Piano annuale di Risk Management

AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE ROMA G PARM - 2014
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PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT
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ASL ROMA G
INDICE
1. PREMESSA
1.1. Contesto organizzativo
1.2. Descrizione degli eventi/sinistri nell’ultimo triennio
1.3. Descrizione della posizione assicurativa
pag.
pag.
pag.
pag.
2
2
5
6
2. SCOPO
pag. 6
3. OBIETTIVI STRATEGICI
pag. 7
4. STRUMENTI
pag. 8
5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
pag. 9
6. AZIONI E INDICATORI
pag. 10
7. MODALITÀ DI DIFFUSIONE
pag. 14
1. PREMESSA
Negli ultimi anni i temi legati alla sicurezza del paziente e in particolare alla gestione del rischio
clinico hanno assunto particolare rilevanza a livello nazionale ed internazionale.
Il motivo di tale rilevanza sta in primo luogo nelle urgenti implicazioni di ordine etico e
deontologico. Tuttavia non di secondaria importanza sono le pesanti ricadute economiche e di
immagine per i sistemi sanitari, tanto più in un periodo storico in cui i problemi del finanziamento
dei sistemi sanitari sono divenuti critici per la tenuta dei bilanci regionali e nazionali.
Il risk management in particolare nella sua accezione di clinical risk management, rappresenta un
approccio al problema della sicurezza delle cure che, attraverso il coinvolgimento attivo di tutti gli
attori del processo assistenziale, ha come obiettivo finale il miglioramento della qualità delle cure
e della sicurezza dei pazienti e degli operatori.
Si tratta di un obiettivo ambizioso, per raggiungere il quale da più parti si ritiene indispensabile
una vera e propria rivoluzione culturale all’interno delle organizzazioni che erogano prestazioni
sanitarie. Uno dei principali punti critici con cui confrontarsi appare infatti il persistere di una
cultura della colpevolezza e dell’errore visto come colpa. Per rendere una organizzazione più
sicura occorre invece considerare l’errore come fondamentale momento di apprendimento per i
singoli e per l’organizzazione oltre valutarne anche i determinanti più lontani e sistemici.
Appare inoltre opportuno sottolineare che qualsiasi intervento deve assolutamente tener conto
della complessità delle organizzazioni sanitarie e che quindi i problemi legati al cambiamento
organizzativo (a maggior ragione quando riguarda la “cultura” di un’organizzazione) non possono
essere affrontati in termini meccanicistici. Senza una visione sistemica dei problemi (e delle
soluzioni), è improbabile che il tessuto sociale dell’organizzazione riesca a dare un senso ai
cambiamenti proposti, con il risultato di modificazioni non significative oppure non durature dei
comportamenti di lavoro dei singoli e dei gruppi professionali.
1.1. Contesto organizzativo
Il territorio della ASL Roma G (di seguito Azienda), comprende 70 Comuni divisi in sei Distretti
Sanitari: Monterotondo, Guidonia, Tivoli, Subiaco, Palestrina e Colleferro, per una estensione
di 1813,7 Km2. La popolazione residente nel territorio aziendale è di 481.788 cittadini (dato
ISTAT al 1 gennaio 2013). I presidi ospedalieri pubblici (di seguito PO) sono cinque:
Monterotondo, Tivoli, Subiaco, Palestrina e Colleferro.
Nella Tabella 1 sono schematizzati i dati strutturali e di attività sintetici per l’azienda, mentre
nella Tabella 2 sono riportati i dati di dettaglio dei singoli PO.
2
�
TABELLA 1 – ASL ROMA G. DATI DI SINTESI1
­
DATI STRUTTURALI
Estensione territoriale
Distretti Sanitari
Dipendenti3
1813,7 Km2
Monterotondo
Guidonia
Tivoli
Subiaco
Palestrina
Colleferro
3.118
Posti letto ordinari
497,8
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero Terapie Intensive
88
5
2
Popolazione residente2
481.788
Presidi Ospedalieri Pubblici
Monterotondo
Tivoli
Subiaco
Palestrina
Colleferro
Medicina
Chirurgia
SPDC
Culle
UTIC
Terapie intensive
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero UTIC
214,3
215,2
21,6
27,2
9,7
9,7
2
16
2
DATI DI ATTIVITÀ
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
21.127
138.021
Branche specialistiche
33
DRG medici (ordinari)
DRG neonato (ordinari)
DRG medici (diurni)
DRG neonato (diurni)
13.410
2.152
3.690
3
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
Prestazioni ambulatoriali
erogate da presidi pubblici
DRG chirurgici (ordinari)
DRG anomali (ordinari)
DRG chirurgici (diurni)
DRG anomali (diurni)
1
6.497
2.223
2.845.001
5.434
131
2.768
36
Ove non diversamente specificato i dati riportati sono tratti dai Rapporti SIO/SIAS/SIES 2013 curati dal Dott. Carlo De
Luca
2
Dati ISTAT al 01/01/2013
3
Al 31/12/2013
3
�
TABELLA 2 – ASL ROMA G. DATI DI DETTAGLIO4
­
P.O. “L. Parodi Delfino” COLLEFERRO
Posti letto ordinari
Medicina
55,1
Chirurgia
54,7
Culle
8,0
UTIC
4,0
121,8
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
20,3
1
5.547
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
29.267
1
4
2.553
407
P.O. “SS. Gonfalone” MONTEROTONDO
Posti letto ordinari
73,5
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
6,0
1
2.538
Medicina
26,5
Chirurgia
37,0
Culle
10,0
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
22.467
NO
3
317
422
P.O. “Coniugi Bernardini” PALESTRINA
Posti letto ordinari
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
77,5
19,0
1
3.877
Medicina
37,5
Chirurgia
36,0
Culle
4,0
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
36.223
4
NO
2
1.525
626
Ove non diversamente specificato i dati riportati sono tratti dai Rapporti SIO/SIAS/SIES 2013 curati dal Dott. Carlo De
Luca
4
P.O. “A. Angelucci” SUBIACO
Posti letto ordinari
Medicina
32
Chirurgia
17,5
SPDC
10,0
Terapia intensiva
4,0
63,5
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
10,3
1
2.062
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
9.181
NO
2
181
-
P.O. “S. Giovanni Evangelista” TIVOLI
Posti letto ordinari
161,5
Posti letto diurni
Numero Blocchi Operatori
Numero ricoveri ordinari
Numero accessi PS
32,5
1
7.103
Medicina
Chirurgia
SPDC
Culle
Terapia intensiva
UTIC
Servizi Trasfusionali
Numero Sale Operatorie
Numero ricoveri diurni
Numero neonati
40.883
67,6
65,6
11,6
5,2
5,7
5,7
1
5
1.921
2.223
1.2. Descrizione degli eventi/sinistri nell’ultimo triennio5
Anno
2011
2012
2013
5
6
N. Eventi Avversi
4
3
06
N. Eventi Sentinella
0
1
06
Dati estrapolati dalla piattaforma regionale LAIT
I dati relativi agli Eventi Avversi e agli Eventi Sentinella del 2013 sono in fase di elaborazione.
5
N. Sinistri
86
99
85
1.3. Descrizione della posizione assicurativa7
Anno
Polizza (scadenza)
2011
7010611
31/12/2011
2012
Compagnia
Ass.
FARO in
L.C.A.
AM Trust
Premio
Franchigia
Brokeraggio
2.979.477,00
25.000,00
Intermedia Broker
fino al giugno 2012
3.754.297,50
100.000,00
UIB Universal Broker
dal 01/07/2012
100.000,00
UIB Universal Broker
in convenzione con
DP Broker
(01/07/2015)
ITOMM1301849
(31/12/2015)
2013
AM Trust
3.566.582,63
2. SCOPO
Il Piano Annuale di Risk Management (di seguito PARM) è lo strumento con cui l’Azienda intende
promuovere e realizzare iniziative per migliorare la sicurezza del paziente e degli operatori.
Il PARM, elaborato dal Risk Manager su mandato e in accordo con la Direzione Strategica, esplicita
la policy aziendale in tema di gestione del rischio clinico e, attraverso gli interventi in esso
contenuti, si pone l’obiettivo generale di migliorare la qualità e la sicurezza della pratiche clinicoassistenziali e gestionali attraverso la rilevazione e l’analisi dei fattori di rischio e la elaborazione di
adeguati interventi di prevenzione/protezione, in relazione alle risorse finanziarie, tecnologiche e
umane disponibili.
Il PARM del 2014 rappresenta un punto di partenza con cui l’Azienda intende strutturare,
implementare e mettere a regime alcuni processi essenziali per gli sviluppi futuri. Gli interventi e le
azioni proposte (che costituiscono parte integrante e sostanziale del piano), hanno il fine di
portare in evidenza e analizzare la rischiosità intrinseca a processi o pratiche diagnostiche,
terapeutiche e assistenziali, affinché, con il concorso di tutti gli operatori si possano adottare gli
opportuni correttivi, nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità delle prestazioni
erogate.
Il PARM si propone quindi di ridurre la possibilità di errori attivi da parte degli operatori, partendo
dalla consapevolezza che le condizioni predisponenti di questi errori sono per la maggior parte a
livello sistemico e che, pertanto, è questo il livello su cui concentrare le risorse in fase di
rilevazione e analisi dei rischi.
7
Dati forniti dalla UOC Affari Legali
6
�
In ogni caso, la logica che sottende il PARM si basa su questi presupposti:
• Diffusione della no-blame culture (che non significa deresponsabilizzazione degli operatori);
• Visione dell’errore come opportunità di apprendimento;
• Approccio sistemico;
• Miglioramento continuo
Il PARM si inserisce in una più ampia azione fatta di valutazione dei principali processi (non solo di
tipo sanitario e assistenziale); di analisi del rischio; di promozione, adattamento ed
implementazione di linee guida; di elaborazione e implementazione di procedure e istruzioni
operative; di azioni di tipo formativo e informativo, oltre che, evidentemente di scelte decisionali
prese dal top management aziendale.
In una prospettiva di questo tipo, il Risk Manager rappresenta un facilitatore del cambiamento
organizzativo che opera alle dirette dipendenze della Direzione strategica aziendale e la cui
presenza non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione
dei processi clinico-assistenziali, comprendendo nel termine “gestione” anche gli aspetti non
direttamente di tipo sanitario ma che hanno rilevanza sull’erogazione delle prestazioni.
Rispetto a tali soggetti, il Risk Manager coordina ed armonizza l‘intero sistema di governo del
rischio partendo però dall’assunto che ogni singolo operatore ricopre un ruolo determinante nella
diffusione della cultura della sicurezza e nel successo degli interventi di gestione del rischio clinico.
Il PARM fornisce alla Direzione Strategica un supporto indispensabile per intervenire nella
complessa macchina organizzativa aziendale basandosi su dati certi, con adeguato tempismo e in
maniera flessibile.
Le attività previste nel PARM concorrono inoltre al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza
e sostenibilità finanziaria nonché di quelli assegnati al Direttore Generale dalla Regione.
Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager per la
riuscita degli interventi proposti nel PARM.
3. OBIETTIVI STRATEGICI
Nel recepire le linee di indirizzo regionali per la stesura del PARM ed in coerenza con la Mission
aziendale sono stati identificati per l’anno 2014 i seguenti obiettivi strategici:
a.� Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla sicurezza di
pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e sulla “non colpevolezza”;
b.� Avviare la costruzione di una mappa del rischio aziendale;
c.� Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la promozione di
interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle infezioni
correlate all’assistenza.
7
�
4. STRUMENTI
Al fine del raggiungimento degli obiettivi l’attivazione del PARM prevede i seguenti strumenti
quali:
a.� Adeguamento della dotazione organica alla UOS Formazione, Qualità e Risk Management.
Attualmente la UOS prevede un dirigente medico responsabile (che assolve anche alla funzione
di Risk Manager) e due impiegati amministrativi dedicati alla linea di attività della formazione
aziendale (ECM e non). Al fine di tenere conto dei criteri previsti dal documento regionale
“Determina N G01424 del 10/02/2014”, nonché per l’implementazione e il monitoraggio delle
azioni proposte nel PARM, si ritiene che a regime la dotazione di personale dedicata alla
gestione del rischio clinico debba prevedere (oltre al Risk Manager) almeno un impiegato
amministrativo, due operatori sanitari del comparto e un dirigente medico. Tale adeguamento,
nelle more dell’adozione del nuovo atto aziendale, potrà attuarsi anche con la semplice
attribuzione funzionale alla UOS delle figure sopra elencate ;
b.� Adozione di un modello organizzativo di tipo diffuso con l’individuazione e la formazione di
una rete di Referenti in materia di gestione del rischio clinico, per facilitare il percorso di
condivisione a tutti i livelli e le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi stabili;
c.� Il rinnovo del Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (di seguito CCICA) che veda la partecipazione del Risk Manager quale componente effettivo;
a) La costituzione di un Comitato Valutazione Sinistri sulla base delle indicazioni regionali che
veda la partecipazione del Risk Manager quale componente effettivo;
b) La costituzione di un Nucleo per l’Health Technology Assessment che veda la partecipazione
del Risk Manager quale componente effettivo;
c) La mappatura della rischiosità aziendale attraverso i seguenti strumenti:
• Analisi delle segnalazioni pervenute tramite Incident Reporting o altre modalità di
comunicazione;
• Diffusione delle attività di Internal Auditing che coinvolgano direttamente gli operatori
nelle fasi di identificazione, analisi e riduzione del rischio;
• Dati rilevati dai flussi informativi correnti (ad esempio la Scheda di Dimissione
Ospedaliera);
• Monitoraggio delle cartelle cliniche al fine di verificare la qualità della documentazione
sanitaria;
• Analisi dei Reclami;
• Analisi del Contenzioso;
• Analisi del fenomeno infortunistico.
d) Corsi di formazione mirati alla diffusione della cultura della sicurezza e all’apprendimento degli
strumenti e tecniche di gestione del rischio;
e)� Monitoraggio degli Eventi Sentinella secondo il Protocollo Ministeriale e alimentazione dei
flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali per
l’invio delle schede A e B;
f)� Monitoraggio dei dati riguardanti i sinistri ed alimentazione dei flussi SIMES secondo le
modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali;
8
�
g)� Implementazione progressiva delle Raccomandazioni Ministeriali in tema di gestione del
rischio e sicurezza delle cure attraverso la creazione di gruppi di lavoro e l’elaborazione di
procedure/istruzioni operative da adottare a livello aziendale.
5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità:
a.� Quella del Risk Manager che lo redige e ne coordina l’implementazione;
b.� Quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (obiettivi di
budget, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali di concerto con il
Risk Manager) e risorse al Risk Manager e a tutte le strutture coinvolte.
Direzioni
Sanitarie
PP.OO.
I
UOC Affari
Legali
Strutture Amministrative
e Tecniche di supporto
C
Direttore
Sanitario
aziendale
C
I
I
I
R
I
I
I
I
R
I
C
C
C
C
Risk
Manager
Direttore
Generale
Redazione PARM
Adozione PARM con
delibera
R
Coordinamento PARM
Azione
R = Responsabile
C = Coinvolto
I = Informato
9
�
6. AZIONI E INDICATORI
Obiettivo a) Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla
sicurezza di pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e sulla “non
colpevolezza”:
1.� Progettazione ed esecuzione di almeno una edizione di un “Corso base di Gestione del
Rischio Clinico”
CRITERIO
Formazione degli operatori sanitari sui concetti fondamentali della Gestione dei
Rischio Clinico
INDICATORE
Esecuzione di almeno una edizione del Corso entro il 31/12/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management
2. Progettazione ed esecuzione di almeno un corso specifico su uno strumento di risk
analysis rivolto ai Referenti per il rischio clinico
CRITERIO
Formazione dei Referenti per il rischio clinico sull’uso degli strumenti di risk analysis
INDICATORE
Numero di Referenti per il rischio clinico formati
Numero totale di Referenti per il rischio clinico
STANDARD
80%
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management
Obiettivo b) Avviare la costruzione di una mappa del rischio aziendale:
3.� Elaborazione di una scheda di Incident Reporting da inserire sul portale aziendale
CRITERIO
Consentire la segnalazione di eventi e quasi eventi da parte degli operatori
garantendo la riservatezza in ottica no-blame
INDICATORE
Pubblicazione della scheda di Incident Reporting sul portale aziendale alla pagina
dedicata al Risk Management entro il 31/12/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management
4. Mappatura degli infortuni lavorativi
�
CRITERIO
­
10
�
Evidenziare eventuali criticità aziendali in ambito strutturale/organizzativo
INDICATORE
Elaborazione di un modello di report annuale sugli infortuni lavorativi entro il
31/12/2014 in collaborazione con la UOC Prevenzione e Protezione
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC
Prevenzione e Protezione
5. Mappatura della sinistrosità aziendale
�
CRITERIO
Evidenziare eventuali criticità aziendali in ambito strutturale, organizzativo e
professionale
INDICATORE
Elaborazione di un modello di report annuale sui sinistri denunciati entro il
31/12/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC Affari
Legali
6. Alimentazione del flusso SIMES
�
CRITERIO
Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli
Eventi Sentinella
INDICATORE 1
Numero delle Schede A inserite entro 5 giorni dalla segnalazione8
Numero delle Schede A inserite
STANDARD
95 %
INDICATORE 2
Numero delle Schede B inserite entro 45 giorni dalla segnalazione7
Numero delle Schede B inserite
STANDARD
95 % 8
INDICATORE 3
Numero degli Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT completi di Piano di Miglioramento
Numero degli Eventi Sentinella inseriti
STANDARD
95 % 8
8
Fa fede la data del protocollo interno della UOS Formazione, Qualità e Risk Management.
11
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la UOC Affari
Legali
Obiettivo c) Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la
promozione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle
infezioni correlate all’assistenza.
7. Monitoraggio dell’utilizzo della Scheda Unica di Terapia (di seguito SUT)
CRITERIO
Diffusione della SUT per eliminare gli errori di trascrizione della terapia e tracciare le
fasi di prescrizione e somministrazione dei farmaci.
INDICATORE
Valutazione di almeno 100 cartelle in almeno un presidio ospedaliero ed
elaborazione di una relazione da inviare al Direttore Sanitario di presidio e al
Direttore Sanitario aziendale
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio
8. Monitoraggio dell’utilizzo della checklist di sala operatoria
�
CRITERIO
Implementazione della Raccomandazione ministeriale n 3 per la corretta
identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura.
INDICATORE 1
Valutazione di almeno 100 cartelle in almeno un presidio ospedaliero ed
elaborazione di una relazione da inviare al Direttore Sanitario di presidio e al
Direttore Sanitario aziendale
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio
9. Monitoraggio delle cadute dei pazienti
�
CRITERIO
Implementazione della Raccomandazione ministeriale n. 13 per la prevenzione e la
gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie
INDICATORE 1
Creazione di un gruppo di lavoro entro il 30/09/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio.
12
�
INDICATORE 1
Elaborazione da parte del gruppo di lavoro di una procedura/istruzione operativa
entro il 31/12/2014 da adottare a livello aziendale
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio
10. Corretta gestione della terapia antineoplastica
�
CRITERIO
Implementazione della Raccomandazione ministeriale n. 14 per la prevenzione degli
errori in terapia con farmaci antineoplastici
INDICATORE 1
Creazione di un gruppo di lavoro entro il 30/09/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio
INDICATORE 1
Elaborazione da parte del gruppo di lavoro di una procedura/istruzione operativa
entro il 31/12/2014 da adottare a livello aziendale
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con le Direzioni
Sanitarie di presidio
11. Implementazione di misure per il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (di
seguito ICA)
CRITERIO
Attivazione del CC-ICA e delle indagini epidemiologiche nei PP.OO.
INDICATORE 1
Rinnovo del CC-ICA entro il 30/09/2014
STANDARD
SI
FONTE
Direzione Sanitaria Aziendale
INDICATORE 1
Elaborazione da parte del CC-ICA di un documento contenente le linee operative per
l’avvio delle indagini epidemiologiche nei PP.OO. entro il 31/12/2014
STANDARD
SI
FONTE
UOS Formazione, Qualità e Risk Management in collaborazione con la Direzione
Sanitaria Aziendale
13
�
7. MODALITÀ DI DIFFUSIONE
Al fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste da questo PARM e del
raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale si impegna ad assicurarne la
diffusione attraverso:
• Presentazione al Collegio di Direzione;
• Pubblicazione sul portale aziendale nella sezione Intranet ed Internet;
14
�