implementazione della Raccomandazione ministeriale n 3 per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura. INDICATORE 1 Valutazione di almeno 100 cartelle in almeno un presidio ospedaliero ed elaborazione di una relazione da inviare al Direttore Sanitario di presidio e al Direttore Sanitario aziendale STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio 9. Monitoraggio delle cadute dei pazienti � CRITERIO Implementazione della Raccomandazione ministeriale n. 13 per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie INDICATORE 1 Creazione di un gruppo di lavoro entro il 30/09/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio. 12 � INDICATORE 1 Elaborazione da parte del gruppo di lavoro di una procedura/istruzione operativa entro il 31/12/2014 da adottare a livello aziendale STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio 10. Corretta gestione della terapia antineoplastica � CRITERIO Implementazione della Raccomandazione ministeriale n. 14 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici INDICATORE 1 Creazione di un gruppo di lavoro entro il 30/09/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio INDICATORE 1 Elaborazione da parte del gruppo di lavoro di una procedura/istruzione operativa entro il 31/12/2014 da adottare a livello aziendale STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni Sanitarie di presidio 11. Implementazione di misure per il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (di seguito ICA) CRITERIO Attivazione del CC-ICA e delle indagini epidemiologiche nei PP.OO. INDICATORE 1 Rinnovo del CC-ICA entro il 30/09/2014 STANDARD SI FONTE Direzione Sanitaria Aziendale INDICATORE 1 Elaborazione da parte del CC-ICA di un documento contenente le linee operative per l’avvio delle indagini epidemiologiche nei PP.OO. entro il 31/12/2014 STANDARD SI FONTE UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la Direzione Sanitaria Aziendale 13 � 7. MODALITÀ DI DIFFUSIONE Al fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste da questo PARM e del raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale si impegna ad assicurarne la diffusione attraverso: • Presentazione al Collegio di Direzione; • Pubblicazione sul portale aziendale nella sezione Intranet ed Internet; 14 �
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