FORMAT RICHIESTA Al Presidente Scuola Superiore di Catania [email protected] Il/la sottoscritto/a_____________________________________________ docente di ruolo dell’Università degli Studi di Catania, CHIEDE di essere inserito/a nella lista dei tutor della Scuola Superiore di Catania. A tal fine, DICHIARA: Dipartimento di afferenza: S.S.D.: Settore concorsuale: Ruolo e anzianità nello stesso: Telefono: E-mail: Valori dei 3 criteri previsti dall’ASN per il ruolo di: Associato Ordinario Commissario I criterio: ___ (mediana:___) II criterio: ___ (mediana:___) III criterio:___ (mediana: ___) (facoltativo) Abilitazione Scientifica al ruolo accademico successivo o a Commissario (facoltativo): ______________________________________________ Altre informazioni utili ai fini della valutazione (facoltativo): ______________________________________________________ ______________________________________________________ Inserimento in attività di formazione in ambito clinico (solo per i docenti del settore medico) SI NO Si allega breve curriculum vitae con foto tessera (max tre pagine incluse 10 pubblicazioni rappresentative) e la lista delle pubblicazioni degli ultimi 3 anni. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, il sottoscritto autorizza la Scuola Superiore di Catania al trattamento dei dati personali contenuti nella presente scheda. Data_____________________ Firma _________________________ Sede della Scuola Via Valdisavoia, 9 – 95123 Catania – Tel. +39 095.23.38.627 - Fax +39 095.36.09.55 www.scuolasuperiorecatania.it
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